ALLEGATO N. 19 MANUALE PER LA GESTIONE DELLA

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ALLEGATO N. 19
MANUALE PER LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SOCIOSANITARIA
DELLA REGIONE LOMBARDIA (adottato con D.G.R. n. IX/4659 del 09.01.2013)
A.S.L. Brescia - Manuale di gestione dei documenti
Allegato n. 19 – Manuale per la gestione della documentazione Sanitaria e Sociosanitaria della Regione Lombardia
Pagina 1 di 147
della
e
l
a
Manu entazione
Documria e
Sanitasanitaria
Socio
SOMMARIO
Premessa ......................................................................................................................... 3
Note tecniche .................................................................................................................. 5
Glossario del Manuale ................................................................................................... 7
5iIerimenti EiElioJraÀci .................................................................................................. 9
SEZIONE I – LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA E SOCIOSANITARIA
1.
DeÀnizioni ................................................................................................................ 12
1.1.
'HÀQL]LRQL JHQHUDOL ..................................................................................... 12
1.2.
7LSRORJLH GL GRFXPHQWL VDQLWDUL H ORUR GHÀQL]LRQH .................................. 14
1.2.1.
2.
6XSSRUWR ÀVLFR GHL GRFXPHQWL ................................................... 16
Aspetti giuridici ....................................................................................................... 18
2.1.
3URWH]LRQH GHL GDWL SHUVRQDOL .................................................................... 18
2.1.1.
,QWURGX]LRQH .................................................................................. 18
2.1.2. 5LQYLR DOOD QRUPDWLYD ................................................................................. 18
2.1.3. 7UDWWDPHQWR GHL GDWL SHUVRQDOL LQ DPELWR VDQLWDULR ................................ 19
2.1.4. $XWRUL]]D]LRQH JHQHUDOH DO WUDWWDPHQWR GHL GDWL ................................... 20
2.2.
'LULWWR GL DFFHVVR D GDWL SHUVRQDOL ............................................................ 20
2..
9DOLGLWj OHJDOH GHO GRFXPHQWR ................................................................ 21
2.3.1.
2.4.
3.
9DOLGLWj OHJDOH GHO GRFXPHQWR LQIRUPDWLFR ............................. 22
5HVSRQVDELOLWj ............................................................................................. 23
ReTuisiti della documentazione sanitaria e sociosanitaria .............................. 27
3.1.
5HTXLVLWL IXQ]LRQDOL ....................................................................................... 29
3.2.
5HTXLVLWL GL FRQWHQXWR ................................................................................ 32
3.2.1.
&RQWHQXWL JHQHUDOL ....................................................................... 32
3.2.2.
,QTXDGUDPHQWR GHO SD]LHQWH H UHIHUWL ....................................... 33
3.2.3.
(OHQFR GHOOH SUHVWD]LRQL SUHFHGHQWL .......................................... 35
3.2.4.
7HUDSLD IDUPDFRORJLFD ............................................................... 35
3.2.5.
$WWLYLWj FKLUXUJLFD ......................................................................... 36
3.2.6.
$WWLYLWi ULDELOLWLDWLYH ....................................................................... 38
3.2.7.
&RQVHQVR LQIRUPDWR ..................................................................... 38
3.2.8.
&RQVHQVR DO WUDWWDPHQWR GHL GDWL SHUVRQDOL ............................. 39
3.2.9.
$UFKLYLD]LRQH WHPSRUDQHD ......................................................... 39
1
4.
Allegato A – Sanzioni Codice protezione dei dati personali ............................ 41
4.1.
9LROD]LRQL DPPLQLVWUDWLYH ........................................................................... 41
4.2.
,OOHFLWL SHQDOL ................................................................................................ 42
RiIerimenti EiEliograÀci – Sezione I ............................................................................. 43
SEZIONE II - LA GESTIONE DOCUMENTALE
5.
Introduzione ............................................................................................................ 46
6.
Aspetti generali della conserYazione .................................................................. 47
7.
Sistema di archiYiazione ....................................................................................... 48
8.
Selezione e termini di conserYazione .................................................................. 51
9.
ConserYazione dei documenti inIormatici ......................................................... 54
10. Modalitj e criteri di scarto della documentazione ........................................... 56
10.1.
6HOH]LRQH GHOOD GRFXPHQWD]LRQH ............................................................. 57
10.2.
6WRFFDJJLR GHOOD GRFXPHQWD]LRQH ........................................................ 57
10.3.
&RPSLOD]LRQH HOHQFR GRFXPHQWD]LRQH SHU OR VFDUWR .......................... 57
10.4.
5LFKLHVWD SUHYHQWLYD GL DXWRUL]]D]LRQH DOOR VFDUWR ................................. 57
10.5.
6FDUWR ........................................................................................................... 58
10..
9HUEDOL]]D]LRQH ........................................................................................... 58
11. Titolario di classiÀcazione e Massimario di scarto ............................................. 59
11.1.
,QWURGX]LRQH ................................................................................................ 59
11.2.
7LWRODULR GL FODVVLÀFD]LRQH ........................................................................... 60
11.3.
0DVVLPDULR GL VFDUWR .................................................................................. 60
12. Allegato B - Elenco degli atti da proporre per lo scarto ................................. 143
RiIerimenti EiEliograÀci – Sezione II .......................................................................... 144
2
0DQXDOH GHOOD 'RFXPHQWD]LRQH 6DQLWDULD H 6RFLRVDQLWDULD
PREMESSA
'RSR FLQTXH DQQL GDOOD SXEEOLFD]LRQH GHOOD VHFRQGD HGL]LRQH GHO 2007 GHO 0DQXDOH GHOOD &DUWHOOD &OLQLFD(1) FKH IRUQLVFH LQGLFD]LRQL SHU XQD FDUWHOOD FOLQLFD GL ULFRYHUR
GL TXDOLWj 5HJLRQH /RPEDUGLD KD GHFLVR GL ULWRUQDUH VXOO·DUJRPHQWR GHOOD GRFXPHQWD]LRQH VDQLWDULD H SL LQ SDUWLFRODUH VX TXHOOD DPEXODWRULDOH WHPD GL JUDQGH ULOLHYR
SUDWLFR.
/·DUJRPHQWR FL SDUH RJJL GL SDUWLFRODUH DWWXDOLWj SHU WUH UDJLRQL SULQFLSDOL
,QQDQ]LWXWWR SHUFKp LQ TXHVWL XOWLPL DQQL q FDPELDWR LO PRGR GL FXUDUH.
,QWHUYHQWL ÀQR D SRFR WHPSR ID DVVLFXUDWL VROR LQ UHJLPH GL GHJHQ]D RJJL VRQR
IRUPDOPHQWH DQQRYHUDWL WUD OH SUHVWD]LRQL DPEXODWRULDOL IDFHQGR YHQLU PHQR OD
WUDGL]LRQDOH GLVWLQ]LRQH WUD DWWLYLWj GL ULFRYHUR H SUHVWD]LRQL DPEXODWRULDOL. 3HQVLDPR SHU HVHPSLR DOOD FKLUXUJLD D EDVVD FRPSOHVVLWj DVVLVWHQ]LDOH R DOOD FRVLGGHWWD 0DFURDWWLYLWj $PEXODWRULDOH &RPSOHVVD (0$&). ,Q HQWUDPEL L FDVL OH FDUDWWHULVWLFKH GHOO·LQWHUYHQWR (FRPSOHVVLWj FOLQLFD SOXUDOLWj GL SURIHVVLRQLVWL FRLQYROWL
OXRJKL GL FXUD H PRGDOLWj GL HVHFX]LRQH GHOOH SUHVWD]LRQL) VRQR GHO WXWWR VRYUDSSRQLELOL D TXHOOH GL XQ ULFRYHUR H WDOH GHYH HVVHUH SHUWDQWR DQFKH OD GRFXPHQWD]LRQH FKH OL DFFRPSDJQD. /D GRFXPHQWD]LRQH VDQLWDULD DPEXODWRULDOH SXz
TXLQGL ULJXDUGDUH XQ·XQLFD SUHVWD]LRQH FKH VL FRQFOXGH FRQ LO ULODVFLR GHO UHIHUWR
FRPSUHQGHUH QXPHURVL HYHQWL FKH VL SUROXQJDQR QHO WHPSR FRPH QHO FDVR GHOOD FXUD GL SD]LHQWL DIIHWWL GD SDWRORJLH FURQLFKH R ULIHULUVL DG LQWHUYHQWL FRPSOHVVL
FRPH TXHOOL VRSUD ULFKLDPDWL.
8QR GHL IDWWRUL FKH FDUDWWHUL]]D RJJL L SURFHVVL GL DVVLVWHQ]D q OD FUHVFHQWH WHQGHQ]D DOOD IUDPPHQWD]LRQH GHOOH FXUH. $ FDXVD LQIDWWL GHOO·DXPHQWR GHL SD]LHQWL
DIIHWWL GD SOXULSDWRORJLH H GHOOD LQDUUHVWDELOH VXGGLYLVLRQH GHL VDSHUL q VHPSUH SL
IUHTXHQWH FKH OR VWHVVR SD]LHQWH VLD LQ FXUD GD GLYHUVL VSHFLDOLVWL. ,Q TXHVWR VFHQDULR GHVWLQDWR D FDUDWWHUL]]DUH LO IXWXUR GHL VHUYL]L VDQLWDUL VDUDQQR OH QXRYH WHFQRORJLH GL UDFFROWD JHVWLRQH H DUFKLYLD]LRQH GHOOH LQIRUPD]LRQL D FRQVHQWLUH DL GLYHUVL
SURIHVVLRQLVWL GL FRQGLYLGHUH LQ WHPSR UHDOH WXWWH OH LQIRUPD]LRQL QHFHVVDULH.
,Q VHFRQGR OXRJR SDUOLDPR GL GRFXPHQWL VDQLWDUL SHUFKp LQ RJQL DPELWR VRFLDOH
q FUHVFLXWD O·HVLJHQ]D GL ÓDVFLDUH WUDFFLDµ GL FLz FKH IDFFLDPR. 1RQ VROR SHU
RYYLH LPSOLFD]LRQL SUDWLFKH SHU SRWHU GLVSRUUH FLRq GHOOH LQIRUPD]LRQL FDSDFL GL
RULHQWDUH OH GHFLVLRQL PD DQFKH SHU UDJLRQL JLXULGLFKH H OHJDOL. 'L IDWWR YLYLDPR
LQ XQ PRQGR GRYH OH FRPXQLFD]LRQL H JOL VWUXPHQWL GL UHJLVWUD]LRQH KDQQR WDOPHQWH ULYROX]LRQDWR LO PRGR GL HVVHUH H GL DJLUH GHOOH SHUVRQH FKH RJQL FRVD SHU
HVLVWHUH GHYH ODVFLDUH WUDFFLD GL Vp LQ PRGR GD SRWHUOD ULWURYDUH H ULXWLOL]]DUH.
'D XOWLPR DEELDPR SHQVDWR FKH SXU HVVHQGR XQ DUJRPHQWR GL LQWHUHVVH JHQHUDOH QRQ WXWWL ULHVFRQR D ULPDQHUH DO SDVVR GHOOD IRUPLGDELOH HYROX]LRQH GHL
VLVWHPL GL JHVWLRQH GHOOH LQIRUPD]LRQL. /H QXRYH WHFQRORJLH LQIDWWL KDQQR DSHUWR
VWUDRUGLQDULH SRVVLELOLWj RSHUDWLYH PD QHOOR VWHVVR WHPSR KDQQR VROOHYDWR SUREOHPDWLFKH QXRYH H QRQ DQFRUD GHO WXWWR HVSORUDWH LQ SDUWLFRODUH SHU TXDQWR
ULJXDUGD O·DFFHVVR DOOH LQIRUPD]LRQL OD SURWH]LRQH GHL GDWL SHUVRQDOL QRQFKp OD
FODVVLÀFD]LRQH OD FRQVHUYD]LRQH H L WHPSL GL VFDUWR GHL GLYHUVL GRFXPHQWL.
3UHPHVVD
3
Ë in Tuesto comSlesso Sanorama in continuo raSido sYiluSSo cKe 5eJione /omEardia si q riSroSosta di Iornire raccomandazioni di ordine Sratico e di immediato imSieJo Ser tutti i SroIessionisti sanitari e costituire un Sunto di riIerimento Ser la
Sroduzione orJanizzata di documenti sanitari candidati ad essere trattati all·interno
del )ascicolo Sanitario (lettronico del cittadino nell·amEito del Sistema ,nIormatiYo
Socio Sanitario (S,SS) della 5eJione /omEardia.
(sse aIÀancano ed inteJrano Tuanto descritto nelle linee Juida reJionali esistenti
in materia di &artella &linica (lettronica aziendale(5) e di dematerializzazione dei
documenti clinici(6).
3er aJeYolarne la consultazione il documento q articolato in due distinte sezioni
0DQXDOH GHOOD GRFXPHQWD]LRQH VDQLWDULD OD GRFXPHQWD]LRQH VDQLWDULD ² 6H]LRQH ,: cKe Srende in considerazione in Sarticolare reTuisiti Iunzionali e di contenuto della documentazione sanitaria con attenzione sSeciÀca alla cartella clinica
amEulatoriale
0DQXDOH GHOOD GRFXPHQWD]LRQH VDQLWDULD OD JHVWLRQH GRFXPHQWDOH ² 6H]LRQH ,,
cKe Iornisce indicazioni oSeratiYe in ordine alla Jestione deJli arcKiYi con Sarticolare riIerimento ai temSi di conserYazione e di scarto della documentazione
sanitaria.
