CO - Bollettino Emilia Romagna

Venerdi’ 30 marzo 2012
Strategie
terapeutiche
nelle patologie
mestruali
Emilio Arisi
Ginecologo
Presidente SMIC
[email protected]
Strategia della relazione
• Discutere di strategie terapeutiche nelle
patologie mestruali in una sessione dedicata
al “dolore pelvico” implica la necessita’ di
trattare almeno due elementi:
• Il primo e’ quello del rapporto tra CO e
dolore pelvico
• Il secondo e’ quello di trattare almeno la
piu’ importante delle patologie mestruali,
i FMA (Heavy Menstrual Bleeding)
La pillola estroprogestinica (CO)
vs dolore pelvico
• La pillola (CO) è una delle piu’ grandi
rivoluzioni sociali del 20 ° secolo
• Sicuramente e’ uno dei piu’ importanti
strumenti per la qualita’ della vita e per
la terapia a disposizione della donna
• La CO puo’ avere un ruolo nel
trattamento del dolore pelvico e di
molti disturbi correlati con il ciclo
Non tutti i dolori pelvici nella
donna si giovano della CO
• E’ necessaria una accurata visita
ginecologica ed una attenta semeiologia,
che permettano correttamente di
individuare la causa del dolore e le
condizioni che si possano giovare della CO
• NB: ogni donna con dolore pelvico deve
avere un test di gravidanza
La letteratura
spesso miscela le cause
• La letteratura in questo settore e’ ampia,
ma e’ soprattutto centrata su dismenorrea
ed endometriosi, e spesso purtroppo mette
osservazioni complessive sui fenomeni di
dolore pelvico in generale senza fare
distinzioni sulle possibili origini/cause del
dolore
• Talora ci sono confusioni anche nelle
indicazioni terapeutiche proposte
Infiammazione, PG,
degranulazione del mastocita
1 - antigen; 2 - IgE antibody; 3 - FcεRI receptor; 4 - preformed mediators
(histamine, proteases, chemokines, heparine); 5 - granules; 6 - mast cell;
7 - newly formed mediators (prostaglandins, leukotrienes, thromboxanes, PAF)
Dolore pelvico ginecologico: cause
Acuto
Annesso torto
Cisti ovarica torta o
rotta
Corpo luteo
emorragico
PID (IUD?)
GEU
Mioma in espulsione/
necrosi
Dispareunia
Cronico
Endometriosi/
adenomiosi
Cisti ovarica
Aderenze
Anomalie
“ostruttive” dei
dotti mulleriani
Flogosi
Violenza sex
Presenza di IUD
Vulvodinia
Vestibolite
Ciclico
Mittelschmerz
Dismenorrea
Anomalie
“ostruttive” dei
dotti mulleriani
Dolore
ginecologico
e
sedi riflesse
Il dolore
ginecologico
si riflette
tipicamente
nel basso
addome anteriore
e nella schiena
in basso
Un dolore sulla linea
mediana o centrale
sottoombelicale puo’
essere legato a utero,
cervice, Douglas,
ligamenti utero-sacrali
Un dolore sul monte di
Venere, all’osso
pubico, all’inguine
puo’ essere dovuto a
vagina o vescica
1. Acuto !
CO e dolore pelvico acuto
• Non c’e’ molto spazio per la CO , se non
dopo la eventuale terapia chirurgica (o
medica, quando indicata), per evitare una
gravidanza o per mettere a riposo il sistema
riproduttivo (puo’ essere il caso dopo un
trattamento chirurgico di un corpo luteo
emorragico o dopo una gravidanza extra)
Cisti ovarica e CO
Cisti ovarica
Torsione
Rottura
Puo’ essere normale
Quasi sempre
scompare da sola
Puo’ dare dolore
Dolore acuto
monolaterale
Indicata la chirurgia
entro 24 ore
Puo’ passare
inosservata
Puo’ dare dolore
Talora richiede la
chirurgia
La CO puo’ essere utile La CO puo’ servire
per aiutarne il
dopo la chirurgia
riassorbimento (?)
La CO puo’ servire per
evitare una ripresa (?)
Rischio ridotto di cisti ovarica..
