dichiarazione di avvalimento

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Dichiarazione F.1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
EX ART. 46 E 47 DPR 445/2000
Oggetto: servizio di pulizia degli uffici provinciali e dipendenze – CIG 0911437D97 - CUP
J39E11000420003.
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ____________________________________ il ____________________________________
residente a _______________________________________________________________________
in via _______________________________________________ n. __________________________
nella qualità di ____________________________________________________________________
dell’Impresa
____________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________
Tel. _____________________________ Fax ___________________________________________
C.F. _______________________________ P.I. _________________________________________
Indirizzo posta elettronica ___________________________________________________________
Codice attività ____________________________________________________________________
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci
DICHIARA
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non
avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure
di prevenzione di cui all'articolo 3 L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste
dall'articolo 10 L.575/1965;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati
gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che
non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti
dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
oppure
sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi
decreti penali di condanna divenuti irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena
su richiesta, con indicazione delle eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non
menzione, come da documentazione allegata:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 L.55/1990;
Dichiarazione F.1
e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e per l’affidamento dei
subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)
che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave
negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante
che bandisce la gara, o che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria
attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione
appaltante;
g) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di
appartenenza;
h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false
dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di
appartenenza;
j)
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver
ottemperato alle stesse, oppure di non avere obblighi relativamente alle norme citate;
k) che nei propri confronti non e' stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, c. 2,
lett. c), D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36 bis c.1 del D.L.
223/2006 convertito nella L. 248/2006;
l)
che ai sensi dell’art. 38, comma 1 lett. m-ter) del D.Lgs 163/2006, anche in assenza di un
procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa:
non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del Codice Penale
aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13 .05.1991, n.152, convertito, con
modificazioni, dalla legge 12.07.1991, n.203.
è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale
aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13.05.1991, n,152, convertito, con
modificazioni, dalla legge 12.07.1991, n. 203 e ha denunciato i fatti all’autorità
giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della L.
24.11.1981, n.689.
m) di non trovarsi in situazione di controllo di cui all’art. 2359 C.C.;
oppure (cancellare la voce che non interessa)
di trovarsi in situazione di controllo di cui all’art. 2359 C.C., o in qualsiasi relazione, anche di
fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un
unico centro decisionale, specificandone l’elenco delle imprese, come da allegato e) prodotto
in separata busta D;
n) di accettare integralmente ed incondizionatamente le prescrizioni contenute nel capitolato
d’oneri e nel disciplinare di gara;
o) di aver tenuto conto, nella formulazione della propria offerta, di eventuali maggiorazioni per
lievitazioni di prezzi che dovessero intervenire durante il servizio rinunciando sin da ora a
qualsiasi azione o eccezione in merito;
p) di presentarsi alla stipulazione del contratto entro il termine stabilito dalla Provincia e di
eseguire, a partire dalla data fissata nel Capitolato d’Oneri, il servizio di cui trattasi, alle
condizioni e prezzi dei citati atti;
Dichiarazione F.1
q) gli enti assicurativi presso i quali la ditta risulta iscritto ed il numero degli addetti come da
allegati a) e b);
r)
di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico/professionale di cui all’art.26 D.Lgs
81/2008;
s) di far parte o di non far parte della categoria dei grandi contribuenti di cui al D.L. 185/2008 e
s.m. (barrare la voce che interessa);
SI £
NO £
t) di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________________________________
n. iscrizione _________________________________________dal ____________________
n. Registro Ditte ____________________________________ dal ____________________
P.I.
_______________________________
C.F.