Autori:
5HJLRQH /RPEDUGLD 3aola *iuliani /uca Merlino Marina &ancellieri *edeone %araldo
/aura *aroIalo Maddalena MinoMa 5osella 3etrali 3aola 3almieri $nnamaria Maestroni
$6/ 0LODQR )rancesca $Jnes Marco 5ossi
8QLYHUVLWj 6WXGL GL 0LODQR Maria $ntonella 3iJa
$.2. 6DQ *HUDUGR GL 0RQ]D $ntonio %onaldi %ianca 5icciardella
$.2. ,VWLWXWL FOLQLFL GL 3HUIH]LRQDPHQWR )aEio )ocarile
$86/ %RORJQD *aEriella 1eJrini
&RRUGLQDPHQWR 5HJLRQDOH &ROOHJL ,3$69, /RPEDUGLD Monica &asati SteIano &itterio
%eatrice Mazzoleni
-RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO )iliSSo $zzali
/RPEDUGLD LQIRUPDWLFD 5oEerto &astelli $ndrea &aYiccKioli Simone 3aolucci
Marco 3antera Daniela 4uetti.
&RQ OD FROODERUD]LRQH GHOOD 6RSULQWHQGHQ]D DUFKLYLVWLFD SHU OD /RPEDUGLD
Maurizio SaYoMa e Mauro /iYraJa
4
Manuale della Documentazione Sanitaria e Sociosanitaria
NOTE TECNICHE
/a documentazione sanitaria testimonia Jli eYenti e le attiYitj cKe si YeriÀcano durante i Srocessi di assistenza. (ssa costituisce un Eene di straordinaria imSortanza sul
Siano clinico scientiÀco e didattico oltre cKe Jiuridico sia Ser il cittadino cKe se
ne Suz serYire Ser Iar Yalere i SroSri diritti sia Ser la tutela dell·oSerato SroIessionale deJli oSeratori sanitari. *estire correttamente la documentazione sanitaria sulla
Ease di dati aJJiornati e Suntuali contriEuisce ad inteJrare e dare coerenza alle
decisioni dei molteSlici attori coinYolti nei Srocessi di assistenza e ad accrescere la
sicurezza del Saziente.
,l Manuale consta di due sezioni una dedicata alla deÀnizione di standard di Tualitj
Ser la documentazione sanitaria con Sarticolare riIerimento alla documentazione
sanitaria di suSSorto all·attiYitj amEulatoriale l·altra dedicata al ciclo di Yita cKe i
documenti Kanno dal momento della loro Sroduzione sino all·eYentuale scarto.
,l Manuale q stato SredisSosto come uno strumento oSeratiYo Ser il miJlioramento
della Tualitj della documentazione sanitaria e non come un nuoYo disSositiYo Ser i
controlli materia Tuest·ultima da aIIrontare con idonei strumenti normatiYi.
*li oEiettiYi cKe 5eJione /omEardia si SroSone con Tuesto nuoYo SroJetto sono
molteSlici imSlementare l·eIÀcacia e la sicurezza dell·assistenza sanitaria ancKe
attraYerso l·indicazione di reTuisiti di contenuto Ser alcuni documenti Iacilitare nel
risSetto della Srotezione dei dati Sersonali l·accesso alla documentazione sanitaria
sia Ser il cittadino cKe Ser Jli oSeratori denominare uniYocamente i documenti
esistenti accomSaJnare e Iacilitare la dematerializzazione dei documenti sanitari
Jarantire una conserYazione in misura crescente sicura ed eIÀciente dei documenti
contriEuire ad una tutela semSre Si adeJuata del Satrimonio inIormatiYo sanitario
documentale della SoSolazione italiana.
1ell·odierno contesto oSeratiYo il documento sanitario q semSre Si il risultato di un
Srocesso di Yaria comSlessitj lunJo il Tuale Suz aYersi l·interYento di una Sluralitj
di oSeratori-SroIessionisti sanitari e non.
1uoYi modelli orJanizzatiYi e l·+HDOWK ,QIRUPDWLRQ 7HFKQRORJ\ Kanno Sortato siJniÀcatiYi inÁussi sul Srodotto-documento.
Se molteSlici erano i Iattori cKe Jij in Sassato erano in Jrado di inÁuenzarne la Tualitj SreYalentemente sotto il diretto controllo del redattore oJJi lo scenario q Si
comSlesso e alcuni elementi costitutiYi di non SocKi documenti diSendono dall·aJire di oSeratori diYersi eo dal ruolo delle tecnoloJie.
8n esemSio emElematico q dato dai reIerti di attiYitj diaJnosticKe Jestiti con l·ausilio dell·inIormatica in essi conÁuiscono dati identiÀcatiYi dell·assistito clinici iconoJraÀci ecc. immessi nel comSosito sistema inIormatico da una molteSlicitj di Ionti
alle Tuali il reIertante Ia aIÀdamento Ser l·esSressione del Jiudizio Ànale.
/e Iasi del ciclo Yitale dei documenti successiYe al loro SerIezionamento conseJna al destinatario custodia conserYazione ed eYentuale scarto soJJiacciono
ancK·esse a una serie di interYenti di oSeratori e di strumenti di comunicazione.
1ote tecnicKe
5
2Jni seJmento costitutiYo del Sercorso cKe conduce al SerIezionamento di un documento ricKiede il risSetto di reJole di sicurezza e di Tualitj oltre cKe l·indiYiduazione di cKi ne Ka la resSonsaEilitj Ser contriEuire alla Jenerazione di un Srodotto
Ànale adeJuato.
/e orJanizzazioni al Àne di Jarantire adeJuata sicurezza al Saziente sono cKiamate
a mettere in essere tutte le misure necessarie ad assicurare coerenza temSestiYitj e
comSletezza nella comSilazione della documentazione con Sarticolare attenzione
alle situazioni caratterizzate dalla Sresenza comEinata di Sarti su suSSorto cartaceo
e Sarti in Iormato elettronico.
$ Tuesto SroSosito q imSortante considerare Jli atti di indirizzo di 5eJione /omEardia in tema di &artella &linica (lettronica(4)(5) e di Dematerializzazione dei documenti &linici(6) deJli ultimi anni in Sarticolare sono deÀnite le modalitj da seJuire Ser la
realizzazione di modiÀcKe eo nuoYe imSlementazioni attinenti i Sistemi ,nIormatiYi
delle $ziende Sanitarie SuEElicKe in modo da Jarantire uno sYiluSSo armonico e
Iunzionale dell·intero sistema inIormatiYo socio sanitario reJionale(7)(8)(9)(10) e la coerenza con le linee Juida reJionali.
7ale scenario q comSletato daJli atti di indirizzo sui Sistemi ,nIormatiYi osSedalieri(11).
,nÀne come utile conIronto Tuando disSoniEili e Sertinenti Ser ciascun reTuisito
sono stati indicati Jli standard di riIerimento indicati in
*OL 6WDQGDUG -RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO SHU $FFUHGLWDPHQWR GHJOL 2VSHGDOL
- TXDUWD (GL]LRQH 2011(12)
-RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO $FFUHGLWDWLRQ 6WDQGDUGV )RU $PEXODWRU\ &DUH ²
2QG (GLWLRQ(13)
in coerenza con il modello internazionalmente riconosciuto adottato da 5eJione
/omEardia Ser la Yalutazione e il miJlioramento della Tualitj delle cure delle $ziende Sanitarie.
*li standard sono citati solo nella Sarte di VWDWHPHQW cioq nelle Irasi di dicKiarazione
cKe corrisSondono ad oEiettiYi da raJJiunJere Ser Tuelle orJanizzazioni cKe ricKiedono l·accreditamento di -RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO.
*li standard sono riSortati in linJua italiana Tuando sono riIeriEili alla Yersione tradotta uIÀciale(12) in linJua inJlese Tuando riIeriti alla Yersione oriJinale di SuEElicazione(13).
JCI Accreditation Standards For Ambulatory Care(13)
PRI.3 $V SDUW RI LWV TXDOLW\ DQG VDIHW\ PRQLWRULQJ DFWLYLWLHV WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ UHJXODUO\ DVVHVVHV WKH FRQWHQW FRPSOHWHQHVV DQG OHJLELOLW\ RI SDWLHQW
FOLQLFDO UHFRUGV.
6
GLOSSARIO DEL MANUALE
ARCHIVIO
&omSlesso orJanico di documenti Srodotti o comunTue acTuisiti da una Sersona
societj istituzione o amministrazione ancKe di carattere sanitario durante lo sYolJimento della SroSria attiYitj.
CLASSIFICAZIONE
$ttiYitj di orJanizzazione loJica di tutti i documenti secondo uno scKema articolato in Yoci indiYiduate sulla Ease delle Iunzioni dell·attiYitj sYolta e successiYamente
raSSresentate all·interno di un titolario o Tuadro di classiÀcazione.
CONSERVAZIONE
$ttiYitj Yolta a Jarantire la tenuta in condizioni idonee all·interno di deSositi analoJici e diJitali dei documenti. /a conserYazione a norma della documentazione
Jarantisce i diritti di accesso e di consultazione.
CONSERVAZIONE DEI DOCUMENTI INFORMATICI
$ttiYitj Ànalizzate alla conserYazione di documenti inIormatici in un Sistema di &onserYazione.
CONSERVATORE ACCREDITATO
SoJJetto SuEElico o SriYato cKe sYolJe attiYitj di conserYazione al Tuale sia stato
riconosciuto dall·orJanismo comSetente ($Jenzia Ser l·,talia DiJitale) il Sossesso
dei reTuisiti del liYello Si eleYato in termini di Tualitj e sicurezza.
ESIBIZIONE
2Serazione cKe consente di Yisualizzare un documento conserYato e ottenerne
coSia.
FASCICOLO
5accolta ordinata indiYiduata con identiÀcatiYo uniYoco di documenti riuniti Ser
caratteristicKe omoJenee in relazione alla natura e alla Iorma deJli stessi all·oJJetto alla materia o alle Iunzioni dell·amministrazione (sanitaria).
FIRMA DIGITALE
5isultato della Srocedura inIormatica Easata su una coSSia di cKiaYi un SuEElica e
una SriYata cKe consente al sottoscrittore tramite la cKiaYe SriYata e al destinatario
tramite la cKiaYe SuEElica risSettiYamente di rendere maniIesta e di YeriÀcare la
SroYenienza e l·inteJritj di un documento inIormatico.
GESTIONE DEI DOCUMENTI
,nsieme delle attiYitj Ànalizzate alla reJistrazione di Srotocollo classiÀcazione asseJnazione JestioneorJanizzazione conserYazione e reSerimento dei documenti amministratiYisanitari Iormati o acTuisiti dalle amministrazioni nell·amEito delle
loro sSeciÀcKe attiYitj essa q eIIettuata mediante sistemi inIormatiYi automatizzati
(D.3.5. 4452000(14)).
*lossario
7
IMPRONTA
SeTuenza di Eit di lunJKezza SredeÀnita calcolata a Sartire da una eYidenza inIormatica (es. documento inIormatico) in modo tale cKe risulti imSossiEile a Sartire
dalla imSronta ricostruire l·eYidenza inIormatica oriJinaria e Jenerare due imSronte
uJuali a Sartire da eYidenze inIormaticKe diIIerenti.
MASSIMARIO DI SELEZIONE / SCARTO
Strumento cKe consente di coordinare razionalmente lo scarto leJale arcKiYistico
dei documenti conserYati. ,l massimario riSrende l·orJanizzazione loJica (titoli e classi) del 7itolario e indica Tuali documenti conserYare Sermanentemente e Tuali destinare alla selezione Ser lo scarto.
PIANO DI CONSERVAZIONE DI UN ARCHIVIO
Strumento inteJrato con il 7itolario di classiÀcazione e il Massimario di selezione e
scarto cKe deÀnisce i criteri di orJanizzazione dell·arcKiYio di selezione Seriodica
e di conserYazione nel risSetto delle YiJenti disSosizioni in materia di tutela dei Eeni
culturali (D.3.5. 4452000 art. 68 comma 1(14)).
SCARTO
3rocesso di selezione Ser lo scarto leJale arcKiYistico dei documenti.
SISTEMA DI CONSERVAZIONE
Sistema inIormatico cKe assicura la conserYazione dei documenti inIormatici in esso
conserYati Jarantendone le caratteristicKe di autenticitj inteJritj aIÀdaEilitj leJJiEilitj e reSeriEilitj.
TEMPO DI CONSERVAZIONE
,nterYallo temSorale con oEEliJo di mantenimento in conserYazione dei documenti
e indicazione dei soJJetti resSonsaEili dell·ademSimento cKe si Easa sul massimario
di scarto.
TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
4uando il trattamento q eIIettuato da una Sersona Jiuridica da una SuEElica
amministrazione o da un Tualsiasi altro ente associazione od orJanismo titolare
del trattamento q l·entitj nel suo comSlesso o l·unitj od orJanismo SeriIerico cKe
esercita un Sotere decisionale del tutto autonomo sulle Ànalitj e sulle modalitj del
trattamento iYi comSreso il SroÀlo della sicurezza (D.lJs. 1962003 art. 28(15)).
TITOLARIO
Strumento cKe Sermette di classiÀcare tutti i documenti secondo un ordinamento
loJico con riIerimento alle Iunzioni e alle attiYitj dell·amministrazione (sanitaria) interessata.
8
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
/H QRUPH GL VHJXLWR ULSRUWDWH IDQQR ULIHULPHQWR DO WHVWR LQ YLJRUH DOOD GDWD GL UHGD]LRQH GHO
SUHVHQWH 0DQXDOH.
1.
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sanita.reJione.lomEardia.it sezione normatiYa e documenti.
2.
5eJione /omEardia Direzione *enerale Sanitj /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL SHU OD &DUWHOOD
&OLQLFD (OHWWURQLFD $]LHQGDOH &5S-/*-S,((02 Y02.1 emesso il 29 IeEEraio 2012.
3.
