File - chiropratico

Definizione di ERNIA DISCALE: Fuoriuscita
del nucleo polposo che compone il disco
intervertebrale dalla propria sede e suo
spostamento nel cavo spinale dove
comprime le radici nervose in sede
lombosacrale e il midollo e le radici emergenti
in sede cervicale e dorsale.
Tra una vertebra e l'altra si interpone un
disco intrvertebrale (tranne che tra osso
occipitale e Atlas e tra Atlas e Axis) composto
da un'anello esterno detto "annulus fibrosus"
il quale si ancora ai due piatti vertebrali sopra
e sottogiacente. All'interno dell'annulus sta un
nucleo gelatinoso detto "nucleus polposus".
A livello di ogni disco emergono due radici
nervose che formano i nervi i quali realizzano
quel complicato flusso di messaggi che dal
cervello va alla periferia e viceversa.
CENNI D’ANATOMIA
E' necessario conoscere dei rudimenti
d'anatomia affinchè il processo erniario
venga compreso con più chiarezza.
La nostra colonna vertebrale è composta da
24 vertebre (segmenti ossei mobili), la zona
lombare è il segmento rachideo (della
colonna) maggiormente sottoposto al peso
del corpo. Esistono 7 vertebre cervicali: atlas
(C1), axis (C2) e da C3 a C7; 12 toraciche da
T1 a T12; 5 lombari da L1 a L5; un osso
sacro e infine un osso coccigeo.
È quindi immaginabile la complessità
biomeccanica della struttura.
LA COLONNA VERTEBRALE
VERTEBRA LOMBARE E SUO DISCO VISTI DALL’ALTO
L'ernia discale sopraggiunge quando la
sostanza
discale
gelatinosa
centrale
(nucleus), esce al di fuori del muro fibroso
(annulus), comprimendo o avvicinandosi alla
radice nervosa. Ne conseguono lomalgia o/e
dolore alla gamba: il tipico dolore sciatico.
RM ERNIA DISCALE TAGLIO TRASVERSALE
Quando invece l'annulus rimane intatto, può
protrudere oltre i suoi limiti fisiologici creando
un "bulging" che può, ugualmente, premere
contro la radice nervosa (protrusione).
Alle volte il frammento erniario (nucleus) può
staccarsi dal disco e sostare o migrare nel
canale midollare.
I sintomi dipendono dal sito d'apparizione
dell'ernia. Se si tratta di un'ernia lombare i
dolori possono interessare uno o entrambi gli
arti inferiori se invece si tratta di un’ernia
cervicale, i sintomi coinvolgono uno o
entrambi gli arti superiori.
Il dolore può essere accompagnato da
fomicolio e crampi muscolari.
Generalmete i soggetti più toccati hanno tra i
30 e 40 anni, anche se può presentarsi tra
persone più anziane e più giovani (1).
Esistono due meccanismi che causano
un'ernia discale:
 Prolasso improvviso: è il risultato di
un carico improvviso o forza
improvvisa applicata al disco mentre
la colona vertebrale è in flessione.
 Prolasso graduale: è il risultato di
carichi prolungati o ripetuti causando
il cedimento a livello dei punti deboli
dell'annulus
formando
un
rigonfiamento della parte posteriore
del disco che poi evolverà in un'ernia.
Le vertebre tra loro comunicano grazie ad
un'architettura a tre piedi (contatto discale e
le 2 articolazioni zigoapofisarie posteriori), la
formazione erniaria causa un'alterazione
biomeccanica a livello dalle articolazioni
posteriori le quali possono provocare dolore
(2).
SEGMENTO LOMBARE DELLA COLONNA VERTEBRALE
Il disco intervertebrale è una comune fonte di
lombalgia. Ora sappiamo che il terzo esterno
del disco contiene terminazioni nervose
sensibili al dolore (nocicettori) e vari
meccanocettori, tra cui quelli di Ruffini, i
corpuscoli di Pacini e gli organi tendinei del
Golgi (3). Il tessuto più comune responsabile
del mal di schiena è l'annulus fibrousus (4).
Spesso, i nocicettori sono la fonte di dolore
discogenico e i meccanocettori avviano gli
spasmi muscolari che producono posture
antalgiche.
L'eccessivo carico meccanico sui dischi
spinali ha dimostrato di portare alla patologia
discale. La flessione prolungata o flessione
laterale crea anormali "concentrazioni di
tensione" nell'annulus (5). Adams ha
mostrato che la flessione lombare prolungata
potrebbe causare la fessurazione e la
degenerazione del disco (6).
Una condizione comune, che può causare
un'anomalia di carico del disco, è
l'allineamento anormale della colonna
vertebrale (sublussazione) e la cattiva
postura. Parsons e Glimcher hanno
osservato come i dischi rispondono allo
stress e come agisce il rimodellamento osseo
per ovviare ad un cattivo allineamento della
colonna vertebrale, causando la formazione
di fibre di collagene all'interno del disco (7).
Compressione, taglio, flessione pura, e
torsione lombare potrebbe essere fattori
principali che portano alla degenerazione
precoce del disco e quindi all'ernia.
La
cattiva
postura
crea
alterazioni
nell'equilibrio sagittale e porta ad un aumento
di carico del disco. Harrison et al. hanno
studiato gli effetti di 80 millimetri di
spostamento del torace anteriore sui carichi
dei dischi lombari. Ha trovato che il carico sul
disco L5 è quasi raddoppiato, passando ad
un significativo aumento del tono dei muscoli
estensori del tronco.
I chiropratici abitualmente eseguono esami
posturali e completano il loro esame con
l'aiuto di radiografie e RM.
