Congresso - Soma Osteopatia
Transcript
Congresso - Soma Osteopatia
SOMA S.r.l. Sede Legale Via Umberto Giordano, 6 - 20021 Bollate (MI) Segreteria Organizzativa e Sede Formativa Viale Sarca, 336 - Edificio 16 - 20126 Milano Tel. 02 6472097 Fax. 02 66119284 www.soma-osteopatia.it [email protected] [email protected] Capitale Sociale: €10.400,00 i.v. R.E.A. Milano n. 1632618 C.F. e P.I. 13224670151 Congresso UNA MANO PER LA NEONATOLOGIA E LA PEDIATRIA RUOLO DELL’OSTEOPATA NELLA CURA DEL BAMBINO 15 - 16 Maggio 2015 Si prega di compilare in STAMPATELLO e con una chiara calligrafia. I campi contrassegnati dall’asterisco sono obbligatori. DATI AMMINISTRATIVI La FATTURA dovrà essere intestata a: DATI PERSONALI * Cognome & Nome o Ragione sociale * Cognome & Nome * Via abitazione * CAP * Città * Cellulare * N° * Via sede legale * Prov. * CAP Telefono abitazione * Città * Prov. Cod. Fiscale Si riferisce all’intestatario della fattura. Compilare solo se diverso dal codice fiscale inserito nella sezione Dati Personali. * em@il P. IVA * Cod. Fiscale * * PROFESSIONE STUDENTE OSTEOPATA FISIOTERAPISTA MEDICO ALTRA PROFESSIONE RICHIESTA CREDITI ECM AGENAS NO SÌ indicare la professione specificare INFORMAZIONI E CLAUSOLE CONTRATTUALI Sede del corso: Presidio Ospedaliero di Desio e Vimercate Via Santi Cosma e Damiano 10 20871 Vimercate Iscrizione & Pagamento: Per partecipare al congresso è necessario inviare, via fax al n. 02 66119284 o via email all’indirizzo [email protected], la presente scheda d’iscrizione debitamente compilata e firmata e la copia contabile di pagamento pari all’importo corrispondente alla propria professione, come indicato sopra, entro e non oltre il 30-04-2015. Costo: STUDENTE: € 80,00 + IVA 22% OSTEOPATA/MEDICO/FISIOTERAPISTA/ALTRA PROFESSIONE: € 120,00 + IVA 22% Dati bancari per bonifico: Banca Popolare di Milano - Agenzia 1318 di Bollate (MI) C/C 41146 - COD. ABI 5584 - COD. CAB 20100 - IBAN IT35N0558420100000000041146 Intestato a: SOMA S.r.l. - Via Umberto Giordano 6 - 20021 Bollate (MI) Causale: COGNOME NOME _ Congresso Vimercate Maggio 2015 Recesso: In caso di disdetta, l’importo versato non verrà rimborsato. IL SOTTOSCRITTO ACQUISITE LE INFORMAZIONI RESE AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS. 196/2003, PRESTA IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. Mod.AQ03/01/0 SI PRENDE ATTO DEL DIVIETO DI VIDEOREGISTRAZIONE / / ____ ____ ________ DATA FIRMA per accettazione (con timbro se azienda/ente)