Mod. A (Autorizzazione foto e riprese) - Istituto Comprensivo

Mod. A (Autorizzazione foto e riprese)
Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo “Marco Polo Viani"
Io sottoscritto________________________________________________________, padre
dell’alunno/a ____________________________________________, nato a
____________________il_______________ Residente a_______________________ (____)
indirizzo:________________________________________
Io sottoscritta________________________________________________________, madre
dell’alunno/a ____________________________________________, nato a
____________________il_______________ Residente a_______________________ (____)
indirizzo:________________________________________
AUTORIZZIAMO
NON AUTORIZZIAMO
L’ISTITUTO COMPRENSIVO MARCO POLO VIANI)
a realizzare fotografie, video o altri materiali audiovisivi, compresa la foto di classe,
contenenti l’immagine e la voce del proprio figlio/a all’interno di attività educative e SI ( )
NO ( ) didattiche – progettuali della scuola e a divulgare le stesse sul sito internet della
scuola e su giornali o supporti alle comunicazioni istituzionali Scuola.
Scuola frequentata  infanzia  primaria  media
Viareggio,______________
FIRME DEI GENITORI
_____________________________________
_____________________________________
(Mod.B) Autorizzazione uscite e visite guidate a piedi
Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo "Marco Polo Viani"
I sottoscritto/a_________________________________________________________________
Autorizzo
mio/a figlio/a _________________________ iscritto alla classe I
della scuola  infanzia  primaria  media
alla partecipazione a uscite e a visite guidate a piedi in orario scolastico che, sulla base
della programmazione didattica, si rendessero necessarie nel corso dell’anno scolastico.
Data ______________
Firma dei genitori ______________________________
______________________________
(Mod. C Ulteriori comunicazioni)
Per garantire una comunicazione sempre più efficace ed efficiente tra scuola e famiglia si chiede di
compilare il modulo sottostante, con i numeri telefonici (anche di cellulare) dei genitori e di
familiari, e indirizzi e mail di riferimento. Si informa che tale informativa sarà conservata nel
fascicolo personale dell’alunno.
►Padre:
tel. fisso ___________________________________________________________________________
cellulare ___________________________________________________________________________
indirizzo e-mail ____________________________________________________________________
►Madre:
tel. fisso ___________________________________________________________________________
cellulare ___________________________________________________________________________
indirizzo e-mail ____________________________________________________________________
►Nonni:
tel. fisso ___________________________________________________________________________
cellulare ___________________________________________________________________________
indirizzo e-mail ____________________________________________________________________
► Zii
tel. fisso ___________________________________________________________________________
cellulare ___________________________________________________________________________
indirizzo e-mail ____________________________________________________________________
►Altro:
tel. fisso ___________________________________________________________________________
cellulare ___________________________________________________________________________
indirizzo e-mail ____________________________________________________________________
…………………………………………………………………………………………………………………
Il genitore o chi esercita la potestà si impegna a comunicare in forma scritta qualsiasi variazione
dei dati forniti nella presente domanda.
Altre comunicazioni:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(Mod. D)
ELEZIONE ORGANI COLLEGIALI
DICHIARAZIONE DEI DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI
Rapporto di parantela
padre
cognome e nome ________________________________________________________________
luogo e data di nascita ___________________________________________________________
cittadinanza______________________________ codice fiscale __________________________
madre
cognome e nome ________________________________________________________________
luogo e data di nascita ___________________________________________________________
cittadinanza______________________________ codice fiscale __________________________
tutore
cognome e nome ________________________________________________________________
luogo e data di nascita ___________________________________________________________
cittadinanza______________________________ codice fiscale __________________________
fratelli/sorelle in età scolare:
(contrassegnare la voce che interessa, solo in funzione delle elezioni per il rinnovo degli
Organi Collegiali di durata Triennale).




= NESSUNO
= fratello/sorella nell’Ist. (Classe _____ Sez. ______  Infanzia  primaria  media
= fratello/sorella minore c/o altra scuola in altro Distretto della Provincia
= fratello/sorella minore c/o altra scuola in altro Distretto di altra Provincia
Si prega di scrivere chiaro, possibilmente in stampatello.
