LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Valutazione diagnostica

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Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale
LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO
Valutazione diagnostica
Dott. Arrigo Menozzi
MMG
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Le procedure diagnostiche sono finalizzate a:
1.Definire i valori pressori
2.Identificare le cause secondarie di ipertensione
3.Valutare il rischio cardiovascolare globale
attraverso la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi,
danno d’organo e presenza di patologie o
condizioni cliniche associate
Linee Guida ESH/ESC 2007
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
Anamnesi
Ripetute misurazioni pressorie
Esame obiettivo
Valutazioni strumentali e di laboratorio
Determinazione del profilo di rischio CV
ANAMNESI FAMILIARE E CLINICA
Durata dell’ipertensione e i precedenti valori pressori
I sintomi soggettivi di una causa secondaria di ipertensione
Informazione sull’assunzione di farmaci o sostanze che
possono aumentare i valori pressori
Abitudini di vita
Storia clinica
Fattori personali, familiari e ambientali che potrebbero
influenzare i valori di pressione arteriosa
Linee guida per la raccolta dell’anamnesi familiare e clinica
1. Durata dell’ipertensione e valori pressori rilevati in precedenza
2. Elementi suggestivi della presenza di un’ipertensione secondaria:
a)
Storia familiare di nefropatia (rene policistico)
b) Malattia renale, infezioni delle vie urinarie, ematuria, abuso di analgesici
(malattia del parenchima renale)
c)
Assunzione di contraccettivi orali, liquerizia, carbonexone, spray nasali,
cocaina, anfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina
d)
Episodi di sudorazione, cefalea, stato d’ansia palpitazioni (feocromocitoma)
e)
Episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo)
1. Fattori di rischio:
a)
Storia familiare e personale di ipertensione arteriosa e di malattie
cardiovascolari
b) Storia familiare e personale di dislipidemia
c)
Storia familiare e personale di diabete mellito
d)
Abitudine al fumo
e)
Abitudini dietetiche
f)
Obesità, sedentarietà
g)
Russamento, sindrome delle apnee ostruttive (raccogliere informazioni anche
dal partner)
h) Personalità
1. Sintomi di danni d’organo:
a)
Encefalo ed occhi: cefalea , vertigini, visione alterata, TIA, deficit motori o
sensoriali
b) Cuore: palpitazioni, dolore toracico, dispnea, edemi declivi
c)
Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria
d)
Arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens
2. Terapia antipertensiva precedente:
a)
Farmaco/i usati, efficacia ed effetti indesiderati
3. Caratteristiche personali, familiari ed ambientali
Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione
secondaria, di danno d’organo e di obesità viscerale
1. Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d’organo
a)
Sindrome di Cushing
b) Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma)
c)
Reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico)
d)
Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare)
e)
Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattie
dell’aorta)
f)
Polsi femorali d’ampiezza ridotta o di ritardata comparsa, ridotta pressione
femorale (coartazione aortica, malattia dell’aorta)
Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione
secondaria, di danno d’organo e di obesità viscerale
1. Segni di danno d’organo
a)
Encefalo: soffi carotidei, alterazioni periferiche della sensibilità e della motilità
b) Retina: alterazioni del fondo oculare
c)
Cuore: localizzazione e caratteristiche dell’itto cardiaco, aritmie, ritmo di
galoppo, rantoli polmonari, riscontro di edemi periferici
d)
Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde,
presenza di lesioni ischemiche cutanee
2. Presenza di obesità viscerale
a)
Peso corporeo
b) Aumento della circonferenza addominale (in ortostatismo): M>102cm; F>88cm
c)
Sovrappeso ≥ 25 kg/m2 ; obesità ≥ 30 kg/m2
While waiting for confirmation of a diagnosis of hypertension, carry out
investigations for target organ damage (such as left ventricular
hypertrophy, chronic kidney disease and hypertensive retinopathy) and
a formal assessment of cardiovascular risk using a cardiovascular risk
assessment tool.