• Rischio ridotto di neoformazioni
cistiche benigne dell’ovaio (in
particolare endometriomi) sia in caso
di uso corrente, sia in caso di uso
pregresso della CO
• Riduzione ancora maggiore se
l’assunzione e’ protratta oltre 24 mesi
(Westhoff C, Am J Epidemiol, 2000 Aug 1;152(3):242-6 ;
Cameron S., Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009 Apr;23(2):211-20;
Schindler A.E., Minerva Ginecol., 2010 Aug;62(4):319-29.)
..ma non con le basse dosi
• La riduzione delle dosi nella CO ha
portato certi vantaggi e per contro
alcuni svantaggi, come nell’ambito
delle cisti ovariche • Le basse dosi non sembrano efficaci
nel ridurre le cisti funzionali
Maguire K., Westhoff C., Am J Obstet Gynecol, 2011 Oct;205(4 Suppl):S4-8;
Grimes DA, et Al, Cochrane DatabaseSyst Rev, 2006 Oct 18;(4):CD006134.
Pelvic Inflammatory
Disease (PID)
• Essendo una infiammazione batterica a germe
singolo od a germi multipli, con ipertemia, la sua
terapia principale e’ antibiotica (talora chirurgica)
• Il CO puo’ servire per un certo tempo per tenere a
riposo il sistema riproduttivo, ma puo’ agire in
prevenzione attraverso l’azione sul muco cervicale,
o ancora agire positivamente sulle situazioni
cronicizzate (idrosalpinge)
Schindler A.E., Minerva Ginecol., 2010 Aug;62(4):319-29
Huber JC, Expert Opin Pharmacoter.2008 Sep;9(13):2317-25
Burkman R., Am J Obstet Gynecol, 2004 Apr;190(4 Suppl):S5-22.
Fibroma in crescita
• La presenza di fibromi
puo’ dare dispareunia e
dolore pelvico
non-ciclico,
solitamente non
dismenorrea
• La CO puo’ ridurre la
crescita dei fibromi
(Lippman, Fertil. Steril., 2003; Ferrero, Fertil. Steril., 2006;
Fraser I.S., Kovacs G.T., MJA 2003; 178: 621–623;
Huber JC, Expert Opin Pharmacoter.2008 Sep;9(13):2317-25)
Fibroma in espulsione/in necrosi
• Spesso la terapia di elezione e’
la chirurgia (dimensione
notevole, anemia, dolore
insopportabile, dolore cronico)
• La CO puo’ fare parte della
terapia di supporto per cercare
di evitare la chirurgia,
dilazionarla, o dopo la
chirurgia
The ESHRE Capri Workshop Group, Human Reproduction Update, 11, 5, 513–525, 2005
2. Cronico !
CO e dolore pelvico cronico
• C’e’ ampio spazio per la CO,
prima per prevenirlo/
dopo per trattarlo/al posto di
o parallelamente ad altri tipi di terapia
Dolore pelvico cronico
• Meno frequente tra chi
usa CO vs IUD
• Spesso migliora con la
CO e con trattamento
antibiotico
• Se persiste , occorre
procedere ad un
approfondimento
diagnostico
Vessey M., Painter R., J Fam Plann Reprod Health Care, 2002 Jan;28(1):32-3
CO e dolore pelvico cronico
Molte donne con
dolore pelvico cronico
migliorano con la CO,
perche’ hanno:
1.
2.
3.
Cisti ovarica
Endometriosi
Adenomiosi
Meglio la CO monofasica
L’uso esteso consegue spesso
migliori risultati rispetto
all’uso ciclico
(Coffee, Contraception, 2007 Jun;75(6):444-9 )
Dolore pelvico nell’adolescente:
CO in regime esteso
Nel dolore pelvico da modesto
a grave, il regime esteso di 91
gg utilizzato nella adolescente
ottiene migliori risultati
rispetto ad un regime di 28
giorni, nel dolore pelvico da
modesto a grave, sia valutando
lo score del dolore massimo
che quello del dolore medio
(Reape K, Shu H, Contraception, 80, 194-226, 2009; abstract)
L’uso esteso per 52 settimane di un CO con
DRSP 2 mg + EE 30 mcgr
vs un regime 21+7
ha decisamente migliorato
umore, cefalea e dolore pelvico, e deve essere
considerato un buon approccio per le donne che
non desiderano una gravidanza
(Coffee, Contraception, 2007 Jun;75(6):444-9 )
Se c’e’ necessita’ anticoncezionale
la CO e’ la prima scelta
nel dolore pelvico cronico
• A correct classification of female pelvic pain originating from
gynaecological disorders is essential if the most appropriate therapy is
to be chosen… Oestroprogestin
formulations become
the drugs of choice if the patient also requests
contraception. Secondary dysmenorrhoea and chronic pelvic pain
may require combined medical and surgical treatment. Oral
contraceptives can also be used as post-treatment agents in
endometriosis…
(Venturini PL, et al., Cephalalgia, 1997 Dec;17 Suppl 20:29-31
Maguire K., Westhoff C., Am J Obstet Gynecol, 2011 Oct;205(4 Suppl):S4-8)
