MODULO DI RICHIESTA DI DIETA SPECIALE

MODULO A
MODULO DI RICHIESTA DI DIETA SPECIALE – anno scolastico 20__ / ___
Il bambin__ _________________________________________________________________
Nat__ il ____________________________________________________________________
Residente in via _________________________Comune di ____________________________
tel ____________________ e-mail (*)____________________________________________
È iscritt___ □ all’asilo nido
□ scuola infanzia
□ primaria
□ secondaria di I grado
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classe __________ sezione _____________
PLS-MMG Dr./Dr.ssa___________________________________________________________
1- E’ ALLERGIC__ / INTOLLERANTE A _____________________________
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□ allego il certificato del PLS-MMG o Specialista in allergologia pediatrica con l’allegato test
□ allego il certificato del PLS-MMG transitorio indicante data di effettuazione del test
2- E’ AFFETT__ DA ___________________________________________
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□ allego il certificato dello Specialista/PLS/MMG
3- SEGUE UNA DIETA PER MOTIVAZIONI ETICHE
□ con esclusione di carne e pesce (ovolattovegetariana)
□ allego la dichiarazione del PLS/MMG di conoscenza del tipo di dieta seguita dal bambino
4- SEGUE UNA DIETA PER MOTIVAZIONI RELIGIOSE
□ con esclusione di carne suina (religione musulmana)
□ con esclusione di tutte le carni (religione musulmana)
□ con esclusione di carne bovina (religione induista)
5- SEGUE UNA DIETA LEGGERA
- DURATA NON SUPERIORE AI TRE GIORNI
Nessun certificato
- DURATA SUPERIORE AI TRE GIORNI
□ allego il certificato del PLS o MMG
6- DISGUSTI
□ alimento rifiutato (specificare il singolo alimento; non si accettano esclusioni di
preparazioni gastronomiche né di interi gruppi di alimenti es. pasta al pomodoro, pesce,
legumi, verdure, frutta…….).
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7- DIETA LIBERA
□ certificato dello Specialista/PLS/MMG indicante la richiesta di ritorno al menù standard.
Sono a conoscenza che le richieste di diete 2, 3, 4 e le relative certificazioni hanno
scadenza al termine di ogni singolo ciclo di studi (es. i 3 anni della scuola infanzia) e le loro
richieste necessitano di essere ripresentate nel passaggio al ciclo successivo (es. da scuola
infanzia a scuola primaria).
Sono a conoscenza che in caso di dieta 1, se il certificato non riporta la dicitura “per l’intero
ciclo di studi” (es. i 3 anni della scuola infanzia) è necessario presentare un nuovo modulo
di richiesta con certificazione allegata al termine dell’anno scolastico in corso o alla data
indicata nel certificato se di durata inferiore all’anno.
Sono a conoscenza che in caso di dieta 6, copia della richiesta verrà inviata all’istituto
scolastico al fine di permettere l’organizzazione del percorso educativo di avvicinamento
all’alimento oggetto di idiosincrasia e che, se tale percorso fosse inefficace, verrà proposta
una sostituzione standard a tale alimento.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Dl.gs n° 196/ 2003 “Codice in materia di
protezione dei dati personali”: i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati
solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la
dichiarazione di cui sopra, si riferisce.
NOTE
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Il genitore del bambino, Sig./Sig.ra _______________________________________________
Firma _____________________________
CHIEDO DI RICEVERE COPIA DELLA DIETA SPECIALE all’indirizzo mail (*) indicato.