Asma bronchiale - Biblioteca Medica

Asma bronchiale
Diagnosi e gestione a lungo
termine
Asma bronchiale: definizione
Malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione
bronchiale pi
più
ù o meno accessionale solitamente reversibile
spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattivit
iperreattività
à
bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità
funzionalità respiratoria
che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle
vie aeree.
Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi
meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie,
infiammatorie,
rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse,
senso di costrizione toracica,
toracica, la cui intensità
intensità varia in rapporto alla
entità
entit
à della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione
da parte del paziente.
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GINA
Diagnosi di asma: i sintomi
Principali sintomi asmatici
Dispnea accessionale e/o variabile
Respiro sibilante
Tosse con scarso espettorato chiaro
Sensazione di costrizione toracica
In relazione a fattori scatenanti noti
Fattori di rischio
Atopia
Familiarità
GINA
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
PRESENTE
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI
REVERSIBILITA’
TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICO
GINA
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive
da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo
15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto
al basale costituisce una risposta positiva.
Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata
anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
Si consiglia di ripetere il test anche ai successivi controlli.
Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.
Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO,
ma aumenta la probabilità diagnostica.
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
ALGORITMO DIAGNOSTICO DELL’ASMA
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Sospetto clinico
di Asma
Spirometria
Test di
broncostimolazione
no
Sindrome ostruttiva?
sì
Diagnosi
alternative
all’Asma
no
Iperreattività
bronchiale?
Test di reversibilità
sì
sì
Ostruzione
reversibile?
no
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
no
Diagnosi di
Asma
Diagnosi alternative
all’Asma
GINA
Diagnosi di asma nell’adulto:
Iperreattività bronchiale
Il test di provocazione bronchiale con metacolina,
per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità,
è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.
Un test negativo è utile per escludere la diagnosi
di asma in soggetti con spirometria normale
e sintomi simili all’asma.
Un test positivo è tanto più utile per confermare
la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità
clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
GINA
Le cause della tosse
Chung KF, Pavord ID. Lancet 2008; 371: 1364-74
Caratteristiche e trattamento della
tosse cronica
Pavord ID, Chung KF. Lancet 2008; 371: 1375-84
Obiettivi del trattamento
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
GINA
Il controllo dell’asma
L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo”
dell’asma
Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche
e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta
percentuale di pazienti
La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario,
specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono
condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma
La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di
adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
GINA
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Miglioramento (% )
Assenza di sintomi notturni
100
VEMS
PEF del mattino
Assenza di uso
di farmaco al bisogno
Iperreattività
Giorni
Settimane
Mesi
Anni
Woolcock. ERS 2000
L’analisi di un solo item può sovrastimare
il controllo dell’asma
Pazienti (%)
100
80
60
40
20
0
Farmaci
d’emergenza
Picco di Flusso
PEF
Sintomi
Risvegli
Notturni
GINA/NIH
Misura
Complessa
Controllo non raggiunto
Controllo raggiunto
Clark et al. Eur Respir J, 2002
Il controllo secondo le linee guida
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare
(PEF o FEV 1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
GINA 2009; www.ginasma.it
Trattamento dell’asma bronchiale oggi
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β 2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
STEP 3
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LA BA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strat egia SMART
GINA 2009; www.ginasma.it
Conseguenze del non controllo
Scarsa qualità della vita
Sintomi frequenti
Limitazioni della vita quotidiana
Alta percentuale di riacutizzazioni
Rischio di trattamenti d’emergenza (PS, ospedalizzazione)
Rischio di morte per asma
Alti costi sociali
Costi Diretti (farmaci per l’emergenza, esami, ospedalizzazione)
Costi indiretti (perdita di produttività)
Conseguenze costo-efficacia del
controllo dell’asma
Lo scarso controllo dell’asma incrementa i costi
gestionali. Studio multicentrico di popolazione
In 527 asmatici (età 22-44 anni) il costo medio annuale per paziente
variava dai
379 €
dell’asmatico ben controllato ai
1341 €
del paziente non controllato
Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Monitorare per mantenere il controllo
Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e
stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i
costi ed aumentare la sicurezza.
I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale,
e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della
malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato
entro due - quattro settimane.
Il
monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato
raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;
• il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta
alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o
dallo sviluppo di una esacerbazione
• oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
GINA
La principale causa di scarso controllo dell’asma è la non
aderenza al trattamento.
Lo studio è stato indirizzato a valutare i fattori che inflenzavano
la non aderenza al trattamento.
Tra i 428 pazienti non aderenti nella coorte ECRHS-1, l’avere un
consulto regolare con il medico era il fattore maggiormente
predittivo di un’ aumentata dell’aderenza
Medici ed infermieri hanno un ruolo chiave nell’educare e
rivedere periodicamente le conoscenze dei pazienti.