ANNOTAZIONI DELLA SEGRETERIA
(Mod. E)
A.S. 2014/2015
AUTOCERTIFICAZIONE (Leggi 15/68 – 127/97 – 131/98 – DPR 445/2000)
in sostituzione dei documenti da allegare alla domanda di iscrizione
(N.B. SCRIVERE IN STAMPATELLO)
Il sottoscritto genitore ___________________________________________ padre  madre  tutore 
dell’alunno ___________________________________________________ classe _____
M
F
DICHIARA,
consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, che:
l’alunno ________________________________________________________________________________________
è nato a _____________________________________________________ (prov. ____) il ______________________
Codice Fiscale ________________________________________________
è cittadino italiano 
altro  (indicare quale nazione) ____________________________________________
giunto in Italia il ________________________ con ____________________________________________________
(indicare: genitori, parenti, altro)
è residente a ________________________________________________________________________ prov. (_____)
via/piazza _____________________________________________________ telefono n. _____________________
e domiciliato a ________________________________ via/piazza ________________________________________
tel. /cell. padre ____________________________ e-mail _______________________________________________
tel. /cell. madre ___________________________ e-mail ________________________________________________
che la propria famiglia è così composta:
cognome e nome
luogo e data di nascita
è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
Viareggio, _____________________
rapporto di parentela
 SI
titolo di studio
 NO
Firma, __________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione
(Legge n. 675 art. 27 del 31.12.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305 – tutela della privacy).
Firma, __________________________
N.B.= I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305.
(Mod. F – Desiderata Media)
ALUNNI ISCRITTI CLASSE I SCUOLA MEDIA
Al dirigente dell’I.C. “Marco Polo – Viani”
I_ sottoscritt_ _______________________ genitore dell’ alunno/a __________________________
proveniente dalla scuola ________________________ iscritt_ al vostro istituto per l’a.s. 2014/15
preso atto dei seguenti criteri per la formazione classi stabiliti dal Consiglio di Istituto:
1.
2.
3.
4.
Assegnazione alunni nei corsi del fratello/sorella frequentanti nell’a.s. 2014/15 (se richiesto dai
genitori)
Richiesta reciproca solo tra due alunni (è accettato il solo caso di due alunni che si scelgono
vicendevolmente)
Indicazioni della scuola primaria di provenienza
Eventuali indicazioni delle famiglie (indicative, non vincolanti)
Nota bene:
 NON è preso in considerazione l’abbinamento tra:
a) seconda lingua straniera diversa
b) tempo scuola diverso (5 o 6 giorni)
c) corso ordinario e corso potenziato (con strumento)
 non si possono scegliere le sezioni, né chiedere compagni che hanno diritto all’assegnazione
della sezione dei fratelli frequentanti.
CHIEDE
che, compatibilmente con i criteri stabiliti dal Consiglio di Istituto, il/la propri__ figli__
venga inserito/a insieme a ___________________________________
Altre richieste/osservazioni: __________________________________________________________________
Data __________________
Firma _________________________
(Mod. F – Desiderata Primaria)
ALUNNI ISCRITTI CLASSE I SCUOLA PRIMARIA
Al dirigente dell’I.C. “Marco Polo – Viani”
I_ sottoscritt_ _______________________genitore dell’ alunno/a __________________________
proveniente dalla scuola ________________________ iscritt_ al vostro istituto per l’a.s. 2014/15
- preso atto dei seguenti criteri per la formazione classi stabiliti dal Consiglio d’Istituto
1.
2.
3.
Richiesta incrociata degli alunni (Scelta reciproca 1 a 1);
Indicazioni da parte della scuola dell’infanzia di provenienza;
Eventuali indicazioni delle famiglie (indicative, non vincolanti).
Chiede
che, compatibilmente con i criteri stabiliti dal Consiglio di Istituto, il/la propri__ figli__
venga inserito/a insieme a ___________________________________
Altre richieste/osservazioni: ________________________________________________________________
Data __________________
Firma _________________________
(Mod. F – Desiderata Infanzia)
ALUNNI ISCRITTI CLASSE I SCUOLA INFANZIA
Al dirigente dell’I.C. “Marco Polo – Viani”
I_ sottoscritt_ _______________________genitore dell’ alunno/a __________________________
proveniente dalla scuola ________________________ iscritt_ al vostro istituto per l’a.s. 2014/15
- preso atto dei seguenti criteri per la formazione classi stabiliti dal Consiglio d’Istituto
1.
2.
3.
Richiesta incrociata degli alunni (Scelta reciproca 1 a 1);
Indicazioni da parte dell’asilo Nido;
Eventuali indicazioni delle famiglie (indicative, non vincolanti).
Chiede
che, compatibilmente con i criteri stabiliti dal Consiglio di Istituto, il/la propri__ figli__
venga inserito/a insieme a ___________________________________
Altre richieste/osservazioni: ___________________________________________________
Data __________________
Firma _________________________