modulo di iscrizione all`elenco fornitori di treviso glocal sca rl

MODULO DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO FORNITORI
DI TREVISO GLOCAL S.C.A R.L.
DOMANDA D'ISCRIZIONE
A TREVISO GLOCAL S.C.A R.L.
Via Roma 4/d
31020 Lancenigo di Villorba (TV)
Il/L_sottoscritt_ _____________________________________________________________________
nat__ a _____________________________________il _________________________nella qualità di
titolare/legale rappresentante dell’impresa______________________________________________
codice fiscale _____________________________ partita I.V.A. ______________________________
con sede legale in via _____________________n___cap______città __________________________
tel. __________________ fax _________________ e-mail ___________________________________
sito web_____________________________________________________________________________
iscritta nel Registro delle Imprese di _______________ al numero REA ___________ dal _________

con sede amministrativa (compilare solo se diversa da quella legale)
in via ______________________________ n____ cap ______ città ________________________
tel._______________ fax ______________ e-mail ______________________________________
C H I E DE
 l'iscrizione dell'impresa sopraindicata nell'elenco degli operatori economici di fiducia di Treviso
Glocal per la/le categoria/e merceologiche contrassegnate nell'apposita tabella che si allega
alla presente dichiarazione.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e
successive modificazioni, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso
di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali previste dall'art. 76 dello stesso DPR e
così dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e della decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,
DICHIARA
a) che l'impresa è in possesso di tutti i requisiti di ordine generale di cui all'art. 38 d.lgs. 163/06;
b) che l'impresa ha avuto un fatturato globale negli ultimi tre esercizi di almeno euro 500.000,00
o comprovata esperienza. Saranno presi in considerazione gli ultimi tre esercizi i cui bilanci
siano stati approvati dall'assemblea al momento della presentazione della domanda di
iscrizione all'elenco;
c) esclusivamente ai fini dell'iscrizione alla categoria E02 "Allestimenti per fiere e altri eventi" e
alle relative sub-categorie E02.a, E02.b, E02.c, di possedere il requisito della pregressa
esperienza nell'ultimo triennio di almeno un servizio di allestimento nell'area geografica
oggetto della/e corrispondente/i categoria/e;
Con riferimento ai dati personali conferiti, l'impresa dichiara di essere informata e di consentire
al relativo trattamento da parte di Treviso Glocal in forma a cartacea, elettronica e telefonica,
per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali e, in particolare, al fine della selezione dei
fornitori in conformità al proprio regolamento nonché della stipulazione ed esecuzione degli
eventuali contratti con essi. Il conferimento dei dati personali è facoltativo ma l'eventuale rifiuto
comporta l'impossibilità di essere iscritti all'elenco fornitori di Treviso Glocal, di esserne fornitori
nonché di essere informati e di partecipare alle attività organizzate da Treviso Glocal per conto
dei propri soci, inclusa l'informativa sulle tematiche dell'internazionalizzazione.
Potranno ricevere la comunicazione dei dati, o comunque venirne a conoscenza, soggetti terzi,
responsabili e incaricati del trattamento, sia in Italia sia all'estero, quali i soci di Treviso Glocal
ed altri enti privati e pubblici, fornitori, consulenti, collaboratori e dipendenti di Treviso Glocal, i
dati inoltre potranno essere divulgati, anche a mezzo stampa o Internet, sempre al fine del
perseguimento delle finalità istituzionali di Treviso Glocal.
Titolare del trattamento è Treviso Glocal S.c.a r.l., con sede in via Roma 4/d, 31020 Lancenigo di
Villorba (TV).
Si ricorda che entro trenta giorni dal ricevimento della domanda verrà data comunicazione
dell'avvenuta o mancata ammissione all'iscrizione.
Al fine dell'iscrizione, l'impresa dovrà comunicare:
a) il numero medio annuo di dipendenti dell'impresa negli ultimi tre anni,
b) il fatturato dell'ultimo triennio per lavori, servizi o forniture svolti nel settore
merceologico per il quale l'impresa è iscritta all'elenco fornitori,
c) il fatturato globale dell'impresa negli ultimi tre esercizi.
Letto, confermato e sottoscritto.
Luogo e data: ___________________
IL DICHIARANTE
__________________
NOTE:
Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta
dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata Insieme alla
fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, a Treviso Glocal S.c.a r.l.,
via Roma 4/d, 31020 Lancenigo di Villorba (TV), in versione cartacea, sia a mano, tramite
incaricato, tramite servizio postale e/o corriere, ovvero per fax al n.0422 911855. Resta inteso
che la consegna della domanda è a esclusivo rischio del mittente.
ELENCO CATEGORIE MERCEOLOGICHE
AVVERTENZE
Per tutti i fornitori:
Si prega di barrare il tipo di attività svolta e di indicarne la categoria merceologica.
La compilazione del modulo è obbligatoria ed è parte integrante della domanda di iscrizione.
Per ulteriori chiarimenti, contattate: Treviso Glocal Scarl ([email protected])
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