____________________________________
oggetto
sociale
(con
riferimento
all’appalto)
_______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
u) di essere iscritto nel Registro delle Imprese, ai sensi dell’art. 3 del D.M. 07.07.1997 n. 274,
ovvero nell’Albo delle Imprese Artigiane almeno nella fascia e) fino ad € 1.032.913,80
ovvero, per le imprese non stabilite in Italia, in analogo registro professionale o commerciale
ai sensi dell’art. 39 del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni;
v) di aver effettuato il sopralluogo nei locali oggetto del servizio, come da attestazione rilasciata
in data _______________________________;
w) di aver effettuato, durante il periodo dal 1° gennaio 2008 al 31.12.2010, di almeno n. 3
servizi di pulizia di edifici ad uso uffici o altra attività che preveda l’accesso al pubblico, a
favore di almeno 3 destinatari differenti, ciascuno per un importo minimo corrispondente alla
base d’asta del presente appalto, come da allegato c);
x) la presenza nell’impresa, durante il periodo dal 1° gennaio 2008 al 31.12.2010, di almeno
cinque responsabili di gruppi di lavoro dedicati esclusivamente ai servizi di pulizia, con
corrispondenti inquadramenti contrattuali, aventi anzianità media complessiva nella funzione
e corrispondente inquadramento contrattuale - non inferiore a 48 mesi, come da allegato d);
y) la presenza nell’impresa, durante il periodo dal 1° gennaio 2008 al 31.12.2010, di almeno n.
60 dipendenti e/o soci lavoratori medi per il periodo considerato dedicati esclusivamente ai
servizi di pulizia, complessivamente per un minimo di 200.000 ore di lavoro previste dai
relativi contratti individuali nel triennio, come da allegato d);
z) la disponibilità nell’azienda, durante il periodo dal 1° gennaio 2008 al 31.12.2010, in media di
almeno:
n. 5 monospazzole industriali per pavimenti
n. 5 lavasciuga industriali per pavimenti
n. 1 spazzatrice industriale
n. 1 idropulitrice
n. 50 aspirapolveri
n. 5 aspiraliquidi
n. 5 lavamoquettes
n. 50 battitappeti
n. 2 ponteggi per pulizie esterne estendibili sino a 15 metri
n. 1 piattaforma idraulica
risultanti e documentabili con apposite scritture contabili-inventariali, come da allegato d) (è
richiesta altresì una sintetica descrizione delle caratteristiche delle suddette
attrezzature);
Dichiarazione F.1
aa)la disponibilità, per l’esecuzione dell’appalto in oggetto, di almeno n. 3 monospazzole di tipo
industriale per pavimenti, di almeno 2 lavasciuga industriali per pavimenti, di almeno 15
aspirapolvere;
bb) di essere in possesso di certificazione di qualità ai sensi delle norme UNI EN ISO 9001:2000,
in corso di validità, inerente l’attività di pulizia, rilasciata da organismi accreditati ai sensi
della normativa europea;
cc) i nominativi, date di nascita, residenza, degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici,
amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari e dei soggetti cessati
dalla carica sono:
Cognome e Nome
Carica - Qualifica ricoperta
Data e luogo di nascita
Residenza
Cognome e Nome
Residenza
Cognome e Nome
Residenza
Cognome e Nome
Residenza
Cognome e Nome
Residenza
dd) che le comunicazioni di cui all’art. 79 D.lgs 163/2006 avvenga:
(barrare la voce che interessa)
£ a mezzo posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo:
________________________________________________________________________
oppure
£ di autorizzare la Stazione Appaltante all’invio a mezzo fax al seguente numero:
________________________________________________________________________
Dichiara di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle
dichiarazioni rese in sede di gara e della sussistenza nei riguardi del soggetto partecipante di cause
ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell’aggiudicazione provvisoria e, se il
caso, di quella definitiva eventualmente disposte a favore del soggetto partecipante, e che
Dichiarazione F.1
l’eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi del
soggetto partecipante, comporterà altresì l’automatica denuncia alle autorità competenti e delle
applicazioni delle sanzioni penali previste dall’art.76 DPR 445/2000.
Data
__________________
TIMBRO E FIRMA
____________________________
Ai sensi dell’art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e inviata insieme
alla fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità del dichiarante, all’ufficio competente a
mezzo posta, unitamente alla documentazione di gara.
