MTB ASSOCIATO SIMPATIZZANTE E` prevista la

RICHIESTA ISCRIZIONE ANNO 2015
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
VIA / PIAZZA - N° CIVICO
LOCALITA'
CODICE FISCALE
STRADA
CAP
INDIRIZZO EMAIL
MTB
CELLULARE
CICLOTURISMO
SESSO
ASSOCIATO SIMPATIZZANTE
DATA DI NASCITA
ALTEZZA cm
PESO Kg
TAGLIA
€ 30,00
Iscrizione UISP "S" - Copertura ass.va RCT
E' prevista la pratica del ciclismo a titolo personale, NO partecipazione a manifestazioni / pedalate.
Non sono richiesti certificati medici.
ASSOCIATO CICLISTA CICLOTURISTA
Iscrizione UISP "C" - Copertura Ass.va RCT - Copertura Ass.va Infortuni
Partecipa a manifestazioni/pedalate cicloturistiche - NON COMPETITIVE
Certificato "BUONA SALUTE" rilasciato dal medico curante.
ASSOCIATO CICLISTA AMATORE
Iscrizione UISP "C" - Copertura Ass.va RCT - Copertura Ass.va Infortuni
Partecipa a gare / granfondo - COMPETITIVE
Certificato "IDONEITA' AGONISTICA" rilasciato dal centro di medicina sportiva.
ASSOCIATO CICLISTA GIA' ASSOCIATO AD ALTRA SQUADRA
Non sono richiesti certificati medici.
Iscrizione UISP "S" - Copertura ass.va RCT
€ 50,00
€ 50,00
€ 35,00
La visita medica presso il centro di medicina sportiva è gratuita per tutti i ragazzi con età inferiore ai 18 anni.
L'ISCRIZIONE SI EFFETTUA:
1) Mediante invio: email: [email protected], fax 0175 500418 del presente modulo compilato e sottoscritto con
allegato 1 foto formato JPG e versamento degli importi (iscrizione + eventuale visita) mediante bonifico su IBAN: IT
64 B084 8746 7700 0016 0100 849 presso BCC CHERASCO indicando nella causale "COGNOME E NOME ISCR.2015 "
oppure:
2) Mediante consegna del presente modulo compilato e sottoscritto, correlato di 2 foto tessera uguali e
versamento degli importi (iscrizione + eventuale visita) presso Milano Assicurazioni P.zza Garibaldi 30 Saluzzo.
in entrambi i casi di cui sopra la foto è richiesta solo per i nuovi iscritti
(*) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. Il sottoscritto – ai sensi e per gli effetti di cui alla Legge a tutela della privacy (D.lgs. 196/2003) - presta all’ALL BIKES MANTA ASD il proprio
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