3. Ciclico !
CO e dolore pelvico ciclico
• C’e’ amplissimo spazio per la CO, poiche’ la
ciclicita’ del dolore pelvico e’ tipicamente legata
alle funzioni riproduttive /ciclicita’ ormonale
• Bloccandole, si blocca a catena tutto cio’ che ne
consegue
• Se non c’e’ ovulazione, non c’e’ il
mittelschmerz
• Se non c’e’ il mestruo non c’e’ la dismenorrea,
ne’ i problemi legati a malformazioni ostruttive
delle vie genitali (dismenorrea secondaria)
Mittelschmerz (= ovulazione)
• Dolore acuto
monolaterale
a meta’ ciclo tipicamente
a ritmo alterno dx-sin
• La CO, bloccando
l’ovulazione,
ne blocca le conseguenze
dolorose
(Kaunitz, Contraception,1999 Jan;59(1 Suppl):29S-33S;
Jensen JT,Speroff L., Obstet Gynecol Clin North Am, 2000 Dec;27(4):705-21)
Cause di dismenorrea
Dismenorrea
primaria
–multifattoriale
–fattori fisici
–fattori psicologici
–fattori sociali
–carente
educazione
sessuale
–violenza sessuale
–iperproduzione di
prostaglandine a
livello
endometriale
Dismenorrea
secondaria:
ginecologica
–endometriosi/
adenomiosi
–cisti ovariche
–PID
–aderenze pelviche
–miomatosi
uterina/poliposi
uterina
–malformazioni
genitali congenite
–stenosi del canale
cervicale
–IUD
Dismenorrea
secondaria:
non ginecologica
–malattie
infiammatorie
intestinali (inclusa
celiachia)
–sindrome
dell’intestino
irritabile
–alterazioni ostruttive
utero-pelviche
–cistite interstiziale
–disturbi psichici
Terapia della d. primaria
• FANS, inclusi i COX-2 inibitori (risultato 80-90 %)
• Contraccettivi orali
(risultato 80-90 %)
• IUD al levonorgestrel (buoni risultati)
• TENS, agopuntura, tiamina, magnesio,
applicazione locale di calore, interruzione dei nervi
uterini, psicoterapia, esercizio fisico, placebo, dieta
(risultati diversamente valutati)
• Se persistente fare laparoscopia per escludere
endometriosi
(Proctor, Cochrane, 2001; Wong, Cochrane, 2009
Harel Z., Expert Opin Pharmacother 2008 Oct; 9(15) :2661-72 )
CO e dismenorrea (1)
• Usare CO nelle donne che desiderano o
necessitano di una protezione
anticoncezionale
• Preferibili le pillole monofasiche,
talora bi-ciclate o tri-ciclate, ma anche usate
per piu’ lunghi periodi senza pausa, in uso
esteso (minor numero di mestruazioni =
minori occasioni di dismenorrea !)
• Usare EE < a 35 mcgr
(Proctor, Cochrane, 2001;
Harel Z., Expert Opin Pharmacother 2008 Oct; 9(15) :2661-72;
Arisi E.,Il dolore mestruale, in: Il dolore pelvico,Editeam Editore,Cento (FE),2006)
CO e dismenorrea (2)
• I contraccettivi orali (CO) per parte loro sono
capaci di determinare un risultato fino al 90 %,
presumibilmente per la riduzione dello
spessore endometriale, che sono in grado di
indurre, con conseguente riduzione delle PG
ivi prodotte e di tutto il corteo biochimico
conseguente
• Secondo alcuni i CO sono piu’ in grado di
diminuire la dismenorrea grave, che non quella
lieve
The ESHRE Capri Workshop Group, “Noncontraceptive health benefits of combined
oral contraception”, Human reproduction Update, 11, 5, 513-525, 2005.
