Relazione sulle attività del progetto

ISG
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DERMATOLOGICO
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ISTITUTO 01 RICOVERO E CURA A CARATI ERE SCIENT!F: CO
u.o.c.
Dermatologia Infettiva ed Allergologica
Direzione Scientifica ISG
Prof. Aldo Di Carlo
Roma, 19 dicembre 2013
Prot. n. d-0 s3
Si trasmette la relazione finale riguardante le attività del
Proget to \\ Screening a t ti vo per l' infe z ione da
HIV e le
infezioni
sessualmente
trasmesse
(1ST)
mirato
alla
p o polazione di maschi che fanno sesso con maschi (MSM) a
Roma (Progetto COROH)".
Distinti saluti.
Il Direttore U.
Dermatologia Infettiva e
Dott. Ant o nio Cr's au
Vi a Ello Ch iane s i, 53 - 001 44 Roma
Tei . 06 5266 6906
Fa x O 5266 28 04
cristaudo@i fo.it
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lfo.lt
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~~ER",mLOGICO
SAI\f GALLICANO
ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATIERE SCIENTIFICO
Fellowship GILEAD 2011 Report finale
Titolo del Progetto: Screening attivo per l'infezione da HIV e le infezioni sessualmente trasmesse (1ST) mirato alla popolazione di maschi che fanno sesso con maschi (MSM) a Roma (Progetto COROH) Responsabile Scientifico:
Antonio CRISTAUDO
Ente Destinatario:
Cod. ricerca IFO:
CUP:
Finanziamento totale ricevuto:
Istituto Dermatologico San Gallicano-IFO (lRCCS).
12/09/G/2
H51J110005200007
Euro 30.000
1
Introduzione
Negli ultimi vent'anni, nei diversi paesi occidentali, l'epidemia di infezione da HIV ha avuto un
impatto enorme sulla salute dei maschi che fanno sesso con maschi (MSM), che in molti paesi
ancora oggi fanno registrare le incidenze HIV -1 più elevate e il maggior numero di nuovi casi di
AIDS. In Europa dopo il 2000, dati da studi osservazionali e da Sistemi di Sorveglianza hanno
mostrato tra gli MSM un significativo aumento dell'incidenza HIV -1 in parallelo con un aumento
dell'incidenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili (1ST), soprattutto sifilide, gonorrea, e
linfogranuloma venereo. Questi dati hanno suggerito come anche in Italia stia aumentando la
velocità di circolazione di HIV-1 nelle comunità urbane omosessuali e come sia necessario
condurre programmi avanzati di prevenzione a livello locale, diretti al monitoraggio e al controllo
de 11' epidemia in questa popolazione, soprattutto mirando a strategie di screening op-out e di offerta
attiva del test HIV che consentano di far emergere il sommerso (individui inconsapevoli
dell 'infezione) e che limitino la diffusione anche di altre 1ST.
Il progetto COROH riassume un programma di sorveglianza ed intervento educativo mirato alla
comunità MSM di Roma e del Lazio finalizzato a:
1. aumentare la copertura dello screening HIV nella popolazione di MSM di Roma e Lazio;
2. trasferire conoscenze ed attitudini per un cambio verso comportamenti sessuali sicuri;
3. valutare la prevalenza e incidenza dell'infezione da HIV -1 nella comunità romana di MSM;
4. identificare fattori ecologici e individuali associati alla attuale circolazione dell'infezione da
HIV e delle altre MST e al ritardo di diagnosi;
5. valutare la circolazione dei diversi sottotipi HIV tra gli MSM con nuova diagnosi.
Metodologia del Progetto
Il progetto è stato basato su un'offerta attiva del test HIV mediante un programma di screening
allargato anche ad altre infezioni sessualmente trasmissibili (Tabella 1) e ha previsto controlli
periodici, almeno semestrali, durante i quali sono state effettuate analisi di laboratorio e condotte
sedute di counselling specialistico mirate alla riduzione del rischio di esposizione sessuale.
L'offerta dello screening allargato da parte dell'Istituto S.Gallicano, è stata divulgata mediante
manifesti, poster, cartoline, opuscoli e appositi banner presenti in numerosi siti Internet rivolti alla
comunità di MSM nazionale e locale. Le attività di pubblicizzazione del programma sono state
condotte in stretta collaborazione con il Circolo di Cultura Omosessuale Mario Mieli, che ne ha
curato la conduzione nei luoghi di ritrovo della comunità di Roma; come bar, discoteche, saune,
eventi periodici e luoghi all'aperto.
