ALLEGATO 3c - SCHEDA ANAMNESTICA MINORE M

ALLEGATO 3 c
SCHEDA CLINICA IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE
SOGGETTO MASCHILE MINORE DI 14 ANNI
Cognome e nome __________________________________________Data di nascita_________
Medico di Pronto Soccorso repertante_____________________________________________
Infermiere o altri operatori presenti_________________________________________________
Pediatra curante________________________________________________________________
Scuola frequentata _____________________________________________________________
Accompagnatore del minore_______________________________________________________
Caratteristiche
del nucleo familiare__________________________________________________
Resoconto dei fatti riferito dall'accompagnatore ( che deve avvenire in assenza del minore)
minore)
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Variazioni del comportamento del minore____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Eventuali altri fonti di informazione__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Eventuale racconto spontaneo del minore, registrato con le sue parole____________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sospetto maltrattamento intrafamiliare
SI
NO
Episodio isolato
SI
NO
Periodo di inizio dell'abuso e il tempo intercorso dall'ultimo episodio_____________________
Le modalità dell'abuso____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Le sedi interessate e la sede dell'eventuale eiaculazione_________________________________
_______________________________________________________________________________
Anamnesi
(evidenziare anche fattori di rischio sociale)
Anamnesi patologica familiare
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Anamnesi patologica remota (con particolare attenzione a precedenti osservazioni presso Dipartimenti di
Emergenza o ricoveri)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Anamnesi patologica prossima (con particolare attenzione a traumi e chirurgia della regione genito-anale,
vomito, stipsi, enuresi, encopresi).
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Anamnesi locale (pregresse flogosi genitali, sanguinamenti, eventuale attività sessuale già in corso).
_______________________________________________________________________________
2
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SINTOMATOLOGIA
Stato emotivo della vittima (possibile compilazione da parte del consulente psichiatra):
psichiatra):
o paura,
o sentimenti di impotenza e di orrore al momento del trauma
o distacco,
o assenza di reattività emozionale,
o sensazione di stordimento
o amnesia dissociativa con incapacità di ricordare qualche aspetto importante
del trauma
o persistente rivissuto dell'evento (immagini, pensieri, sogni, flashback)
o sintomi di ansia e di aumentato stato di allerta (ipervigilanza, insonnia,
incapacità di concentrazione, irrequietezza, risposte di allarme esagerate)
o
o
o
o
pianto
tristezza
paura di conseguenze future
altro___________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sintomatologia
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
riferita:
cefalea
dolore al volto
dolore al collo
dolore toracico
dolore addominale
dolore agli arti
algie pelviche
disturbi genitali
disturbi perianali
disuria
dolore alla defecazione
tenesmo rettale
altro ____________________________________________________________
Firma del genitore/accompagnatore_________________________________________
Firma e timbro del Medico_________________________________________________
Firma leggibile dell'Infermiere: _____________________________________
Data: _________________________________ora: ______________________
3
ESAME OBIETTIVO GENERALE a cura del Medico Pediatra o Chirurgo
•
Lesioni (Allegato
(Allegato 1)
o
sede ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
o
descrizione accurata ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
SI
NO ( se no MOTIVO__________)
•
Documentazione fotografica
•
Peso________________Altezza _____________Stadio di Tanner____________________
ESAME GENITALE
•
posizione della visita__________________________________________________
Eseguito mediante:
o occhio nudo
o lente d'ingrandimento
o colposcopio (peni scopia)
Fotografie
SI
NO
allegate
SI
NO
(se no) motivo_______________
Esame non eseguito : motivo____________________________________________________
Cute scrotale: sanguinamento, arrossamento, edema, escoriazioni, ecchimosi, soluzioni di continuo, perdite
di sostanza, discromie, ecchimosi, idrocele, cicatrici e stato igienico complessivo;
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Testicoli: volume, presenza in sede, dolorabilità
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4
Pene: glande scopribile, aderenze balano-prepuziali, circoncisione, fimosi, sanguinamento, arrossamento del
glande, escoriazioni, perdite di sostanza, ecchimosi, secrezioni, cicatrici
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Regione anale: sanguinamento, arrossamento, edema, congestione venosa, escoriazioni, perdita di sostanza,
soluzioni di continuo, ragadi, appendici cutanee, ecchimosi, cicatrici, segni di grattamento, pliche cutanee
appianate, perdita di tono dello sfintere, riflesso di dilatazione all'apertura laterale dei glutei e suoi tempi,
presenza o meno di feci nell'ampolla, presenza di contrazioni-rilasciamenti spontanei, aspetto imbutiforme con
visualizzazione del canale anale, imbrattamento fecale.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Non evidenziabili segni di lesioni traumatico-contusive recenti
Evidenza di lesioni recenti - Descrizione: ____________________________________
________________________________________________________________________
PERINEO E ANO
non evidenziabili segni di lesioni traumatico - contusive recenti
evidenza di lesioni (arrossamento, escoriazione, soluzione di continuo superficiale, soluzione di continuo
profonda, area ecchimotica, gavocciolo emorroidario, ragade, fistola, sanguinamento, secrezioni, altro)
sede e descrizione : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5
PRELIEVI DI MATERIALE BIOLOGICO
(Tutto
(Tu tto il materiale raccolto va conservato a -20°C/-80°C e va reso identificabile con sicurezza)
Utilizzo Kit raccolta prove monouso Tipo_____________________
( se No , motivo_____________________________________)
SI
NO
Indumenti indossati al momento dell'aggressione inviati a _______________________
TIPO DI INDUMENTO
TRACCE
____________________________________________________
SI
NO
____________________________________________________
SI
NO
____________________________________________________
SI
NO
____________________________________________________
SI
NO
Se non utilizzato il Kit per la raccolta prove, segnalare e repertare fibre,
capelli,foglie, peli pubici - con apposito pettine - ed altre tracce presenti negli
indumenti
RICERCA SPERMATOZOI
La ricerca di spermatozoi si esegue utilizzando il vetrino portaoggetto su cui
disporre il campione aggiungendo poi una goccia di soluzione fisiologica e a
seguire il vetrino coprioggetto il tutto mantenuto a temperatura ambiente per la
lettura a fresco al microscopio.