If hypertension is not diagnosed but there is evidence of target organ
damage such as left ventricular hypertrophy, albuminuria or proteinuria,
consider carrying out investigations for alternative causes of the target
organ damage
NICE clinical guidelines 2011
Esami di laboratorio
Test di routine
a)
Glicemia a digiuno
b) Colesterolemia totale
c)
Colesterolo LDL
d)
Colesterolo HDL
e)
Trigliceridemia a digiuno
f)
Potassiemia
g)
Uricemia
h) Creatinemia plasmatica
i)
Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault) o calcolo del filtrato glomerulare
(formula MDRD)
j)
Emoglobina ed ematocrito
k)
Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da
un’analisi del sedimento urinario)
l)
ECG
Esami di laboratorio
Test raccomandati
a)
Ecocardiogramma
b) Valutazione ultrasonografica carotidea
c)
Misurazione quantitativa dell’albuminuria in presenza di stick positivo
d)
Indice pressorio arti inferiori/superiori
e)
Esame del fundus oculare
f)
Curva da carico di glucosio (se la glicemia a digiuno è >102mg/dl)
g)
Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 ore
h) Misurazione della velocità dell’onda di polso (se disponibile)
Valutazioni più approfondite (compito dello specialista)
a)
In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di
danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare
b) Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina,
aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie;
arteriografia; ecografia renale e surrenalica, TAC, risonanza magnetica cerebrale
TEST ERGOMETRICO
Parametri ergometrici da considerare nella valutazione di un test ergometrico.:
1) la durata dell’esercizio,
2) il tempo alla soglia ischemica, e il tempo all’angina,
3) il doppio prodotto alla soglia ischemica (bpm x mmHg),
4) il comportamento della pressione arteriosa,
5) la durata delle alterazioni ischemiche o del dolore in fase di recupero,
6) l’entità massima del sottoslivellamento di ST,
7) un sopraslivellamento di ST in sede non di necrosi,
8) il motivo per la interruzione dello sforzo.
Criteri ergometrici di gravità possono considerarsi
1) una durata dell’esercizio inferiore a 6 min (prot. Bruce) o un carico massimo tollerato di 75 watts per 2-3 min (al cicloergometro in
ortostatismo),
2) il mancato incremento dei valori pressori o una ipotensione da sforzo,
3) un doppio prodotto alla soglia ischemica inferiore a 20.000,
4) la soglia ischemica ad una frequenza cardiaca inferiore a 120/bpm.
Linee Guida sulla Cardiopatia Ischemica Cronica
Formula di Cokroft-Gault
CrCl (ml/min) =
(140 - età) x Peso Corporeo (Kg)
72 x creatininemia (mg/dl)
x 0.85 nelle donne
Formula MDRD MDRD
(mL/min per 1.73 m2) = 170 x (creatinina)-0.999 x (età)-0.176 x(urea sierica)0.170 x (albumina sierica)-0.318
Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.76
Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.180
Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x
0.76 x 1.180)
Formula MDRD semplificata
MDRDa (mL/min per 1.73 m2) = 186.3 x (creatinina)-1.154 x (età) -0.203
Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.742
Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.212
Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x
0. 742 x 1.212
Gli elementi di novità nelle Linee Guida 2007
Riconosciuta importanza del danno d’organo clinico e sub-clinico
Rilevanza clinico-prognostica del danno renale
Microlbuminuria come test diagnostico di routine
Rilevanza prognostica dell’IVS (specie concentrica)
Valutazione del danno d’organo in più distretti
Valutazione dell’indice di rigidità arteriosa e indice pressorio arti inf.
/arti superiori
Valutazione del danno d’organo prima e durante trattamento
Rilevanza clinico-prognostica della sindrome metabolica
Possibile rilevanza prognostica della frequenza cardiaca
DEFINIZIONE DI
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Hypertension is that blood pressure above which the benefits of
treatment outweigh the risks in term of morbidity and mortality.
Hypertension should be defined in terms of a blood pressure level
above which investigation and treatment do more good than harm
(Evans e Rose, 1971)
DEFINIZIONE DI
Non esiste una linea di demarcazione tra valori pressori normali e
ipertensione. La correlazione tra valori pressori e mortalità è
quantitativa: quanto più elevata è la pressione, tanto peggiore è la
prognosi .
1972 Pickering
Il livello di pressione al quale i benefici (meno i rischi e i costi) del
trattamento superano i rischi e i costi (meno i benefici)
dell’astensione.”
1983 Kaplan
DEFINIZIONE DI
Sir George Pickering definì l'ipertensione arteriosa come quei valori
di pressioni per cui il trattamento farmacologico è più utile
dell'astenersi dal somministrare terapia.
