istanza - Elenco dei professionisti

Spett.le
Comune di Genova
Direzione Servizi Tecnico-Patrimoniali
Ufficio Controllo Progetti
Via di Francia, 1
16149 GENOVA
ISTANZA PER ______________
nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte della Direzione
Servizi Tecnico-Patrimoniali di incarichi di progettazione con onorario stimato
inferiore a 100.000 euro
(ai sensi art. 17 comma 12 L. 109/94 e successive modificazioni)
Il sottoscritto _____________ , chiede venga effettuato l’/la ______________ dei propri dati (Rif. Web
______________)
nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Genova di incarichi
di progettazione con onorario stimato inferiore a 100.000 euro (ai sensi art. 17 comma 12 L. 109/94 e
successive modificazioni).
A tale scopo invia a codesta spett. Direzione l’istanza debitamente compilata e completa dei seguenti
allegati:
1. ALLEGATO 1 - Curriculum professionale;
2. ALLEGATO 2 - Elenco dei progetti redatti negli ultimi 10 anni, rientranti nelle attività (tipologie)
prescelte;
3. Fotocopia del documento di identità in corso di validità.
Dati professionista:
cognome
data di nascita (gg/mm/aaaa)
nome
comune di nascita (o stato estero)
codice fiscale
prov.
partita IVA
titolo di studio
iscritto all’Ordine/Collegio
della prov. di
n° iscrizione
indirizzo abitazione
indirizzo studio
telefono1
telefono2
fax
cellulare
e-mail
Ns. Rif. XOPEWEB
Pagina 1
Istanza per AZIONE nell’elenco professionisti per affidamento incarichi di progettazione con onorario stimato < 100.000 €
Il sottoscritto intende presentarsi per le seguenti attività:
Il richiedente ha già svolto incarichi per il Comune di Genova?
SE SI’, INDICARE, PER I 3 INCARICHI PIU’ RECENTI:
oggetto dell’intervento
anno affidamento
situazione incarico
oggetto dell’intervento
anno affidamento
situazione incarico
oggetto dell’intervento
anno affidamento
situazione incarico
Il sottoscritto è consapevole che l’inserimento del suo nominativo nell’Elenco dei professionisti
disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Genova di incarichi di progettazione con onorario
stimato inferiore a 100.000 euro non è vincolante per il Comune stesso nella scelta dell’affidamento
degli incarichi professionali.
Il sottoscritto dichiara di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti elencate
all'art. 52 del D.P.R. n. 554/1999, così come sostituito dall’art. 1 del D.P.R. n. 412/2000.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale cui può incorrere in caso di
dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.
Informativa sul trattamento dei dati personali
Il sottoscritto dichiara, con l’apposizione della firma in calce:
di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali pubblicata sulla home page della procedura per la richiesta di
iscrizione all’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte della Direzione Servizi Tecnico-Patrimoniali di incarichi di
progettazione con onorario stimato inferiore a 100.000 euro (www.alboprofessionisti.comune.genova.it);
di acconsentire alla comunicazione dei propri dati personali a società partecipate e/o strutturali del Comune di Genova per la esclusiva
finalità di un eventuale affidamento di incarico professionale di natura tecnica.
Data:
Firma:
(l’apposizione di data e firma è obbligatoria e la loro omissione precluderà l’inserimento del Suo nominativo nell’Elenco stesso)
Ns. Rif. XOPEWEB
Pagina 2
Istanza per AZIONE nell’elenco professionisti per affidamento incarichi di progettazione con onorario stimato < 100.000 €
Allegato 1
CURRICULUM PROFESSIONALE:
Esperienze formative: (abilitazioni, corsi, altri titoli, ecc.)
Esperienze professionali:
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato
corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Genova, a fornire elementi probanti.
Data:
Ns. Rif. XOPEWEB
Firma:
Pagina 3
Istanza per AZIONE nell’elenco professionisti per affidamento incarichi di progettazione con onorario stimato < 100.000 €
Allegato 2
PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI,
RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci)
Descrizione opera
situazi
Categ
Importo
Livello
one
Attivi
Costo Componente/i oria
Committente
corrisponde progettaz proget
tà
totale (€) progettata/e tariffari
nte (€)
ione
tazion
a
e
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
livello progettazione: 1
2
3
4
studio di fattibilità
preliminare
definitivo
esecutivo
situazione progettazione: 1
2
3
assegnato
in corso
concluso
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato
corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Genova, a fornire elementi probanti.
Data:
Ns. Rif. XOPEWEB
Firma:
Pagina 4
Si forniscono, a titolo esemplificativo, due schede tipo riferite ad altrettanti professionisti che abbiano svolto, in parte, i
medesimi progetti (e che, comunque, dovranno presentarsi singolarmente, ciascuno a titolo personale).
N.B. Nella colonna "%" deve essere indicata, in percentuale, la quota - parte di attività svolta in prima persona e firmata dal
professionista.
PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci)
architetto Mario Bianchi
Descrizione opera
1 Biblioteca Centrale
2 Biblioteca Centrale
3 Piscina olimpica
4 Cimitero dei Tigli
Attività
A2
A2
A6
A10
Committente
Comune di Roma
Comune di Roma
Provincia di Roma
Comune di Milano
Costo totale (€)
Componente/i
progettata/e
5.000.000,00 architettonico
5.000.000,00 arredi
12.000.000,00 architettonico
8.500.000,00 architettonico
Categoria
tariffaria
Id
Ie
Id
Ic
Importo
corrispondente (€)
Livello
progettazione
1.800.000,00 esecutivo
850.000,00 esecutivo
4.500.000,00 definitivo
4.000.000,00 preliminare
situazione
progettazione
concluso
concluso
in corso
in corso
%
50
50
100
33
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del
Comune di Genova, a fornire elementi probanti.
Data:
Firma:
PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci)
ingegnere Carlo Rossi
Descrizione opera
1 Biblioteca Centrale
2 Biblioteca Centrale
3 Piscina olimpica
Attività
Committente
C1 Comune di Roma
C4 Comune di Roma
C1 Provincia di Roma
Costo totale (€)
Componente/i
progettata/e
5.000.000,00 impianti idrici
5.000.000,00 impianti termici
12.000.000,00 impianti elettrici
Categoria
tariffaria
IIIa
IIIb
IIIc
Importo
corrispondente (€)
Livello
progettazione
950.000,00 esecutivo
400.000,00 esecutivo
8.000.000,00 definitivo
situazione
progettazione
concluso
concluso
in corso
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del
Comune di Genova, a fornire elementi probanti.
Data:
Ns. Rif. XOPEWEB
Firma:
Pagina 5
%
100
100
70