INSULINA - come garantire una somministrazione corretta

INSULINA - come garantire una somministrazione corretta
LA GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA
King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard. 2003; 17: 45-52
Per ottenere un buon controllo della glicemia non solo sono di fondamentale importanza il tipo e
la dose di insulina ma anche il modo in cui essa viene somministrata. La tecnica di
somministrazione dell'insulina influenza il controllo glicemico più di quanto generalmente si
pensi. A questo scopo sono stati effettuati vari studi su larga scala che, utilizzando tecnologie
come la RMN hanno permesso di sfatare alcuni miti sulle corrette pratiche di iniezione. Gli
infermieri hanno un ruolo cruciale come educatori per quanto concerne la somministrazione
dell'insulina e devono aggiornare e rivalutare periodicamente la loro conoscenza alla luce dei
più recenti dati provenienti dalla ricerca.
Per ottenere l'effetto desiderato con la dose prescritta e, quindi, per garantire il miglior
assorbimento possibile, l'insulina deve essere iniettata nel tessuto adiposo sottocutaneo,
evitando con cura che penetri nel derma, nel muscolo o addirittura nel peritoneo. Vari studi
hanno dimostrato una differenza nell'assorbimento e nella durata di varie insuline quando
vengono iniettate nel grasso sottocutaneo e nel muscolo. Una iniezione di insulina
intramuscolare
ha un assorbimento molto più rapido e può portare ad inaspettate ipoglicemie, che
specialmente nel bambino molto piccolo possono comportare rischi importanti come convulsioni
e deficit cognitivo. L'assorbimento di insulina ad azione rapida o intermedia è aumentata
almeno del 50% se iniettata per via intramuscolare invece che sottocutanea nella coscia,
mentre nell'area addominale questa differenza è meno significativa. Questo è da attribuire ad
un maggior flusso sanguigno nel grasso sottocutaneo dell'addome rispetto al grasso delle
cosce. Altri fattori come l'esercizio o la temperatura corporea o ambientale hanno un'influenza
maggiore sull'assorbimento se l'insulina è stata depositata nel tessuto muscolare invece che nel
sottocute, a causa del maggior flusso di sangue e della maggiore dispersione meccanica
dovuta alla contrazione dei muscoli. L'iniezione di insulina
nel derma
è più dolorosa, il farmaco può fuoriuscire dal sito di iniezione e aumenta la probabilità di una
reazione immunitaria all'insulina dovuta alla stimolazione dei linfociti.
Un fattore che influisce in modo significativo nel depositare l'insulina nel giusto strato di tessuto
è la lunghezza dell'ago. Fino a tempi recenti le raccomandazioni per la lunghezza dell'ago si
sono concentrate sull'indice di massa corporea (BMI), il sesso e l'età della persona con diabete.
Per raggiungere il tessuto adiposo la tecnica comunemente usata è quella di prendere una
plica cutanea e inserire l'ago a 90° al centro di essa. Si può evitare la plica se si inietta il
farmaco con un inclinazione dell'ago di 45° o se il sito prescelto è il gluteo. Immagini di RMN
hanno mostrato che lo strato di epidermide e derma che ricoprono lo strato adiposo
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sottocutaneo nei principali siti di iniezione variano tra 1,5 mm e 3 mm sia nei pazienti obesi che
in quelli magri. Vari autori quindi concordano che è sicuro utilizzare aghi da 5 o 6 mm per la
somministrazione sottocutanea in tutte le tipologie di pazienti, con il vantaggio che questi aghi
più corti hanno anche un diametro più piccolo e quindi provocano meno ansia e dolore che gli
aghi più grandi. Vari studi dimostrano che l'assorbimento dell'insulina nell'adipe superficiale è
uguale a quella nell'adipe profonda, più vicino al muscolo.