SEDE
A
B
C
RICERCA
Canale anale
Cavo orale
Cute
•
SPERMATOZOI
N° vetrini .........................
N° vetrini .........................
vetrini .......;.................
nn
TIPIZZAZIONE
GENICA
N tamponi ............
° tamponi ............
N
° tamponi ............
N
°
Scraping della sede di penetrazione
(1 o + campioni) con
successiva immersione della spatolina in contenitore per citologia in
fase liquida
• Invio del contenitore in busta chiusa, con i dati anagrafici della
paziente, all’Anatomia Patologica (Marino) indicando: “Ricerca di
6
spermatozoi, eventuali alterazioni degli stessi e mantenimento del
DNA”
• Il contenitore per la citologia dopo il campionamento può rimanere
a temperatura ambiente per alcuni giorni.
PUBIC HAIR COMBING:
SI NO
SCRAPING SUBUNGUEALE:
unghie]
SI NO [Eventualmente tagliare le
SCREENING MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE
(i campioni per la batteriologia (ESWAB) possono essere conservati 2 h
a temperatura ambiente oppure 48 h a 4°C)
o Tampone anale per Clamydia
o Tampone anale per germi comuni (Trichomonas, Gardnerella, miceti)
o Ricerca HPV (tampone uretrale, anale….)
o Prelievo ematico per: VDRL – TPHA
HIVAb
HBsAg
HCVAb
Non eseguito; motivo:_____________________________________________
Programmato il ____________________________
(i prelievi ematici vanno ripetuti a 1 -3-6 mesi)
PRELIEVI AI FINI CLINICO-DIAGNOSTICI
Indipendentemente dal tempo trascorso tra la violenza e la prima visita,
dovranno essere effettuati i tamponi per la ricerca in:
SEDE URETRALE
o Chlamydia,
o Mycoplasma
o Ureaplasma
o HPV
o Trichomonas,
7
o
o
o
o
Gonococco
HSV,
Gardnerella
Germi comuni
SEDE RETTALE
o Gonococco
o Trichomonas
o Va effettuato
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
il prelievo ematico per :
Epatite B (HBsAg, HBs Ab),
Epatite C (HCVAb),
TPHA,
VDRL,
HIVAb,
HSV 1 e 2
Esami tossicologici ematici e
Alcoolemia
8. SGOT –SGPT
9. Amilasi
10. Creatinina
11. Elettroliti
12. Colinesterasi
13. CPK
14. Emocromo
15. Glicemia
o Esami tossicologici sulle urine.
o I campioni dovranno essere consegnati al Laboratorio Analisi del P.O. di
Genzano (profilo GIPSE)
ALTRI ESAMI
SI
NO ______________________________________
o Non eseguiti perché non necessari
o Esami strumentali complementari________________________________________
8
TERAPIE PRESCRITTE
1. Profilassi antibiotica per MST
Per pazienti inferiori a 12 aa.
•
per Clamydia:
o
•
Azitromicina sospensione ped. 10 mg/kg monodose per 3 gg o Eritromicina
Granulare ped. 10%, 50 mg/kg in tre somministrazioni per 10 gg.
per Gonococco :
o
Ceftriaxone fl 125 mg i.m. (unica dose)
Per pazienti superiori a 12 aa
o
Azitromicina cpr 1 g per os (unica dose)
o
Ceftriaxone fl 250 mg i.m. (unica dose)
o
Metronidazolo cpr 2 g per os (unica dose o I g + 1g dopo 12 ore)
Non eseguita; motivo______________________________________________
2. Antitetanica
SI
NO
3. Vaccino epatite B
SI
NO
CONSULENZA INFETTIVOLOGICA e profilassi post-esposizione H I V
presso________________________________________________________________
Programmata in data________________
CONSULENZA PSICOLOGICA
presso_________________________________________________________________
Programmata in data________________
9
PROGRAMMA SUCCESSIVO
INVIO A DOMICILIO
RICOVERO
Presidio_____________________________Reparto ______________________
Diagnosi__________________________________ N.Cartella Clinica________
COLLOCAMENTO IN COMUNITA' DI ACCOGLIENZA___________________
APPUNTAMENTO PER FOLLOW UP (controllo, colloquio, ritiro esami, altro)
Il_________________________________
/accompagnatore:________________________________________
__________________
Firma del genitore /accompagnatore:______________________
Firma e timbro del Medico:___
Medico :________________
:___ __________________________________________
_____________ _____________________________
Firma e timbro del Pediatra:___
Pediatra :_____________
:___ _____________
__________ ______
___ ________________________________
___ _____________________________
Firma leggibile dell'Infermiere:________________________
dell'Infermiere:_________ _____________________________________
_______________ ______________________
Data:__________________________________ ora:_______________________
10