Questa definizione serve ancora oggi a descrivere un rischio
cardiovascolare che cresce progressivamente al crescere dei valori
pressori senza un valore soglia per cui riesce difficile stabilire in
assoluto quale sia il livello pressorio massimo tollerabile.
Bruno Trimarco
Definizione e classificazione dello stato di
normotensione e ipertensione arteriosa
Classe
Sistolica (mm Hg)
Diastolica (mm Hg)
Ottimale
< 120
e
< 80
Normale
120-129
e/o
80-84
Normale alta
130-139
e/o
85-89
Ipertensione di grado 1 (lieve)
140-159
e/o
90-99
Ipertensione di grado 2 (moderata)
160-179
e/o
100-109
Ipertensione di grado 3 (grave)
≥180
e/o
≥ 110
Ipertensione sistolica isolata
≥140
e
<90
L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento
pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a
90 mm Hg.
I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia
è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale
Valori soglia di pressione arteriosa clinici,
domiciliari e delle 24 ore per la definizione di
Ipertensione Arteriosa
Metodica di rilevazione
PAS (mm Hg)
PAD (mm Hg)
Clinica
140
90
Monitoraggio ambulatoriale 24 ore
125-130
80
Domiciliare
130-135
85
Periodo diurno
130-135
85
Periodo notturno
120
70
Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso
Generalità dei pazienti ipertesi:
Pazienti diabetici:
Pazienti nefropatici:
Pazienti nefropatici
con proteinuria > 1 gr. /die
PA
PA
PA
PA
< 140/90
< 130/80
< 130/80
< 125/75
Ci sono state forti raccomandazioni ad iniziare il trattamento antiipertensivo a valori di
PA normale-alta anche nei pazienti con precedenti patologie cerebrovascolari. Esse si
sono basate sui dati provenienti dallo studio clinico PROGRESS nel quale, nei
pazienti con pregresso ictus o attacco ischemico transitorio, la riduzione della PA è
risultata associata ad una marcata riduzione nell’incidenza di ictus ricorrenti e di eventi
cardiovascolari in pazienti ipertesi e normotesi. Tuttavia, in questo studio
l’ipertensione era definita da valori di PAS di 160 mm Hg o più, e in una successiva
analisi, una significativa riduzione della recidiva di ictus con il trattamento è stata
osservata solo quando la PAS d’ingresso era pari a 140 mm Hg o più.90 Inoltre, nello
studio PROGRESS i valori di PA all’ingresso venivano riportati senza tenere in
considerazione il trattamento di base (presente nel 50% dei pazienti), e pertanto non
possono essere usati per prendere decisioni sull’inizio del trattamento nei pazienti non
trattati.
Aggiornamento delle linee guida europee per il trattamento dell’ipertensione arteriosa:
Documento del Comitato della Società Europea dell’Ipertensione 2010
Le informazioni relative al trattamento farmacologico
nei pazienti con valori di PA normale-alta e malattia
coronarica, non sono risolutive.
Per tutti i pazienti a rischio CV, indipendentemente dai determinati specifici del rischio, si raccomandano i
seguenti interventi per ridurre la comparsa di eventi CV:
A. modifica degli stili di vita dannosi: cessazione del fumo di sigaretta, attività fisica regolare, riduzione del
peso corporeo se eccedente un BMI 25 kg/m²;
B. pressione arteriosa (PA) < 140/90 mm Hg (< 130/80 mm Hg se diabete e/o insufficienza renale e/o
patologia CV nota con associato danno d’organo);
C. colesterolo LDL < 100 mg/dl;
D. ASA a basso dosaggio (se non controindicato) dopo ictus/TIA ischemico (non tromboembolico), in
presenza di coronaropatia e quando il rischio di eventi è ≥ 20% (algoritmo Cuore) e nei diabetici quando il
rischio di eventi è ≥ 20% (algoritmo Cuore);
E. bloccante del sistema renina angiotensina (ACE-inibitori o ARBs) in pazienti:
a) con frazione eiezione ventricolare sinistra ≤ 40%;
b) diabetici con ipertensione e/o danno renale;
c) ipertesi con danno renale;
d) con micro-macroalbuminuria.
