M. richiesta diete Ass.Dom 1

Centro Cottura Mercafir
Servizio Dietetico
Modulo di RICHIESTA DIETA SPECIALE
Cod: Diete Ass.Dom 23/08/2011
Data certificato(gg/mm/aaaa) ___/___/_____
Cliente ___________________ Utente con dieta (Cognome e Nome)
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Indirizzo ____________________________________ Recapito telefonico
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GITA N° ___________________________________
1) Tipologia dieta: ETICO RELIGIOSA
NO CARNE MAIALE
NO CARNE BOVINA
NO CARNE
2) Tipologia dieta: PATOLOGIA ________________
NOPESCE
(descrivere e allegare certificato medico )
A) DIETE BASE (barrare i principali alimenti da escludere)
NO LATTICINI
NO UOVO
NO LATTICINI NO UOVO
NO VERDURE A FOGLIA LARGA
NO POMODORO
NO LEGUMI
NO GLUTINE
B) DIETA PERSONALIZZATE (segnalare gli alimenti da escludere / alimenti consentiti /note):
Descrivere quanto riportato nel certificato medico
Si dichiara che la dieta richiesta relativa alla patologia sopra indicata è continuativa fino a nuova
richiesta/certificato medico per nuova dieta/patologia o fino a richiesta di dismissione della stessa
Timbro e firma del
medico o del richiedente
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La dieta entrerà in vigore dal giorno lavorativo seguente alla data di comunicazione se pervenuta al centro cottura entro le ore
11,00; in caso di diete particolari che necessitano chiarimenti, e/o tempi più lunghi per l’elaborazione del menù, la data di
inizio sarà concordata con il servizio dietetico della cucina, del cliente e dell’utente consumatore.
I dati forniti, saranno trattati secondo i fini e le modalità indicate nella informativa e richiesta del consenso dell’utente
consumatore che si allega e che si prega di restituire debitamente firmato dallo stesso