2
Ogni individuo arruolato nella fase longitudinale e nei controlli semestrali è stato sottoposto, dietro
consenso informato, a visita di screening per la diagnosi clinica di alcune 1ST (condilomatosi
genitale, herpes genitale, mollusco contagioso e parassi tosi) e ai prelievi sierologici, batteriologici,
virologici e citologici previsti dal Programma. II supporto statistico per l'analisi dei dati del
Progetto è stato garantito anche dalla collaborazione con il Reparto di Epidemiologia del
Dipartimento delle Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate dell'Istituto Superiore di
Sanità (MIPI-ISS).
Tabella 1. Tipologia delle indagini di laboratorio previste dal Programma COROH-ISG.
TIPOLOGIA ANALISI
TECNICA DIAGNOSTICA
Ricerca anticorpi anti HIV
Test
Elisa
+
W.B.
(sui
casi
Elisa
+).
Genotipizzazione HIV-l nei casi di infezione.
Ricerca anticorpi anti sifilide
RPR, TPHA, IgG-Ab e IgM-Ab
Ricerca N. gonorrhoeae
Ricerca colturale da tampone rettale e faringeo
di N. gonorrhoeae
Ricerca anticorpi anti Herpes
HSVI e2 Ab
Ricerca HPV anale
HPVDNA + tipizzazione + Pap Test anale
Ricerca C. trachomatis
EJisa IgG IgM e IgA - Ab
Raccolta e archiviazione dati
È stato creato un archivio elettronico per la raccolta e la gestione/analisi longitudinale dei dati
clinici e comportamentali dei partecipanti. I dati clinici e di laboratorio di ogni individuo arruolato,
sono stati inseriti nell'archivio sulla base delle refertazioni individuali fomite dal Laboratorio di
Patologia Clinica e Microbiologia-ISG. I dati comportamentali sono stati raccolti mediante
intervista strutturata, faccia a faccia, basata su una scheda di accesso al test HIV e su due
questionari di investigazione dei comportamenti sessuali: uno somministrabile all'arruolamento,
l'altro alle visite di follow-up periodico. Questi supporti dati hanno consentito di raccogliere
informazioni dettagliate socio-demografiche e comportamentali nelle seguenti aree: storia del
comportamento sessuale (preferenze sessuali, età di inizio attività sessuale, partner lifetime, attività
ultimi 5 anni e ultimo anno, storia delle partnership stabili, 1ST nel passato; storia del ricorso al test
HIV, ecc.); comportamento e pratiche sessuali nei precedenti sei mesi e caratteristiche socio­
demografiche dei partner e dei luoghi di conduzione dei rapporti; modalità e frequenza d'uso del
3
profilattico per pratica; pratiche e uso profilattico con il partner stabile; uso di sostanze di abuso e di
alcol e di farmaci stimolanti l'attività sessuale. AI termine della somministrazione dei questionari
ogni partecipante è stato esposto ad una seduta di counseling HIV -1ST della durata di circa 20
minuti durante la quale è stato valutato il rischio sessuale individuale e proposte strategie per la
riduzione mirata del rischio di esposizione.
Popolazione in studio
Nel periodo compreso tra gennaio 2012 e luglio 2013, presso la UOC di Dermatologia Infettiva-ISO
hanno aderito al Programma COROH 325 MSM. Oli individui arruolati erano di età compresa tra
19 e 64 anni (età mediana: 32,5 anni, IQR 27-39) e il 96,8% dei partecipanti era di origine
Caucasica. La tabella 2 mostra le caratteristiche socio-demografiche e comportamentali dei
partecipanti al Progetto.
Si tratta di maschi adulti, 1'85% dei quali ha almeno un diploma di scuola superiore e oltre il 50%
ha un reddito annuo medio-alto. Solo il 15% di loro ha un solo partner sessuale stabile. Oltre due
terzi ha rapporti anali sia attivi che passivi e oltre tre quarti di loro usa sempre il preservativo nei
rapporti anali recettivi. Tuttavia oltre il 40% di loro ha già avuto una 1ST nel passato soprattutto
condilomi genitali e gonorrea, ma circa un terzo la sifilide. Solo il 63% di loro ha già effettuato un
test HIV nel passato e tra chi lo ha fatto il 32% lo ha fatto solo una volta, il 26% tra due e tre volte,
il 22% tra le quattro e le cinque volte e il 20% più di cinque volte.