CO e dismenorrea (3)
•
•
•
•
•
Contraception. 2010 Mar;81(3):185-196
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal contraceptives for pain
relief from dysmenorrhea: a review.
Zahradnik HP, Hanjalic-Beck A, Groth K.
RESULTS: Eighteen publications were identified. Ten randomized controlled trials
(RCTs) assessing NSAIDs for treating primary dysmenorrhea demonstrated superior
pain relief compared with placebo, but no superiority was established among different
NSAIDS. Two RCTs and six nonrandomized observational or prospective studies
assessing the effect of hormonal contraceptives on dysmenorrhea strongly suggest a
beneficial effect for dysmenorrheic pain relief and were conducted mainly in larger
populations (N=41-6169) than those in the NSAID trials (N=10-337).
Ethinylestradiol/chlormadinone acetate was the only formulation that provided a more
pronounced relief of dysmenorrheic pain compared with a parallel alternative or
previously used hormonal contraceptive.
CONCLUSIONS: The findings of this review support the use of NSAIDs as a firstline therapy for pain relief from dysmenorrhea in women without wish for
contraception. For women who wish contraception, combined
oral contraceptives (COCs) are the preferential therapy for
pain relief from dysmenorrhea as the additional
noncontraceptive benefit of pain relief from dysmenorrhea is
not linked to additional risks, eliminates the risks associated
with taking NSAIDs and is a more suitable long-term option.
Uso esteso del CO
• L’uso esteso del CO blocca in modo
permanente tutta la cascata infiammatoria
perversa collegata alla mestruazione ed al
sanguinamento uterino anomalo
Krishnan S., Kiley J., International Journal of Women’s Health 2010:2 235–239
Coffee AL, et Al., Am J Obstet Gynecol, 2006 Nov;195(5):1311-9
Sulak P. et Al., Headache 2007;47:27-37
Maia H., et Al., Gynecol Endocrinol., 2006 Feb;22(2):96-100
L’uso esteso migliora di piu’ il dolore mestruale
• Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004695.
• Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined
oral contraceptives for contraception.
• Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF,
Grimes DA.
• BACKGROUND:
• The avoidance of menstruation through extended or continuous
administration (greater than 28 days of active pills) of
combination oral contraceptives (COCs) has gained legitimacy
through its use in treating endometriosis, dysmenorrhea, and
menstruation-associated symptoms. Avoidance of menstruation
through continuous use of COCs for reasons of personal
preference may have additional advantages to women,
including improved compliance, greater satisfaction, fewer
menstrual symptoms, and less menstruation-related
absenteeism from work or school.
• MAIN RESULTS:
• The few studies that reported menstrual symptoms found that
the extended cycle group fared better in terms of headaches,
genital irritation, tiredness, bloating, and menstrual pain.
Senza influire sul metabolismo glicidico
•
•
•
•
•
•
•
Horm Metab Res. 2010 May;42(5):358-63.
Effects of combined oral contraceptive ethinylestradiol (30 microg) and dienogest (2 mg)
on carbohydrate metabolism during 1 year of conventional or extended-cycle use.
Wiegratz I, Stahlberg S, Manthey T, Sänger N, Mittmann K, Palombo-Kinne E, Mellinger U,
Lange E, Kuhl H.
Source
Center of Obstetrics and Gynecology, University Hospital of Frankfurt, Frankfurt am Main,
Germany. [email protected]
Abstract
The effects of extended regimens of combined oral contraceptives (COCs) on carbohydrate
metabolism are largely unknown. The present study compared the effects of a COC containing
30 microg ethinylestradiol and 2 mg dienogest (EE/DNG) in conventional and extended-cycle
regimen over 1 year. Parameters of carbohydrate metabolism were measured in 59 women
treated with EE/DNG either conventionally (13 cycles of 21+7 days) or in extended-cycle
regimen (4 cycles of 84+7 days). Blood samples were taken in a control cycle, and at 3 and 12
months of treatment. The mean levels of HbA1c and fasting glucose levels remained stable in
both conventional and extended-regimen of EE/DNG. The mean levels of fasting insulin and
C-peptide underwent comparable increases in both regimens, suggesting a similar
readjustment of glucose metabolism via slightly increased insulin secretion. For both
regimens, the response to the oral glucose tolerance test (OGTT) showed a slightly impaired
glucose tolerance and insulin resistance at 3 months. These changes improved or returned to
baseline at 12 months. Accordingly, the mean index for insulin resistance (homeostasis model
assessment of insulin resistance, HOMA-IR) increased and the mean insulin sensitivity index
[ISI (composite)] decreased modestly in both groups. The present study demonstrates that
there are no statistically significant differences between the effects of conventional and
extended-cycle treatment on carbohydrate metabolism over 1 year of treatment. In
general, the effects of both regimens were moderate and mostly transient.