La gestione del paziente ad alto risschio carrdiovascolare SIMMG 2011
INDICATORI DI DANNO
D’ORGANO
Valore predittivo
per eventi CV
Fattibilità
Costo
Elettrocardiografia
++
++++
+
Ecocardiografia
+++
+++
++
Spessore carotideo medio-intimale
+++
+++
++
Distensibilità arteriosa
+++
+
++
Indice pressorio arti inferiori / arti superiori
++
++
+
+
+
++++
Marker
Contenuto di calcio della coronarie
INDICATORI DI DANNO D’ORGANO
SUB-CLINICO
Marker
Struttura del tessuto cardiaco / vascolare
Markers circolanti di collagene
Disfunzione endoteliale
Valore predittivo
per eventi CV
Fattibilità
Costo
++
?
+
++
?
+
+++
++
+
Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza
bianca
?
Stima della filtrazione glomerulare o della
creatinina clearance
+++
Microalbuminuria
+++
++++
++
+
++++
+
++++
INDICATORI DI DANNO
D’ORGANO
Cuore
• ECG (test di routine) per: IVS, ischemia, aritmie, “strain”
• Ecocardiogramma (test raccomandato) per: IVS, geometria VS (specie
ipertrofia concentrica), funzione diastolica
Rene
• FG o clearance creatinina (routine)
→ formula MDRD
→ formula Cockcroft-Gault
• Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria)
ECOCARDIOGRAMMA
BIDIMENSIONALE
Nell’ambito dell’ipertensione arteriosa l’ecocardiogramma è l’esame più
sensibile per stimare il “danno d’organo” a livello miocardico.
L’ecocardiogramma consente con alta specificità di rilevare l’indice di
massa corporea e l’ipertrofia ventricolare sinistra parametri prognostici
indipendenti e che possono regredire durante un trattamento
farmacologico.
Linee guida per l’uso appropriato delle
metodiche diagnostiche non invasive
Commissione ad hoc ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC
ECOCARDIOGRAMMA
BIDIMENSIONALE
Classe I.
Monitoraggio del decorso clinico:
- ipertensione sisto-diastolica grave;
- in caso di danno d’organo;
- in caso di insorgenza di sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare.
Classe II.
- Ipertensione stabile senza segni clinici o strumentali di danno d’organo o con altri fattori
di rischio associati.
Classe III.
- Ipertensione borderline di recente accertamento.
Linee guida per l’uso appropriato delle metodiche diagnostiche non invasive
Commissione ad hoc ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC (Ital Heart J Suppl 2000; 1 (6): 811-829)
ECOCARDIOGRAMMA
BIDIMENSIONALE
L'iter diagnostico da seguire per valutare un assistito iperteso deve prevedere trepassaggi in successione.
Innanzitutto bisogna indagare il suo profilo di rischio e la familiarità per ipertensione, quindi effettuare una
valutazione clinica senza demandare a un esame di secondo livello il rilievo di alcuni segni clinici che
possono essere evidenziati con un'accurata visita. A queste verifiche va affiancata un'indagine strumentale,
scelta tra quelle che possono dare un rapporto costo/beneficio vantaggioso. L'indagine cercata è in questo
caso l'ecocardiogramma. le linee Guida che fanno capo all'American hearth association, alla Società europea
di cardiologia e alla Società italiana di cardiologia, sono concordi nel ritenerlo indispensabile nei soggetti
ipertesi per valutare la presenza di un'eventuale danno d'organo. Deve essere pertanto sempre prescritto a
fianco dell'elettrocardiogramma, dell'Holter pressorio e di una regolare valutazione della pressione arteriosa.
Non ci si deve infatti dimenticare che la cardiomiopatia ipertensiva iniziale non viene messa in evidenza
dall'elettrocardiogramma. Sospettarla sempre nei pazienti ipertesi è inoltre importante perché rappresenta la
seconda causa di scompenso dopo la cardiomiopatia ischemica »
Flavio Acquistapace, docente alla Scuola di specialità in cardiologia all'Università degli studi di Parma e
direnore del Dipartimento di cardiologia e riabilitazione del policlinico di Monza
INDICATORI DI DANNO
D’ORGANO
le linee guida 2007 raccomandano di considerare il rischio relativo come guida per la
indicazione al trattamento nei giovani e nei pazienti di mezza età. In questo contesto è
anche importante sottolineare che la presenza di un danno d’organo non individuato
nei pazienti che il medico decide di trattare probabilmente spiega l’osservazione
apparentemente paradossale di numerosi studi osservazionali, ovvero che l’incidenza
di eventi cardiovascolari è più alta nei soggetti ipertesi trattati rispetto a quelli non
trattati, anche dopo correzione per i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e per
la storia clinica passata. Ciò è coerente con il concetto che il trattamento
antiipertensivo, anche se di provata utilità, non può di solito condurre da un rischio
totale elevato ad una categoria a basso rischio.
