scheda di prenotazione e autocertificazione

SCHEDA DI PRENOTAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE
GRAN PREMIO DEL MERIDIONE, gara di canto del canarino Malinois Waterslager c/o Centro Sociale Baccelli, via
dell’Annunziata-Marano Principato (CS). Da inviare entro le ore 24:00 del 29 dicembre 2016 sulla mail
[email protected]: Gianfranco Gallipoli 334/8299253-Antonio Pellicanò 338/5863843.
Il sottoscritto ___________________________________________________ R.N.A.____________, socio
dell’associazione ___________________________, Residente a ________________________________________
in via/piazza _________________________________________ n. ________, tel ___________________________.
dichiara di aderire alla manifestazione, accettandone il regolamento, con i soggetti e le categorie a concorso sotto
riportate. Effettuerà il pagamento al momento dell’ingabbio. Autorizza il Comitato Organizzativo all’uso dei propri
dati anagrafici per l’inserimento nelle graduatorie finali della gara.
Data e Firma____________________________________________________
CATEGORIA: T=Stamm
S=Singoli C=Coppie
N° ANELLINO FOI SOGGETTI/DISPOSIZIONE IN GARA (scrivere su un solo rigo)
(Es. compilazione: Stamm e singoli 25A 35B 76C 56D Coppie 44E 76F e 54G 88H)
TOTALE SOGGETTI A CONCORSO:
x 5 € =
€
AUTOCERTIFICAZIONE
Destinatario dei soggetti: mostra ornitologica Gran Premio del Meridione presso Centro Sociale Polifunzionale
Baccelli, via………………………………………………….. Marano Principato.
Stato sanitario: il sottoscritto ____________________________________dichiara che i soggetti hanno
destinazione sportiva, non sono sottoposti al divieto di spostamento in applicazione alle misure di polizia
veterinaria e che l’Associazione di appartenenza aderisce alla F.O.I. – onlus (Federazione Ornicoltori Italiani).
Firma dell’espositore____________________________________
Trasporto: il sottoscritto:________________________________ garantisce che gli uccelli su indicati sono
trasportati nel rispetto delle norme di autocontrollo F.O.I.-onlus per il trasporto degli uccelli con finalità non
commerciali.
Inizio viaggio in data _____________ore_____. Durata presunta viaggio ore_____ . Soste effettuate dalle
ore______ alle ore_____ .
Firma dell’espositore/convogliatore_________________________________________