Finanziamento Finalizzato PA - ASSICURAZIONE

BBVA Finanzia S.p.A. - Sede Legale: Via Umberto Quintavalle, 68 - 00173 ROMA - Tel. 06 36772.111 - www.bbvafinanzia.it - Capitale Sociale € 33.527.901,00 i.v. e riserve come da
ultimo bilancio approvato - C. F./P. IVA e R.I. di Roma n. 08099191002 - R.E.A. n. 1073319 - Iscritta Elenco Generale UIF n. 36047 ed iscritta Elenco Speciale Banca d’Italia ex art.
107 TUB n. 32976.3 - Associata Assofin - Società soggetta alla Direzione e Coordinamento di Banco Bilbao Vizcaya Argentaria S.A.
Finanziamento Finalizzato PA - ASSICURAZIONE GAP (opzionale)
MODULO DI ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Polizza Collettiva GAP Return to Invoice n. 120134 stipulata da BBVA Finanzia S.p.A. (”BBVA Finanzia”) con Financial Insurance Company Limited (”FICL”)
Dati relativi al finanziamento
Numero Contratto
Durata Rimborso (mesi)
Importo Rata
Dati relativi all’assicurato
Nome
Sesso
Cognome
M
F
Luogo di nascita
Codice fiscale / Partita IVA
Indirizzo
Data di nascita
/
/
Recapito telefonico
CAP
Comune
Provincia
Indirizzo e-mail
Dati relativi al Veicolo
Modello
Marca
Prezzo acquisto del veicolo €
IVA compresa
Informativa relativa ai costi della copertura assicurativa
Importo del Premio assicurativo lordo unico anticipato (calcolato ai sensi dell’art. 6 delle condizioni di assicurazione):
(incluse imposte, pari al 21,25%)
Dettaglio costi gravanti sul Premio imponibile
Provvigioni di intermediazione (40% del Premio imponibile)
Spese amministrative (8% del Premio imponibile):
Adesione al programma assicurativo
Io sottoscritto, in qualità di titolare del contratto di finanziamento sopra identificato, nonché in qualità di assicurando:
PRENDO ATTO che BBVA Finanzia ha stipulato, in qualità di contraente ed intermediario assicurativo, la Polizza Collettiva GAP Return to Invoice n. 120134 di FICL (la “Polizza Collettiva”) per conto dei propri
clienti sottoscrittori di un contratto di finanziamento per l’acquisto di autoveicoli (il “Finanziamento”), a copertura del rischio di pecuniaria conseguente al Danno Irreparabile o Furto Totale dell’Autoveicolo
oggetto del Finanziamento;
DICHIARO di aderire in qualità di Assicurato alla Polizza Collettiva, con data di decorrenza della copertura assicurativa dalle ore 24:00 della firma del presente Modulo di Adesione (o, se successiva alla data
di erogazione dell’importo oggetto del Finanziamento), prendendo atto che la copertura assicurativa avrà durata pari alla durata del contratto di finanziamento, con un massimo di 72 mesi;
PRENDO ATTO che BBVA Finanzia, in qualità di contraente della Polizza Collettiva, pagherà per mio conto il Premio lordo, come sopra identificato, in forma unica ed anticipata, in favore dell’Assicuratore,
AUTORIZZO BBVA Finanzia a finanziarmi l’importo del Premio alle stesse condizioni previste dal contratto di finanziamento.
Firma Aderente
Agli effetti degli articoli 1341 e 1342 del codice civile, il sottoscritto dichiara di approvare espressamente le clausole di seguito specificate e riportate nelle Condizioni di Assicurazione: Art. 7 (Indennizzo in
caso di Sinistro) – Art. 8 (Massimali e limitazioni di Indennizzo) – Art. 9 (Esclusioni) – Art. 14 (Cessione dei diritti).
Firma Aderente
Io sottoscritto assicurando DICHIARO di aver ricevuto in forma cartacea e di aver preso visione: 1) del Documento riepilogativo degli obblighi degli intermediari (mod. 7A) e della Dichiarazione sui dati
essenziali dell’intermediario (mod. 7B); 2) del Fascicolo Informativo della Polizza Collettiva GAP Return to Invoice n. 120134 (comprensivo di Glossario, Nota Informativa e Condizioni di Assicurazione) e di
averli ben letti, ben compresi e di accettarne integralmente il contenuto.
