Dichiarazione di cessione animale da affezione

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO
Servizio Sanità Animale
Ufficio di Besana B.za, tel. 0362.996252, fax 0362.996602, mailto:[email protected]
Ufficio di Desio, tel. 0362.304822, fax 0362.304823, mailto: [email protected]
Ufficio di Monza, tel. 039.2384611, fax 039.39412613, mailto: [email protected]
Ufficio di Usmate Velate, tel. 039.6288028, fax 039.6288037, mailto: [email protected]
MODULO DI CESSIONE ANIMALI D’AFFEZIONE
Il sottoscritto/a ____________________________ nato/a a ___________________ il ______________
residente a ________________________________ in via _______________________________ n. ___
telefono fisso _________________ cellulare ____________________ e – mail ____________________
tipo documento d’identità _____________________________ n. _________________
rilasciato a _________________________ il _______________
cod fiscale
in qualità di proprietario/detentore del
Tatuaggio/microchip
nome
cane
gatto
razza
sesso
età
taglia
mantello
dichiara
di cedere la proprietà/detenzione del suddetto cane/gatto
al Sig./ra _________________________________ nato/a a ___________________ il ______________
residente a ________________________________ in via _______________________________ n. ___
telefono fisso _________________ cellulare ____________________ e – mail ____________________
tipo documento d’identità _____________________________ n. _______________________________
rilasciato a _________________________ il _______________
cod fiscale
che lo accetta e ne diventa proprietario/detentore.
Luogo di detenzione del cane (se diverso dalla residenza del nuovo proprietario):
__________________________________________________________________________________________________________________
• Si allegano alla presente dichiarazione, copie fotostatiche delle carte d’identità del proprietario cedente
e del nuovo proprietario.
Data _____________
FIRMA del proprietario cedente
…………………………………….
FIRMA del nuovo proprietario
……………………………………….
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CSQ Certificazione Sistema Gestione Qualità
Norma UNI EN ISO 9001:2008
SSA mod. 019 rev. 03 – novembre 2012 Pag. 1 di 1
Modulo cessione animale d’affezione