L`ultrasonografia endobronchiale ei tumori toraco-polmonari

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L’ultrasonografia
endobronchiale e i tumori
toraco-polmonari: attuale
ruolo e prospettive future
La diagnostica delle patologie neoplastiche toracopolmonari, si avvale da anni di metodiche invasive,
che talvolta possono determinare piccoli incidenti
procedurali con un lieve incremento della morbilità
connessa proprio alle procedure stesse. La tradizionale diagnostica per immagini, per quanto di grande
ausilio nell’identificare patologie che coinvolgono il
parenchima polmonare, non è sempre in grado di
differenziare le alterazioni a carico della parete
bronchiale e dei linfonodi mediastinici.1,2 Così come
l’utilizzo dell’endoscopia bronchiale è talvolta limitato alla sola e semplice visione diretta del lume e
delle superfici interne delle vie aeree.
Pertanto, è sembrato necessario approfondire le
conoscenze e sviluppare nuove tecniche diagnostiche sempre più utili ad una valutazione dettagliata
delle superfici esterne ai bronchi così come atte ad
esplorare sedi e strutture nelle regioni più periferiche. Negli ultimi anni, il miglioramento della tecnologia ha consentito di sviluppare metodologie altamente affidabili dal punto di vista diagnostico con
una più bassa incidenza di complicanze, consentendo così di ottenere diagnosi sempre più precoci anche nelle neoplasie toraco-polmonari e mediastiniche.
Da qualche tempo, è stata posta notevole attenzione all’uso di sonde endoscopiche che consentono
anche una valutazione ecografica delle strutture
interne ed esterne alle pareti degli organi in esame.
Ed è proprio l’ultrasonografia endoluminale, già ampiamente validata ed oramai diffusamente utilizzata
in endoscopia digestiva, per la stadiazione del carcinoma esofageo, del cardias, del retto e dei linfonodi
metastatici,3 che sembra brillantemente rispondere
in maniera appropriata anche ad una valutazione
diagnostica dei processi patologici dell’apparato
respiratorio e del mediastino. A tal proposito, il più
recente perfezionamento di sonde ecografiche di
piccole dimensioni ha consentito di superare i problemi tecnici legati alla ridotta grandezza degli
endoscopi bronchiali così da approvarne l’utilizzo
anche nell’albero tracheo-bronchiale.4
In particolare, la sonda ecografica radiale (EBUS endobronchial ultrasonography) è contenuta in un
catetere flessibile che viene inserito attraverso il canale operativo (diametro di 2,5 mm) del fibrobroncoscopio. All’estremità terminale del catetere flessibile è presente un palloncino il cui riempimento con
acqua consente una visione a 360° delle pareti bronchiali e delle strutture mediastiniche, permettendo
una profondità di visualizzazione maggiore di 5 cm
ad una frequenza delle onde ultrasoniche di 20
MHz. Nel caso si voglia procedere ad un agoaspirato
polmonare transbronchiale (TBNA - transbronchial
needle aspiration) basterà posizionarsi sul punto stabilito in precedenza, rimuovere la sonda ecografica
dal canale operativo ed inserire l’ago per effettuare
la biopsia. Più recentemente, sono stati commercializzati endoscopi flessibili con trasduttore ultrasonico integrato, al fine di poter utilizzare il canale
operativo per effettuare anche la biopsia transbronchiale eco-guidata.
Numerosi studi in letteratura hanno dimostrato
l’utilità di tale metodica, rispetto alla tomografia
computerizzata, nell’identificare la presenza e diagnosticare le lesioni neoplastiche di piccolissime dimensioni (early cancer) all’interno delle pareti bronchiali. L’applicazione dell’ultrasonografia risulta, inoltre, estremamente valida anche nello studio dei
fenomeni di rimodellamento delle vie aeree che si
verificano nelle patologie ostruttive e che determinano un ispessimento delle pareti bronchiali.5,6 Un
significativo aumento della specificità nell’accertamento di infiltrazioni tumorali nella parete bronchiale (dal 50 al 90%) è stata ottenuta applicando al
broncoscopio, munito di sonda ultrasonorografica,
particolari filtri posti nel gruppo ottico in grado di
rilevare l’autofluorescenza delle cellule neoplastiche
illuminate da una fonte luminosa a lunghezza d’onda
specifica (luce blu o verde).7,8
Nel carcinoma avanzato, mediante l’EBUS, è possibile stabilire il coinvolgimento dei grossi vasi (aorta, vena cava ed arteria polmonare), della parete esofagea e dei linfonodi mediastinici, permettendo così
una più precisa stadiazione della malattia e la scelta
del trattamento più adeguato. Non è infatti raro che
neoplasie polmonari considerate come T4 alla TC, in
seguito a valutazione ultrasonografica endobronchiale, sono giudicate resecabili chirurgicamente.