I siti maggiormente usati sono l'addome, le cosce e i glutei, oltre al braccio che è usato dalla
maggior parte dei pazienti almeno una volta nell'arco della giornata. Immagini di RM mostrano
che il tessuto adiposo nel braccio, aumenta via via che si scende lungo l'omero lateralmente e
posteriormente, mentre per le iniezioni nella gamba sembra essere meglio fare l'iniezione
immediatamente sotto al grande trocantere invece che a metà lunghezza del femore. Rimane di
fondamentale importanza educare il paziente a variare il sito di iniezione anche nella stessa
zona ma con una distanza minima tra una iniezione e l'altra pari alla larghezza di un dito, per
evitare la formazione di lipodistrofie. Il tessuto lipodistrofico può alterare l'assorbimento
dell'insulina portando a ipo- o iperglicemie. Dato che queste zone diventano meno sensibili, il
paziente sente meno dolore all'iniezione e può essere portato a preferire questo sito rendendo
difficile il controllo della glicemia. Il riutilizzo di aghi per lo stesso paziente è causa di dolore
perché la punta dell'ago con le ripetute punture della cute (ma anche penetrando la membrana
dei flaconi di insulina) perde l'affilatura e addirittura si piega formando un minuscolo uncino, la
punta dell'ago può spezzarsi e conficcarsi nella cute.
Il riutilizzo
degli aghi è da sconsigliare nel modo più assoluto.
Le insuline lattescenti sono quelle che contengono o insulina NPH (rallentata) in solvente
limpido o miscele a vario titolo di NPH e insuline rapide solubili. Durante l'inutilizzo del flacone,
le insuline si dividono e devono quindi essere rimescolate prima di essere somministrate. Il
modo migliore per ottenere una risospensione corretta è quello di far fare al flacone un
movimento di inversione in senso orario e antiorario alternato per 20 volte. Questo permette di
evitare l'iniezione di insulina altamente concentrata con il conseguente rischio di ipo- o
iperglicemie e peggioramento dell'emoglobina glicata. E' da notare che è più facile risospendere
l'insulina a temperatura ambiente.
La conservazione a temperatura ambiente dell'insulina innanzitutto permette di ridurre il
dolore dell'iniezione. Forse non tutti sanno che l'insulina resiste bene a temperatura ambiente
senza perdere la sua efficacia. È possibile usare una fiala una volta aperta per 2 mesi senza
tenerla in frigorifero, anche se le insuline rapide e ad azione breve sono meno stabili rispetto a
quelle a lunga e media azione. Un terzo dei pazienti diabetici si somministra insulina senza
scoprire il sito di puntura. Soprattutto i ragazzi giovani, preferiscono mantenere addosso i
vestiti, perché sono di fretta o insieme ad altre persone, e non possono togliere gli indumenti.
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Inevitabilmente, l'ago che trapassa il vestiario viene privato del sottile strato di silicone
lubrificante che lo ricopre e la punta dell'ago si smussa aumentando il dolore. Se praticato
occasionalmente però, questo tipo di iniezione è sicuro e non comporta maggiori effetti
collaterali. Anche se è pratico, non deve diventare un abitudine.
In definitiva, una tecnica di iniezione ottimale è essenziale per un buon controllo glicemico.
Spesso vengono dedicati molto tempo ed energia all'educazione del paziente al momento di
iniziare una terapia insulinica. Quando però il paziente svolge la stessa procedura da anni, si
può dimenticare, ignorare o disinteressarsi ai dettagli. Osservare i pazienti durante la
somministrazione dell'insulina è un opportunità importante per identificare difficoltà o problemi.
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ISTRUZIONI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA CON "PENNA"
1. lavatevi le mani
2. controllate la data di scadenza sulla cartuccia e la quantità di insulina rimanente
3. inserite un ago nuovo
4. ruotate la penna in senso orario e antiorario per 20 volte
5. togliete il cappuccio dall'ago
6. impostate la penna con 2-4 unità e premete il pulsante, ripetete fino a che non è visibile la
goccia di insulina
7. impostate la dose necessaria
8. stendete la cute o fate il pizzicotto, a seconda dei casi
9. inserite l'ago nella cute delicatamente e premete il pulsante
10. una volta iniettata la dose, contate fino a 10 prima di sfilarel'ago dalla cute
11. togliete l'ago della penna e gettatelo in un contenitore per taglienti
12. conservate la penna nel suo astuccio a temperatu-ra ambiente lontano da fonti di calore
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PER RIDURRE IL DOLORE usare aghi nuovi, corti, di piccolo calibro e insulina a temperatura
ambiente.
L'assorbimento secondo il sito di iniezione::
- Assorbimento molto rapido: addome Assorbimento rapido: braccia
- Assorbimento lento: gambe
- Assorbimento molto lento: glutei
L'insulina ad azione rapida preprandiale va iniettata nella zona addominale o nelle gambe.
l'insulina lenta della sera tardi va iniettata nei glutei.
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