ISTANZA PER L`INSERIMENTO nell` elenco di Professionisti

ISTANZA PER L`INSERIMENTO nell` elenco di Professionisti

Al Comune di Bordighera
Protocollo Generale
Piazza De Amicis n. 28
18012 Bordighera IM
ISTANZA PER L’INSERIMENTO nell’ elenco di Professionisti qualificati per
l’affidamento di incarichi di progettazione e/o consulenza per il Settore
Tecnico. Incarichi di importo inferiore a € 100.000,00.
Il sottoscritto ___________________________________ , chiede di essere inserito nell’elenco dei
professionisti disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Bordighera di incarichi di progettazione
e/o consulenza con onorario stimato inferiore a € 100.000,00 (art. 91 comma 1 del D.Lgs 163/2006).
A tale scopo invia a codesta spettabile Amministrazione l’istanza debitamente compilata e completa
dei seguenti allegati:
1. ALLEGATO 1 – Curriculum professionale
2. ALLEGATO 2 – Elenco dei progetti redatti negli ultimi 10 anni, rientranti nelle attività prescelte
3. ALLEGATO 3 – Fotocopia del documento di identità in corso di validità
DATI PROFESSIONISTA
Cognome
Nome
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
Luogo di nascita
Codice fiscale
partita IVA
Titolo di studio
data di conseguimento
Iscritto all’Ordine / Collegio
della Provincia di
n° di iscrizione
Indirizzo abitazione
Indirizzo studio
Telefono 1
e-mail
Telefono 2
Fax
Cellulare
Il sottoscritto intende presentarsi per le seguenti attività:
Se il richiedente ha già svolto incarichi per il Comune di Bordighera, indicare i tre incarichi più recenti:
1)
Oggetto dell’intervento
Anno
Situazione incarico
2)
Oggetto dell’intervento
Anno
Situazione incarico
3)
Oggetto dell’intervento
Anno
Situazione incarico
Il sottoscritto è consapevole che l’inserimento del suo nominativo nell’Elenco dei professionisti
disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Bordighera di incarichi di progettazione e/o consulenza
con onorario stimato inferiore a € 100.000,00 non è vincolante per il Comune stesso nella scelta
dell’affidamento degli incarichi professionali.
Il sottoscritto dichiara di non trovarsi in alcune delle cause di esclusione dai pubblici appalti elencate
all’art. 38 del D.Lgs. 163/2000.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale cui può incorrere in caso di
dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
Si autorizza il Comune di Bordighera al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 675/96.
data
_______________________
firma
___________________________________
(l’apposizione di data e firma è obbligatoria e la loro omissione precluderà l’inserimento del Suo nominativo
nell’Elenco stesso)
ALLEGATO 1
CURRICULUM PROFESSIONALE
Esperienze formative: (abilitazioni, corsi, altri titoli, ecc.)
Esperienze professionali:
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato
corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Bordighera, a fornire elementi probanti.
data
_______________________
firma
___________________________________
ALLEGATO 2
PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA’ (TIPOLOGIE)
PRESCELTE (ELENCARE MAX 20 VOCI)
Descrizione Opera
Attività
Committente
Costo totale
(€)
Componente/i
progettata/e
Importo
corrispon
dente (€)
Livello
di
progett
azione
Situazione
progettazi
one
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Livello di progettazione:
Situazione progettazione:
1 – studio di fattibilità
1 – assegnato
2 – preliminare
2 – in corso
3 – definitivo
3 – concluso
4 – esecutivo
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato
corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Bordighera, a fornire elementi probanti.
data
_______________________
firma
___________________________________
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