Queste osservazioni presumibilmente riflettono il fatto che nella pratica medica, il
trattamento in grado di abbassare la PA è spesso rinviato fino a quando si presenta un
danno d’organo, in una fase cioè in cui non è ottenibile una completa reversibilità. Un
più ampio uso della valutazione del danno d’organo potrebbe così aiutare ad arrivare
ad una decisione più opportuna circa l’inizio del trattamento
INDICATORI DI DANNO
D’ORGANO
Vasi arteriosi
• Ecografia carotidi
• Distensibilità delle grandi arterie
• Indice pressorio arti inf/arti sup
Fundus oculi/encefalo
• Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati,
edema papilla)
• Tac, Risonanza Magnetica Nucleare, Test cognitivi
Fattori che influiscono sulla prognosi
Fattori di rischio cardiovascolare
Danno d’organo
Patologie concomitanti
FATTORI CHE INFLUENZANO LA
PROGNOSI
Fattori di rischio
• Pressione sistolica e diastolica e pulsatoria (anziani)
• Età (M > 55anni; F > 65 anni)
• Abitudine al fumo
• Dislipidemia
CT > 190 mg/dl oppure:
C-LDL > 115 mg/dl oppure:
C-HDL: M < 40 mg/dl, F < 46 mg/dl oppure:
TG > 150 mg/dl
• Glicemia a digiuno: 102-125 mg/dl
• Glicemia da carico alterata
• Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)]
• Familiarità per malattie cardiovascolari precoci
PROGNOSI
Danno d’organo subclinico
Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)
oppure:
Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2) *
Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche
Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9
Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl
Riduzione del filtrato glomerulare ┼ (< 60 ml/min/1.73m2) o della creatinina-clearance
(< 60 ml/min)
Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore o rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31
(F) mg/g
PROGNOSI
Diabete mellito
Malattie CV o renali conclamate
Glicemia a digiuno ≥ 126 mg./dl.
Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico,
ictus emorragico, TIA
(ripetute valutazioni)
Oppure:
Glicemia post-prandiale
> 198 mg./dl.
Malattie cardiache: IMA,
rivascolarizzazione coronarica, angina e
scompenso cardiaco
Malattie renali: nefropatia diabetica,
insufficienza renale (creatinina M > 1,5
mg./dl, F >1,4 mg./dl. e proteinuria
(>300 mg. /24 ore)
Vasculopatia periferica
Retinopatia avanzata: emorragie o essudati,
papilledema
Stratificazione del rischio CV
Pressione arteriosa (mmHg)
Altri Fattori di rischio,
danno d’organo
o presenza di patologia
concomitante
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
Rischio
nella media
Rischio
nella media
Rischio
aggiunto
basso
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
elevato
1-2 fattori di rischio
Rischio
aggiunto
basso
Rischio
aggiunto
basso
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
molto elevato
3 o più fattori di rischio,
SM, Danno d’organo o
Diabete
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Nessun fattore di
Rischio aggiunto
Malattia CV o
renale
Grado 2
Grado 3
PAS ≥ 180
PAS 160-179
o PAD 100-109 o PAD ≥ 110
Pazienti a Rischio CV Elevato o Molto
Elevato
• PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg
• PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg)
• Diabete mellito o Sindrome metabolica
• 3 o più fattori di rischio cardiovascolare
• Uno o più marker di danno d’organo subclinico:
– Evidenza ECG o ecocardiografica di IVS (di tipo concentrico)
– Evidenza ultrasografica di ispessimento parietale carotideo o di placca ateromasica
– Ridotta distensibilità arteriosa
– Moderato incremento della creatinina serica
– Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance
– Microalbuminuria o proteinuria
• Malattie cardiovascolari o renali conclamate

LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Valutazione diagnostica

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