Firma Aderente
Consenso al trattamento dei dati personali
Io sottoscritto assicurato, dopo aver letto l’informativa privacy di FICL redatta ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice Privacy) e riportata in calce alle condizioni di
assicurazione, preso atto dell’identità del Titolare al trattamento dei dati, delle finalità e modalità del trattamento, delle categorie di soggetti ai quali i dati possono essere trasferiti, dei miei diritti ai sensi dell’art.
7 del Codice Privacy, nonché di ogni altra informazione contenuta nell’informativa predetta, PRESTO IL CONSENSO in favore di FICL al trattamento dei miei dati.
Firma Aderente
Edizione 01/2012
Luogo
Originale BBVA Finanzia
Data
/
/
BBVA Finanzia S.p.A. - Sede Legale: Via Umberto Quintavalle, 68 - 00173 ROMA - Tel. 06 36772.111 - www.bbvafinanzia.it - Capitale Sociale € 33.527.901,00 i.v. e riserve come da
ultimo bilancio approvato - C. F./P. IVA e R.I. di Roma n. 08099191002 - R.E.A. n. 1073319 - Iscritta Elenco Generale UIF n. 36047 ed iscritta Elenco Speciale Banca d’Italia ex art.
107 TUB n. 32976.3 - Associata Assofin - Società soggetta alla Direzione e Coordinamento di Banco Bilbao Vizcaya Argentaria S.A.
Finanziamento Finalizzato PA - ASSICURAZIONE GAP (opzionale)
MODULO DI ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVO
Polizza Collettiva GAP Return to Invoice n. 120134 stipulata da BBVA Finanzia S.p.A. (”BBVA Finanzia”) con Financial Insurance Company Limited (”FICL”)
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Numero Contratto
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Recapito telefonico
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Modello
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IVA compresa
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Importo del Premio assicurativo lordo unico anticipato (calcolato ai sensi dell’art. 6 delle condizioni di assicurazione):
(incluse imposte, pari al 21,25%)
Dettaglio costi gravanti sul Premio imponibile
Provvigioni di intermediazione (40% del Premio imponibile)
Spese amministrative (8% del Premio imponibile):
Adesione al programma assicurativo
Io sottoscritto, in qualità di titolare del contratto di finanziamento sopra identificato, nonché in qualità di assicurando:
PRENDO ATTO che BBVA Finanzia ha stipulato, in qualità di contraente ed intermediario assicurativo, la Polizza Collettiva GAP Return to Invoice n. 120134 di FICL (la “Polizza Collettiva”) per conto dei propri
clienti sottoscrittori di un contratto di finanziamento per l’acquisto di autoveicoli (il “Finanziamento”), a copertura del rischio di pecuniaria conseguente al Danno Irreparabile o Furto Totale dell’Autoveicolo
oggetto del Finanziamento;
DICHIARO di aderire in qualità di Assicurato alla Polizza Collettiva, con data di decorrenza della copertura assicurativa dalle ore 24:00 della firma del presente Modulo di Adesione (o, se successiva alla data
di erogazione dell’importo oggetto del Finanziamento), prendendo atto che la copertura assicurativa avrà durata pari alla durata del contratto di finanziamento, con un massimo di 72 mesi;
PRENDO ATTO che BBVA Finanzia, in qualità di contraente della Polizza Collettiva, pagherà per mio conto il Premio lordo, come sopra identificato, in forma unica ed anticipata, in favore dell’Assicuratore,
AUTORIZZO BBVA Finanzia a finanziarmi l’importo del Premio alle stesse condizioni previste dal contratto di finanziamento.
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Agli effetti degli articoli 1341 e 1342 del codice civile, il sottoscritto dichiara di approvare espressamente le clausole di seguito specificate e riportate nelle Condizioni di Assicurazione: Art. 7 (Indennizzo in
caso di Sinistro) – Art. 8 (Massimali e limitazioni di Indennizzo) – Art. 9 (Esclusioni) – Art. 14 (Cessione dei diritti).
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essenziali dell’intermediario (mod. 7B); 2) del Fascicolo Informativo della Polizza Collettiva GAP Return to Invoice n. 120134 (comprensivo di Glossario, Nota Informativa e Condizioni di Assicurazione) e di
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Edizione 01/2012
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Copia Cliente
Data
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