5eJione /omEardia Direzione *enerale Sanitj /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL SHU OD 'HPDWHULDOL]]D]LRQH GHL 'RFXPHQWL &OLQLFL QHOO·DPELWR GHO SURJHWWR &56-6,66 $S-S(92S(/*02 903 emesso il 15 aSrile 2009.
4.
5eJione /omEardia Direzione *enerale Sanitj &ircolare n. 37934 del 28 dicemEre
2011, DGR]LRQH GHOOH /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL SHU OD &DUWHOOD &OLQLFD (OHWWURQLFD $]LHQGDOH.
5.
5eJione /omEardia, Direzione *enerale Sanitj, /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL SHU OD &DUWHOOD
&OLQLFD (OHWWURQLFD $]LHQGDOH, &5S-/*-S,((02 Y02.1 emesso il 29 IeEEraio 2012.
6.
5eJione /omEardia, Direzione *enerale Sanitj, /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL SHU OD 'HPDWHULDOL]]D]LRQH GHL 'RFXPHQWL &OLQLFL QHOO·DPELWR GHO SURJHWWR &56-6,66, $S-S(92S(/*02 903 emesso il 15 aSrile 2009.
7.
5eJione /omEardia, DeliEera di *iunta 5eJionale n. ,;937 del 1 dicemEre 2010, 'HWHUPLQD]LRQL LQ RUGLQH DOOD JHVWLRQH GHO VHUYL]LR VRFLR VDQLWDULR UHJLRQDOH SHU O·HVHUFL]LR
2011.
8.
5eJione /omEardia, DeliEera &onsiJlio 5eJionale n. ,;0088 del 17 noYemEre 2010,
3LDQR 6RFLR 6DQLWDULR 5HJLRQDOH 2010-2014.
9.
5eJione /omEardia, DeliEera di *iunta 5eJionale n. 9,,,10031 del 7 aJosto 2009,
'HWHUPLQD]LRQL LQ PHULWR DOO·HYROX]LRQH GHO 3URJHWWR &56-6,66.
10. 5eJione /omEardia, DeliEera di *iunta 5eJionale n. 9,,,8705 del 22 dicemEre 2008,
'HWHUPLQD]LRQL SHU L VRJJHWWL GHO VLVWHPD UHJLRQDOH.
11. 5eJione /omEardia, Direzione *enerale Sanitj /LQHH *XLGD 5HJLRQDOL SHU L 6LVWHPL
,QIRUPDWLYL GHJOL (QWL (URJDWRUL, &5S-/*-S,((01 901 emesso il 28 dicemEre 2010.
12. -RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO, *OL 6WDQGDUG -RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO SHU $FFUHGLWDPHQWR GHJOL 2VSHGDOL, - Tuarta (dizione 2011, ed. 3roJea.
13. -RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO, $FFUHGLWDWLRQ 6WDQGDUGV )RU $PEXODWRU\ &DUH 2nd
(dition 2009.
14. Decreto del 3residente della 5eSuEElica n. 445 del 28 dicemEre 2000, 7HVWR XQLFR
GHOOH GLVSRVL]LRQL OHJLVODWLYH H UHJRODPHQWDUL LQ PDWHULD GL GRFXPHQWD]LRQH DPPLQLVWUDWLYD e successiYe modiÀcazioni e inteJrazioni.
15. Decreto /eJislatiYo n. 196 del 30 JiuJno 2003, &RGLFH LQ PDWHULD GL SURWH]LRQH GHL
GDWL SHUVRQDOL, denominato ancKe ´&odice 3riYac\µ.
5iIerimenti EiElioJraÀci
9
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Manu entazione
Documria e
Sanita anitaria
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DEFINIZIONI
Quelli dunque che negano doversi cominciare dalle
deÀni]ioni vogliono correggere un errore buttandosi
nell·errore oSSosto Cominciare dalle deÀni]ioni
q necessario chi vuol Iarsi intendere ma v·hanno
delle deÀni]ioni volgari e delle deÀni]ioni ÀlosoÀche
e tutt·e due queste maniere di deÀni]ioni son vere
1XRYR VDJJLR VXOO·RULJLQH GHOOH LGHH
GL $QWRQLR 5RVPLQL-6HUEDWL 0LODQR 1836
1.1. DEFINIZIONI GENERALI
Se Suz aSSarire un Yezzo citare l·etimoloJia di una Sarola, q induEEio cKe essa oIIre
semSre sSunti di riÁessione. &osu, ´documentoµ, dal latino GRFXPHQWXP, deriYato a
sua Yolta da GRFqUH cioq ínIormare, Iar saSere, inseJnareµ, siJniÀcaYa ´testimonianzaµ, cioq ´SroYaµ.
1el linJuaJJio moderno, la Yoce ´documentoµ dell·(ncicloSedia italiana 7reccania, ad esemSio, deÀnisce come tale ´Tualsiasi oJJetto materiale in Jrado di raSSresentare e Iar conoscere un determinato Iatto storicoµ.
Si tratta di Iatti e oJJetti, dunTue, o meJlio, nell·amEito sanitario, di atti e oJJetti i
Srimi sono ricoYeri, Yisite amEulatoriali, esami di laEoratorio e strumentali, Srestazioni
riaEilitatiYe e inIermieristicKe, cKe sono Yariamente raSSresentati con scritti, immaJini e sistemi inIormatici (Jli oJJetti della deÀnizione), strumenti di laYoro Iondamentali
nella Tuotidianitj di oJni oSeratore sanitario, cKe ne q al temSo stesso Sroduttore
e Iruitore.
7ali strumenti sono di indiscutiEile utilitj nella realtj sociale odierna la cui essenza q
stata identiÀcata nella ´documentalitjµ(1) l·esiJenza di aIÀdare alla Iorma scritta le
attiYitj realizzate nell·esercizio della Medicina non assolYe Si soltanto alla Iunzione di Iacilitare la trasmissione di dati tra SroIessionisti diYersi, a Yario titolo coinYolti
nell·assistenza di un soJJetto, o come Sro-memoria Ser il sinJolo Sanitario cKe assista con continuitj un Saziente, ma Ka semSre Si a cKe Yedere con la SossiEilitj di
JiustiÀcare, dimostrare, controllare, conserYare, ritroYare, SercKp aSSunto ńulla di
sociale esiste al di Iuori del testoµE.
D. KWWSZZZ.WUHFFDQL.LW VLWR YHULÀFDWR LQ GDWD 2 OXJOLR 2012.
E. ,O ÀORVRIR LWDOLDQR ULIRUPXOD OD WHVL GL -DFTXHV 'HUULGD ´QXOOD HVLVWH DO GL IXRUL GHO WHVWRµ.
12
Il leJislatore si q occuSato della documentazione amministratiYa, cosu deÀnendo il
documento
nella leJJe sul Srocedimento amministratiYo(2), óJni raSSresentazione JraÀca,
IotocinematoJraÀca, elettromaJnetica o di TualunTue altra sSecie del contenuto di atti « detenuti da una SuEElica amministrazione e concernenti attiYitj di
SuEElico interesse, indiSendentemente dalla natura SuEElicistica o SriYatistica
della loro disciSlina sostanzialeµ nel successiYo 7esto 8nico in materia di documentazione amministratiYa(3) óJni
raSSresentazione, comunTue Iormata, del contenuto di atti, ancKe interni, della 3uEElica $mministrazione o, comunTue, utilizzati ai Àni dell·attiYitj amministratiYaµ.
7ali deÀnizioni rileYano ancKe Ser la documentazione sanitaria, secondo l·interSretazione ad esemSio Iornita dal 7$5 della Sicilia (Sez. I9, sent. 7509 n. 879),
cKe Ka dicKiarato cKe la documentazione sanitaria relatiYa a un ricoYero ed
eYentuale interYento cKirurJico con i relatiYi esami diaJnostici rientra nell·amSlissima nozione di ´documento amministratiYoµ di cui alla lettera d) dell·articolo
22 della LeJJe 2411990(2), trattandosi di atti interni detenuti dalla struttura osSedaliera, in relazione all·attiYitj di SuEElico interesse dalla stessa sYolta al Àne di
assicurare al cittadino una adeJuata assistenza sanitaria, e cosu il diritto Srimario
e Iondamentale alla salute.
5ecuSerando inÀne il riIerimento alla storicitj contenuto nell·enunciato dell·(ncicloSedia 7reccani, Sare Sertinente ancKe la deÀnizione di cui al &RGLFH GHL EHQL
FXOWXUDOL H GHO SDHVDJJLR(4) in Tuanto documento di enti SuEElici o eTuiSarati, la
documentazione sanitaria q un Eene culturale (art. 10), dunTue una ´testimonianza aYente Yalore di ciYiltjµ, cKe l·orJanizzazione sanitaria Ka doYere di tutelare
(art. 30).
3oicKp oJni deÀnizione si comSleta con la descrizione dell·oJJetto da deÀnire, Yale
a dire con l·elenco delle sue caratteristicKe e SroSrietj, Yal la Sena cKiarire cKe i
comSonenti di un documento sono
il contenuto (le inIormazioni)
il suSSorto Àsico (analoJico o diJitale, o misto)
la Iorma, a sua Yolta distinJuiEile in
² Iorma Àsica (la Iorma di Sresentazione JraÀca, iconoJraÀca, Ionica, YisiYa,
audioYisiYa, inIormatica«)
² Iorma intellettuale (la Iorma di trattazione o, in altri termini, la struttura loJica e
la conÀJurazione dell·inIormazione).
Sezione I - La documentazione sanitaria e sociosanitaria
13
PRI.1.1 7KH FOLQLFDO UHFRUG FRQWDLQV VXIÀFLHQW LQIRUPDWLRQ WR LGHQWLI\ WKH SDWLHQW VXSSRUW DQ\ GLDJQRVLV MXVWLI\ WKH WUHDWPHQW GRFXPHQW WKH FRXUVH DQG UHVXOWV RI WUHDWPHQW DQG SURPRWH WKH ÁRZ RI LQIRUPDWLRQ DPRQJ WKH SDWLHQW·V KHDOWK FDUH SURYLGHUV.
PRI.3 $V SDUW RI LWV TXDOLW\ DQG VDIHW\ PRQLWRULQJ DFWLYLWLHV WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ UHJXODUO\ DVVHVVHV WKH FRQWHQW FRPSOHWHQHVV DQG OHJLELOLW\ RI SDWLHQW
FOLQLFDO UHFRUGV.
1.2 TIPOLOGIE DI DOCUMENTI SANITARI E LORO DEFINIZIONE
)atte Tueste Sremesse, q SossiEile ora Sassare dal Siano Si Jenerale a Tuello Sarticolare delle diYerse tiSoloJie di documenti sanitari.
9erranno di seJuito deÀniti solo Tuelli di Si comune utilizzo, a titolo esemSliÀcatiYo.
Il Si IreTuente q SroEaEilmente il certiÀcato, le cui deÀnizioni, SreYalentemente elaEorate dalla medicina leJale, non si discostano in alcun modo da Tuella Jenerale
di documento certiÀcato q Tualsiasi áttestazione scritta di Iatti di carattere tecnico, constatati nell·esercizio SroIessionaleµ(6), ´dei Tuali l·atto q destinato a SroYare
la Yeritjµ(7).
1ell·attiYitj sanitaria YenJono Soi TualiÀcati come ´reIertiµ documenti di siJniÀcato
e Yalore diYerso, Ser i Tuali si imSone anzitutto una cKiariÀcazione.
Referto, dal latino medieYale UHIHUWXP, neutro sostantiYato del SarticiSio Sassato di
UHIHUUH -ÚLIHULUHµ q íl Iatto di riIerireµ, ma ancKe ´Tuanto si riIerisceµ, cioq un resoconto. In Sarticolare, il reIerto medico Ser antonomasia, nel linJuaJJio Jiuridico, q
la comunicazione cKe il medico (o in Jenere cKi esercita una SroIessione sanitaria)
q tenuto a Sresentare all·$utoritj Jiudiziaria Ser aYer Srestato oSera o assistenza
in casi cKe Sossano Sresentare caratteri di un delitto SerseJuiEile d·uIÀcio (art. 365
c.S.).
Si deÀnisce, Serz, reIerto (di laEoratorio, radioloJico, elettrocardioJraÀco, elettroenceIaloJraÀco, ecc.) ancKe oJni relazione scritta rilasciata dal medico cKe Ka sottoSosto un Saziente a un esame strumentale, in cui eJli interSreta il risultato dell·esame.
$lla nozione di reIerto cosu intesa, Yiene contraSSosta Tuella di reSerto, dal latino
UHSHUWXP, ćiz cKe q stato troYatoµ, deÀnito - in medicina - l·insieme dei dati oEiettiYi
riscontraEili in un esame diaJnostico Jenerale o sSecialistico.
Si Sossono Srecisare, a Tuesto Sunto, meJlio le deÀnizioni di
risposta/referto di laboratorio, cKe q l·atto scritto con cui YenJono comunicati í
risultati deJli esami di laEoratorio, con le oSSortune inIormazioni colleJate (es.
Yalori di riIerimento), i commenti e le note interSretatiYe, le indicazioni, i suJJerimenti e le Srescrizioniµ, ´la (cui) messa in circolazione q di Ser sp attestazione
indiYiduale di Yaliditjµ(8)
14
documentazione di diagnostica per immagini, come intesa dal D.M. del 14 IeEEraio 1997(9), cKe diYersiÀca
a) documenti radioloJici e di medicina nucleare, deÀniti come la ´documentazione iconoJraÀca Srodotta a seJuito dell·indaJine diaJnostica utilizzata dal
medico sSecialista noncKp« Tuella Srodotta nell·amEito delle attiYitj radiodiaJnosticKe comSlementari all·esercizio clinicoµ
E) resoconti radioloJici e di medicina nucleare, cioq i ´reIerti stilati dal medico
sSecialista radioloJo o medico nucleareµ.
