23758 3.0 HISQUI19 Italian 2016.indd - Med-El

Rehabilitation
HISQUI19
Hearing Implant Sound Quality Index
Questionario sulla Percezione Soggettiva
della Qualità del Suono
1
Hearing Implant
Sound Quality Index (HISQUI )
19
Data di compilazione
del questionario
______ /______ /__________ giorno/mese/anno
Data di nascita ______ /______ /__________giorno/mese/anno
Sesso Femmina

Maschio
Condizione Uditiva Orecchio Sinistro
Orecchio Destro
Udito naturale/normoudente

Udito naturale/normoudente

Tramite impianto 
Tramite impianto

Tramite protesi acustica 
Tramite protesi acustica 
Nessun udito 
Nessun udito 
Durata della perdita
uditiva ____ anni
Data dell’impianto Orecchio Sinistro: giorno/mese/anno*
Orecchio Destro: giorno/mese/anno*
______ /______ /__________
______ /______ /__________
Tipo di impianto Orecchio Sinistro
Orecchio Destro
Impianto Cocleare (IC)

Impianto Cocleare (IC)

Impianto per l’Orecchio Impianto per l’Orecchio Medio (VSB)

Medio (VSB)
 Impianto a Conduzione Ossea 
Impianto a Conduzione Ossea 
Stimolazione Elettro-
Stimolazione Elettro-
Acustica (EAS)
Acustica (EAS)
Impianto al Tronco Encefalico (ABI) 
Impianto al Tronco Encefalico (ABI) 
Nessun Impianto Nessun Impianto
*Se la data esatta non fosse disponibile, si prega di specificare almeno l’anno dell’ impianto
2




Con il presente questionario si valuta la qualità del suono emesso dall’impianto in situazioni
quotidiane di ascolto.
Si prega di apporre una crocetta (X) nella casella che meglio descriva la Sua esperienza
quotidiana. Ad ogni risposta è associata una percentuale, che La aiuterà a rispondere alle
domande. Ad esempio, il riquadro con la risposta “quasi sempre” indica che l’affermazione
contenuta nella domanda è vera l’87% delle volte.
Nel caso in cui una specifica situazione/affermazione non sia applicabile al Suo caso, si prega
di apporre una crocetta nel riquadro “N/A = non applicabile”.
Sempre
Quasi
(99%)
sempre
mente
(87%)
(75%)
Frequente- Abbastanza Occasional- Raramente
(50%)
mente
Mai
(12%)
(1%)
N/A
(25%)
1.
È in grado di distinguere fra
una voce maschile ed una
femminile senza sforzo?








2.
Quando parla al telefono, è in
grado di comprendere la voce
delle persone a lei familiari
senza sforzo?








3.
Quando ascolta la musica, è in
grado di distinguere se stanno
suonando uno o più strumenti
senza sforzo?








4.
In presenza di rumore di fondo,
è in grado di partecipare ad
una conversazione con amici
o familiari senza sforzo
(es. ad una festa o
al ristorante)?








5.
È in grado di percepire senza
sforzo rumori come le chiavi
che cadono a terra, il „bip“ del
forno a microonde o le fusa
del gatto?








6.
È in grado di distinguere i
singoli strumenti in un brano
musicale a Lei familiare senza
sforzo?








3
4
Sempre
Quasi
(99%)
sempre
mente
(87%)
(75%)
Frequente- Abbastanza Occasional- Raramente
(50%)
mente
Mai
(12%)
(1%)
N/A
(25%)
7.
Sta guardando un film alla
televisione e c‘è musica in
sottofondo. Ammesso che il
volume della televisione sia
sufficientemente alto, è in
grado di comprendere i dialoghi
del film senza sforzo?








8.
Quando parla al telefono, è in
grado di comprendere la voce
di persone a lei non familiari
senza sforzo?








9.
È in grado di comprendere il
parlato senza sforzo durante
una conferenza/in un ambiente
ampio (es. in una sala
conferenze o in chiesa)?