Senza accumulo di ormoni
• Nel progredire del tempo di assunzione durante
un ciclo esteso 84+7 di LNG 0,15 mg /EE 0,03
mg non vi e’ accumulo addizionale di ormoni
rispetto ad un ciclo 21+7
• Le concentrazioni di EE e LNG ad 84 e 91
giorni sono sovrapponibili a quelle osservate a
21 giorni
DiLiberti CE, et Al., Contraception, 2011 Jan;83(1):55-61
Oral contraceptive pill for
primary dysmenorrhoea
• Dysmenorrhoea is painful menstruation (woman's
monthly bleeding) with the symptoms including
cramping, headaches, nausea and vomiting. An excess
of the hormone prostaglandin is a known cause. The
synthetic hormones in combined oral contraceptive pills
suppress ovulation, which could result in a reduction in
dysmenorrhoea. The OCP reduces the amount of
prostaglandin produced by glands in the lining of
the uterus; which then reduces both uterine blood
flow and cramps. The preparations of OCP with
doses less than 35 mcg were effective and should be
the preparation of choice.
(Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD002120. DOI: 10.1002/14651858.CD002120.pub3.)
Dismenorrea primaria
月経困難症 主 (studio giapponese)
• Fertil Steril. 2011 Mar 18.
• Evaluation of a low-dose oral contraceptive pill for primary
dysmenorrhea: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial.
• Harada T, Momoeda M, Terakawa N, Taketani Y, Hoshiai H.
• Abstract
• OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of low-dose oral
contraceptives (IKH-01; 0.035 mg ethinyl estradiol and 1 mg norethisterone)
for patients with primary dysmenorrhea.
• Patients randomly assigned to receive IKH-01 or placebo for four cycles.
• MAIN OUTCOME MEASURE(S): Total dysmenorrhea score, verbal rating
scale defining pain according to limited ability to work and need for
analgesics, and visual analog scale (VAS).
• RESULT(S): Reduction in total dysmenorrhea score and VAS before and
after treatment was significantly higher in the IKH-01 group than in the
placebo group. Total dysmenorrhea score and VAS in the IKH-01 group
significantly decreased from cycles 2 to 5.
• CONCLUSION(S): IKH-01 could be used as a single agent or in combination
with analgesics for treatment of primary dysmenorrhea
Dismenorrea primaria:
effetto del CO e dell’eta’
• Tre gruppi numerosi di donne nate nel 1962
(n=656), 1972 (n=780), 1982 (n=666) sono stati
intervistati con un questionario postale a 19 anni
di eta’ e di nuovo a 24 anni
• La gravita’ della dismenorrea, misurata con una
scala verbale multidimensionale (VMS) ed una
scala ad analogo visivo (VAS) era molto minore
nelle utilizzatrici di CO rispetto alle nonutilizzatrici, e migliorava anche con il procedere
della eta’
• Le donne nate nell’82 avevano una dismenorrea
piu’ grave di quelle nate nel 62 e nel 72
Lindh I., et Al., Hum Reprod, 2012, Mar, 27 (3): 676-682
Terapia della dismenorrea
secondaria
• La CO puo’ avere un certo
risultato nel periodo successivo ad
un trattamento chirurgico di una
serie di patologie ginecologiche
associate al dolore, in primis
l’endometriosi, ma non solo
• Ma puo’ essere utile anche in
situazioni di malposizione uterina
o malformazioni mulleriane
Endometriosi (dolore ciclico/cronico)
Il sintomo guida
e’ il dolore
•
•
•
•
Dismenorrea
Dispareunia profonda
Dolore pelvico progressivo
Tensione dolorosa nel Douglas
•
•
•
•
•
•
Le terapie possono prevedere:
Chirurgia
Analoghi del GnRH
CO (continua)
IUS-LNG
Progestinici x os/vaginali
Analogo del GnGn-RH vs CO
• In uno studio randomizzato di confronto tra
un analogo del Gn-RH ed un CO
monofasico con EE 30 mg+DSG 50 mg in
donne con endometriosi laparoscopicamente
diagnosticata, la CO ha dimostrato efficacia
simile all’analogo del Gn-RH nel ridurre
dismenorrea, dispareunia, dolore pelvico
cronico
(Vercellini, 1993)
Oral contraceptives for pain associated with
endometriosis
Lucy-Jane Davis, Stephen S Kennedy, Jane Moore, Andrew Prentice
• This review searched for studies which compared an OCP
with other treatments. One small study (57 women) was
found which compared an OCP to goserelin (a GnRH
analogue) in two separate treatment groups. The study
showed that the two treatments relieved endometriosisassociated pain equally well. The goserelin treatment
stopped women from having periods. Clearly, therefore,
these women did not report having pain with their periods
during treatment. Goserelin can also only be safely taken
for six months.