Le linee guida raccomandano la riduzione del dosaggio
dei farmaci alla dose minima efficace in grado di
mantenere il controllo
Come e quando ridurre il trattamento?
Nei pazienti in terapia con steroide inalatorio
può essere tollerata una riduzione del 30-50% della dose
Haahtela T. N Engl J Med 1994;331:700e5.
Lofdahl CG. BMJ 1999;319:87e90.
Leuppi JD. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406e12.
Hawkins G. BMJ 2003;326:1115.
Gershman NH. Eur Respir J 2000;15:11e8.
Nei pazienti in trattamento con
l’associazione β2 agonista + steroidi
di quanto si può ridurre la dose di farmaco?
Risultati:
Dose media di steroide più bassa nel gruppo in trattamento
con l’associazione rispetto al gruppo con steroide ma
differenza non significativa
Nei pazienti in trattamento con l’associazione si è riusciti
a ridurre la dose quotidiana di steroide a dosaggi
significativamente inferiori rispetto a quella dei pazienti in
trattamento con il solo steroide
534 µg vs 724 µg ; p= 0.005
Il trattamento regolare con associazione induce un progressivo
miglioramento dell’iperreattività bronchiale ed il mantenimento del
buon controllo della patologia nella maggior parte dei pazienti.
I livelli di compliance alla terapia
nell’asma
Cerveri I et al. Eur Respir J 1999; 14: 288-294
I motivi per i quali i pazienti non
assumono con continuità gli ICS
Studio condotto su 100 pazienti asmatici seguiti dal medico di medicina generale
Horne H. Chest 2006; 130: 65s-72s
La difficile valutazione della compliance
Cochrane GM et al. Respir Med 1999; 93: 763-769
Risultati:
Nei pazienti in trattamento con l’associazione si sono avute
meno riacutizzazioni di grado moderato che nei soggetti trattati
con lo steroide inalatorio da solo a parità di riacutizzazioni gravi
Nonostante la riduzione più significativa di steroide nel gruppo
Trattato con l’associazione si sono ottenuti valori di PEF e FEV1
mattutino e serale significativamente migliori.
Nonostante la riduzione più significativa di steroide nel gruppo
trattato con l’associazione non si sono avute differenze nei
punteggi di controllo dell’asma e di qualità della vita, nei giorni
liberi da asma
La compliance nell’asma di difficile
gestione
Studio su 186 pazienti con asma di difficile gestione confrontando
utilizzando il numero di prescrizioni mediche.
Almeno il 37% dei pazienti assumeva meno del 50% delle dosi di
farmaci prescritte dal medico
Gamble J et al. AJRCCM 2009; 180: 817-822.
Asma: patologia scarsamente controllata
Pazienti asmatici in terapia nei 12 mesi precedenti
90.2% in terapia
9.8% nessuna terapia
Terapia di fondo
38%
62%
Terapia al bisogno
De Marco et al., Studio ISAYA 2003
BMC
BMC Pulmonary
Pulmonary
Medicine
Medicine 2007,
2007, 7:8
7:8
E’ possibile migliorare i livelli di controllo dell’asma se
i professionisti della sanità fanno 4 cose:
• Usano in modo appropriato gli strumenti per il controllo
dell’asma centrati sul paziente
• Identificano nei singoli pazienti le ragioni dello scarso controllo
• Lavorano con il paziente per disegnare il suo piano di
trattamento tenendo in considerazione i suoi obiettivi e le sue
aspirazioni
• Monitorano gli outcomes del trattamento e sulla base di essi
mettono in atto misure appropriate
Una delle cose peggiori dell
’asma è
dell’asma
…
Il panico quando i
sintomi peggiorano
L’interferenza sulla
vita quotidiana
Il pensiero di dover andare
in ospedale o al PS
Avere un attacco acuto
di fronte ai familiari o alla gente
Il pensiero di sentirmi
diverso/a dagli altri
0
20
40
60
Pazienti (%)
Partridge MR et al, BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13
80
100
Le prospettive del Paziente:
cosa desidera che migliori nella sua Asma?