F.1 - Allegato a)
I.N.A.I.L.
INDIRIZZO SEDE COMPETENTE
CODICE SEDE
TELEFONO / FAX ENTE
POSIZIONE ASSICURATIVA
TERRITORIALE
(P.A.T.)
CODICE DITTA
I.N.P.S.
INDIRIZZO SEDE COMPETENTE
CODICE SEDE
TELEFONO / FAX ENTE
MATRICOLA AZIENDA
Numero degli addetti al servizio: _____________________________
DATA
_________________
TIMBRO E FIRMA
____________________________
Dichiarazione F.1 allegato B)
Barrare la voce che interessa
£ Abbigliamento
£ Aerofotogrammetria
£ Agricoltura con obbligo iscrizione Inail
£ Allevatori e consorzi zootecnici
£ Autorimesse e noleggio
£ Barbieri e parrucchieri
£ Bottoni
£ Calzature
£ Case di Cura
£ Ceramica e abrasivi
£ Cinematografi e cinematografia
£ Concerie
£ Credito
£ Discografici
£ Emittenti radio televisive
£ Enti di previdenza privatizzati
£ Formazione professionale
£ Fotolaboratori
£ Giocattoli
£ Giornalisti
£ Grafica e grafica editoriale
£ Istituti consorzi vigilanza privata
£ Lampade e cinescopi
£ Laterizi
£ Legno ed arredamento
£ Marittimi
£ Miniere
£ Odontotecnici
£ Oreficeria
£ Ortofrutticoli ed agronomi
£ Panificazioni
£ Pesca marittima
£ Piloti collaudatori – tecnici di volo collaudatori
£ Porti
£ Recapito
£ Sacristi
£ Scuole laiche, scuole materne, scuole religiose
£ Servizi in appalto ferrovie secondarie
£ Servizio in appalto della Amministrazione
Monopoli
£ Servizi sanitari
£ Spedizione e trasporto merci
£ Tabacco
£ Telecomunicazioni
£ Tessili
£ Tributari
£ Vetro
£ Videofonografia
Data ____________________________
£ Acquedotti
£ Agenzie aeree, di assicurazioni, ippiche e
marittime
£ Alimentari
£Assicurazioni
£ Autostrade
£ Boschi e Foreste
£ Budella e trippa
£ Carta
£ Cemento
£ Chimica
£ Commercio
£ Consorzi agrari e di bonifica
£ Dirigenti
£ Elaborazione dati
£ Energia, energia elettrica
£ Ferrovie dello Stato
£ Fotoincisori
£ Gas e gas liquefatto
£ Giornali quotidiani
£ Gomme e materie plastiche
£ Interinali
£ Istituti socio assistenziali
£ Lapidei
£ Lavanderie
£ Magazzini generali – maglierie
£ Metalmeccanica
£ Nettezza urbana igiene ambientale
£ Ombrelli
£ Organizzazioni estere
£ Palestre ed impianti sportivi
£ Pelli e cuoio
£ Petrolio
£ Pompe funebri
£ Proprietari di fabbricati
£ Setifici
£ Scuderie ippodromi
£ Servizi in appalto ferrovie dello stato
£ Servizi postali in appalto
£ Servizi in appalto per conto della Amministrazione
della Difesa
£ Soccorso stradale
£ Studi Professionali
£ Teatri e trattenimento
£ Terme
£ Trasporti
£ Turismo
£ Viaggiatori e piazzisti
£ Enti Pubblici
Timbro e Firma ____________________________
F.1 allegato c)
ELENCO SERVIZI DAL 1.1.2008 al 31.12.2010
N.
PERIODO
DESCRIZIONE
Data __________________________
COMMITTENTE
IMPORTO IVA ESCLUSA
Timbro e Firma ______________________________
E. 1 allegato d)
PERSONALE E ATTREZZATURE IN DOTAZIONE ALL’IMPRESA DAL 1.1.2005 AL 31.12.2007
Nr. ____________
responsabili di gruppi di lavoro dedicati esclusivamente ai servizi di pulizia,
con corrispondenti inquadramenti contrattuali, aventi anzianità media
complessiva nella funzione e corrispondente inquadramento contrattuale non inferiore a 48 mesi.