)in Tui, sono stati deÀniti i documenti cKe si riIeriscono a un sinJolo éYentoeSisodioµ di cura, ma la risSosta ai EisoJni di salute di un cittadino non Suz soIIrire di
discontinuitj e Irammentazione, concetti imSliciti nel termine eSisodio. &ome q Sarticolarmente eYidente nel caso di malattie cronicKe, la risSosta ai EisoJni di salute
comSorta un comSlesso di attiYitj e Srestazioni, cKe nel loro insieme deÀniscono il
Srocesso o ´Sercorsoµ delle cure. 2Jni éYentoeSisodio clinicoµ Suz oriJinare una
serie di documenti, ma Ser non SreJiudicare la Tualitj delle Srestazioni, tali documenti deYono essere raccolti e messi in connessione tra loro in modo sistematico e
raJionato.
L·innoYazione nella orJanizzazione delle cure, con l·identiÀcazione di macroattiYitj
amEulatoriali, ricKiede ancKe nella Jestione della documentazione sanitaria deJli
VWDQGDUG semSre Si eleYati, corrisSondenti, Ser caratteristicKe e comSlessitj, a
Tuelli della cartella clinica di ricoYero.
( ciz a cominciare dalla deÀnizione come la cartella in caso di ricoYero osSedaliero
q stata deÀnita íl Iascicolo cKe « consta di una Sluralitj di documenti recanti inIormazioni relatiYe alla Sersona assistita e alle attiYitj clinico-assistenziali Soste in essere
da Sersonale a ciz aEilitatoµ(10), o la raccolta di ínIormazioni suIÀcienti a identiÀcare il Saziente, suSSortare la diaJnosi, JiustiÀcare il trattamento, documentare il
decorso e i risultati del trattamento e SromuoYere la continuitj delle cure tra Jli oSeratori sanitariµ(11), Ser Tuanto descritto in Tuesto Manuale, la documentazione sanitaria ambulatoriale q il Iascicolo nel Tuale sono reJistrate, dal Sersonale aEilitato, le
inIormazioni sanitarie e amministratiYe relatiYe all·insieme deJli eSisodi amEulatoriali
aIIerenti ad uno sSeciÀco eSisodio o Sercorso di diaJnosi, cura e riaEilitazione.
8na Seculiaritj di Tuesto tiSo di attiYitj con il relatiYo Iascicolo documentale q leJata da un lato alla decisione di associare un sinJolo eSisodio (la relatiYa documentazione) ad un dato Sercorso (esistente o nuoYo) e, dall·altro, alla necessitj di
identiÀcare la ćKiusuraµ del SeUFRUVR VWHVVR FRVu FRPH DSSURIRQGLWR DO FDSLWROR 3.
'HÀQLUH VLJQLÀFD GHWHUPLQDUH ÀVVDQGR L OLPLWL PD LQ TXHVWR FDVR QRQ VRQR SRVVLELOL
FKH SRFKH LQGLFD]LRQL JHQHUDOL. &RPH JLj LQGLFDWR QHOOH /LQHH *XLGD 5HJLRQDOL SHU
OD &DUWHOOD &OLQLFD (OHWWURQLFD $]LHQGDOH(12) QRQ q QRUPDWLYDPHQWH SUHYLVWR ´LO VXR
FRQWHQXWR GRFXPHQWDle attesoµ e Sertanto ´l·associazione di un sinJolo eSisodio
ad un dato Sercorso (esistente o nuoYo) q una decisione clinica intraSresa dal medico « al termine dell·eSisodio in amEulatorio (se l·eSisodio non q associato ad alcun
Sercorso, costituirj un elemento a sp)µ.
15
3er Tuanto riJuarda, inYece, la deÀnizione del ćiclo di Yitaµ della documentazione
sanitaria amEulatoriale (cIr. semSre le /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL SHU OD &DUWHOOD &OLQLFD
(OHWWURQLFD $]LHQGDOH)
manca úna deÀnizione normatiYa o reJolatoria cKe staEilisca in modo certo e
uniYoco i momenti della sua aSertura eo cKiusuraµ
íl temSo intercorrente tra la sua aSertura e la sua cKiusura « (q, n.d.r.) Sotenzialmente non SreYediEile a Srioriµ
e, conseJuentemente, ciascuna macroarea doYrj identiÀcare i criteri Ser considerare risolto il SroElema di salute del Saziente cKe Ka dato oriJine al Sercorso
e dunTue raJJiunto l·oEiettiYo, come Yuole la deÀnizione di termine ćon riIerimento al temSo, ciascuno dei due momenti entro i Tuali aYYiene, o Suz o deYe
aYYenire o comSiersi Tualcosaµ.
$ncKe lo standard -RLQW &RPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO attriEuisce alla orJanizzazione
discrezionalitj nello staEilire ´le modalitj di Jestione e di aJJiornamentoµ del rieSiloJo del SroÀlo del Saziente di cui allo standard Ser la documentazione clinica dei
Sazienti amEulatoriali, ACC 3.3(11).
È senz·altro Si tiSico (in termini di decisioni clinicKe) il caso della “Macroattività chirurgica a bassa complessità operativa ed assistenzialeµ(13) il cui inizio ed il cui termine, cosu come i documenti cKe essa Jenera, sono Iacilmente identiÀcaEili, SroSrio
come nel caso del ricoYero osSedaliero.
PRI.1.1.2 )RU SDWLHQWV UHFHLYLQJ FRQWLQXLQJ FDUH WKH SDWLHQW UHFRUG FRQWDLQV D VXPPDU\ RI DOO NQRZQ VLJQLÀFDQW GLDJQRVHV GUXJ DOOHUJLHV FXUUHQW PHGLFDWLRQV DQG
DQ\ SDVW VXUJLFDO SURFHGXUHV DQG KRVSLWDOL]DWLRQV.
1.2.1. Supporto Àsico dei documenti
5iIerendosi ai comSonenti del documento, si q Iatta menzione al suSSorto Àsico,
distinJuendolo tra analoJico o diJitale.
5eceSendo ora la terminoloJia contenuta nel CRGLFH GHOO·APPLQLVWUD]LRQH 'LJLWDOH, di seJuito ´&$Dµ(14), si deÀnisce
documento informatico, la raSSresentazione inIormatica di atti, Iatti o dati Jiuridicamente rileYanti
documento analogico, la raSSresentazione analoJica di atti, Iatti o dati Jiuridicamente rileYanti
doYe con ´raSSresentazione inIormaticaµ, Sur se non esSlicitamente deÀnito dal
&$D, si Suz intuitiYamente Iare riIerimento ad una evidenza informatica, oYYero una
seTuenza di Eit cKe Suz essere elaEorata da una Srocedura inIormatica.
16
SeEEene tali deÀnizioni non leJKino il documento (inIormatico o analoJico) ad uno
sSeciÀco suSSorto Àsicoc, nella maJJior Sarte dei casi, tra i Tuali rientra il Sresente
contesto, si Suz Iare coincidere sistematicamente, Ser le esiJenze SraticKe di Jestione dei documenti, il concetto di documento inIormatico con il documento reJistrato su suSSorto elettronico e Tuello di documento analoJico con il documento
riSortato su suSSorto cartaceo(15).
La coesistenza di documenti cartacei e documenti inIormatici Iormati diJitalmente
nel Sercorso di cure di un Saziente Sone un SroElema risSetto alla necessitj di Iar
conÁuire nel medesimo Iascicolo le due IattisSecie documentali. L·oEiettiYo Iuturo di Jestione dell·intera documentazione aIIerente alla cartella clinica in maniera elettronica SresuSSone cKe si acTuisisca ´>«@ tramite scanner (o altri strumenti
idonei all·acTuisizione ottica di immaJini, n.d.r) l·intera documentazione cartacea
aIIerente alla cartella clinica cKe non Sossa essere inIormatizzata (ad es. consensi
inIormati e reIerti cartacei di strutture sanitarie terze) >«@µ(16).
7ale oSerazione consentirj, inIatti, di ottenere documenti inIormatici costituenti ćopia per immagine su supporto informatico di documento analogicoµ, aYenti cioq
contenuto e Iorma identici a Tuelli dei documenti da cui sono tratti (cIr. 2.3, 9DOLGLWj OHJDOH GHO GRFXPHQWR).
1ella Srima Iase transitoria di imSlementazione, YiceYersa, sarj SroEaEilmente ineYitaEile la stamSa di documenti Iormati diJitalmente.
F. 6L SHQVL DL FRPXQL FRGLFL D EDUUH PRQR R ELGLPHQVLRQDOL. 3RVVLHGRQR WXWWH OH FDUDWWHULVWLFKH GHO
GRFXPHQWR LQIRUPDWLFR PD VRQR ÚHJLVWUDWLµ VX VXSSRUWR FDUWDFHR.
17
2. ASPETTI GIURIDICI
2.1. PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
2.1.1. Introduzione
La ricerca di un Sunto di eTuiliErio tra il risSetto dei diritti e delle liEertj Iondamentali,
la riserYatezza, l·identitj Sersonale, il diritto alla Srotezione dei dati Sersonali, il diritto
di accesso ai documenti amministratiYi, il diritto alla diIesa di cui all·articolo 24 della &arta &ostituzionale, il diritto all·inIormazione, la condiYisione delle conoscenze
sanitarie, la necessitj di disSorre di dati Ser trattamenti Ser scoSi storici, statistici,
scientiÀci, le disSosizioni sulla GDWD UHWHQWLRQ, la normatiYa Si recente cKe SreYede
un Sotenziamento e ammodernamento, Yolto alla diJitalizzazione della 3uEElica
$mministrazione, si Sresenta non solo come comSito JraYoso ma ancKe come uno
scenario in continua eYoluzione.
L·uso di strumenti inIormatici e telematici Ser il trattamento dei dati Sersonali in Jenerale, e nel caso di VSHFLH, di dati sensiEili, idonei a riYelare lo stato di salute o la Yita
sessuale del cittadino sono in continua eYoluzione. 1eJli ultimi anni, il crescente uso
di GHYLFH innoYatiYi (es. VPDUW-SKRQH) cKe Sermettono di accedere ai SroSri dati
´semSre ed oYunTueµ, Ka Sermesso al cittadino di Iruire maJJiormente dei SroSri dati, ma Ka Sarallelamente Sortato ad un aumento della sensiEilitj dello stesso
Yerso il trattamento dei SroSri dati Sersonali, in Sarticolar modo Tuando si tratta dei
SroSri dati sanitari.
Il cittadino Yuole conoscere i dati cKe lo riJuardano ma, nel contemSo, Ka maturato una sensiEilitj tale da Sorre attenzione a come i suoi dati YenJano in Jenere
trattati dalla raccolta, alla conserYazione, all·arcKiYiazione Àno alla consultazione.
In tale contesto, doYe la tecnoloJia eYolYe Si raSidamente delle disSosizioni di
leJJe, si q considerato oSSortuno inserire Tuesti SaraJraÀ, Sreziosi al lettore sia nelle
Yeste di oSeratore sia nella Yeste di cittadino.
3ertanto, si q ritenuto oSSortuno inserire, nell·LWHU del Sresente Manuale, una sezione
cKe ricKiamasse e rinYiasse alla normatiYa di settore in considerazione del Iatto cKe i
dati trattati nella redazione della documentazione sanitaria, sono dati Sersonali sensiEili, e Si nel dettaJlio dati idonei a riYelare lo stato di salute o la Yita sessuale (una
cateJoria Si ristretta dei dati sensiEili, ancKe detti ´sensiEilissimiµ). SeJue Sertanto
una sintetica esSosizione deJli asSetti Si critici e YulneraEili, e rinYii alle disSosizioni
normatiYe di settore, cKe non Ka Sretese di esaustiYitj ma q Ànalizzata a creare nel
lettore un senso critico risSetto a tali asSetti, in un amEito cKe come Sremesso, q in
continua eYoluzione tecnoloJica e normatiYa.
2.1.2. Rinvio alla normativa
7utti i trattamenti dei dati Sersonali deYono aYYenire conIormemente alle disSosizioni del CRGLFH LQ PDWHULD GL SURWH]LRQH GHL GDWL SHUVRQDOL(17), di seJuito ´&odice
3riYac\µ, alle $utorizzazioni e 3roYYedimenti emessi dall·$utoritj *arante Ser la Srotezione dei dati Sersonali.
7ale norma deYe inserirsi in un contesto Si esteso raSSresentato dalle disSosizioni
18
normatiYe comunitarie (con Sarticolare riJuardo alla DirettiYa 9546&((18)d) ed internazionali.
3er l·amEito sanitario, inteso come trattamento di dati Sersonali Ser l·eroJazione di
Srestazioni e serYizi attui allo sYolJimento delle attiYitj di SreYenzione, diaJnosi, cura
e riaEilitazione, q doYeroso un rinYio ad atti normatiYi e atti amministratiYi YiJenti in
materia sanitaria.
Si rimanda, inÀne, aJli standard internazionali relatiYi all·amEito sanitario.
2.1.3. Trattamento dei dati personali in ambito sanitario
Il &odice 3riYac\(17) SreYede cKe Jli orJanismi sanitari ed esercenti le SroIessioni sanitarie SuEElici e SriYati adottino misure e accorJimenti di carattere suSSlementare
risSetto a Tuelle Jij SreYiste Ser il trattamento dei dati sensiEili e Ser il risSetto delle
misure di sicurezza.
8n esemSio q dato dall·articolo 83, cKe SreYede sSeciÀcKe modalitj Ser il risSetto
dei diritti deJli interessati, Srescrizioni cKe deYono tradursi ancKe in adeJuate misure
orJanizzatiYe, Ser Jarantire il Si amSio risSetto dei diritti e delle liEertj Iondamentali e della diJnitj deJli interessati, noncKp del seJreto SroIessionale(19).