I sintomi dell'ernia discale dipendono dal sito
d'apparizione e dalla risposta soggettiva al
dolore. Si può sentire il dolore che parte dalla
zona lombare ed irradia ad una o entrambe le
cosce, può anche arrivare al piede (sciatica).
Generalmente il dolore provato è descritto
come una scarica elettrica percepito o in
piedi o camminando o da seduti. Piegarsi,
sollevare pesi, e la torsione del busto
accentuano il dolore, la posizione supina con
le ginocchia piegate generalmente da sollievo
perché diminuisce la pressione a livello del
disco (8).
Spesso il formicolio è accompagnato da
dolore, crampi o spasmi muscolari.
Al dolore si può accompagnare una
debolezza muscolare con i riflessi diminuiti
(achilleo e patellare).
L'ernia discale è frequente 15 volte in più a
livello lombare piuttosto che cervicale.
In caso di ernia consigliamo come primo
trattamento
quello
conservativo,
non
chirurgico:
manipolazioni
chiropratiche,
esercizi a casa, terapia fisica...........(1).
MAL DI SCHIENA E
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
La terapia conservativa (chiropratica) è il
primo passo terapeutico (1).
Se un paziente con ernia del disco può
essere trattato conservativamente per 2 mesi
o più, il trattamento chirurgico potrebbe non
essere necessario. Ciò anche se un paziente
ha un'ernia discale non contenuta. D'altra
parte, i sintomi in alcuni pazienti con ernia
contenuta durano più a lungo del previsto, e il
trattamento operativo è necessario, anche 4
mesi dopo l'insorgenza dei sintomi. Saal et al
e Maigne et al hanno riferito che le grandi
ernie hanno maggiore tendenza a diminuire
di taglia (9, 10). In uno studio gli autori hanno
riferito la presenza di una reazione di
assorbimento del tessuto erniario del disco,
grazie
alla
formazione
di
una
neovascolarizzazione e all'infiltrazione di
macrofagi (11). Questo fenomeno viene
talvolta osservato in casi di ernia contenuta.
Gli autori ritengono che i pazienti con ernia
del disco lombare non contenute possono
essere trattatati senza intervento chirurgico,
se questi pazienti tollerano i loro sintomi per i
primi 2 mesi. Pertanto, consigliano il
trattamento conservativo per tutti i pazienti
aventi ernia discale lombare a due mesi
dall'inizio dei loro sintomi, tranne che per i
pazienti con “cauda equina” o con una
debolezza muscolare importante (12).
Vi è ora un ampio consenso nella pratica
medica che la chirurgia non deve essere
sempre considerata come mezzo terapeutico
per le ernie discali se prima non è stata
considerata la terapia conservativa. Una
buona parte di pazienti guarisce in maniera
adeguata sotto cura conservativa (13) ed
inoltre le tecniche chirurgiche hanno
significativi problemi in termini di efficacia,
sicurezza e costi. Uno studio svolto in Svezia
ha
dimostrato
che
le
complicazioni
postoperatorie possono raggiungere il 24%,
di queste quasi la metà sono complicazioni
gravi. Circa l'8% di questi pazienti richiede
una nuova operazione (14). Tutto questo
sottolinea l'importanza di un approccio
conservativo che porta benefici alla
maggioranza dei pazienti senza alcuna
complicazione.
Per quanto riguarda i costi, Gibson, Grant e
Waddell, in seguito ad uno studio
sull'intervento chirurgico per ernia discale
lombare, stimano che l'1-2% dei pazienti
operati costituiscono un terzo delle spese
complessive riguardanti tutti i vari trattamenti
per le lombalgie.
Spesso l'ernia discale anche se presente e
visibile alla risonanza magnetica non è fonte
di dolore, circa il 40% degli adulti intorno ai
40 anni hanno ernie discali asintomatiche.
Uno studio interessante multidisciplinare è
stato svolto da Hass, Goldberg et al., essi
misero a confronto le cure mediche
convenzionali e quelle chiropratiche per
pazienti con lombalgia e dolore alle gambe
oltre il ginocchio. I pazienti sottoposti a cure
chiropratiche hanno ottenuto un netto
miglioramento in termini di riduzione del
dolore e della disabilità (15).
Dagli inizi degli anni 90 esistono sufficienti
prove scientifiche sull'efficacia manipolativa
chiropratica in “side posture” per la cura delle
ernie discali lombari.
Economy and Lower Extremity Muscle Activity in Older
Adults. Journal of Bone and Joint Surgery. 2001. 83: 6.
907 – 915.
AGGIUSTAMENTO IN SIDE POSTURE
E' stato dimostrato che nelle sei settimane di
trattamento con la manipolazione, i pazienti
mostrano significativi miglioramenti nella
mobilità rispetto ai pazienti sottoposti alle
cure fisioterapiche (2).
Le forze di rotazione esercitate dalla
manipolazione vertebrale non possono
causare la formazione di un'ernia discale
(16), in quanto, nella colonna lombare, le
faccette articolari zigoapofisarie agiscono
come un "freno positivo" per la rotazione
assiale (17).
Esistono
poche
controindicazioni
alla
manipolazione spinale, anche in presenza di
un deficit neurologico grave o progressivo
(18) diversi studi hanno dimostrato che il
trattamento delle ernie del disco con la
manipolazione vertebrale è sia sicuro che
efficace (19).
Nwuga ha trovato che la manipolazione
spinale per la cura dell'ernia del disco era più
efficace
dell’applicazione
di
calore,
dell'esercizio
fisico
e
dell'educazione
posturale.
Gli autori hanno concluso che la
manipolazione deve essere considerata
come opzione per il trattamento sintomatico
di ernia del disco lombare, in assenza di
chiare indicazioni per la chirurgia (20).
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