Gli studi di Shannon e di Herth sull’agoaspirato
transbronchiale EBUS-guidato dei linfonodi mediastinici e paratracheali hanno dimostrato un netto
incremento della resa diagnostica con tale metodica
(> del 90%). Infatti, l’utilizzo di endoscopi flessibili
con trasduttore ultrasonico integrato ha permesso di
ottenere una notevole diminuzione delle complicanze evitando punture accidentali di strutture vascolari.10-12 Inoltre, Herth ha evidenziato che i risultati
ottenuti con l’agoaspirato transbronchiale e con
quello transesofageo, in maniera combinata, sono
CHEST / Edizione Italiana / VIII / 1 / GENNAIO-MARZO, 2006
3
fondamentalmente simili a quelli ottenuti con la
mediastinoscopia.13 Diversi autori hanno concluso
che tale tecnica risulta estremamente sicura e ben
tollerata per la bassissima incidenza di complicanze
verificatesi.14-16
L’endoscopia endobronchiale rappresenta, quindi,
una metodica estremamente valida nell’approccio
diagnostico dei noduli polmonari solitari. Fino a
qualche anno fa, infatti, per diagnosticare la natura
dei noduli polmonari solitari si ricorreva all’utilizzo
dell’amplificatore di brillanza o della TC, esponendo
i pazienti ad alte dosi di radiazioni. Attualmente numerosi sono gli studi che dimostrano una resa diagnostica dell’endoscopia ultrasonica paragonabile a
quella ottenuta con gli strumenti radiologici (approssimativamente il 75%), tuttavia, sulla scorta dei
dati presenti in letteratura, risulta ancora difficile
poter effettuare una differenziazione tra lesione
neoplastica benigna e maligna in base al differente
pattern ecogenico.17,18
In questo numero di CHEST, Herth e colleghi
hanno dimostrato che i noduli polmonari solitari di
piccole dimensioni (< 3 cm), non visibili alla fluoroscopia, possono essere diagnosticati mediante biopsia transbronchiale EBUS-guidata, evitando, in tal
modo, procedure chirurgiche. Essi hanno valutato
138 pazienti di cui solo 54 sono stati arruolati poiché
presentavano un nodulo polmonare solitario non
visibile all’amplificatore di brillanza. Dei 54 pazienti
in 6 non è stata localizzata la lesione mediante
EBUS, in 10 la lesione è stata localizzata ma l’anatomo patologo non è riuscito a formulare una diagnosi definitiva mentre nei restanti 38 è stata ottenuta la diagnosi. I 16 pazienti in cui non è stata formulata la diagnosi sono stati sottoposti a biopsia chirurgica. I risultati di questo studio indicano che l’EBUS incrementa la resa diagnostica della biopsia
transbronchiale riducendo notevolmente le complicanza di tale manovra invasiva.
Da un’attenta revisione dei dati pubblicati da diversi autori appare evidente che l’impiego di differenti tecnologie associate all’ultrasonografia endobronchiale possa contribuire ad una maggiore precisione diagnostica. Infatti, utilizzando contemporaneamente l’autofluoresecenza e l’EBUS è possibile
effettuare la diagnosi di carcinoma in situ e stabilirne la reale estensione all’interno della parete bronchiale. Inoltre, l’indagine ultrasonografica consente
di evidenziare la presenza di metastasi linfonodali
permettendo così di poter eseguire un agoaspirato
transbronchiale al fine di effettuare una corretta diagnosi citologica ed una più precisa stadiazione.
In conclusione, è possibile affermare che l’EBUS
in breve tempo diventerà una metodica di fondamentale importanza nella diagnosi e nella stadiazione delle patologie neoplastiche del polmone e del
mediastino, tuttavia allo stato attuale il costo ancora
elevato e la curva di apprendimento con la parziale
difficoltà dell’interpretazione delle immagini e della
4
procedura diagnostica, ne limitano ancora una diffusione più capillare nei centri di endoscopia toracica.
Mario Del Donno, MD, FCCP
Antonio Russo, MD
U.O.C. di Pneumologia, Dipartimento di Scienze Mediche, A.O.
“G. Rummo”, Benevento.
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Editoriali