I titolari del trattamento in amEito sanitario deYono risSettare Jli oEEliJKi cKe attenJono
alla notiÀcazione al *arante, doYuta nei casi di cui all·articolo 37 del &odice
3riYac\ (si rinYia inoltre al SroYYedimento del *arante recante i casi da sottrarre
all·oEEliJo di notiÀcazione(20))
alla SredisSosizione dell·informativa da Iornire aJli interessati (art. 13 del &odice
3riYac\(17))
all·acTuisizione del consenso Ser i trattamenti di dati Sersonali connessi all·eroJazione delle Srestazioni e dei serYizi Ser sYolJere attiYitj di SreYenzione, diaJnosi, cura e riaEilitazione (artt. 22, 26 e 76 del &odice 3riYac\(17))
Ser Jli orJanismi sanitari SuEElici, al risSetto delle disSosizioni contenute nel reJolamento Ser il trattamento dei dati sensiEili Ser Ànalitj amministratiYe correlate
a Tuelle di SreYenzione, diaJnosi, cura e riaEilitazione adottato ai sensi dell·articolo 20 del &odice 3riYac\. In 5eJione LomEardia il 5eJolamento 5eJionale
YiJente q il n. 3 del 24 dicemEre 2012 (21)
al risSetto delle autorizzazioni generali rilasciate dal *arante ed, in Sarticolare,
tra le altre, dell·autorizzazione Jenerale al trattamento dei dati idonei a riYelare
lo stato di salute e la Yita sessuale(22), strumento Ser SrescriYere misure uniIormi a
Jaranzia deJli interessati
G. /D CRPPLVVLRQH HXURSHD KD SURSRVWR QHO JHQQDLR 2012 XQD ULIRUPD JOREDOH GHOOD QRUPDWLYD 'LUHWWLYD. ,Q SDUWLFRODUH OD ULIRUPD SUHYHGH XQ UHJRODPHQWR HG XQD GLUHWWLYD VXOOD SURWH]LRQH GHOOH SHUVRQH
ÀVLFKH. 7HVWL GHOOH SURSRVWH VRQR UHSHULELOL DO VLWR ZHE KWWSHF.HXURSD.HXMXVWLFHGDWD-SURWHFWLRQ VLWR
YHULÀFDWR LQ GDWD 2 OXJOLR 2012.
19
alle misure di sicurezza, artt. 31-36 del &odice 3riYac\ e ´$lleJato %. DisciSlinare
tecnico in materia di misure minime di sicurezzaµ.
2ccorre a tal SroSosito ricordare cKe, l·eIÀcacia e l·eIÀcienza della sicurezza q uno
sIorzo di sTuadra cKe coinYolJe la SarteciSazione ed il suSSorto di tutto il Sersonale
(imSieJati, Iunzionari e diriJenti) e dei loro interlocutori(23).
Si Srecisa cKe il trattamento dei dati Jenetici da cKiunTue eIIettuato q consentito
nei soli casi SreYisti da aSSosita autorizzazione rilasciata dal *arante(24).
2.1.4. Autorizzazione generale al trattamento dei dati
3eriodicamente, l·$utoritj *arante Ser la Srotezione dei dati Sersonali emana l·autorizzazione al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, strumento Ser SrescriYere misure uniIormi a Jaranzia deJli interessati e Ser
Jarantire il risSetto di alcuni SrinciSi Yolti a ridurre al minimo i riscKi di danno o di Sericolo cKe i trattamenti SotreEEero comSortare Ser i diritti e le liEertj Iondamentali,
noncKp Ser la diJnitj delle Sersone.
L·autorizzazione, ricKiamando i SrinciSi Jij indicati nel &odice 3riYac\, Srecisa cKe
il trattamento dei dati sensiEili deYe essere eIIettuato unicamente con oSerazioni,
noncKp con loJicKe e mediante Iorme di orJanizzazione dei dati strettamente indisSensaEili in raSSorto a Srecisi oEEliJKi, comSiti o Ànalitj, SriYileJiando, laddoYe
SossiEile, l·utilizzo di dati anonimi. Inoltre, si deYono risSettare in modo costante i SrinciSi di stretta Sertinenza, non eccedenza e indisSensaEilitj dei dati, i Tuali Sossono
essere conserYati Ser un Seriodo non suSeriore a Tuello necessario Ser ademSiere
a oEEliJKi, comSiti e Ànalitj.
2.2. DIRITTO DI ACCESSO A DATI PERSONALI
Il &odice 3riYac\ Ka Sermesso di raJJiunJere un assestamento normatiYo e JiurisSrudenziale soddisIacente risSetto ai diIÀcili raSSorti tra il diritto di accesso e il diritto
alla riserYatezza(25).
Sulla SossiEile conÁittualitj tra la normatiYae relatiYa al ´diritto di accessoµ (disciSlinata dalla LeJJe 2411990(2)) ed il ´diritto di accesso ai dati Sersonaliµ (disciSlinato
dal &odice 3riYac\(17)) si q Sronunciato in Si occasioni il *arante Ser la Srotezione
dei dati Sersonali, Srecisando cKe il Eilanciamento q Irutto di una continua ricerca
di un Jiusto Sunto di eTuiliErio tra due interessi meriteYoli, entramEi, di tutela(25).
In tema di documentazione sanitaria, q oSSortuno sottolineare cKe, laddoYe il trattamento concerne dati idonei a riYelare lo stato di salute o la Yita sessuale, la L.
H. 6L SUHFLVD FKH ULVSHWWR DOOD QRUPDWLYD UHJLRQDOH OD /RPEDUGLD QHOO·DPELWR GHOOD /HJJH UHJLRQDOH Q.
1 GHO 1 IHEEUDLR 2012 5LRUGLQR QRUPDWLYR LQ PDWHULD GL SURFHGLPHQWR DPPLQLVWUDWLYR GLULWWR GL DFFHVVR
DL GRFXPHQWL DPPLQLVWUDWLYL VHPSOLÀFD]LRQH DPPLQLVWUDWLYD SRWHUH VRVWLWXWLYR H SRWHVWj VDQ]LRQDWRULD
KD SUHYLVWR GHL OLYHOOL GL WXWHOD DJJLXQWLYL ULVSHWWR D TXDQWR SUHYLVWR GDOOD QRUPDWLYD QD]LRQDOH VL ULQYLD
DOOD QRUPD SHU XQ XOWHULRUH DSSURIRQGLPHQWR.
20
2411990(2) rimanda esSressamente all·articolo 60 del &odice 3riYac\(17), cKe consente il trattamento se la situazione Jiuridicamente rileYante cKe si intende tutelare
con la ricKiesta di accesso ai documenti amministratiYi q di rango almeno pari ai
diritti dell’interessatof (26).
$ tal SroSosito il *arante q interYenuto nel 2003(27), Ser cKiarire come il destinatario
della ricKiesta deYe Yalutare il ´ranJoµ del diritto del terzo e JiustiÀcare, o meno,
l·accesso o la comunicazione di dati il *arante Ka sottolineato cKe il Sarametro di
raIIronto non q íl diritto di azione e diIesaµ, Tuanto il diritto sottostante cKe il terzo
intende Iar Yalere sulla Ease del materiale documentale cKe cKiede di conoscere,
cKe Suz essere ritenuto di ´Sari ranJoµ risSetto a Tuello dell·interessato solo se Ia
Sarte della cateJoria dei diritti della Sersonalitj o q comSreso tra altri diritti o liEertj
Iondamentali ed inYiolaEili.
2.3. VALIDITÀ LEGALE DEL DOCUMENTO
Due asSetti sTuisitamente Jiuridici meritano di essere Tui aSSroIonditi la Tuestione
della Yaliditj leJale del documento e Tuella della resSonsaEilitj nelle certiÀcazioni.
3ercKp un documento Sossa Iornire Siena SroYa relatiYamente ai Iatti e alle cose
cKe Yi sono raSSresentate, q necessario anzitutto cKe siano certe la SroYenienza e
la collocazione temSorale delle dicKiarazioni in esso contenute.
4uesti e altri reTuisiti sostanziali e Iormali, in Sarticolare Ser Tuanto riJuarda i documenti inIormatici, sono aIIrontati nel caSitolo seJuente, cui si rimanda, limitandosi
Tui solo a sottolineare, a SroSosito della ´Saternitjµ e dunTue resSonsaEilitj dei dati
contenuti in un Tualsiasi documento, come, in mancanza di elementi cKe consentano di YeriÀcare l·autore della YerEalizzazione, l·$utoritj Jiudiziaria Sossa Srocedere ² Tuando ciz sia necessario ² con attiYitj di indaJine (YeriÀca delle Sresenze al
laYoro del Sersonale aEilitato a rediJere il documento di cui trattasi, acTuisizione ² in
caso di documento cartaceo ² delle Àrme del medesimo Sersonale Ser il conIronto con la JraÀa sul documento, acTuisizione di inIormazioni testimoniali da Sarte
dell·assistito «).
7ali reTuisiti assumono un decisiYo rilieYo Jiuridico Tualora sorJano contestazioni cKe
Sossono ancKe aIIermarsi sul Siano della resSonsaEilitj del diriJente cui comSete
orJanizzare e YiJilare sull·attiYitj di serYizio.
Il semSre Si SerYasiYo Srocesso di inIormatizzazione della documentazione sanitaria, cKe q ancKe uno deJli oEiettiYi settoriali del 3LDQR GL H-JRY 2012(28), suJJerisce
inYece di sYiscerare Tui le Tuestioni JiuridicKe relatiYe al documento inIormatico.
I. 6L SUHFLVD FKH QHO FDVR LQ FXL L GDWL SHUVRQDOL VL ULIHULVFDQR D SHUVRQH GHFHGXWH LO GLULWWR GL DFFHVVR D
GDWL SHUVRQDOL SXz HVVHUH HVHUFLWDWR GD FKL KD XQ LQWHUHVVH SURSULR R DJLVFH D WXWHOD GHOO·LQWHUHVVDWR R
SHU UDJLRQL IDPLOLDUL PHULWHYROL GL SURWH]LRQH.
21
2.3.1. Validità legale del documento informatico
La natura Jiuridica del documento inIormatico Yiene Iornita, doSo intensi diEattiti dottrinali ultra trentennali, dal &odice dell·$mministrazione DiJitale (&$D) cKe
all·art.20(14) deÀnisce il documento inIormatico come ´ la raSSresentazione inIormatica di atti, Iatti o dati Jiuridicamente rileYantiµ (art. 1, comma1, lett. S(14)).
7ale documento inIormatico assume Siena Yaliditj leJale se sottoscritto con ´Àrma
diJitaleµ. 3i nello sSeciÀco si aIIerma cKe íl documento inIormatico, sottoscritto
con Àrma elettronica aYanzata, TualiÀcata o diJitale ² Iormato nel risSetto di Tuelle
reJole tecnicKe cKe Jarantiscono l·identiÀcaEilitj dell·autore, l·inteJritj e l·immodiÀcaEilitj del documento ² Ka l·eIÀcacia SreYista dall·articolo 2702 del &odice
&iYileµ.
InIatti, in Ease all·art. 2702 del &odice &iYile l·atto amministratiYo, Ser aYere un siJniÀcato Jiuridico e Ser ottenere Yalore leJale e SroEatorio, deYe essere Àrmato
da cKi lo rediJe, il Tuale si assume la resSonsaEilitj del contenuto la sottoscrizione
ne Jarantisce la Saternitj e Sermette, ancKe in un momento successiYo, di risalire
all·autore dello stesso.
È SossiEile Tuindi utilizzare la ´Àrma diJitaleµ Ser sottoscriYere tutto ciz cKe ricKiede
una sottoscrizione autoJraIa ai sensi dell·articolo 2702 del &odice &iYile. La ´Àrma
diJitaleµ Jarantisce Ser il documento inIormatico Jli stessi reTuisiti cKe la Àrma autoJraIa Jarantisce Ser il documento cartaceo, Iornendo in Si Jaranzia di immodiÀcaEilitjJ dell·oJJetto della sottoscrizione.
Le recenti modiÀcKe del &$D(14) (attuate dal D.LJs. 30 dicemEre 2010, n. 235) introducono inoltre il concetto di coSia inIormatica di documenti cartacei, o meJlio
Ser Tuello cKe riJuarda il Sresente Manuale, deÀniscono la ćoSia Ser immaJine su
suSSorto inIormatico di documento analoJicoµ (art. 1, comma 1, lett. i-ter(14)) come
il documento inIormatico aYente contenuto e Iorma identici a Tuelli del documento analoJico da cui q tratto.
Si tratta, Ser esemSio, del documento cKe risulta dalla acTuisizione tramite scansione ottica e diJitalizzazione di un documento analoJico.
3er Tuanto concerne la Yaliditj di tale documento, l·articolo 22 del &$D, ai commi
2 e 3, disSone cKe le coSie Ser immaJine su suSSorto inIormatico di documenti
oriJinali Iormati in oriJine su suSSorto analoJico, Kanno la medesima eIÀcacia SroEatoria deJli oriJinali nei seJuenti casi
Tuando la loro conIormitj all·oriJinale q attestata da un notaio o da altro SuEElico uIÀciale a ciz autorizzato, con dicKiarazione alleJata al documento inIormatico e asseYerata secondo le reJole tecnicKe staEilite dal &$D, oSSure
Tuando sono Iormate nel risSetto delle reJole tecnicKe disSoste dal &$D e la
loro conIormitj all·oriJinale non q esSressamente disconosciuta.
J. /D JDUDQ]LD GL LPPRGLÀFDELOLWj q GD LQWHQGHUVL FRPH FHUWH]]D SHU LO IUXLWRUH GL XQ GRFXPHQWR ÀUPDWR GLJLWDOPHQWH GL SRWHU ULOHYDUH LQ PRGR RJJHWWLYR WUDPLWH VWUXPHQWL LQIRUPDWLFL O·DYYHQXWD DOWHUD]LRQH GHO GRFXPHQWR D YDOOH GHOOD VXD VRWWRVFUL]LRQH.
