Modulo iscrizione - Comune di Bastiglia
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Modulo iscrizione - Comune di Bastiglia
CONSULTA PROVINCIALE del VOLONTARIATO per la PROTEZIONE CIVILE Presso ASSESSORATO AMBIENTE e DIFESA DEL SUOLO della Provincia di Modena V.le Jacopo Barozzi, 318 - 41100 Modena - Tel. 059 209435/209436 - Fax. 059 209436 Email: [email protected] - Sito web: http://www.cpvpc.it SCHEDA VOLONTARIO Cognome Indirizzo CAP #Nome? Nome #Nome? #Nome? #Nome? #Nome? Comune Telefono lavoro #Nome? Telefono casa Email #Nome? Nato a #Nome? Altra Email Fax #Nome? A #Nome? B Titolo di studio #Nome? Laurea Media Inferiore #Nome? #Nome? C #Nome? D #Nome? #Nome? BE Indirizzo CAP Data di nascita #Nome? #Nome? CE #Nome? DE Diploma Universitario #Nome? Media Superiore #Nome? Elementari #Nome? Nessuno #Nome? #Nome? Condizione lav. #Nome? Dipendente#Nome? Pensionato#Nome? Studente#Nome? Autonomo Azienda / ente #Nome? #Nome? Provincia #Nome? Patente Professione #Nome? Altro cellulare #Nome? Cellulare Provincia #Nome? Altro : #Nome? #Nome? #Nome? #Nome? Associazione Comune #Nome? Provincia #Nome? #Nome? Carica in associazione #Nome? Reperibilità (h24) #Nome? Sì #Nome? No Ambito operativo #Nome? Locale Nazionale #Nome? Internazionale #Nome? Tempo per attivarsi (su proprio comune o comune confinante) #Nome? < 1 ora#Nome? 1-6 ore#Nome? 6-12 ore#Nome? > 12 ore Sì Attivazione sotto richiesta di articolo 9 (rimborso del datore di lavoro) #Nome? No #Nome? Note #Nome? La legge 675/96 (legge sulla privacy) vuole garantire che il trattamento dei dati della persona si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali con particolare riferimento all’identità personale e alla riservatezza. Con il Suo consenso La informiamo che, da oggi, i Suoi dati verranno utilizzati ai fini della iniziativa per cui Lei ha dato la Sua disponibilità. Io sottoscritto, autorizzo la Consulta Provinciale del Volontariato per la Protezione Civile di Modena a raccogliere ed ordinare i miei dati per esercitare le attività previste nello statuto della Consulta. Data A cura della segreteria CPVPC Firma Ins: #Nome? Mod: #Nome? SPECIALIZZAZIONI o Medici o Chirurgo Generico o Generico o Pediatra o Anestesista - Rianimazione o Igienista o Psichiatra o Traumatologo o Ginecologo o Veterinario o Professionale o Tecnico Rx o Soccorritore Certificato o Assistente Visit. o Vigile Sanitario o Corpo Infermiere Volontarie o Autista Patente B o Autista Patente CE o Autista Patente E o Patente Nautica o Autista Patente BE o Autista Patente D o Brevetto Aereo o Mezzi Movimentazione Terra o Operatori Tecnici o Falegname o Videoterminalista o Elettricista o Muratore o Cuoco o Segreteria o Usciere o Magazziniere o Carpentiere o Aiuto Cuoco o Necroforo o Idraulico o Guardia Ecologica o Meccanico o Operatori Sociali o Insegnanti Asili Nido o Insegnanti Scuole Medie o Psicologi o Insegnanti Scuole Materne o Animatori o Sociologi o Insegnanti Scuole Elementare o Assistenti Sociali o Specialisti o Alpinisti o Logistici o Sommozzatori o Radio Cb o Restauratori o Coordinatore o Vigili Del Fuoco o Fuoristradisti o Speleologi o Radioamatori o Conduttori Cani o Aiuto Coordinatore o Sciatori o Vigili Urbani o Paracadutisti o Archeologi o Brevetto AIB o Geologi o Chimici o Bibliotecari o Architetti o Biologi o Collaboratore o Istruttore Amministrativo o Ragioniere comunale o Esecutore o Istruttore Direttivo o Responsabile settore o Altro Personale Sanitario o Generico o Ostetrica o Tecnico d’igiene o Conducenti o Conducente Moto o Autista Patente C o Autista Patente DE o Brevetto Elicottero o Attestato Volo Ultraleggero o Tecnici Professionali o Ingegneri o Geometri o Informatici o Operatori Pubblici o Coadiutore o Funzionario Direttivo o Istruttore Economo LINGUE STRANIERE Francese o Ottimo o Buono o Discreto o Sufficiente o Scarso o Nullo Inglese o Ottimo o Buono o Discreto o Sufficiente o Scarso o Nullo Spagnolo o Ottimo o Buono o Discreto o Sufficiente o Scarso o Nullo Tedesco o Ottimo o Buono o Discreto o Sufficiente o Scarso o Nullo CORSI o o o o o Vigilanza Idraulica e Volontariato Utilizzo radio Animatori Cucina Altri (specificare) o o o o Guida Fuoristrada Coordinatori di gruppo Tecniche di comunicazione Anti Incendio Boschivo (A.I.B.) o o o o Cartografia Volontari Competenti Volontari di Protezione Civile (Base) Primo Soccorso ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................