More women in the goserelin group had side effects of hot
flushes, insomnia and vaginal dryness, whereas more
women in the OCP group suffered headaches and weight
gain. After six months follow up there were no differences
between the groups.
(Davis LJ, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001019. DOI: 10.1002/14651858.CD001019.pub2. )
CPA e CO in uso esteso
dopo chirurgia
• Nel dolore pelvico ricorrente dopo una
terapia chirurgica per endometriosi, la
somministrazione in continua di un CO con
EE 0,02+DSG 0.15 o di CPA 12.5 mg/die
determina un miglioramento della
sintomatologia (dismenorrea, dispareunia
profonda, dolore pelvico non mestruale),
con un livello di soddisfazione discreto o
elevato
(Vercellini, Fertil. Steril., 2002)
CO in uso esteso
• 50 donne con terapia chirurgica per endometriosi
• EE 0.02 mg+DSG 0.15 mg in uso continuo per 2
anni
• Il CO in modo continuativo combatte bene la
dismenorrea inducendo l’amenorrea
• Il tasso di soddisfazione delle pazienti e’
dell’80%
• L’uso continuo di lungo periodo puo’ essere una
proposta adeguata per le donne con endometriosi
sintomatica e dolori ciclo-correlati
(Vercellini, Fertil. Steril., 2003)
L’uso di CO per lungo periodo e’ una misura adeguata
per prevenire o ridurre frequenza e gravita’
della dismenorrea e
della recidiva da endometriosi
L’uso del CO puo’ essere continuativo o ciclico secondo
le preferenze della donna
L’effetto protettivo e’ correlato con la durata
del trattamento con CO
Dolore da adenomiosi e IUDIUD-LNG
Dienogest (DNG) ed endometriosi
• DNG esercita un notevole effetto progestinico
sull’endometrio
• Alla dose di 2 mg/die inibisce l’ovulazione
• DNG esprime proprieta’ anti-proliferative, antiinfiammatorie ed anti-angiogeniche nella
endometriosi sperimentale
• DNG inibisce l’espressione di geni chiave
coinvolti nella sintesi della PGE2
• Per le sue proprieta’ farmacologiche il DNG puo’
contribuire alla soppressione del dolore e della
crescita di lesioni patologiche nella endometriosi
Harada et Al., Fertil Steril, 2009;
Dienogest (DNG) e PGE2
• Il meccanismo farmacologico del DNG
include la inibizione diretta della
espressione della PGE2 sintasi ed aromatasi
(in una coltura di cellule endometriali
umane immortalizzate), e cio’ puo’
contribuire all’effetto terapeutico sulla
progressione della endometriosi
• Questa inibizione persiste almeno 24 ore
dopo la sospensione del farmaco
Shimizu Y., et Al., Dienogest, a synthetic progestin, inhibits prostaglandin E2 production and aromatase
expression by human endometrial epithelial cells in a spheroid culture system, Steroids, 76, 1–2, 2011, 60–67
Progesterone and progestational compounds attenuate tumor
necrosis factor alpha–induced interleukin-8 production via
nuclear factor kappaB inactivation in endometriotic stromal
cells
• Uno studio ha cercato di indagare se e come il P, il DNG
ed il danazolo agiscano sulla espressione della
interleuchina-8 (IL-8) indotta dal tumor necrosis factor α
(TNFα) nelle cellule stromali dell’endometrio
• E’ stato dimostrato per la prima volta che P e composti
progestinici attenuano l’espressione della IL-8 riducendo la
attivazione di NF-κB indotta da TNFα nelle cellule
