TuBerColosi: ieri e oggi

Regione Liguria
Università degli Studi
di Genova
Giornata di Studio
TuBerColosi: ieri e oggi
Strategie regionali di prevenzione e linee guida
Dott.ssa Speranza Sensi - Dirigente Servizio Igiene Pubblica e Veterinaria
Regione Liguria
Genova 5 dicembre 2001
Palazzo Ducale - Sala del Maggior Consiglio
Strategie regionali di prevenzione e linee guida per il controllo della tubercolosi
Dott.ssa Speranza Sensi - Dirigente Servizio Igiene Pubblica e Veterinaria - Regione Liguria
Il Prof. Crimi ha illustrato l'andamento epidemiologico della tubercolosi nella nostra regione e ha
mostrato come, in ragione di nuovi fattori di rischio, il picco di incidenza sia stato raggiunto a
Genova nel 1994 e in Liguria nel 1996, e si sia manifestata nel corso degli ultimi anni una
distribuzione dei casi diversa per fasce di età e per gruppi di popolazione.
La Regione Liguria, per monitorare l'andamento del fenomeno ed adottare le azioni conseguenti,
aveva costituito nel 1993 la Commissione organizzativa regionale per la prevenzione e il controllo
della tubercolosi, con la finalità di aggiornare e uniformare le procedure e i protocolli operativi per
la prevenzione e il controllo della malattia
La Commissione aveva elaborato il Protocollo operativo per la sorveglianza , la prevenzione e il
controllo della Tubercolosi nella Regione Liguria, adottato dalla Giunta Regionale con
Deliberazione n.2459 del 22.4.1994.
Il documento in particolare affrontava:
⇒ la riorganizzazione nell'ambito delle UUSSLL degli interventi di profilassi antitubercolare:
integrazione delle attività ed individuazione delle responsabilità e delle competenze;
⇒ le modalità di effettuazione dei controlli periodici per la profilassi antitubercolare in particolari
categorie;
⇒ la standardizzazione delle modalità di esecuzione e lettura dei test tubercolinici;
⇒ l'omogeneizzazione dei criteri di raccolta e trasmissione dei dati epidemiologici relativi sia
all'indice di infezione tubercolare sia alla malattia tubercolare;
⇒ l'opportunità o meno della vaccinazione antitubercolare con BCG;
⇒ la terapia preventiva della tubercolosi e diversi livelli di rischio;
⇒ la ricerca dei casi (Case Finding) e la gestione dei malati in trattamento (Case Molding) in
particolare per gli interventi che riguardano i gruppi a rischio;
⇒ la coinfezione HIV-TBC.
L'applicazione del protocollo ha certamente migliorato le misure di prevenzione e cura della malattia
ed il flusso informativo relativo all'impatto della stessa ma il quadro epidemiologico che andava
progressivamente mutando e le sopravvenute acquisizioni scientifiche hanno reso necessario
riconsiderare la problematica anche per armonizzare gli indirizzi regionali con quelli emergenti
dalle Linee Guida nazionali per il controllo della malattia tubercolare pubblicate nel 1998 .
Per delineare strategie appropriate e di provata efficacia è stata così costituita nel 1998 la
Commissione regionale per la tubercolosi con il compito di coordinare e valutare le metodologie
operative ritenute più idonee per la sorveglianza della malattia e per la prevenzione e il controllo
della tubercolosi nel territorio regionale.
La Commissione, tenuto conto che il Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 e il Piano Sanitario
Regionale 1999/2001 individuano come obiettivo prioritario per il controllo della Tubercolosi il
raggiungimento del completamento della terapia in almeno l'85% dei casi diagnosticati , e sulla base
delle Linee Guida delle società scientifiche nazionali e internazionali ha elaborato le Linee Guida
della Regione Liguria per la Sorveglianza e il Controllo della Malattia Tubercolare, adottate dalla
Giunta Regionale con Deliberazione n.294 del 1.3.2000.
Le Linee guida individuano i seguenti obiettivi prioritari da perseguire :
1. la terapia e la gestione dei malati con tubercolosi attiva
2. l'identificazione, la sorveglianza e il trattamento preventivo dei gruppi ad alto rischio
3. la vaccinazione con BCG
4. la sorveglianza epidemiologica e la valutazione dei programmi di controllo
La diagnosi tempestiva e il trattamento efficace che garantisce la guarigione del malato, interrompe
il contagio, previene la selezione dei ceppi resistenti costituiscono la principale azione per il
controllo della tubercolosi e un'efficace misura di prevenzione primaria nei confronti della
collettività.