22
&iz imSlica la SossiEilitj del rilascio, da Sarte di SuEElico uIÀciale autorizzato, di
coSie conIormi (ancKe dette áutenticKeµ) di un documento oriJinale cartaceo su
suSSorto inIormatico, elaEorate con strumenti KardZare e soItZare cKe acTuisiscono ´Ser immaJineµ, a condizione cKe il Srocesso di Sroduzione si sYolJa secondo le
sSeciÀcKe SreYiste dalla leJJe.
Il tutto con la stessa eIÀcacia SroEatoria Jarantita dal &odice &iYile secondo le
reJole ordinarie.
3er Tuanto riJuarda le coSie analoJicKe di documenti inIormatici, Tuindi Ser esemSio, delle stamSe cartacee di un documento inIormatico, l·articolo 23 del &$D disSone, similarmente a Tuanto Jij Yisto, cKe
le coSie su suSSorto analoJico di documento inIormatico, ancKe sottoscritto
con Àrma elettronica aYanzata, TualiÀcata o diJitale, Kanno la stessa eIÀcacia
SroEatoria dell·oriJinale da cui sono tratte se la loro conIormitj all·oriJinale in
tutte le sue comSonenti q attestata da un SuEElico uIÀciale a ciz autorizzato
in assenza della dicKiarazione di conIormitj, le coSie e Jli estratti su suSSorto
analoJico del documento inIormatico, conIormi alle YiJenti reJole tecnicKe,
Kanno la stessa eIÀcacia SroEatoria dell·oriJinale se la loro conIormitj non q
esSressamente disconosciuta.
5esta comunTue Iermo, oYe SreYisto, l·oEEliJo di conserYazione dell·oriJinale inIormatico (artt. 23 e 23-Eis del &$D) la cui descrizione q riSortata nella sezione II del
Sresente Manuale.
2.4. RESPONSABILITÀ
I SrinciSali illeciti riJuardanti la documentazione sanitaria sono
il Ialso materiale (artt. 476, 477 e 485 c.S.)
il Ialso ideoloJico (artt. 479, 480 e 481c.S.)
la truIIa (artt. 640 e 640 Eis c.S.)
la Yiolazione della SriYac\ (o, meJlio, le inosserYanze al &odice 3riYac\)
la Yiolazione del seJreto SroIessionale (art. 622 c.S.).
Sono reato, inoltre, la soSSressione, distruzione, o occultamento di documenti sanitari (art. 490 c.S.).
L·imSortanza della tematica relatiYa aJli oEEliJKi di tutela dei dati Sersonali suJJerisce di trattare Ser Srimi Jli illeciti Ser Yiolazione della SriYac\ e del seJreto SroIessionale.
Il 7itolo III della 3arte III (7XWHOD GHOO·,QWHUHVVDWR H 6DQ]LRQL) del &odice 3riYac\(17) contemSla diYerse IattisSecie di Yiolazioni amministratiYe e reati Senali connessi al trattamento dei dati Sersonali (si rinYia alle taEelle dell·alleJato $).
$d esemSio, il rilascio di documenti sanitari a Sersone diYerse daJli interessati, senza
23
il loro consenso, cosu come la diYulJazione di dati sensiEili, costituisce trattamento
illecito, cKe Suz Iar sorJere una resSonsaEilitj Senale sanzionata con la reclusione
da uno a tre anni, nel caso in cui si riuscisse a dimostrare cKe il rilascio in assenza del
consenso o la diYulJazione aYessero aYuto il Àne di danneJJiare l·ammalato, oYYero Ser inJiusto SroÀtto del ricKiedente.
9iJendo ancora la leJJe 6751996K, la &orte di &assazione si era troYata a Jiudicare l·imSieJato di una $zienda osSedaliera, cKe aYeYa rilasciato coSia di una cartella clinica, senza il consenso dell·interessata, al marito di una donna, cKe l·aYeYa
Soi utilizzata nella causa di seSarazione. &on la sentenza n. 30150 del 2 settemEre
2002, la &orte aYeYa assolto il diSendente osSedaliero Ser il reato di Yiolazione del
seJreto d·uIÀcio (art. 326 c.S.), aIIermando cKe la cartella clinica ńon costituisce
documentazione relatiYa a notizie d·uIÀcio seJrete «µ, ´Sur essendo atto attinente
a notizie riserYateµ, la cui tutela q Jarantita da altre normatiYe, come la leJJe sulla
SriYac\. $ commento di tale Sronunciamento, la dottrina aYeYa aIIermato cKe Iosse da ritenersi SroEaEile cKe, nel caso l·accusa Iosse stata Easata sulla Yiolazione di
tale leJJe, la decisione della &orte aYreEEe Sotuto essere diY1on Ya dimenticata
la resSonsaEilitj ciYile Ser i danni caJionati Ser eIIetto del trattamento dei dati, SreYista dall·articolo 15 del &odice 3riYac\(17), secondo cui ´&KiunTue caJiona danno
ad altri Ser eIIetto del trattamento di dati Sersonali q tenuto al risarcimento ai sensi
dell·articolo 2050 del &odice &iYileµ (resSonsaEilitj Ser l·esercizio di attiYitj Sericolose, con inYersione dell·onere della SroYa in caSo a cKi Ka caJionato il danno, cKe
deYe SroYare di aYere adottato tutte le misure idonee ad eYitarlo). L·articolo staEilisce inoltre, al secondo comma, la risarciEilitj del danno non Satrimoniale ancKe in
caso di Yiolazione delle norme attinenti alle modalitj di trattamento.
Il rilascio di documenti sanitari a Sersone diYerse daJli interessati, senza il loro consenso, cosu come la diYulJazione di notizie aSSrese in raJione della SroSria SroIessione
Suz Soi inteJrare il reato di Yiolazione di seJreto SroIessionale, sancito dal &odice
3enale (art. 622), oltre cKe costituire illecito deontoloJico (tutti i &odici deontoloJici
delle diYerse ÀJure di oSeratori sanitari contemSlano l·oEEliJo del seJreto).
3er Tuanto riJuarda Jli altri reati, la Sluralitj deJli articoli del &odice 3enale relatiYi
alle IattisSecie di Ialso si sSieJa con la diYersa Yalenza Jiuridica cKe un documento
Suz aYere, in Iunzione della TualiÀca del suo redattore Ser esemSio, il certiÀcato
redatto da un oSeratore sanitario con Iunzione di SuEElico uIÀciale o incaricato di
SuEElico serYizio rientra tra Jli atti SuEElici (cKe sono ÀGHIDFHQWL, cioq Ianno Iede
Àno a Tuerela di Ialso), Tuello redatto da un oSeratore sanitario liEero SroIessionista
con la Iunzione di esercente un serYizio di SuEElica necessitj q considerato scrittura
SriYata (idoneo a SroYare, ma non destinato alla SroYa(29)).
5imandando Jli aSSroIondimenti sulla nozione del SuEElico uIÀciale, della Sersona
incaricata di un SuEElico serYizio e dell·esercente un serYizio di SuEElica necessitj a
oSere sSeciÀcKe, si ricorda in sintesi cKe Ser SreYalente JiurisSrudenza Jli oSeratori
K. /HJJH Q. 675 GHO 31 GLFHPEUH 1996 ´7XWHOD GHOOH SHUVRQH H GL DOWUL VRJJHWWL ULVSHWWR DO WUDWWDPHQWR
GHL GDWL SHUVRQDOLµ DEURJDWD FRQ O·DGR]LRQH GHO CRGLFH LQ PDWHULD GL SURWH]LRQH GHL GDWL SHUVRQDOL17.
24
sanitari osSedalieri e conYenzionati con il SS1 con Sotere autoritatiYo e certiÀcatiYo sono SuEElici uIÀciali. 3er contro, il medico osSedaliero nella sua attiYitj liEeroSroIessionale LQWUD PRHQLD non Ka Yeste di SuEElico uIÀciale (&assazione Sen. Sez.
9I, n. 1128 del 6.2.1997).
Il falso materiale attiene alla contraIIazione documentale (cioq alla creazione di
un documento da Sarte di colui cKe non ne q l·autore) o alle alterazioni (cioq alla
modiÀca del documento oriJinale), Tuali cancellature, aErasioni o aJJiunte successiYe.
Merita EreYemente soIIermarsi su Tueste ultime, Sresentando, ancorcKp relatiYe
alla cartella clinica, due massime di sentenze della &assazione cKe doYreEEero
cKiarire Tuali siano le alterazioni di rileYanza Senale Íl delitto di Ialso materiale in
atto SuEElico q Sunito a titolo di dolo Jenerico, ma q Sur semSre necessaria la consaSeYolezza e la Yolontj della LPPXWDWLR YHUL, essendo suIÀciente Ser la conÀJuraEilitj dell·elemento soJJettiYo la sola coscienza e Yolontj della alterazione del Yero,
indiSendentemente dallo scoSo cKe l·aJente si sia SroSosto e senza cKe sia necessario cKe il nocumento rientri nella raSSresentazione dell·aJente. 1el caso sSeciÀco,
la correzione della cartella clinica, deleJata dal Srimario all·aiuto, risultaYa del tutto
maldestra ed aSSrossimatiYa, Ser essere stato (Yolendosi indicare la corda Yocale
oJJetto di interYento cKirurJico) il termine S; semSlicemente soYraSSosto a Tuello
D;, cKe era Sur semSre rimasto leJJiEile. Il Srimario, Sur omettendo di controllare
il risSetto di tutte le Iormalitj ricKieste Ser la correzione dell·atto SuEElico e cioq la
data e la Àrma in calce dell·aYYenuta correzione, realizzaYa un comSortamento
connotato da leJJerezza e neJliJenza, non idoneo a inteJrare Jli estremi dell·elemento soJJettiYo ricKiesto dal reato di cui all·articolo 476 c.S., in Tuanto esulaYa la
Yolontj di immutare il Yeroµ (&orte di &assazione 3enale, Sez. 9, sent. 1. 19094 del
9.5.2008).
9iceYersa (&ass. 3en. Sez. 9, 11 luJlio 2005, n. 35167), ´le modiÀcKe o aJJiunte in
un atto SuEElico doSo cKe q stato deÀnitiYamente Iormato inteJrano un Ialso SuniEile, ancKe nel caso cKe il soJJetto aEEia aJito Ser ristaEilire la Yeritj eIIettuale,
in Tuanto tali modiÀcKe (ammesse soltanto nel caso di correzione di errori materiali), determinano una modiÀcazione della Yeritj documentale SercKp Ser eIIetto
dell·aJJiunta Sostuma l·atto Yiene a raSSresentare e documentare Iatti diYersi da
Tuelli cKe raSSresentaYa e documentaYa nel suo tenore oriJinaleµ.
Si realizza, inYece, il reato di falso ideologico Tuando si attestano come autentici
Iatti non risSondenti a Yeritj. $ncKe in Tuesto caso, il reato si concreta unicamente
Tuando Yi q dolo, ín Tuanto la Ialsitj Ya riIerita ai Iatti in sp e non alla conYinzione
del medico se Tuesti q in errore ma Sersuaso di essere nel Yero e certiÀca conIormemente alla SroSria conYinzione, non Suz essere accusato di Ialso, SroSrio
Ser mancanza di dolo. In Tuest·ultimo caso il certiÀcato non q Ialso, ma soltanto
erroneo, SercKp il medico Ka sEaJliato la reJistrazione della oEiettiYitj in Euona
Iedeµ(30).
&ertamente, ´se risultano Iatti la cui inesistenza q di comune rilieYo, oSSure Yen-
25
Jono taciuti Iatti maniIestamente aSSrezzaEili, essendo in tali casi inammissiEile la
Euona Iede, non Suz esserYi duEEio sul dolo del medico certiÀcanteµ(30).
$ncKe in Tuesto caso, TualcKe Sronuncia JiurisSrudenziale Ser Iare cKiarezza
SoicKp il reTuisito sostanziale del certiÀcato q l·attestazione di Iatti oEiettiYi tecnicamente rileYaEili e Tuesti Sossono solo risultare da un·attiYitj di consultazione diretta
del Sanitario, ´la &assazione con sentenza del 14 dicemEre 1977 Ka ritenuto colSeYole del reato di Ialso ideoloJico il medico cKe Ka comSilato un certiÀcato di morte
senza aYer Yisitato la salma. Il 7riEunale di Modena con sentenza del 15 marzo 1964
Ka staEilito la colSeYolezza di reato Ser Ialso ideoloJico a carico di un medico cKe
aYeYa attestato il Ialso Ser rimuoYere un ostacolo al trasSorto della salma di un Saziente deceduto, IaYorendo cosu i conJiunti, Sur senza trarne YantaJJio Sersonale,
ma eludendo in tal modo le norme di 3olizia mortuaria, ancKe se Ser un Àne aSSarentemente umanitarioµ(31)
la &assazione 3enale (sentenza n. 1577307) Ka Jiudicato Ialsi i Jiudizi esSressi da
un oculista osSedaliero cKe aYeYa Ialsamente attestato l·esistenza di un Yisus di
1010 in soJJetti cKe, inYece, erano SriYi di Tuesto Yisus. La &assazione Ka ritenuto
cKe Jiustamente i Jiudici di aSSello aYeYano ritenuto cKe un medico di SroYata
esSerienza non SoteYa non essersi reso conto cKe le Sersone esaminate usaYano
lenti a contatto oYYero eIIettuaYano manoYre non consentite Ser meJlio mettere a
Iuoco (strizzando Jli occKi) i caratteri mostrati sul taEellone. In Tuesta sentenza si aIIerma cKe la ´PLVXUD]LRQHµ della Yista si eIIettua attraYerso una metodoloJia e con
criteri YalutatiYi Sredeterminati e cKe la Ialsa attestazione Suz riJuardare ancKe
la mancata sottoSosizione aJli accertamenti Srescritti Ser oSerare la conseJuente
Yalutazione.