Il materiale informativo
Il progetto ha previsto per ogni partecipante la consegna di materiale informativo sotto forma di una
card, di un opuscolo a libretto e di una cartolina pubblicitaria. Con la card ogni partecipante riceve
un numero progressivo di archivio e dove oltre al nome e cognome viene indicato il calendario dei
controlli successivi (Fig. 1). E'stato consegnato anche un opuscolo informativo a colori di 24 pagine,
dal titolo Una guida alla salute sessuale che spiegava le finalità del Programma e che conteneva
numerose schede illustrate sulle principali 1ST e sull'uso appropriato del preservativo, insieme ad
un miniquestionario di autovalutazione del rischio sessuale di HIV (Fig 2).
4
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Prossimi appuntamenti
Centro clinico:
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COROH 1001
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Data contatto _ _
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Data e ora
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Fig.1 Card di fidelizzazione Progetto COROH (fronte e retro)
Prendersi cura di sè migliora la salute di tutti UHm~I
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Le infezioni sessualmente trasmissibili e l'infezione da HIV Una guida
a1la salute sessuale
Fig. 2 Opuscolo informativo Progetto COROH (prima e ultima di copertina)
5
Tabella 2. Caratteristiche demografiche e comportamentali di 325 pazienti arruolati nel Programma
COROH-ISG Periodo gennaio 2012 -luglio 2013.
Caratteristiche socio-demografiche
Età mediana (range interquartile)
Etnia
Caucasica Ispanica Scolarità
Scuola dell'obbligo Diploma scuola superiore Diploma Universitario Reddito R
Basso Medio Alto Età mediana al primo rapporto omosessuale (IQR) Partner lifetime, numero mediano (IQR) Partner precedenti 6 mesi b , numero mediano (IQR) Tipo di partnership sessuale b Solo partner fisso Partner fisso e occasionai i Solo partner occasionai i Tipo di rapporti anali b
Solo insertivi Solo recettivi Rapporti insertivi e recettivi Frequenza d'uso del condom nei rapporti anali recettivi b
Sempre Spesso (più del 50% delle volte) Raramente (meno del 50% delle volte) Mai Storia di 1ST
No
Herpes genitale Sifilide Gonorrea (qulunque sito) Condi/orni genitali %
32,5 (26-39)
96,8
3,2
15.0
40,9
44.1
45.7 42.5 11.8 19 (16.5-24) 48 (22-200) 4 (2-11) 15.2 24.3 60.5 25.2 7.8 67.0 76.0 17.0 4.1 2.9 57.0 43.0 5.5
28.8
34.2
44.2
NOTE. IQR, range interquartile 1ST, infezioni sessualmente trasmissibili. • Basso: < 12,000 ;€ medio: 12,000-24,000 ;€
alto: > 24,000 € . bOurante I sei mesi precedenti l'arruolamento. c La proporzione è calcolata solo per i pazienti con
storia positive per 1ST. 11 totale eccede 100% perchè un paziente può aver avuto più di una 1ST.
Lo screening per le 1ST -non HIV
L' attività di screening per le diverse infezioni ha mostrato che circa un terzo dei partecipanti ha
anticorpi anti T. pallidum e circa il 10% ha anticorpi anti HSV2 e anti C. trachomatis (Figura 3).
6
Durante il periodo gennaio 2012 - 15 giugno 2013, sono stati identificati 49 casi di sifilide infettiva
(primaria, secondaria e sieropositiva recente) e 34 casi di infezione sub-acuta da N. gonorrhoeae.
I pazienti con diagnosi di sifilide sono stati inseriti in un più stretto programma di controllo
periodico dell'infezione da HIV e sottoposti a più regolare esposizione a sedute di Counseling per la
riduzione del rischio.
Il progetto ha consentito di sottoporre 292 dei 325 MSM a screening per le infezioni da HAV,
HBV, HCV. Il 58% dei partecipanti è risultato suscettibile all'infezione da HBV, il 69% risultato
suscettibile all'epatite da HA V e il 98,5% all' infezione da HCV (Figura 4). I partecipanti risultati
suscettibili alle infezioni da HBV e HA V verso cui disponiamo di un vaccino, sono stati avviati alla
vaccinazione in altro ambiente. Il prosieguo dell'attività di screening periodico consentirà per i
vaccinati di verificare la risposta anticorpale protettiva.