10.
È in grado di distinguere fra
una voce femminile e la voce
di un bambino (di 6-10 anni)
senza sforzo?








11.
A casa, quando altri familiari
stanno parlando
e Lei sta ascoltando
il notiziario alla radio,
è in grado di comprendere le
notizie senza sforzo?








12.
È in grado di capire senza
sforzo gli annunci in una
stazione degli autobus,
dei treni o in aeroporto?








13.
È in grado di sentire
lo squillo del telefono
senza sforzo?








14.
Quando ascolta amici o
familiari conversare in ambiente
silenzioso, è in grado di
identificare senza sforzo chi sta
parlando?








Sempre
Quasi
(99%)
sempre
mente
(87%)
(75%)
Frequente- Abbastanza Occasional- Raramente
(50%)
mente
Mai
(12%)
(1%)
N/A
(25%)
15.
Quando è seduto/a sul sedile
posteriore dell‘automobile
dietro al conducente, è in
grado di comprenderlo senza
sforzo?








16.
È in grado di identificare senza
sforzo la tipologia di un rumore
di fondo utilizzando solamente
l‘udito (es. lo scarico
del gabinetto o il rumore
dell‘aspirapolvere)?








17.
Quando altre persone attorno
a Lei stanno parlando, è in
grado di parlare con un‘altra
persona senza sforzo (es. ad
un commesso in un negozio, ad
un impiegato ad uno sportello
bancario o ad un cameriere in un
ristorante affollato)?








18.
In presenza di rumore di fondo,
è in grado di partecipare ad
una conversazione con più
persone senza sforzo (es. in
ufficio, in presenza di rumore
proveniente da una stampante,
da una fotocopiatrice, dall‘aria
condizionata o da una ventola,
dal traffico stradale; in un
ristorante affollato; alle feste, o
in presenza di bambini che fanno
confusione)?








19.
Quando più persone stanno
parlando contemporaneamente,
è in grado di seguire la
conversazione senza sforzo, nel
caso si tratti di amici o familiari?








Grazie per il Suo aiuto!
5
Calcolo del punteggio totale (questa sezione deve essere compilata dall’esaminatore)
Il punteggio totale HISQUI19 varia da 19 a 133 punti. Ogni risposta corrisponde ad un valore numerico
(vedere di seguito).
7
6
5
4
3
2
1
X
Sempre
Quasi sempre
Frequentemente
Abbastanza
Occasionalmente
Raramente
Mai
N/A
Si prega di inserire il valore numerico corrispondente a ciascuna delle 19 domande nella matrice di valutazione
HISQUI19 illustrata di seguito. Nel caso in cui ad una domanda non sia stata data risposta o si sia selezionata la
risposta “non applicabile” (N/A) quella domanda va trattata come un valore mancante. Apporre quindi una crocetta (X)
nella casella corrispondente della matrice di valutazione HISQUI19.
Matrice di Valutazione HISQUI19
Domanda 1
Domanda 2
Domanda 3
Domanda 4
Domanda 5
Domanda 11
Domanda 12
Domanda 13
Domanda 14
Domanda 15
Domanda 6
Domanda 16
Domanda 7
Domanda 17
Domanda 8
Domanda 18
Domanda 9
Domanda 19
Domanda 10
0
Punteggio totale
Il punteggio totale HISQUI19 si ottiene sommando i
risultati numerici di tutte le 19 domande. Il punteggio
totale ottenuto è un indice della qualità del suono,
Punteggio totalizzato
Qualità del suono molto scarsa
< 30
Qualità del suono scarsa
31 - 60
Suo impianto. Si prega di fare riferimento alla tabella
Qualità del suono media
61 - 90
qui a lato per l’interpretazione del punteggio totale
Qualità del suono buona
91 - 110
ottenuto.
Qualità del suono buona
111 - 133
così come Lei lo percepisce quotidianamente con il
6
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