4uando una Ialsa certiÀcazione determina la costituzione di diritti in IaYore del ricKiedente, con SossiEili oneri a carico di terzi o a carico dello Statoi, si concreta il
reato di truffa.
Si ricorda cKe, in tali casi, q SreYisto cKe l·ente SuEElico Sossa esercitare una azione
di riYalsa nei conIronti del Medico a riIondere il danno Satrimoniale suEito.
&on riIerimento, inÀne, al reato di soppressione di atto pubblico, merita sottolineare
come la &assazione lo aEEia riSetutamente ritenuto inteJrato dalla condotta del
SuEElico uIÀciale cKe custodisca un atto Jiuridicamente rileYante in modo tale da
renderlo, sia Sure temSoraneamente, irreSeriEile.
L. 'L VHJXLWR LO TXHVLWR SRVWR GD XQ 3XEEOLFR 0LQLVWHUR DO SURSULR CRQVXOHQWH LQ XQD LSRWHVL GL GRFXPHQWD]LRQH PHGLFD ´FRPSLDFHQWHµ ÁFFHUWL LO CRQVXOHQWH SUHYLR HVDPH GHOOD GRFXPHQWD]LRQH PHGLFD
LQ DWWL VH VL UDYYLVLQR LQFRQJUXHQ]H WUD TXDQWR HPHUJH GDOO·HVDPH RELHWWLYR GHL SD]LHQWL H TXDQWR
GLDJQRVWLFDWR H SURJQRVWLFDWR GDL 6DQLWDUL VHJQDODQGR DOWUHVu RJQL DOWUD DQRPDOLD HR RPLVVLRQL QHOOD
UHGD]LRQH GHL FHUWLÀFDWL PHGLFL HR GHL UHIHUWLµ.
26
3. REQUISITI DELLA DOCUMENTAZIONE
SANITARIA E SOCIOSANITARIA
I reTuisiti descritti nel Sresente caSitolo sono orientati SrinciSalmente alla documentazione sanitaria amEulatoriale, tuttaYia Sossono essere estesi Ser analoJia e secondo criteri di oSSortunitj, nel risSetto delle normatiYe YiJenti, a tutta la documentazione sanitaria Srodotta nel Sistema Sanitario 5eJionale.
1ella documentazione sanitaria q oSSortuno esSlicitare eYentuali riIerimenti a linee
Juida eo raccomandazioni di riIerimento.
Sotto la denominazione di ´documentazione sanitaria amEulatorialeµ si ricomSrende un·amSia Jamma di documenti, relatiYi ad attiYitj diYerse dal ricoYero osSedaliero e consistenti in
sinJole Srestazioni sSecialisticKe
da\ serYice
cicli di trattamento
Srese in carico di Sazienti Ser SroElemi mono o SolisSecialistici
Sercorsi di cura cKe si sYiluSSano attraYerso una molteSlicitj di articolazioni orJanizzatiYe e Iasi di Sresa in carico di diYersi SroIessionisti.
1e conseJue la SossiEilitj di Sroduzione di correlate, diYerse tiSoloJie documentali
a) sinJolo documento, Srodotto a seJuito di sinJolo contatto del Saziente
E) Iascicolo costituito da documenti Srodotti in occasione di un sinJolo contatto
del Saziente
c) Iascicolo costituito da documenti Srodotti nel corso di Slurimi contatti del Saziente.
2Jni Iascicolo ² di tiSo sia E) sia c) - deYe essere strutturato in Juisa di un Iascicolo
di ricoYero, sotto il SroÀlo della Iorma e contenuto, nel risSetto delle reJole Jenerali
Jij delineate nel Srecedente 0DQXDOH GHOOD CDUWHOOD COLQLFD(10).
5iJuardo al tiSo c), si SonJono Tuestioni di delimitazione di contenuto (oYYero Tuali
elementi inIormatiYi deEEano conÁuirYi, in aJJiunta ai reIerti relatiYi alle Srestazioni
eroJate aSSunti di contatti teleIonici o con altri mezzi nei moderni scenari di continua
eYoluzione tecnoloJica, notizie aSSrese da terze Sersone, ecc.) e di estensione temSorale, Tuando il Iascicolo riJuardi un Saziente seJuito Ser lunJKi Seriodi di temSo.
L·eteroJeneitj dell·assistenza amEulatoriale q tuttaYia tale da doYersi Tui limitare a
SreYedere cKe la documentazione sanitaria amEulatoriale sia modulata sulla Ease
della comSlessitj clinico-assistenziali (si Yeda, ad esemSio, la macroattiYitj amEulatoriale di comSlessa inteJrazione SroIessionale, disciSlinare, tecnoloJica ed orJanizzatiYa di tiSo non cKirurJico e la macroattiYitj amEulatoriale cKirurJica a Eassa
comSlessitj oSeratiYa e assistenziale).
Da Tui l·esiJenza cKe a liYello aziendale si deÀniscano i contorni Si Iunzionali alle
Seculiari esiJenze.
1el Sresente caSitolo si elencKeranno i SrinciSali reTuisiti Iunzionali e di contenuto
cKe la documentazione sanitaria amEulatoriale deYe Jarantire e le modalitj di Jestione del suo ciclo di Yita.
27
$ttori della redazione documentale Sossono essere SroIessionisti sanitari di diYerse disciSline, in osseTuio alle YiJenti SreYisioni normatiYe e nel risSetto della Solic\
aziendale identiÀcante cKi aEEia titolo ² e in Tuali termini ² a eIIettuare oSerazioni
inerenti la Jestione documentale.
PRI.1 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ LQLWLDWHV DQG PDLQWDLQV D FOLQLFDO UHFRUG IRU
HYHU\ SDWLHQW DVVHVVHG RU WUHDWHG.
PRI.2 7KRVH DXWKRUL]HG WR PDNH HQWULHV LQ WKH SDWLHQW FOLQLFDO UHFRUG DQG DXWKRUL]HG
WR KDYH DFFHVV WR SDWLHQW FOLQLFDO UHFRUGV DUH LGHQWLÀHG LQ DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ SROLF\.
PAA.7 AVVHVVPHQW ÀQGLQJV DUH LQWHJUDWHG DQG GRFXPHQWHG LQ WKH SDWLHQW·V UHFRUG
DQG UHDGLO\ DYDLODEOH WR WKRVH UHVSRQVLEOH IRU WKH SDWLHQW·V FDUH.
PRI 8 7KH UHWHQWLRQ WLPH RI SDWLHQW UHFRUG LQIRUPDWLRQ LV GHWHUPLQHG E\ WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ EDVHG RQ ODZ DQG UHJXODWLRQ DQG RQ LWV XVH IRU SDWLHQW FDUH
OHJDO UHVHDUFK DQG HGXFDWLRQDO DFWLYLWLHV.
JCI Standard per Accreditamento degli Ospedali(11)
ACC.3.3 La documentazione clinica dei Sazienti amEulatoriali in cura su Ease continuatiYa contiene un rieSiloJo di tutte le diaJnosi siJniÀcatiYe, le allerJie ai Iarmaci,
la teraSia in atto e l·elenco dei Srecedenti ricoYeri e deJli interYenti cKirurJici suEiti
in Sassato.
(lementi misuraEili
1. L·orJanizzazione indiYidua i Sazienti in cura su Ease continuatiYa Ser i Tuali deYe
essere attiYato un rieSiloJo del SroÀlo del Saziente.
2. L·orJanizzazione indiYidua le modalitj di Jestione e aJJiornamento e cKi Jestisce e aJJiorna il rieSiloJo dei Sazienti amEulatoriali.
3. L·orJanizzazione Ka indiYiduato il Iormato e i contenuti del rieSiloJo del SroÀlo
del Saziente.
4. L·orJanizzazione deÀnisce i termini Ser l·aJJiornamento del SroÀlo.
5. La documentazione clinica dei Sazienti amEulatoriali contiene il rieSiloJo comSleto come da Solitica osSedaliera.
MCI.19.2 La Solitica dell·osSedale identiÀca i soJJetti autorizzati a Iare annotazioni
nelle cartelle clinicKe e staEilisce il Iormato e il contenuto delle stesse.
28
3.1. REQUISITI FUNZIONALI
1ella deÀnizione oSeratiYa di oJni documento sanitario e Tuindi nella sua articolazione in sezioni e moduli, nell·identiÀcazione e strutturazione dei camSi, nei modi di
colleJamento ad altri documenti elettronici o cartacei, andranno tenute Sresenti le
SrinciSali Iunzioni alle Tuali essa deYe assolYere(32).
Fornire una base informativa per le decisioni
)ornire una Ease inIormatiYa Ser decisioni clinico assistenziali aSSroSriate, documentando lo stato di salute dell·assistito, i trattamenti eIIettuati e i risultati conseJuiti.
La Tualitj e la comSletezza delle inIormazioni Kanno Sarticolare imSortanza nel
caso di Sazienti amEulatoriali Ser i Tuali la Jestione di un sinJolo eSisodio di cura
Suz essere distriEuito nel temSo e nel caso di SatoloJie cronicKe.
9a tenuto Sresente cKe il liYello di aSSroIondimento delle inIormazioni clinicKe da
raccoJliere e Jestire q necessariamente diYerso in Iunzione della Eranca sSecialistica, del tiSo di Saziente e di Srestazione.
PCC.1 7KH FDUH SURYLGHG WR HDFK SDWLHQW LV SODQQHG UHYLVHG ZKHQ LQGLFDWHG E\ D
FKDQJH LQ WKH SDWLHQW·V FRQGLWLRQ DQG GRFXPHQWHG LQ WKH SDWLHQW UHFRUG.
Garantire continuità assistenziale
La Jestione sSecialistica amEulatoriale q sSesso Si comSlessa di Tuella in reJime
di ricoYero osSedaliero SoicKp coinYolJe sSesso Si oSeratori con comSetenze diYerse ed aYYiene in temSi e luoJKi diIIerenti. La documentazione di suSSorto deYe
aYere Tuindi ancKe la Iunzione di rendere Si aSSroSriati, Si raSidi e Si eIÀcienti
i Srocessi di diaJnosi, cura, riaEilitazione Iacilitando l·inteJrazione tra SroIessionisti
diIIerenti e centrando i Srocessi assistenziali sul Saziente.
PRI.4 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ PHHWV WKH LQIRUPDWLRQ QHHGV RI DOO WKRVH ZKR
SURYLGH FOLQLFDO VHUYLFHV WKRVH ZKR PDQDJH WKH RUJDQL]DWLRQ DQG WKRVH RXWVLGH WKH
RUJDQL]DWLRQ ZKR UHTXLUH GDWD DQG LQIRUPDWLRQ IURP WKH RUJDQL]DWLRQ.
Facilitare l’integrazione operativa tra pi professionisti
La Tualitj e la comSletezza delle inIormazioni Kanno Sarticolare imSortanza nel
caso di Sazienti amEulatoriali SercKp sia la Jestione di un sinJolo eSisodio di cura,
sia la Jestione di SatoloJie cronicKe Suz ricKiedere la collaEorazione di Si sSecialistiSroIessionisti diIIerenti (interni ed esterni all·orJanizzazione) eo di Si orJanizzazioni.
29
1ella IattisSecie i documenti doYreEEero Jarantire la tracciaEilitj di ciascun contriEuto SroIessionale.
Tracciare le attività svolte
(lemento Iondamentale Ser Jarantire sicurezza al Saziente q documentare l·attiYitj sYolta nell·eSisodio assistenziale. $ tale scoSo l·orJanizzazione utilizzerj codici
di diaJnosi standardizzati, Srocedure codiÀcate, simEoli, deÀnizioni e aEEreYiazioni
dicKiarati e consentiti.
3eraltro Ya considerato cKe la reJistrazione delle inIormazioni clinicKe consente al
SroIessionista di dare eYidenza del risSetto dell·articolo 14 del &odice di DeontoloJia Medica (OD SUHVFUL]LRQH GL XQ DFFHUWDPHQWR GLDJQRVWLFR HR GL XQD WHUDSLD
LPSHJQD OD GLUHWWD UHVSRQVDELOLWj SURIHVVLRQDOH HG HWLFD GHO PHGLFR H QRQ SXz FKH
IDU VHJXLWR D XQD GLDJQRVL FLUFRVWDQ]LDWD R TXDQWRPHQR D XQ IRQGDWR VRVSHWWR
GLDJQRVWLFR), ancKe ai Àni medico leJali.
PRI.7 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ XVHV VWDQGDUGL]HG GLDJQRVLV FRGHV SURFHGXUH FRGHV V\PEROV GHÀQLWLRQV DQG DEEUHYLDWLRQV DQG OLPLWV WKH QXPEHU RI DEEUHYLDWLRQV DOORZHG.
PRI.9 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ FROOHFWV DQG DQDO\]HV DJJUHJDWH GDWD WR
VXSSRUW SDWLHQW FDUH HIIHFWLYH PDQDJHPHQW DQG WKH TXDOLW\ DQG SDWLHQW VDIHW\
SURJUDP.
Contribuire a una buona gestione del rischio di eventi avversi
La corretta SianiÀcazione ed il corretto utilizzo della documentazione sanitaria costituiscono uno deJli strumenti Iondamentali Ser il controllo dei riscKi. È di Sarticolare
rileYanza Jarantire una adeJuata documentazione delle Srestazioni eIIettuate in
reJime amEulatoriale e consentirne un Iacile accesso a tutte le ÀJure SroIessionali.
$ tale scoSo l·orJanizzazione utilizzerj codici di diaJnosi standardizzati, Srocedure
codiÀcate, simEoli, deÀnizioni e aEEreYiazioni dicKiarati e consentiti.
