Allegato C - Liguria Informa Salute

SCHEMA N............ NP/303190
REGIONE LIGURIA - Giunta Regionale
DEL PROT. ANNO
Dipartimento Salute e Servizi Sociali
Legislazione, Programmazione e Politiche del Farmaco - Settore
2008
Allegato C
RICHIESTA DI INSERIMENTO NEL PTR
DI UN NUOVO FARMACO
MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO DI UN NUOVO FARMACO NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO REGIONALE
Descrizione del PRODOTTO (allegare scheda tecnica)
Nome commerciale…………………………………………………………………………………
Classificazione ATC………………………………………………………………………………..
Nome produttore……………………………………………………………………………………
Costo unitario:…………………………….…..
Costo a confezione:……………….………….
Un ciclo terapia ( indicare il dosaggio e durata )…………………………………………………..
MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA
Il prodotto richiesto rappresenta, rispetto ai prodotti attualmente in uso:
un cambio:
SI’
NO
Se SI’, quale prodotto sostituisce
Nome prodotto in uso
Nome produttore
Quali sono i vantaggi di efficacia, tecnici, di gestione, economici etc. del nuovo prodotto rispetto al presente:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data - IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
(Dott.essa Maria Susanna Rivetti)
Pag. 1
Data - IL SEGRETARIO
(Dr. Giuseppe Putignano)
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un nuovo inserimento:
Si tratta di un prodotto esclusivo?
SI’
NO
Il prodotto è già stato sperimentato?
SI’
NO
Se SI’, Indicare gli estremi del protocollo sperimentale e il nome e affiliazione dello sperimentatore
Estremi protocollo sperim
Nome sperimentatore
Affiliazione
Commenti aggiuntivi del Richiedente:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Il richiedente, utilizzando la seguente griglia di valutazione , dovrà specificare i vantaggi offerti dal farmaco richiesto debitamente corredati da referenze bibliografiche.
Al riguardo si riporta la scala di valutazione della letteratura
HTAR> metaanalisi> rct> altro
Data - IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
(Dott.essa Maria Susanna Rivetti)
Pag. 2
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(Dr. Giuseppe Putignano)
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GRIGLIA DI VALUTAZIONE
Farmaco richiesto ( nome commerciale, principio attivo e Ditta Produttrice):
…………………………………………………………………………
TIPOLOGIA di farmaco (*)
1
Farmaci Innovativi
Tipologia di
innovazione
1a
innovazione
terapeutica
Valutazione di
efficacia (**)
Disegno studio
End Points
Caratteristiche dei gruppi in studio
Risultati (con particolare riguardo alla dimensione
dell’effetto)
Analisi statistica
Giudizio sulla rilevanza e sull’applicabilità clinica
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(Dott.essa Maria Susanna Rivetti)
Pag. 3
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1b
innovazione
tecnologica
1b1
Valutazione di
efficacia (**)
Disegno studio
End Points
Caratteristiche dei gruppi in studio
Risultati (con particolare riguardo alla dimensione
dell’effetto)
Analisi statistica
Giudizio sulla rilevanza e sull’applicabilità clinica
1b2
Valutazione
compliance
Patologia trattata
2
Farmaci Orfani e Farmaci per
Malattie Rare
3
Reintroduzione
Farmaci
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Pag. 4
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4
Farmaci Sostitutivi
Farmaco sostituito
4.1
Valutazione di
efficacia (**)
Disegno studio
End Points
Caratteristiche dei gruppi in studio
Risultati (con particolare riguardo alla dimensione
dell’effetto)
Analisi statistica
Giudizio sulla rilevanza e sull’applicabilità clinica
4.2 Minore tossicità
e/o maggiore
sicurezza
4.3 Beneficio
farmacoeconomico
4.4
Valutazione
compliance
(*) Crociare la tipologia nella quale rientra il farmaco richiesto (1-2-3-4) e compilare i campi specifici
(**) Il Richiedente, riporterà sinteticamente i risultati riportati nelle referenze bibliografiche citate
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Pag. 5
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(Dr. Giuseppe Putignano)
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COMMENTI
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
CONCLUSIONI (a cura della segreteria della Commissione Terapeutica)
Il farmaco viene discusso
Il farmaco non viene discusso
Motivazioni……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Data trasmissione richiesta _______________________
Data valutazione richiesta ________________________
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(Dott.essa Maria Susanna Rivetti)
Pag. 6
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(Dr. Giuseppe Putignano)
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(Dott.essa Maria Susanna Rivetti)
Pag. 7
Data - IL SEGRETARIO
(Dr. Giuseppe Putignano)