Scheda annuncio pazienti per Hospice Ticino M - SAN

Scheda annuncio pazienti per Hospice Ticino
Paziente (ev. Etichetta paziente)
etichetta paziente
1
M-SAN -016G
Cognome e nome:
Via e numero:
Località:
Nr. di telefono:
2
Medico o servizio che fa l’annuncio
Data di nascita:
Cassa malati:
Persona di
contatto, rappr.
terapeutico:
(recapiti telefonici, e-mail)
Annunciato da:
.................................................................................................................................................................
Medico curante:
.................................................................................................................................................................
Medico specialista: .................................................................................................................................................................
3
Malattia e stadio della malattia
Diagnosi principale:
Prognosi:
4
......................................................................................................................................................
Stadio iniziale
Fase sintomatica
Fine vita
Superiore ai 3 mesi
Inferiore ai 3 mesi
Altro:
Grado di informazione del/della paziente
Informazione del paziente e della rete
Sono stati avvisati dell’annuncio ad Hospice Ticino:
No
il paziente
Sì
i familiari
Sì
No
Sì
No
il medico curante
No
il medico specialista
Sì
È cosciente della sua malattia
Conosce la prognosi della malattia
Il paziente non è informato
Non è consapevole della gravità
5
6
Motivo dell'annuncio
Persistenza di sintomi e gruppi di sintomi complessi
Situazione complessa a domicilio
Degrado o instabilità dello stato generale del paziente
Secondo parere medico
Necessità di consulenza o educazione dei familiari
Accompagnamento nella presa di decisioni complesse
Dimissione
Se il paziente è ricoverato, è già prevista la sua dimissione?
7
Sì, data:
No
Rete di servizi e associazioni attivati
Servizi di assistenza e di cure a domicilio
SACD
Infermiere/i indipendenti*
Spitex privati*
Non conosciuto
Pro Senectute
Altri*
Servizi sociali e associazioni
Lega contro il Cancro
Pro Infirmis
*Se possibile indicare un recapito: ......................................................................................................................................
8
Osservazioni
Allegati: p.f. Inviare un foglio dattiloscritto della terapia attuale e l'ultima lettera medica
9
Data
Firma
Timbro
Associazione Hospice Ticino
Sede di Lugano
Viale dei Faggi 8
6900 Lugano
Tel. 091 972 19 77
Fax 091 976 11 79
[email protected]
Emesso il 12.10.2012
Sede di Mendrisio
Via Diener 15
6850 Mendrisio
Tel. 091 976 11 72
Fax 091 630 02 44
[email protected]
Sede di Bellinzona
Salita Mariotti 2
6500 Bellinzona
Tel. 091 976 11 73
Fax 091 821 50 39
[email protected]
Revisione: 13.6.2013
Sede di Locarno
Osp. La Carità
6600 Locarno
Tel. 091 976 11 74
Fax 091 751 02 42
[email protected]
Offriamo
Le équipe mobili di Hospice Ticino, formate da medici
ed infermieri, sono presenti in tutto il Cantone, nel
Moesano e nell'enclave di Campione d'Italia. Con i loro
servizi si rivolgono ai curantu del territorio, ai pazienti
affetti da malattie croniche, evolutive e in fase
terminale, ai loro familiari.
Affinché la presa a carico di situazioni complesse
possa avvenire in maniera consona ai bisogni espressi
e agli standard di qualità, le équipe mobili collaborano
attivamente con ospedali, cliniche, medici, servizi di
cure a domicilio, infermieri, assistenti sociali, psicologi,
riabilitatori (fisioterapisti, ergoterapisti, logopedisti,
ecc.) e tutti gli altri professionisti in campo sociosanitario.
Consulenza puntuale
Si tratta di un intervento mirato ad una richiesta
specifica. Essa avviene tramite:
•
una valutazione dei sintomi e della sofferenza
globale del malato, secondo una prospettiva
biologica, psicologica, spirituale e sociale,
•
proposte mediche e infermieristiche con
informazioni specifiche, consigli e ascolto,
•
un’anticipazione dei problemi potenziali.
Consulenza integrata
È una collaborazione partecipativa con i curanti sul
territorio nella presa a carico del malato e dei familiari.
Essa avviene tramite:
•
una valutazione globale dello stato del paziente e
delle cure palliative più idonee,
•
una valutazione dello spazio vitale e un aiuto nella
sua organizzazione,
•
una previsione e una gestione dei momenti di crisi,
•
la prevenzione dell’esaurimento delle risorse dei
familiari e dei curanti,
•
la disponibilità ad approfondire il dialogo con il
paziente e i familiari sulle questioni inerenti la fine
della vita (la paura di soffrire, la paura di morire, il
desiderio di morte),
•
il sostegno alle persone coinvolte nelle decisioni
etiche complesse (l’idratazione o l’alimentazione
artificiale, l’astensione terapeutica, la domanda di
suicidio assistito),
•
incontri regolari con la rete di assistenza (riunioni
multidisciplinari),
•
la continuità di presa a carico sulle 24 ore
telefonicamente, anche mediante un picchetto
medico.
Criteri di indicazione per una presa a
carico specialistica in cure palliative
In breve alcuni criteri d'indicazione per l'annuncio di
un paziente al nostro servizio. Il breve elenco non è
esaustivo ma funge unicamente da esempio.
•
Persistenza di sintomi e gruppi di sintomi
complessi quali dolori, dispnea, astenia, stato
confusionale, nausea e altri sintomi non controllati
da precedenti trattamenti.
•
Decadimento o instabilità delle condizioni
generali del paziente. La consulenza dell’équipe
specialistica di CP previene la comparsa di
complicazioni e permette la programmazione di
interventi di sostegno.
•
Necessità di consulenza, di sostegno e
instruzione dei familiari per la gestione di
situazioni difficili.
•
Altri criteri di indicazione di ordine
psicologico, sociale e spirituale sono definiti
nel documento D-SAN-005 Criteri d'indicazione
reperibile presso ogni sede e sul sito web.