Modulo Iscrizione Campionato Pastore Belga

Info: [email protected] Cell: 3467410456
ISCRIZIONE AL 1° CAMPIONATO SOCIALE
SU RICERCA SPORTIVA DEL PASTORI BELGI CLUB ITALIA:
(Chi si iscriverà come nuovo socio avrà la tessera valevole per tutto il 2017)
9 OTTOBRE 2016 Centro Cinofilo Joy Dogs LAURIANO (TO)
Cell:3386214369 – [email protected]
NOME/COGNOME
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CODICE FISCALE
Data di nascita e luogo
Indirizzo comune residenza
-Provincia- CAP
Cell. - email
Numero tessera PBCI 2016
Club di appartenenza
DATI GENITORE IN CASO DI SOCIO MINORENNE:
Nome e Cognome
Codice fiscale
DATI CANE:
Nome completo:
Genitori:
Nato il:
Proprietario:
Varietà:
Allevatore:
Microchip:
Pedigree:
SI
NO
CATEGORIA SINGOLA: (sbarra sotto la voce interessata)
CATEGORIA SQUADRE: (sbarra sotto la voce interessata)
DEBUTTANTI
CATEGORIA A
CATEGORIA A
CATEGORIA B
CATEGORIA B
CATEGORIA C CATEGORIA C
Specificare numero compagni di squadra
Nomi dei conduttori e cani: Si dichiara di accettare i regolamenti stabiliti dal comitato tecnico del PBCI, lo statuto ed i regolamenti della FISC, oltre ai regolamenti del campo
ospitante, e di consentire al PBCI, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 di trattare i dati personali nello svolgiment o delle sue funzioni istituzionali.
I migliori binomi iscritti aventi un Pastore Belga, con o senza pedigree, in regola con il tesseramento
al PBCI, potranno concorrere anche per il 1° Campionato Sociale del Club di Razza, vincerne i titoli
ed i premi messi in palio. Faranno fede i punteggi ottenuti con la prova FISC ed il suo regolamento.
il............................................. In Fede........................................................................