Fermo restando che l'identificazione degli infetti e la somministrazione di chemioterapia preventiva
rappresentano l'obiettivo principale degli interventi di controllo , è pertanto necessario individuare
precocemente gli infetti o i malati, attraverso programmi attivi di sorveglianza riservati a gruppi a
rischio, che sono stati individuati in cinque gruppi di popolazione in ordine decrescente di
importanza:
Gruppo 1
a) contatti di un caso di tubercolosi
Gruppo 2
b) soggetti provenienti da paesi ad alta endemia
c) soggetti esposti a rischio professionale
Gruppo 3
a) soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati
b) soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena
c) tossicodipendenti
Gruppo 4
a) soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente
b) soggetti con patologie o condizioni favorenti : diabete mellito scompensato, silicosi, terapia
immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcolismo e altro
Gruppo 5
a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza
Inoltre, pur non rientrando nei gruppi a rischio, le Linee guida hanno preso in considerazione anche
un Gruppo 6, costituito dalla popolazione scolastica e dagli addetti professionali.
L'efficacia dei programmi di controllo deve essere valutata periodicamente sulla base di indicatori
che misurino i risultati ottenuti nelle seguenti aree :
1. trattamento dei casi di tubercolosi
2. diagnosi dei casi di tubercolosi
3. prevenzione in gruppi a rischio
A tal fine è essenziale disporre di un sistema di sorveglianza efficiente e, per migliorare l'esaustività
del tradizionale sistema di sorveglianza basato sulle notifiche, la Regione Liguria nel 1999 ha
aderito al programma nazionale varato dal Coordinamento delle Regioni e delle Provine Autonome
ed ha avviato il sistema di sorveglianza basato sui laboratori e il sistema di sorveglianza degli esiti
del trattamento antitubercolare.
Purtroppo sino ad oggi i nuovi sistemi di sorveglianza non hanno fornito i risultati attesi in quanto
non tutti i centri hanno segnalato diligentemente i casi .
Per coinvolgere più efficacemente nel sistema di sorveglianza le strutture delle Aziende Sanitarie ,
la Giunta Regionale, con deliberazione n.634 del 8/6/2001, ha stabilito che i flussi relativi al sistema di
sorveglianza basato sui laboratori e al sistema di sorveglianza degli esiti del trattamento antitubercolare ,
nonchè i flussi relativi all'esito degli screening periodici degli operatori professionali addetti a strutture
ospedaliere ed ambulatoriali ad alto rischio, costituiscono debito informativo delle Aziende Sanitarie Locali,
delle Aziende Ospedaliere, degli Enti Ospedalieri e degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico e
oggetto di valutazione di risultato dei Direttori Generali.
Sin qui ho illustrato le strategie regionali per la sorveglianza e il controllo della tubercolosi
dell'uomo ma, come si evince dal programma, in questa giornata verranno trattati anche aspetti
relativi alla tubercolosi animale, problematica emergente sul territorio ligure.
Infatti, tra la fine dell'anno 2000 ed i primi mesi del 2001 si è osservato, nella fascia di territorio
montano alle spalle di Genova, il manifestarsi di alcuni focolai di Tubercolosi bovina che hanno
coinvolto 10 allevamenti e complessivamente quasi 600 capi - numero rilevante se si considera che
il patrimonio zootecnico del territorio della ASL3 conta poco più di 3200 capi,
Per controllare adeguatamente il fenomeno la Giunta Regionale, con deliberazione n. 117 del
2/2/2001, ha dettato “Linee Guida per profilassi della tubercolosi bovina al fine di ottenere per il
territorio della Regione Liguria la qualifica sanitaria di ufficialmente indenne per il conseguente
riconoscimento comunitario” che associano misure cogenti di polizia veterinaria con l'attivazione di
un programma di sorveglianza mediante l'utilizzo del gamma interferon test che è stato approvato
dalla Giunta Regionale con Deliberazione n.1398 del 28/11/2001 e sarà avviato nelle prossime
settimane .
Tutte le tematiche che ho sommariamente esposto verranno ampiamente trattate dai relatori che
seguono nel corso dei lavori e formano l'oggetto della giornata di studio che è stata promossa dalla
Commissione Regionale per la Tubercolosi quale momento di aggiornamento degli operatori
sanitari per un coinvolgimento sempre più attivo nel programma di sorveglianza e controllo della
malattia tubercolare, al fine di rendere efficace la strategia finalizzata alla prevenzione nei confronti
della collettività.
Regione Liguria
1993
Commissione organizzativa regionale per la
prevenzione e il controllo della tubercolosi
Protocollo operativo per la sorveglianza la
prevenzione e il controllo della
Tubercolosi nella Regione Liguria
(Deliberazione della Giunta Regionale n.2459 del 22.4.1994)
♦ riorganizzazione nell'ambito delle UUSSLL degli
interventi di profilassi antitubercolare: integrazione delle
attività ed individuazione delle responsabilità e delle
competenze
♦ modalità di effettuazione dei controlli periodici per la
profilassi antitubercolare in particolari categorie
♦ standardizzazione delle modalità di esecuzione e lettura
dei test tubercolinici
♦ omogeneizzazione dei criteri di raccolta e trasmissione dei
dati epidemiologici relativi sia all'indice di infezione
tubercolare sia alla malattia tubercolare
♦ opportunità o meno della vaccinazione antitubercolare con
BCG
♦ terapia preventiva della tubercolosi e diversi livelli di
rischio
♦ ricerca dei casi (Case Finding) e la gestione dei malati in
trattamento (Case Molding) in particolare per gli
interventi che riguardano i gruppi a rischio
♦ coinfezione HIV-TBC
Regione Liguria
1998
COMMISSIONE REGIONALE
PER LA TUBERCOLOSI
con il compito di coordinare e valutare le
metodologie operative ritenute più idonee
per la sorveglianza della malattia e per la
prevenzione e il controllo della tubercolosi
nel territorio regionale.
