domanda per rilascio di licenza temporanea permanente esercizio

Bollo
€ 14,62
AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA
Comando Polizia Municipale
Ufficio Polizia Amministrativa
Via Roma, 81
58022 FOLLONICA
Grosseto
DOMANDA PER RILASCIO DI LICENZA
ESERCIZIO:
TEMPORANEA
PERMANENTE
-ATTIVITA’ DI PARCO DI DIVERTIMENTO CON ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO
VIAGGIANTE (installate fisse) SUA AREA PRIVATA APERTA AL PUBBLICO- COMPLESSO DI ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE INSTALLATE SU AREA
PRIVATA APERTA AL PUBBLICO[Articoli n. 68 e 80 e/o 69 e 80 Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931 T.U.L.P.S., articoli n. 124 e 125 Regio Decreto n.
635/1940 “Regolamento di esecuzione” e s.m.i - Decreto Presidente Repubblica n. 311/2001]
RICHIEDENTE in qualità di:
Gestore/Titolare
di gestione del parco)
Direttore Tecnico
(delegati dal Gestore)
Legale rappresentante (società
Responsabile della sicurezza
Dichiarazione sostitutiva delle certificazioni e documentazioni richieste ai sensi degli artt. 46 – 47 del
D.P.R. N°445 28/12/2000 e s.m.i., Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di
atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.
N°445/2000 e s.m.i.COGNOME
NOME
nato a
Prov.
Residente a
Prov.
Via
N.
Il
C.A.P.
Telefono/Cellulare:
Codice fiscale
Di cittadinanza________________________________________________________________________________
Indirizzo e-mail_____________________________________________ Pec:______________________________
Denominazione società/ditta _____________________________________________________________________
con sede legale in ____________________Prov. di (____) in Via__________________________________n°_____
C.F.________________________________________ Partita I.V.A.______________________________________
iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di_____________________ al N°__________________in
data_______________________________; in possesso di:
<Licenza d’esercizio rilasciata dal Comune di residenza con validità su tutto il territorio nazionale per lo
spettacolo viaggiante n°.______________rilasciata in data:____________________________dal Comune di
residenza:____________________________________________________________________________________.
aggiornata in data ______________________ con le seguenti attrazioni assegnatarie di Codice identificativo;
non aggiornata per procedimento di registrazione codice identificativo in corso (presentare copia della domanda
inoltrata al Comune di competenza)-
•
ELENCO ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE COSTITUENTI IL PARCO GIOCHI
Categorie: GRANDI – MEDIE – PICCOLE – PICCOLE A FUNZIONAMENTO SEMPLICE-
1:_____________________________________________
2:_____________________________________________
3:_____________________________________________
4:_____________________________________________
5:_____________________________________________
6:_____________________________________________
7:_____________________________________________
8:_____________________________________________
9:_____________________________________________
10:____________________________________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
n° Codice identificativo_________________
DENOMINAZIONE PARCO GIOCHI:___________________________________________________
Area privata all’aperto: Luogo___________________________Via___________________________
Periodo Autorizzazione esercizio Attività: DAL_______________________AL___________________
giorni festivi e prefestivi dal ____________________________al____________________________
tutti i giorni dal ____________________________________al_______________________________
Orario apertura attività mattina: DALLE ORE_______________ALLE ORE_________________
Orario apertura attività pomeriggio:DALLE ORE____________ALLE ORE_________________
Orario Continuato: DALLE ORE___________________ALLE ORE________________________
Della quale se ne ha la disponibilità, a titolo:
(barrare con la x la voce che interessa)
proprietà;
affitto;
uso gratuito;
altro (specificare)__________________________________________________________________________
AL TAL FINE IL SOTTOSCRITTO RILASCIA LE SEGUENTI DICHIARAZIONI:
[Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n°445/2000 e s.m.i.]