endometriosiche stromali, suggerendo un possibile
meccanismo molecolare di ormonoterapia per il controllo
della crescita della endometriosi
Horie S., et Al., Progesterone and progestational compounds attenuate tumor necrosis factor
alpha–induced interleukin-8 production via nuclear factor kappaB inactivation in endometriotic stromal cells,
Fertil Steril, 2005, 83,5, 1530-5
Una nuova definizione:
Flussi Mestruali Abbondanti
(accettata anche da SIGO)
• La definizione di
“
flussi mestruali abbondanti (FMA) ”
e’ sicuramente capace di rispondere
contemporaneamente a concetti di quantita’,
ma anche ad aspetti soggettivi e di qualita’
della vita della donna che vengano
influenzati da una perdita mestruale
abbondante
Riduzione media della perdita
ematica con vari farmaci
•
•
•
•
•
•
LNG-IUS (Mirena) 90 %
Danazolo
60 %
Contraccettivi orali 50 %
Ac.tranexanico
50 %
FANS
25-35 %
Progestinici orali
12 %
(Farquar, 1992)
Sintesi della raccomandazioni SIGO, Roma, 2006
SIGO, Raccomandazioni per l’approccio diagnostico-terapeutico ai flussi mestruali abbondanti, Italian Journal of Gyn&Obs,
Vol 18 - n. 4 Ottobre-Dicembre 2006
IUS--LNG e riduzione dei FMA (1)
IUS
• Un lavoro valuta un gruppo di 92 donne con
FMA, che hanno praticato biopsia endometriale
seguita da applicazione di uno IUS-LNG
• 6 donne hanno richiesto l’isterectomia
• 86 donne hanno proseguito lo studio
• A 3-6 mesi il 15 % avevano qualche stillicidio
• Dopo 3 anni erano tutte soddisfatte
Baron YM, Craus J, Agius RC, Brincat M, Gynecol Endocrinol,2012 Feb 4
IUS--LNG e riduzione dei FMA (2)
IUS
• Una review della letteratura dimostra come
lo IUS-LNG sia un trattamento efficace per
le donne con FMA, incluse quelle che
abbiano patologie organiche o disturbi della
coagulazione sottostanti
Kaunitz AM, Inki P, Drugs, 2012 Jan 22;72(2):193-215
Dienogest e riduzione dei FMA
• Il Dienogest combina le proprieta’ farmacologiche
dei derivati del progesterone e del 19-nortestosterone
• Il Dienogest ha un potente effetto progestinico
sull’endometrio
• Il Dienogest inibisce l’espressione di geni coinvolti
nella modulazione delle PG
• Il Dienogest ha un potente effetto antidolore
• Il Dienogest riduce la quantita’ della mestruazione
• La associazione DNG/E2V ha ottenuto l’indicazione
terapeutica per il trattamento dei FMA
Nappi RE, Minerva Ginecol., 2012 Feb;64(1):41-52
Fraser IR et Al, Eur J Contracept Reprod Health Care, 2011 Aug;16(4):258-69
Conclusioni
• La CO estroprogestinica e’ uno strumento
di grande giovamento in molte situazioni di
dolore pelvico, tra cui certamente
primeggiano per importanza clinica
la dismenorrea e l’endometriosi, ma anche
condizioni cliniche meno frequenti e
clinicamente meno drammatiche
• Queste condizioni si possono talora giovare
anche di altri tipi di terapia, ormonale e non,
compresa la terapia progestinica
endouterina
Conclusioni
• La CO in uso esteso entra all’interno dei
meccanismi patogenetici del dolore pelvico
ginecologico nel suo insieme bloccandone
la chiave iniziale rappresentata dalla
mestruazione
• Bloccando la mestruazione si blocca a
catena tutta la cascata infiammatoria ed i
negativi processi biochimici che ne
conseguono a livello locale e generale
Grazie per l’attenzione