( Decreto del Dirigente S.I.P.V. n. 1166 del 2/11/1998)
Regione Liguria
2000
LINEE GUIDA DELLA
REGIONE LIGURIA PER LA
SORVEGLIANZA E IL
CONTROLLO DELLA
MALATTIA TUBERCOLARE
(Deliberazione della Giunta Regionale n.294 del 1 marzo 2000)
OBIETTIVI PRIORITARI
♦ la terapia e la gestione dei
malati con tubercolosi attiva
♦ l'identificazione,
la sorveglianza e il trattamento
preventivo dei gruppi ad alto
rischio
♦ la vaccinazione con BCG
♦ la sorveglianza epidemiologica
e la valutazione dei programmi
di controllo
la DIAGNOSI TEMPESTIVA
e il
TRATTAMENTO EFFICACE
che
♦ garantisce la guarigione del
malato,
♦ interrompe il contagio,
♦ previene la selezione dei ceppi
resistenti
costituiscono la
principale azione
per il controllo della tubercolosi
e un'efficace misura di
prevenzione primaria nei
confronti della collettività
l'identificazione
degli infetti e
la somministrazione di
chemioterapia
preventiva rappresentano
l'obiettivo principale
degli interventi di
controllo
PROGRAMMI ATTIVI DI SORVEGLIANZA RISERVATI A
GRUPPI A RISCHIO
Gruppo 1
a) contatti di un caso di tubercolosi
Gruppo 2
b) soggetti provenienti da paesi ad alta endemia
c) soggetti esposti a rischio professionale
Gruppo 3
a) soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni,
rifugiati, baraccati
b) soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena
c) tossicodipendenti
Gruppo 4
a) soggetti con esiti fibrotici, non trattati
farmacologicamente
b) soggetti con patologie o condizioni favorenti : diabete
mellito scompensato, silicosi, terapia
immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione,
alcolismo e altro
Gruppo 5
a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga
degenza
Inoltre, pur non rientrando nei gruppi a rischio, le
Linee guida hanno preso in considerazione anche un
Gruppo 6, costituito dalla popolazione scolastica e
dagli addetti professionali
L'efficacia dei programmi di
controllo deve essere valutata
periodicamente sulla base di
indicatori che misurino i risultati
ottenuti nelle seguenti aree
1. trattamento dei casi di
tubercolosi
2. diagnosi dei casi di tubercolosi
3. prevenzione in gruppi a
rischio
Coordinamento delle Regioni e delle Province
Autonome
Regione Liguria
1999
sistema di sorveglianza
basato sui laboratori
sistema di sorveglianza
degli esiti del
trattamento
antitubercolare
i flussi relativi
♦ al sistema di sorveglianza basato sui
laboratori
♦ al sistema di sorveglianza degli esiti del
trattamento antitubercolare
♦ all'esito degli screening periodici degli
operatori professionali addetti a strutture
ospedaliere ed ambulatoriali ad alto
rischio
costituiscono
⇒ debito informativo delle Aziende
Sanitarie Liguri
⇒ oggetto di valutazione di risultato dei
Direttori Generali
(deliberazione della Giunta Regionale n.634 del 8/6/2001)
Regione Liguria
2001
Linee Guida
per la profilassi della
tubercolosi bovina al fine di
ottenere per il territorio della
Regione Liguria la qualifica
sanitaria di ufficialmente
indenne per il conseguente
riconoscimento comunitario
(deliberazione della Giunta Regionale n. 117 del 2.2001)
Regione Liguria
2001
Progetto obiettivo
finalizzato all’utilizzo
del test gamma interferon per
l’eradicazione della
tubercolosi bovina nel
territorio della
A.S.L. 3 Genovese
(Deliberazione Giunta Regionale n. 1398 del 28/11/2001
Giornata di Studio
TuBerColosi: ieri e oggi
promossa dalla Commissione
Regionale per la Tubercolosi quale
momento di aggiornamento degli
operatori sanitari per un
coinvolgimento sempre più attivo nel
programma di sorveglianza e controllo
della malattia tubercolare, al fine di
rendere efficace la strategia finalizzata
alla prevenzione nei confronti della
collettività