Richiesta di variazione tariffa del servizio idrico

Spett.le
GARDA UNO SPA
Via I. Barbieri, 20
25080 PADENGHE s/G (Bs)
Fax: 030 9995420
Email: [email protected]
Alla c.a. dell’Ufficio Bollettazione
RICHIESTA DI VARIAZIONE DELLA TARIFFA SERVIZIO IDRICO
Il/La Sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………………
(Cognome e Nome o Ragione Sociale o Condominio)
Codice fiscale …………….……………………..…….. Partita IVA ……………………………………….….……….
residente in via …………………………………………….. n…. a………………………………………………………
(CAP, Comune e Provincia)
telefono fisso: ……………………… telefono cellulare: ………………………. Fax: …………………………….
email: ……………………………………………………………..
In qualità di titolare del contratto di fornitura acqua identificato con il codice anagrafico:
……….………… e codice utenza: ……….………… (il codice anagrafico ed utenza sono
desumibili dalla bolletta).
La fornitura è sita in ………………………..…... nel Comune di ….…….………………..….
CHIEDE IL CAMBIO DELLA TARIFFA DEL SERVIZIO IDRICO A ME APPLICATA
DA …………………………… A ……………………………
Ringraziando anticipatamente, si porgono distinti saluti.
Data,_____________________
FIRMA
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Documentazione da allegare alla presente richiesta:
(N.B.: la mancata presentazione dei documenti non permetterà di dare corso alla pratica)
a) copia del documento di identità dell’intestatario del contratto;
b) autodichiarazione di residenza (come da allegato);
Codesta Azienda Tratterà i dati personali dell’utente ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003.
GARDA UNO SPA
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(AI SENSI DEL DPR 28 DICEMBRE 2000 N° 445)
Il/La Sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………………
(Cognome e Nome o Ragione Sociale o Condominio)
Codice fiscale …………….……………………..…….. Partita IVA ……………………………………….….……….
residente in via …………………………………………….. n…. a………………………………………………………
(CAP, Comune e Provincia)
telefono fisso: ……………………… telefono cellulare: ………………………. Fax: …………………………….
email: ……………………………………………………………..
allo scopo di documentare la richiesta per il servizio idrico dichiara quanto segue:
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Dichiara inoltre di essere a perfetta conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti, l’uso di atti falsi e per le dichiarazioni mendaci ivi
indicate.
E’ consapevole che l’azienda Garda Uno Spa si riserva di verificare quanto
dichiarato presso i competenti uffici.
Autorizza inoltre, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n° 196, al trattamento dei
propri dati personali e nel rispetto della Legge.
Letto, confermato e sottoscritto,
Data,______________________
Firma del dichiarante
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Allegata fotocopia documento d’identità (carta d’identità, passaporto, patente, etc);
Estremi del documento ____________ Sigla addetto GARDA UNO SPA _______________
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