Lo screening per l'infezione da HPV
I partecipanti sono stati anche sottoposti ad un prelievo citologico anale allo scopo di valutare la
presenza dell'infezione da Papillomavirus umano (HPV) nonché quello di displasie anali. Il
materiale prelevato è stato utilizzato per l'esecuzione di un test di genotipizzazione virale, che ha
permesso di riconoscere fino a 37 diversi genotipi virali, inclusi tipi sia ad alto che basso rischio
oncogeno. Questo screening ha mostrato una prevalenza dell'infezione anale da HPV nei
partecipanti particolarmente elevata, pari al 72,2%. Più della metà degli individui testati (57,9%) era
positiva a genotipi ad alto rischio oncogeno, mentre i genotipi a basso rischio sono stati rilevati nel
46.5% dei partecipanti. Tra gli MSM HPV-positivi, il 31,5% presentava un'infezione da HPV 16
e/o 18, i genotipi virali più diffusi nel carcinoma anale, del cui sviluppo l'HPV è responsabile. I
genotipi a basso rischio HPV6 e HPVIl, responsabili invece della quasi totalità dei casi di
condilomatosi ano-genitale, erano presenti nel 21,3% degli individui con infezione da HPV. Il
materiale cellulare prelevato per il test HPV è stato inoltre utilizzato per l'esecuzione di un esame
citologico, volto a rivelare la presenza di alterazioni cellulari a carico dell'epitelio anale. Tra i 233
casi con citologia valutabile, sono stati evidenziati 33 casi (14.2%) di ASC-US (cellule atipiche di
significato indeterminato) e 23 casi (9.8%) di L-SIL (lesione squamo sa intraepiteliale di basso
grado). Non è stato invece individuato nessuno caso di lesione anale di alto grado. I dati raccolti
sulla citologia anale hanno consentito di redigere nel periodo dello studio un articolo scientifico
pubblicato nel corso del 2012. L'estensione di questi risultati sono stati presentati al Congresso
Internazionale sull'infezione da HPV (EUROGIN 2013, Firenze). Tra febbraio e aprile 2013 nella
stessa popolazione di MSM è stata condotta una indagine sul livello di informazione sull'infezione
da HPV i cui risultati preliminari sono stati presentati nello stesso Congresso.
7
Lo screening HIV
Tra il 37% delle persone che ha effettuato il test HIV per la prima volta nel programma COROH, il
32% ha dichiarato che non aveva fatto il test perché credeva di non essere a rischio, il 24% perché
aveva avuto una lunga relazione sessuale stabile, il 20% perché aveva timore di svelare al propria
vita sessuale e il 16% per altre motivazioni (dati non mostrati).
Durante i 18 mesi dello studio, l'attività di screening HIV ha consentito di misurare una prevalenza
totale del 6,1% (20/325) e di effettuare circa 900 test anti-HIV, per un numero mediano di circa tre
test (IQR: 2-4) per partecipante. Lo studio ha già consentito di aumentare dopo il 2011 il numero
annuo di maschi MSM che hanno effettuato un test HIV nella struttura di screening del S.Gallicano,
cosi pure la loro proporzione sul totale annuo di testati (Fig. 5). Inoltre il Progetto ha finora
consentito di ri-testare molti MSM già testati come HIV -negativi nel passato, alimentando la coorte
di suscettibili seguita per rischio di siero conversione HIV. Per questo una larga proporzione degli
MSM HIV -negativi partecipanti al Progetto è stata inclusa nella coorte retrospettiva costituita da
oltre 2.200 MSM avviata nel 1985 e che recentemente ha consentito di valutare l'andamento
dell'incidenza HIV tra gli MSM a Roma negli ultimi 25 anni, e di mostrare un significativo
aumento della circolazione dell' infezione HIV dopo il 2000 soprattutto tra i più giovani e in quelli
con un livello culturale più basso. La coorte ha inoltre mostrato come tra i fattori indipendentemente
associati all'aumento dell'incidenza HIV ci sia l'aumento dell'incidenza della sifilide nella stessa
popolazione. I dati di questa analisi sono stati sistematizzati in un articolo scientifico recentemente
sottoposto alla rivista dell'European Centre for Diseases Control (ECDC).