Che l’attività temporanea non prevede l’impiego di macchinari o impianti rumorosi e/o diffusione di
Musica;
Che l’attività temporanea prevede l’impiego di macchinari o impianti rumorosi e/o diffusione di
musica, per l’utilizzo dei quali verrà presentata, prima dell’inizio dell’attività, all’Ufficio
inquinamento acustico del Comune, apposita comunicazione ai sensi del Regolamento comunale che
disciplina le attività rumorose;
Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda;
Di rispettare le vigenti misure di prevenzione incendi e qualora prescritti dagli organi tecnici di
controllo di predisporre idonei mezzi di estinzione adeguati alla tipologia e caratteristiche
dell’insediamento;
Di avere il Certificato prevenzione incendi rinnovato e/o in corso di validità;
Che la documentazione tecnica richiesta ed allegata alla presente istanza si riferisce alla /alle attività
di spettacolo viaggiante, per le quali si richiede il rilascio della licenza per dare pubblici trattenimenti;
che è stata rispettata la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento
acustico, le norme di viabilità stradale, nonché ogni altra disposizione vigente;
che gli immobili, le aree, le strutture, i manufatti, le attrazioni, oggetto della presente dichiarazione
possiedono i requisiti urbanistico - edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l’esercizio dell’attività
suddetta;
Che non sono state apportate modifiche strutturali agli immobili, agli arredi, alle aree, alle strutture,
ai manufatti, alle attrazioni installate, ed in particolare di non aver variato le vie di esodo, le uscite di
sicurezza, l’affollamento, rispetto all’anno di esercizio:______________________________________,
e ai progetti presentati alla C.C.V.L.P.S. e da questa approvati rispetto all’anno:__________________.
___________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI
REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA (TITOLARE/GESTORE)A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445 in caso di dichiarazioni mendaci e della
decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla
base delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni non veritiere, rese ai sensi dell’art.
46 del 28/12/00 n°445;
 Che nei propri confronti/Che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati,
non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10
della Legge n° 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e
6° (Antimafia);
 Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di
essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente
l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931).
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione
del procedimento, per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed
informatizzata.
Il sottoscritto, letta e compresa l’informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al
trattamento dei suoi dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate,
apponendo la firma al presente atto.
QUADRO A
DICHIARAZIONE DI
GESTORE/TITOLARE-
NOMINA
DEL
RAPPRESENTANTE
da
parte
del
Artt. 46-47 D.P.R. N°445 del 28/12/2000 – Art. 8 c. 2° TULPS
Il/la Sottoscritto………………………………………………………………………………………..…………………..
Nato/a a…………………………………….il……………………Residente a………………………….…………….
In Via………………………..……………., n……….Tel. …………………… Cell………………………..……….…
C.F. n° …………………………………………..……….. P.I………..……………………………………….………..
in qualità di
Gestore, Titolare di Autorizzazione art. 69 TULPS, per l’esercizio delle attività degli
Spettacoli Viaggianti, Parco di divertimento
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n° 445 in
caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazioni non veritiere, rese ai sensi all’art. 46 D.P.R. 445/2000 E S.M.I.;
NOMINA
Quale Rappresentante del Gestore/Titolare nell’esercizio dell’attività sopraindicata:
Nome………………………………..…………………..Cognome…………………………………………………….………………
Nato/a a…………………………………….il………………………Residente a…………………………………………………….
In Via……………………….……………., n…….…….Tel. ……….……………… Cell………………………………………….…
C.F. n° ………………………………………………..…….. P.I……………………….…………………………………….………..
data__________________________
Firma del/la dichiarante/Gestore (per esteso)
---------------------------------------------
Firma da apporre davanti all’impiegato addetto
oppure allegare copia fotostatica di un documento
identificativo del dichiarante in corso di validita’.
*Firma del RAPPRESENTANTE per accettazione.
_________________________________________
ALLEGARE:
•
•
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare;
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Rappresentante;
QUADRO B
DICHIARAZIONE DI NOMINA
GESTORE/TITOLARE-
DEL/DEI
CONDUTTORE/I
da
parte
del
Artt. 46-47 D.P.R. N°445 del 28/12/2000 – D.M. 18 maggio 2007
Quale Conduttore alla conduzione dell’attrazione/attrazioni:
Nome………………………………..…………………..Cognome…………………………………………………….………………
Nato/a a…………………………………….il………………………Residente a…………………………………………………….
In Via……………………….……………., n…….…….Tel. ……….……………… Cell………………………………………….…
C.F. n° ………………………………………………..…….. P.I……………………….…………………………………….………..
Quale Conduttore alla conduzione dell’attrazione/attrazioni:
Nome………………………………..…………………..Cognome…………………………………………………….………………
Nato/a a…………………………………….il………………………Residente a…………………………………………………….
In Via……………………….……………., n…….…….Tel. ……….……………… Cell…………………………………………..…
C.F. n° ………………………………………………..…….. P.I……………………….…………………………………….………..
data__________________________
Firma del/la dichiarante/Gestore (per esteso)
---------------------------------------------
Firma da apporre davanti all’impiegato addetto
oppure allegare copia fotostatica di un documento
identificativo del dichiarante in corso di validita’.
*Firma del CONDUTTORE per accettazione.
_________________________________________
*Firma del CONDUTTORE per accettazione.