% di pazienti
70
60
50
40
30
20
10
0
Lavoro Contatto Funzione Sintomi Sintomi
con Polmonare quotidiani notturni
triggers
Sforzo
BetaBetaVita
Riacutiz-Riacutiz
agonisti normale zazioni
Price & Pearson, ATS 1998
Cosa vuole un paziente
asmatico
Sono completamente d’accordo
Sono parzialmente d’accordo
Preferisco modificare
personalmente
il dosaggio di ICS per le
variazioni della mia asma
Uso i miei farmaci
come e quando
lo ritengo necessario
Voglio un sollievo
immediato dai sintomi
Sono preoccupato di
assumere troppi farmaci
quando sto bene
0
20
40
60
80
100
Pazienti (%)
Partridge MR et al, BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13
Il livello di controllo dell’asma per medici e pazienti:
Due diverse prospettive
Risultati
Esiste una marcata tendenza nei medici a
sovrastimare i miglioramenti nel controllo
dell’asma e a sottostimare i peggioramenti
Juniper et al
Prim Care Respir J, 2004
I medici spesso sottostimano
i sintomi dei pazienti
Difficoltà
respiratorie
63
24
Risvegli
notturni
Patients reporting
symptoms (n=2,232)
51
17
PCPs reporting
symptoms (n=809)
52
Tosse
secca
46
Alterazione
della capacità
di parlare
46
8
0
20
40
60
80
Pazienti che presentano sintomi ≥1/mese (%)
Price D, et al. J Asthma 1999: 4:74–
4:74– 8
Pazienti sottostimano
il loro livello di controllo
Autovalutazione del controllo:
Controllo completo
Buon controllo
% di pazienti
60
50
40
30
20
10
0
USA
Europa
Asia-Pacifico
Giappone
Pazienti con sintomi severi persistenti
Europa
Rabe et al. Eur Respir J 2000;
www.asthmainamerica.com;
Lai et al. JACI 2003;
Adachi et al. Arerugi 2002;
Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004
Possibili bias
• Il paziente tende a compiacere il medico
• Il medico che prescrive un farmaco si aspetta che il paziente migliori
• Se il paziente si sente meglio oggi, tende a dire che sta meglio
• Se il paziente si sente male oggi, tende a dire che sta peggio
• Il medico tende a basare il suo giudizio più sullo stato di salute attuale
piuttosto che sul cambiamento effettivo
• Il medico che ha in cura un paziente da tempo tende ad utilizzare
un’etichetta per il paziente
La maggioranza dei pazienti non è
consapevole o non ritiene che l’asma possa
essere fatale in pazienti con asma lieve
Falso: 24%
54% non è
consapevole
Vero: 46%
Non sicuro: 30%
Il seguente statement è vero o non sei sicuro
sicuro?
?
Gli attacchi di asma possono essere fatali in pazienti con asma lieve
lieve..
Basato su
su:: tutti coloro che hanno risposto (Pazienti
Pazienti))
Canonica et al., Allergy 2007
Discordanza pazienti e medici sul
Contenuto dell’Informazione fornita e ricevuta
Corretta tecnica
di uso dell’inhaler
69%
Sviluppo di un piano
di gestione individuale
53%
78%
Monitoraggio del picco
di flusso espiratorio
42%
73%
Compilazione di un diario
giornaliero sintomi/farmaci
Contatto di organizzazioni
di sostegno dei pazienti
0
95%
22%
44%
Medici
Pazienti
11%
30%
% of Respondents
50
100
I pazienti percepiscono che solo il 25% delle visite
ambulatoriali è dedicato all
all’’informazione sull
sull’’asma
Il vostro medico o un
un’’altra figura professionale sanitaria del suo ambulatorio discute con voi dei seguenti argomenti
argomenti?
?
Basato su
su:: Tutti coloro che hanno risposto (Pazienti
Pazienti))
Discutete regolarmente dei seguenti argomenti con i propri pazienti asmatici ? Base: All Respondents (Medici)
La Compliance al trattamento aumenta con
l’aumento dell’informazione del paziente
Paziente Trattamento Compliance
Tempo speso
per l’informazione
del paziente
< 51%
compliante
51-80%
compliante
81-99%
compliante
e
100%
compliante
15%
27%
29%
30%
Aumento della Compliance (%)
Canonica et al., Allergy 2007
Conclusioni e Implicazioni
Dobbiamo focalizzarci sull
sull’’aumento della
qualità
qualit
à e quantit
quantità
à dell
dell’’educazione
Dobbiamo scegliere terapie pi
più
ù sicure
ed informare i pazienti su queste scelte
Dobbiamo impegnarci a migliorare tutti
gli aspetti della compliance e i risultati
Canonica et al, Allergy 2007
Bateman et al.
Eur Respir J 2007;
29: 56–63
Il trattamento volto al controllo dell’asma
migliora la qualità di vita correlata allo stato
di salute del paziente, fino a raggiungere livelli
vicini alla normalità
I pazienti discriminano anche tra controllo totale
e buon controllo in termini di QoL percepita
Conclusioni
Il controllo dell’asma è l’obiettivo del trattamento
della malattia
Ad oggi la maggior parte dei pazienti asmatici non
raggiunge un soddisfacente controllo della malattia
Il mancato controllo ha ripercussioni significative
sulla QdV e sui costi diretti ed indiretti legati all’asma
Sia i medici sia i pazienti tendono a sovrastimare il
livello di controllo dell’asma
Un trattamento di fondo assunto con continuità si è
dimostrato efficace nel promuovere il controllo totale
dell’asma nella maggior parte dei pazienti