Nr. ____________
dipendenti e/o soci lavoratori medi per il periodo considerato dedicati
esclusivamente ai servizi di pulizia, complessivamente per un minimo di
200.000 ore di lavoro previste dai relativi contratti individuali nel triennio.
Nr._____________
monospazzole industriali per pavimenti
Nr _____________
lavasciuga industriali per pavimenti
Nr _____________
spazzatrice industriale
Nr _____________
idropulitrice
Nr _____________
aspirapolveri
Nr _____________
aspiraliquidi
Nr _____________
lavamoquettes
Nr _____________
battitappeti
Nr _____________
ponteggi per pulizie esterne estendibili sino a 15 metri
Nr _____________
piattaforma idraulica
N.B.: Si allega sintetica descrizione delle caratteristiche delle suddette attrezzature.
Data
___________________
Timbro e Firma
__________________________
Dichiarazione F.1 Allegato e)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
EX ART.46 e 47 DPR 445/2000
DA INSERIRE IN BUSTA “D”
J39E11000420003.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato
a
_______________________________________________________
residente
a
il
___________________
__________________________________________________________________________
nella qualità di _________________________________________________________________________
dell’Impresa
___________________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________________________________________________ __
con sede operativa in _____________________________________________________________________
Tel. ________________________________________ Fax ______________________________________
indirizzo posta elettronica _________________________________________________________________
P.I. ________________________________________ C.F. ______________________________________
Codice attività __________________________________________________________________________
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso d’affermazioni mendaci
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 38-comma 1-lett. m-quater), introdotto con il D.L. 25 /09/ 2009 n.135,
convertito con L. 166/2009.

di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 C.C. con i seguenti concorrenti:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
di aver formulato autonomamente l’offerta e, di corredarla con i documenti utili, inseriti, unitamente
alla presente dichiarazione, in separata busta chiusa (Busta “D”), a dimostrare che la situazione di
controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.
Data
TIMBRO E FIRMA
________________
____________________________
Ai sensi dell’art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e inviata insieme alla
fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità del dichiarante, all’ufficio competente a mezzo posta,
unitamente alla restante documentazione di gara.
Dichiarazione F.2
EX ART.46 e 47 DPR 445/2000
J39E11000420003.
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________________ il _______________
residente a _____________________________________________________________________________
nella qualità di:
q
q
q
q
Direttore tecnico
Amministratore munito di rappresentanza
Socio accomandatario (in caso di Sas)
Socio (in caso di Snc)
dell’impresa: _________________________________________________________________________
con sede legale in
Tel.
___________________________________________________________________
____________________________________ Fax _______________________________________
P.I. ______________________________________ C.F. ________________________________________
DICHIARA
·
che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all'articolo 3 L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10
L.575/1965;
·
che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della
pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno
dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata
sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione
criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45,
paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
oppure
sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi decreti
penali di condanna divenuti irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta,
con indicazione delle eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, come da
documentazione allegata:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dichiarazione F.2
·
che ai sensi dell’art. 38, comma 1 lett. m-ter) del D.Lgs 163/2006, anche in assenza di un
procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa:

non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del Codice Penale
aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L. 13 .05.1991, n.152, convertito, con modificazioni,
dalla legge 12.07.1991, n.203.
è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai
sensi dell’articolo 7 del D.L. 13.05.1991, n,152, convertito, con modificazioni, dalla legge
12.07.1991, n. 203 e ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi
previsti dall’art. 4, primo comma, della L. 24.11.1981, n.689.
dichiarazioni rese in sede di gara e della sussistenza nei riguardi del soggetto partecipante di cause ostative
di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell’aggiudicazione provvisoria e, se il caso, di quella
definitiva eventualmente disposte a favore del soggetto partecipante, e che l’eventuale accertamento di
grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi del soggetto partecipante, comporterà altresì
l’automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall’art.76
DPR 445/2000.
