Biopsia linfonodale trans-bronchiale sotto guida eco

BIOPSIA LINFONODALE TRANS-BRONCHIALE SOTTO GUIDA
UO. CHIRURGIA TORACICA E TRAPIANTI DI POLMONE – Prof. L. Santambrogio
La procedura di puntura del mediastino per via transbronchiale fu descritta per la prima volta da un
medico argentino nel 1949: Eduardo Schieppati effettuò tale manovra in broncoscopia rigida per
ottenere la diagnosi cito-istologica di una massa sottocarenale. Solo agli inizi degli anni ’80 ad
opera di Ko-Pen Wang1 viene approntata la tecnica di agoaspirazione transbronchiale in corso di
broncoscopia flessibile come metodica di stadiazione del mediastino nelle neoplasie polmonari. Lo
stesso Wang mette a punto una serie di aghi dedicati per tale procedura e con diverse pubblicazioni
ne conferma la sicurezza e la potenzialità diagnostica. Tuttavia tale metodica nel corso degli anni
rimane poco diffusa e non utilizzata a pieno, principalmente per la lunga curva di apprendimento
che richiede la procedura e per l’estrema variabilità nei risultati (sensibilità fra il 20% e l’80% a
seconda delle casistiche). La manovra che veniva effettuata “alla cieca” o al massimo sotto guida
fluoroscopica, con il rischio di puntura delle strutture vascolari, risulta comunque una procedura
operatore-dipendente; inoltre, tanto maggiori sono le dimensioni dei linfonodi, tanto maggiori
saranno le probabilità di successo.
Nei primi anni ’90 vennero sviluppate delle sonde ecografiche per la valutazione dell’infiltrazione
neoplastica della parete bronchiale e delle adenomegalie. Si trattava di trasduttori che potevano
essere introdotti nel canale operatore dei broncoscopi ma che di fatto non cambiavano la procedura
di agoaspirazione in quanto la sonda andava rimossa per far spazio all’ago, e anche se l’ubicazione
del linfonodo poteva essere individuata con maggior precisione, la manovra era comunque
effettuata alla cieca. Altro svantaggio di queste sonde era una ridotta capacità di penetrazione nei
tessuti.
Il vero progresso è stato la messa a punto e produzione da parte della Olympus del primo
videoecobroncoscopio (mod. BF-UC160F-OL8). Questo strumento ha le caratteristiche di un
videobroncoscopio operativo flessibile con diametro massimo esterno di 6.7 mm, canale operatore
di 2 mm e ottica a 30° che monta sull’estremità distale una sonda ecografia lineare miniaturizzata
da 7.5 MHz. Il nostro è stato il primo centro in Italia nell’acquisto dello strumento e nella sua
introduzione nella pratica clinica2.
La direzione di scansione della sonda è parallela all’asse longitudinale dell’endoscopio e consente
di visualizzare le strutture fino ad una profondità di 4-5 cm dalla parete bronchiale consentendo in
tempo reale di monitorare l’ago nella sua fuoriuscita dal canale operatore. Il processore ecografico,
inoltre, è dotato di Power Color Doppler per distinguere le strutture vascolari dai tessuti solidi. La
manovra agobioptica viene effettuata mediante un ago dedicato che ha un diametro esterno di 22
Gauge e punta ecoriflettente.
La procedura viene effettuata in camera operatoria, per consentire un adeguato monitoraggio dei
parametri vitali, in anestesia locale e sedazione con assistenza anestesiologica. Lo strumento può
essere introdotto indifferentemente sia dal cavo orale che dalle coane nasali ma comunque
attraverso una maschera di ossigeno.
Controindicazioni all’esecuzione di tale manovra sono disturbi della coagulazione o pazienti in
terapia con anticoagulanti (I.N.R. > 1.4 e/o piastrine < 40.000) e tutte quelle condizioni per cui una
broncoscopia diagnostica è considerata ad alto rischio (broncospasmo in atto, scompenso cardiaco,
aritmie cardiache severe, ipossiemia, cardiopatia ischemica instabile).
In letteratura non sono riportate complicanze maggiori legate alla manovra. Sono segnalati episodi
di broncospasmo, iperpiressia transitoria, modesti sanguinamenti endobronchiali peraltro tutti
autolimitatisi.
La procedura bioptica viene effettuata dallo stesso operatore endoscopista che, avendo cura di
mantenere un adeguato contatto della sonda con la parete bronchiale per non perdere l’immagine sul
monitor, introduce l’ago nella lesione e lo collega alla siringa di aspirazione.
Il materiale prelevato viene in parte allestito su vetrini ed analizzato in estemporanea
dall’anatomopatologo che da un giudizio di adeguatezza. La restante parte di materiale viene fissato
in formaldeide per l’esame citologico definitivo su cui possono essere effettuate anche indagini
immunoistochimiche. La manovra viene ripetuta fino a quando non viene ottenuto materiale
adeguato ai fini diagnostici ma non vengono generalmente effettuati più di 3-4 prelievi per singola
procedura, sia per motivi legati alla protratta sedazione sia per limitare il disagio al paziente.
L’agoaspirato transbronchiale sotto guida ecobroncoscopica (EBUS-TBNA) permette di
raggiungere diverse stazioni linfonodali del mediastino superiore, la zona sottocarenale e le stazioni
ilari. Grazie alla precisione del controllo ultrasonografico è possibile pungere linfonodi di
dimensioni anche inferiori al centimetro, senza incorrere nel rischio di lesionare una grossa struttura
vascolare. Il paziente quindi con una procedura sicura e della durata inferiore ad un’ora viene
sottoposto ad un’ampia esplorazione del mediastino evitando un’anestesia generale ed un intervento
chirurgico.
I risultati preliminari di diversi gruppi mostrano una sensibilità della metodica EBUS-TBNA che
varia dal l’85 al 95%3. Un unico studio comparativo con TAC e PET ha dimostrato potere
diagnostico superiore dell’ EBUS-TBNA rispetto alle altre due metodiche nella stadiazione
mediastinica del tumore polmonare potenzialmente resecabile4. Uno studio prospettico su 105 casi
pubblicato nel 20055 indica come in 41 pazienti sono state evitate altrettante procedure chirurgiche,
mentre uno studio multicentrico6,7 che ha riunito 502 pazienti sottoposti ad EBUS-TBNA, anche
con mediastino radiologicamente normale, ha dimostrato avere una sensibilità del 94% e una
specificità del 100%.
L’utilizzo dell’EBUS acquisisce un significato particolare nella ristadiazione delle neoplasie
polmonari. Infatti ripercorrere chirurgicamente il mediastino dopo che il paziente ha eseguito
chemioterapia o dopo una precedente mediastinoscopia risulta decisamente più indaginoso per gli
esiti fibrotici e le aderenze. Le procedure chirurgiche per la ristadiazione presentano un maggior
tasso di complicanze e procedure incomplete esitando in una accuratezza diagnostica inferiore.
Bibliografia
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