Tra i MSM con nuova diagnosi di infezione da HIV individuati dal Progetto, la maggior parte delle
infezioni è stata determinata da un sottotipo B di HIV (74%) e dal sotto tipo ricombinante
CRF02 _ AG (21,0%). I quattro casi di infezione da CRF02_AG sono stati inclusi in una casistica di
19 casi totali in MSM raccolti dal 2005 con infezione da questo sottotipo ricombinante e che ha
costituito la base dati per uno studio multicentrico a Roma i cui risultati sono stati presentati di un
articolo scientifico sull'analisi filogenetica di questo cluster di trasmissione causato da questo tipo
ricombinante.
Conclusioni
Il modello di intervento proposto nel Progetto "Screening attivo per l'infezione da HIV e le
infezioni sessualmente trasmesse (IST) mirato alla popolazione di maschi che fanno sesso con
maschi (MSM) a Roma (Progetto COROH)", ha rappresentato un importante contributo alla
Sorveglianza e controllo dell'infezione da HIV -1 e delle altre 1ST in una popolazione ad alto rischio
come gli MSM, e in un'area ad importante significato epidemiologico come l'area di Roma. Il
8
modello di screening allargato alle altre 1ST sta costituendo una risposta operativa a quelle evidenze
scientifiche che oggi legano l'aumento del rischio individuale per HIV alla circolazione di patologie
infettive uicerative come sifilide e herpes genitale, e soprattutto in una popolazione come quella
degli MSM che si sta rivelando particolarmente fragile, proprio nel terzo millennio, nel vasto
panorama epidemiologico dell ' infezione da HIV.
9
PUBBLICAZIONI PRODOTTE
Donà MG, Benevolo M, Vocaturo A, Palamara G, Latini A, Giglio A, Moretto D, Rollo F, Impara G,
Ensoli F, Pimpinelli F, Di Carlo
A,
Giuliani
M, Anal cytological abnormalities and epidemiological
correlates among men who have sex with men at risk for HIV-I infection, 2012, BMC Cancer 476
Giuliani M, Santoro M M, Lo Presti A, Cella E, Scognamiglio P, Lai A, Latini A, et al. Circulation ofHN­
I CRF02_AG among MSM Population in Centralltaly: A Molecular Epidemiology-Based Study. Bio Med
Res Intero, 2013 (in press).
PUBBLICAZIONI SOTTOPOSTE A RIVISTA
Giuliani M, Vescio MF, Latini A, Palamara G, Pimpinelli F, Donà M G, IMPARA G, Stivali F, Carduccelli
F, Ensoli F, Di Carlo A, Rezza G. Continuous Increase in HIV-I Incidence after 2000 Among Men Who
Have Sex With Men in Rome. Insights from a 25-year screening program. (submitted to Eurosurveillance).
PARTECIPAZIONE A CONGRESSI:
Donà MG, Latini G, Giglio A, Moretto D, Impara G, Palamara G, Benevolo M, Vocaturo A, Giuliani M.
Prevalence of anal HPV infection and cytological abnormalities among HIV -I infected and uninfected men
who have sex with men in Rome, ltaly. EUROGIN 2013 Firenze 3-6 novembre 2013 .
Dona MG, Cristaudo A, Latini A, Imara G, Carduccelli F, Farinella M, Stivali F, Rezza G, Giuliani
M. Knowledge of HPV infection and vaccine acceptability among males attending a sexually
transmitted infections centre. EUROGIN 2013 Firenze 3-6 novembre 2013.
10
Prevalenze delle principali 1ST in MSM
UOC Dermatologia Infettiva S.Gallicano (IRCCS) PROGETTO COROH gennaio 2012- luglio 2013 35
30
25
20
O/o
15
10
5
O
C.trachomatis
HSV2
Sifllide
HIV
Fig .3
Prevalenze anticorpi IgG verso virus epatotropi in MSM afferenti UOC Dermatologia Infettiva S.Gallicano (IRCCS) PROGETTO COROHgennaio 2012-luglio 2013 I_Non-susce! !il Suscettibili 1
40% t--- ­
30% t - - --j
20%
t---
­
10% + - - - ­
0%
+-- -"
HBV
HAV
HCV
Fig. 4
11
Testati per infezione da HIV per anno e tipo di esposizione.
UOC Dermatologia Infettiva ISG 2005-2013*.
[] Eterosex
. Omo-Bisex
10D%
80"/,
60"10
40"/,
20%
0%
2006
2006
2007
2008
2009
2010
\____
_ _2013*
_I
2011
2012
V' Progetto COROH
• gennaio-giugno 2013 FIG.5
12