_________________________________________
ALLEGARE:
•
•
/
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare;
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Conduttore;
QUADRO C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (A FIRMA DEL SOGGETO/I
NOMINATI CONDUTTORE/I DI ATTRAZIONI DI SPETTCOLO VIAGGIANTE AI SENSI
DEL D.M. 18/05/2007- (Qualora sono più conduttori la presente dovrà essere ripetuta per tutti i
soggetti nominati)
Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445
Il/la Sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a…………………..…………………….il…………………………………Residente a……………………………….
In Via………………………………………., n……………..….Tel. …………………… Cell……………….…………….…
C.F. n° …………………………………………………….. in qualità di …………………………………………….………
.....................................................................................................................................................................................................
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/00 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazioni non veritiere, di cui dell’art. 46 del citato D.P.R.;
DICHIARA


Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della
Legge n° 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia);
Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca
ai sensi della normativa vigente di continuare l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931)
Letto, confermato e sottoscritto.
Firma del/la dichiarante (per esteso)
-------------------------------------------------Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di validita’.
DATA:_______________________________
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento,
per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Il sottoscritto, letta e compresa l’informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi
dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto.
========================================================================================
QUADRO D
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI
MORALI E ANTIMAFIA (A FIRMA DEL SOGGETTO CHE HA I POTERI DI
RAPPRESENTANZA)
Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445
Il/la Sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a…………………………………..…………….il……………………Residente a…………….……………………….
In Via………………………………….………. n……………….Tel. …………………… Cell…………………………….…
C.F. n° ……………………………………………………………….. in qualità di ……………………………………………
........................................................................................................................................................................................................
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/00 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art.46 del citato D.P.R. 445/2000;
DICHIARA


Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della
Legge n° 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia);
Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca
ai sensi della normativa vigente di continuare l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931)
Letto, confermato e sottoscritto.
Firma del/la dichiarante (per esteso)
-------------------------------------------------Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di validita’.
DATA:_________________________
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento,
per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Il sottoscritto, letta e compresa l’informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi
dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto.
===============================================================================================
*Allego la seguente documentazione ai sensi dell’art. 5 del vigente Regolamento del
Comune di FOLLONICA in materia.
( contrassegnare con una X il quadratino
che interessa.)
la voce corrispondente al documento che si allega e
Verifica annuale in corso di validità a firma di Tecnico abilitato iscritto in albo professionale
che opera nell’ambito delle proprie competenze, o organismo di certificazione autorizzato o
organismo notificato per le direttive applicabili all’attività da certificare, di ogni singola
attrazione installata, sulla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed
elettrici/elettronici e di ogni altro aspetto rilevante ai fini della pubblica o privata incolumità;
Fotocopia LOG BOOK di ogni nuova attrazione aggiornato delle risultanze delle verifiche
prescritte dal Manuale d’uso e manutenzione, solo in caso di 1^ installazione di nuova attrazione
e/o di mancata presentazioneFotocopia del Manuale d’uso e manutenzione di ogni nuova attrazione solo in caso di 1^
installazione di nuova attrazione e/o di mancata presentazioneCertificazione attestante l’avvenuta registrazione ed assegnazione del codice identificativo
per ciascuna attrazione, rilasciata da altro Comune competente;
Verifica funzionalità Impianto elettrico permanentemente installato nel Parco giochi, in
particolare luci d’emergenza E MESSA A TERRA a firma di un tecnico abilitato iscritto in albo
professionale che opera nell’ambito delle proprie competenze;
NULLA OSTA del proprietario all’uso dell’area privata;
Copia Polizza di assicurazione di Responsabilità civile verso terzi /rischi diversi;
Dichiarazione di corretto montaggio delle attrazioni (mobili) ai sensi del Decreto del Ministro
dell’Interno del 19/08/1996 e s.m .i. e D.M. n°37/2008 per gli Impianti elettrici, redatta da un
Tecnico Abilitato, ad avvenuta installazione di ogni attrazione;
DATA:______________________________
sottoscrizione della Domanda
FIRMA DEL RICHIEDENTE
___________________________________
La Domanda deve essere presentata esclusivamente al Protocollo generale del Comune di Follonica .
La presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente
addetto, IN CASO CONTRARIO, dovranno essere allegati i documenti d’identità in corso di validità del
Titolare e di tutti gli altri firmatari (fotocopia avanti/retro).
L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art.43 D.P.R. 445/2000, idonei accertamenti
d’Ufficio per la verifica della veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi dell’ art. 46, del
D.P.R. 445/2000.
Responsabile dell’Istruttoria e del Procedimento: Ass. Sc. STEFANIA SILI
Recapito Telefonico : 0566 59479 e-mail: [email protected]