# Partenza ore 8.45 da piazzale Chiesa # Pranzo al sacco Affrettarsi

# Partenza ore 8.45 da piazzale Chiesa
# Pranzo al sacco
Affrettarsi: posti limitati ad una corriera da 52!
Compilare modulo con caparra € 10 entro 5 giugno 2014
NOME__________________ COGNOME_________________________ TEL/CELL______________________
intendo partecipare alla gita al parco Aquafollie (euro 20; chierichetti e cantorine euro 12)
LIBERATORIA PER MINORENNI
____ sottoscritt__ ______________________________________________________________
consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi
attesta il falso e delle sanzioni previste dall’art 26 della Legge 15/68
DICHIARA
di essere padre/madre/tutore di____________________________________________________
Residente in ___________________________________________________(PROV._________)
all’indirizzo ____________________________________________N°_____CAP____________
AUTORIZZA
Il proprio figlio (Nome e Cognome)_________________________________________________ a
PARTECIPARE alla gita presso il Parco Aquafollie di Caorle(VE), che si terrà il 28 giugno 2014.
Lì,_________________________
Il/la Dichiarante,_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)