(04. Adesione Attività Istituzionali con contributo ( ATLETI ))

Associazione Sportiva Dilettantistica
QUELLI DELL’ATLANTIDE
……..Cultura Fisica e Pesistica
Viale C. Vannetti n. 14/A - 38066 RIVA DEL GARDA (TN)
Codice Fiscale: 93019380224 - Tel. e Fax 0464/880947 – Cell. 345/9945878
E-mail: [email protected]
ADESIONE ALL’ATTIVITA’ ISTITUZIONALE
Percorso Morte 2012 / Cena Sociale all'alperto
ORGANIZZAZIONE
RIFERIMENTO ORGANIZZATORI
DATA DELL’EVENTO
LUOGO DELL’EVENTO
ORA INIZIO EVENTO
A.S.D. Quelli dell’Atlantide
Salvadori Katiuscia 346.6374972 / Ravera Luca Vittorio 348.3647042
domenica 19 Agosto 2012
Parco delle Busatte - Loc.tà Busatte 38069 Torbole sul Garda (TN)
ore 17.00
CAPARRA CENA SOCIALE: € 20,00 ...................... . insalata di riso, 1/2 pollo allo spiedo, costine, patatine fritte, caffè, acqua .
( è in funzione il servizio di ristorazione del "Parco delle Busatte" )
CAPARRA PRECORSO MORTE + CENA: € 25,00 ............ . noleggio dei servizi del parco del "Parco delle Busatte" + Menù sopra.
‘QUOTA DI PARTECIPAZIONE
CAPARRA PRECORSO MORTE: € 15,00 ............................................... . noleggio dei servizi del parco del "Parco delle Busatte".
L'ISCRIZIONE AVVIENE SOLO ALL'ATTO DEL VERSAMENTO DELLA CAPARRA, SE POI NON VI PRESENTATE LA CAPARRA NON SARA'
RESTITUITA E NOI CI MANGEREMO LE VOSTRE COSE !
MODULO D’ISCRIZIONE ALLA GARA
PALESTRA o ASSOCIAZIONE SPORTIVA:
VIA:
TEL:
C.A.P.
FAX:
CITTÀ:
RESPONSABILE DI RIFERIMENTO:
ANAGRAFICA DEGLI ATLETI:
NOME
COGNOME
SESSO
ETÀ
PESO
NOTE
Dichiaro che ogni atleta sopraindicato è REGOLARMENTE ISCRITTO, per l’anno in corso, presso la dichiarante struttura sportiva ed IN REGOLA CON IL CERTIFICATO DI
IDONEITA’ FISICO SPORTIVA.
Dichiaro di ACCETTARE LE CONDIZIONI DI CAPARRA per riservare il posto alla suddetta manifestazione e sono consapevole che in caso fosseprevisto brutto tempo l'organizzazione si
riserva di posticipare l'evento ad un altra data.
firma del responsabile di riferimento
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Inviare questo documento correttamente compilato al numero di fax: 0464/880947 oppure all'indirizzo di posta elettronica: [email protected]