Domanda Iscrizione Trofeo Quad UISP 2006

Domanda Iscrizione Trofeo Quad UISP 2006
Il sottoscritto………………………………………………….. Nato a ………………………………………………….
Il …………………… Residente a ………………………………. Via …………………………………….. n° ………
Cap ……………. Telefono ……..... / ……….……………… Cellulare ………………….……………………………
Fax ………. / ………………………. E-mail …………………..………………………………………………………...
Possessore di quad modello …………………………………………………………... Cilindrata …………………..
Telaio ………………………………...…….. Anno ……… Specificare tipo di cambio…………………………...….
Possessore di licenza UISP Veneto n° …………… Cat ………...
Chiede
L’ iscrizione al trofeo quad QMX UISP 2006 , e all’uopo allego fotocopia della licenza, fotocopia di un
documento d’identità valido e copia della ricevuta di pagamento della quota d’iscrizione di euro 180,00
(centoottanta) a favore di GIULIO TROVA C/c postale n° 60318284 A.B.I. 07601 C.A.B. 11700 C.I.N. X.
La sottoscrizione di questa domanda implica da parta del Pilota sottoscrittore la totale conoscenza del
regolamento di gara e la sua totale accettazione.
In Fede ………………………………….
Ogni Trofeista riceverà alla prima gara il kit iscrizione che comprende:
n° 2 Maglie gara (obbligatorie per il trofeo)
n° 1 Buono sconto per l’acquisto di prodotti OMNICOMPETITION
n° 1 Buono sconto per l’acquisto di gomme GOLDEN TYRE