Data
________________
TIMBRO E FIRMA
_______________________________
Dichiarazione F.3
EX ART. 47 DPR 445/2000
J39E11000420003.
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________________ il _______________
residente a _____________________________________________________________________________
nella qualità di legale rappresentante dell’impresa: _____________________________________________
con sede legale in _____________________________________________ C.F. _____________________
DICHIARA
£ che nell’ultimo triennio, antecedente la pubblicazione del bando di gara, non vi sono soggetti cessati dalla
carica di legale rappresentante o direttore tecnico;
oppure
£ che nei confronti del Sig. ________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___________________
cessato in data __________________________ dalla carica di:
£
Legale rappresentante
£
Direttore tecnico
£
Amministratore munito di rappresentanza
£
Socio accomandatario (in caso di Sas)
£
Socio (in caso di Snc)
£ non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali
di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai
sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ai sensi dell’art. 38, c. 1, lett. c) D. Lgs.
163/2006;
oppure
£ sono state pronunciate le seguenti sentenze:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
e che l’impresa partecipante ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta
penalmente sanzionata, coma da documentazione allegata.
dichiarazioni rese in sede di gara e della sussistenza nei riguardi del soggetto partecipante di cause ostative
di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell’aggiudicazione provvisoria e, se il caso, di quella
Dichiarazione F.3
definitiva eventualmente disposte a favore del soggetto partecipante, e che l’eventuale accertamento di
grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi del soggetto partecipante, comporterà altresì
l’automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall’art.76
DPR 445/2000.
Data
TIMBRO E FIRMA
________________
____________________________
Dichiarazione F.6
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ EX ART.47 DPR 445/2000
Associazioni, Consorzi ordinari di concorrenti, GEIE già costituiti
J39E11000420003.
Il sottoscritto______________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________il_____________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ____________________________________________________________________
dell’Impresa ______________________________________________________________________
Tel.__________________________ Fax ______________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. ________________________________________
partecipante quale:
Impresa Capogruppo di A.T.I.
Consorzio ordinario di concorrenti ___________________________________________________
Altro (specificare ________________________________________________________________)
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
partecipante quale:
Impresa Mandante di A.T.I.

Impresa
consorziata
del
consorzio
____________________________________________________
partecipante alla gara
Altro (specificare _________________________________________________________________)
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
Dichiarazione F.6
partecipante quale:

Impresa
consorziata
del
consorzio
____________________________________________________
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
partecipante quale:

Impresa
consorziata
del
consorzio
____________________________________________________
DICHIARANO
·
che nessun soggetto partecipa alla gara in altra forma, neppure individuale;
Dichiarazione F.6
·
di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento
temporaneo o del consorzio ordinario di concorrenti o del GEIE e di impegnarsi a rispettare
tutte le norme vigenti in materia;
·
di partecipare alla gara in oggetto come segue:
Impresa
DATA _______________
Capogruppo/Consorzio
Quota di
esecuzione del
servizio
%
TIMBRO E FIRMA
_____________________________________
Imprese mandanti/Consorziate _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Ai sensi dell’art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati inviata insieme
alla fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità dei dichiaranti, all’ufficio competente a
Dichiarazione F.7
Associazioni, Consorzi ordinari di concorrenti, GEIE non ancora costituiti
J39E11000420003.
Il sottoscritto______________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________il_____________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ____________________________________________________________________
dell’Impresa ______________________________________________________________________
Tel.__________________________ Fax ______________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. ________________________________________
partecipante quale:
Impresa Capogruppo di A.T.I.
Consorzio di concorrenti di cui all’art. 34 D.Lgs. 163/2006 s.m.
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
partecipante quale:
Impresa consorziata per conto della quale il Consorzio____________________________partecipa
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
partecipante quale:
Dichiarazione F.7
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
partecipante quale:
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
partecipante quale:
e
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax _________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. _______________________________________
partecipante quale:
Dichiarazione F.7
DICHIARANO
·
Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire all’Impresa Capogruppo come sopra
indicata mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo.
·
Che la quota di partecipazione ai lavori delle singole imprese costituenti l’A.T.I., il Consorzio,
il GEIE è la seguente:
Impresa
·
Quota di
partecipazione
al servizio
%
Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo
alle A.T.I. o Consorzi o GEIE.
DATA _______________
Capogruppo/Consorzio
TIMBRO E FIRMA
_____________________________________
Imprese mandanti/Consorziate _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dichiarazione F.8
J39E11000420003.
Il sottoscritto______________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________il______________________
residente a ______________________________________________________________________
nella qualità di ____________________________________________________________________
dell’Impresa ______________________________________________________________________
Tel.__________________________ Fax
______________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. ________________________________________
partecipante quale:
Consorzio tra società Cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 34
c.1 lett. b) D.Legs. 163/2006 e s.m.
Consorzio stabile di cui all’art. 34 c.1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e s.m.
DICHIARA
·
che il Consorzio concorre per le seguenti imprese consorziate:
Impresa
·
Partita IVA/Codice
Fiscale
Sede
che per i sopra elencati consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in oggetto in
qualsiasi altra forma.
DATA
_________________________
TIMBRO E FIRMA
___________________________________
DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO
EX ART.118 D.LGS. 163/2006 E S.M.
J39E11000420003.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
Legale Rappresentante della Ditta ___________________________________________________
partecipante alla gara in oggetto
DICHIARA
¨ che intende subappaltare le seguenti parti del servizio:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
OPPURE
¨ che non intende subappaltare alcuna parte del servizio.
Data
TIMBRO E FIRMA
________________
____________________________
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO
IMPRESA AUSILIARIA
Oggetto: servizio di pulizia degli uffici provinciali e dipendenze – CIG 0911437D97 CUP
J39E11000420003.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________
residente a _____________________________________________________________________
nella qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa ____________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________
Tel. ______________________________ Fax ________________________________________
P.I. ________________________________ C.F. ______________________________________
partecipante quale Impresa Ausiliaria
DICHIARA
1) che si obbliga verso il concorrente e la Provincia di Varese a mettere a disposizione per tutta la
durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente e più precisamente:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata.
DATA
TIMBRO E FIRMA
____________________
_____________________________
mezzo posta, unitamente alla restante documentazione di gara.
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO
IMPRESA CONCORRENTE
Oggetto: servizio di pulizia degli uffici provinciali e dipendenze – CIG 0911437D97 - CUP J39E1100042000.
Il sottoscritto___________________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________il__________________________
residente a ___________________________________________________________________________
nella qualità di _________________________________________________________________________
dell’Impresa ___________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________________________
partecipante quale:
Impresa singola
Impresa Capogruppo di A.T.I. non ancora costituita
Consorzio di concorrenti di cui all’art. 34 c.1 lett. e) D.Lgs. 163/2006 e s.m.
Consorzio tra società Cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane, di cui all’art. 34 c.1 lett. b)
D.Lgs. 163/2006 e s.m.
Consorzio stabile di cui all’art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e s.m
Altro (specificare ______________________________________________________________________)
DICHIARA
1. che, per la partecipazione alla gara in oggetto, si avvale dell’Impresa ___________________________
_______________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________________________________
P.IVA _________________________________________ C.F. ___________________________________
relativamente ai seguenti requisiti di partecipazione posseduti dall’impresa ausiliaria:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. di possedere i requisiti generali di cui all’art.38 D.lgs 163/2006.
DATA
____________________
TIMBRO E FIRMA
_____________________________
Ai sensi dell’art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati inviata insieme alla
fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità dei dichiaranti, all’ufficio competente a mezzo posta,