3eraltro Ya considerato cKe la reJistrazione delle inIormazioni clinicKe consente al
SroIessionista di dare eYidenza del risSetto dell·articolo 14 del &odice di DeontoloJia Medica (OD SUHVFUL]LRQH GL XQ DFFHUWDPHQWR GLDJQRVWLFR HR GL XQD WHUDSLD
LPSHJQD OD GLUHWWD UHVSRQVDELOLWj SURIHVVLRQDOH HG HWLFD GHO PHGLFR H QRQ SXz FKH
IDU VHJXLWR D XQD GLDJQRVL FLUFRVWDQ]LDWD R TXDQWRPHQR D XQ IRQGDWR VRVSHWWR
GLDJQRVWLFR), ancKe ai Àni medico leJali.
30
PRI 3 AV SDUW RI LWV TXDOLW\ DQG VDIHW\ PRQLWRULQJ DFWLYLWLHV WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ UHJXODUO\ DVVHVVHV WKH FRQWHQW FRPSOHWHQHVV DQG OHJLELOLW\ RI SDWLHQW
FOLQLFDO UHFRUGV.
PRI.7 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ XVHV VWDQGDUGL]HG GLDJQRVLV FRGHV SURFHGXUH FRGHV V\PEROV GHÀQLWLRQV DQG DEEUHYLDWLRQV DQG OLPLWV WKH QXPEHU RI DEEUHYLDWLRQV DOORZHG.
PRI 9 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ FROOHFWV DQG DQDO\]HV DJJUHJDWH GDWD WR
SURJUDP.
Costituire una fonte di dati
L·analisi dei dati clinici e Jestionali, ancKe tramite indicatori, costituisce SresuSSosto
Ser il miJlioramento continuo ed il monitoraJJio dei Srocessi.
Le Yalutazioni della SerIormance dei SroIessionisti e i rilieYi medico leJali saranno
inoltre Iacilitati da una documentazione redatta in modo, cKiaro, accurato, aSSroSriato, Yeritiero, attuale, Sertinente e comSleto(10).
PRI 8 7KH UHWHQWLRQ WLPH RI SDWLHQW UHFRUG LQIRUPDWLRQ LV GHWHUPLQHG E\ WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ EDVHG RQ ODZ DQG UHJXODWLRQ DQG RQ LWV XVH IRU SDWLHQW FDUH
OHJDO UHVHDUFK DQG HGXFDWLRQDO DFWLYLWLHV
PRI 9 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ FROOHFWV DQG DQDO\]HV DJJUHJDWH GDWD WR
SURJUDP.
SempliÀcare e rendere pi soddisfacente il lavoro
)acilitare le attiYitj deJli oSeratori, sSecie Tuando sia necessario l·aSSorto di molti
SroIessionisti ancKe di diYersa estrazione, oltre ai EeneÀci sulla aSSroSriatezza e sulla
sicurezza delle cure, si associa soYente a uno snellimento del laYoro di tutti, consentendo un miJlioramento della relazione con il Saziente e del comSlessiYo clima di
laYoro.
31
3.2. REQUISITI DI CONTENUTO
3.2.1. Contenuti generali
Il Srimo reTuisito della documentazione sanitaria amEulatoriale q la necessitj di rendere eYidenti le inIormazioni utili a identiÀcare il Saziente e il sinJolo eSisodio di cura,
non solo sul ÍrontesSizioµ, ma su TualunTue documento comSonente la cartella
amEulatoriale stessa.
Dati identiÀcatiYi Iondamentali sono Tuelli inerenti
a) l·identitj della struttura di eroJazione (Ser oJni comSonente documentale) e la
data e, oYe necessaria, l·ora di emissione
E) le Jeneralitj del Saziente nel risSetto delle disSosizioni normatiYe a tutela
dell·anonimato della Sersona (Jeneralitj comSlete sul IrontesSizio del documento sinJolo o del Iascicolo amEulatoriale Tuanto meno coJnome, nome e
data di nascita su moduli ulteriori al Srimo sia Ser il documento sinJolo sia Ser il
Iascicolo).
Il data set anaJraÀco essenziale ai Àni del deEito inIormatiYo inerente le Srestazioni amEulatoriali q costituito daJli elementi nel seJuito contrasseJnati con
asterisco i restanti dati Kanno rilieYo di serYizio
² 1ome e coJnome ()
² Data di nascita ()
² LuoJo di nascita ()
² &odice )iscale ()
² 7eleIono
² Indirizzo e-mail
² 1ome del medico curante (MM*)
² 1umero di teleIono MM*
² (senzioni ()
² Stato ciYile
² 3roIessione
² Istruzione
c) denominazione del documento e, se non sinJolo, indicazione del numero delle
Sarti costitutiYe (1 di «) di ciascuna comSonente documentale.
d) 8n ulteriore asSetto da considerare attiene alla identiÀcazione del Iascicolo cKe,
oltre alla intestazione a un Saziente, deYe recare un SroSrio numero uniYoco.
&osu come Ser la cartella clinica di ricoYero, deYe essere Jarantita, ancKe Ser Tuella amEulatoriale, la SossiEilitj di Jestire i casi di Sazienti i cui dati sono da trattare in
Iormato anonimo, conIormemente ai diritti Jarantiti dalla leJJe (ad esemSio, utilizzo di eYentuali codici alIanumerici al Sosto deJli usuali nome e coJnome).
32
PRI.1 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ LQLWLDWHV DQG PDLQWDLQV D FOLQLFDO UHFRUG IRU
HYHU\ SDWLHQW DVVHVVHG RU WUHDWHG.
PRI.1.1.1 7KH FOLQLFDO UHFRUG RI HYHU\ SDWLHQW UHFHLYLQJ XUJHQW FDUH LQFOXGHV WKH WLPH
RI DUULYDO WKH FRQFOXVLRQV DW WHUPLQDWLRQ RI WUHDWPHQW WKH SDWLHQW·V FRQGLWLRQ DW
GLVFKDUJH DQG IROORZ-XS FDUH LQVWUXFWLRQV.
JCI Standard per Accreditamento degli Ospedali(11)
ACC.3.3 /D GRFXPHQWD]LRQH FOLQLFD GHL SD]LHQWL DPEXODWRULDOL LQ FXUD VX EDVH FRQWLQXDWLYD FRQWLHQH XQ ULHSLORJR GL WXWWH OH GLDJQRVL VLJQLÀFDWLYH OH DOOHUJLH DL IDUPDFL
OD WHUDSLD LQ DWWR H O·HOHQFR GHL SUHFHGHQWL ULFRYHUL H GHJOL LQWHUYHQWL FKLUXUJLFL VXELWL
LQ SDVVDWR.
3.2.2. InTuadramento del paziente e referti
In linea con i reTuisiti orJanizzatiYi sSeciÀci dettati dalla D.*.5. I;1962(13) e con le
indicazioni -&I sulla attiYitj amEulatoriale, al termine del sinJolo eSisodio amEulatoriale o dell·iter diaJnosticodei cicli di cura Ya conseJnato al Saziente un reIerto
relazione Ser il medico di medicina Jenerale.
I sinJoli reIerti doYreEEero riSortare
denominazione della Srestazione eroJata
identiÀcazione del ricKiedente e sua aIÀliazione
dataora della ricKiesta
Tuesito diaJnostico o motiYazione della ricKiesta
inTuadramento sintesi anamnestica - eYentualmente strutturata in anamnesi
Iamiliare, anamnesi remota e Srossima - esame oEiettiYo, sintesi dei SroElemi
aSerti e Yalutazione del dolore (come sancito dalla LeJJe 382010(33))
Srestazione eseJuita (o motiYo di mancata esecuzione) e relatiYe modalitj, con
annotazione di eYentuale somministrazione di Iarmacimezzi di contrasto, utilizzo
di disSositiYi, ecc.
eYentuali comSlicanze intercorse e relatiYo trattamento
eYentuale SrelieYi di materiale EioloJico
33
Iormulazione dell·esitoSarere
conclusioni diaJnosticKe ed eYentuali suJJerimenti
Jrado di aIÀdaEilitj dell·esame (accuratezza della metodica eo limitazioni tecnicKe riIerite al caso sSeciÀco), laddoYe SossiEile
data e ora di reIertazione (ulteriori riIerimenti cronoloJici Sotranno essere oSSortuni in raSSorto al tiSo di Srestazione temSo del SrelieYo di camSioni EioloJici
temSo di esecuzione di un·indaJine, ecc.)
indicazione di eYentuali collaEoratori SarteciSanti all·esecuzione di Srestazioni di
maJJiore comSlessitj
identitj e Àrma del reIertante.
Le inIormazioni raccolte in merito ad eYentuali allerJie eo intolleranze Yerso alimenti, Iarmaci e sostanze, malattie trasmissiEili note ed eYentuali Earriere linJuisticKe deYono essere rese Tuanto Si eYidenti al Àne di Iacilitarne la raSida rintracciaEilitj
durante Tualsiasi eSisodio di cura del Saziente (standard -RLQW CRPPLVVLRQ ,QWHUQDWLRQDO ACC.3.3).
L·anamnesi e l·esame oEiettiYo YenJono aJJiornati ad oJni successiYo controllo
in Iunzione dei EisoJni del Saziente, di linee Juida SroIessionali accreditate e delle
modalitj orJanizzatiYe di oJni amEulatorio.
La documentazione di Srestazioni comSlesse o di Sercorsi di cura imSlica la Jenerazione di un Iascicolo, Yariamente costituito, secondo le diIIerenti tiSoloJie di
trattamento amEulatoriale.
4uanto alla struttura del Iascicolo, se ne suJJerisce una struttura modulare, comSrendente una Sarte Jenerale comune e Sarti sSeciÀcKe.
4uando la Srestazione non si esaurisca in un unico contatto ma si sYiluSSi lunJo un
Sercorso di Yaria durata e comSlessitj, deYe essere tenuta in conto l·esiJenza di
SeriodicKe riYalutazioni al Àne di Jarantire una conoscenza aJJiornata del Tuadro
sanitario del Saziente.
Se sono coinYolte diYerse ÀJure SroIessionali, l·attiYitj di DVVHVVPHQW Suz tradursi in
sSeciÀcKe Yalutazioni, risSettose dell·amEito di autonomia SroIessionale, oSSure in
Yalutazioni d·insieme, Irutto di cooSerazione interSroIessionale (in tal caso, con indicazione di tutti Jli arteÀci).
34
PAA.5 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ KDV D SURFHVV WR LGHQWLI\ WKRVH SDWLHQWV
ZKR PD\ QHHG DGGLWLRQDO FDUH WKDW LV EH\RQG WKH VFRSH DQG PLVVLRQ RI WKH RUJDQL]DWLRQ DQG SURYLGHV RU DGYLVHV WKRVH SDWLHQWV WR VHHN DGGLWLRQDO FDUH IRU IXUWKHU DVVHVVPHQW WUHDWPHQW DQG IROORZ-XS.
PCC.10 7KH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ DGGUHVVHV FDUH DW WKH HQG RI OLIH DSSURSULDWH WR WKH SDWLHQW·V FRQGLWLRQ DQG QHHGV RU UHIHUV WKH SDWLHQW WR RXWVLGH VRXUFHV
RI DSSURSULDWH FDUH.
PCC.13.2 7KH VHUYLFHV DQG VXSSRUW WKDW WKH SDWLHQW ZLOO QHHG ZKHQ KH RU VKH ZLOO QRW
UHFHLYH FRQWLQXLQJ FDUH DQG VHUYLFHV IURP WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ DUH
UHYLHZHG ZLWK WKH SDWLHQW DQG ZKHQ DSSURSULDWH KLV RU KHU IDPLO\.
3.2.3. Elenco delle prestazioni precedenti
$i Àni di un miJliore inTuadramento del Saziente e di un eYentuale ricerca di reIerti,
q utile Soter disSorre di un elenco delle Srestazioni sanitarie Srecedentemente Iruite
dal Saziente, eYentualmente Àltrate in Iunzione del motiYo della Srestazione amEulatoriale. 7ale elenco q Iacilmente realizzaEile con diYerse modalitj in 5eJione
LomEardia Iacendo ricorso al Sistema InIormatiYo Socio Sanitario (SISS).
3.2.4. Terapia farmacologica
1el contesto amEulatoriale la Jestione della IarmacoteraSia Suz essere Yariamente declinata
Srescrizione e somministrazione eIIettuate nel contesto amEulatoriale
Srescrizione amEulatoriale e seJuito di somministrazione all·esterno (al domicilio,
ad esemSio)
35
somministrazione di teraSia altroYe Srescritta
documentazione di consiJlio teraSeutico al medico curante del Saziente.
3reludio di oJni atto di Srescrizione o di somministrazione doYreEEe essere la ricoJnizione dei trattamenti in atto, al Àne di Yalutare correttamente il Tuadro sanitario del Saziente e assumere le decisioni clinico-assistenziali Si aSSroSriate e
sicure.
La ricoJnizione consiste nella raccolta di inIormazioni comSlete e accurate su Iarmaci e altri Srodotti (ancKe non conYenzionali) assunti dal Saziente, attuata da
SroIessionisti sanitari (medico, odontoiatra, inIermiere, Iarmacista, ecc.) nel risSetto
delle indicazioni Soste a liYello aziendale.
La ricoJnizione andreEEe documentata da Sarte di cKi la eseJue, con annotazione
della Ionte da cui i dati sono stati desunti (Saziente, FDUHJLYHU, scKeda redatta dal
medico curante, esiEizione di conIezioni di medicinali, ecc.).
LaddoYe SossiEile, in raSSorto alle caratteristicKe di eroJazione delle Srestazioni
amEulatoriali, Ya Yalutata l·adozione del IoJlio unico di teraSia, in analoJia a Tuanto SreYisto Ser l·amEito di ricoYero, cosu come deÀnito nel 0DQXDOH GHOOD CDUWHOOD
COLQLFD(10).
Il IoJlio unico di teraSia, se correttamente imSostato e Jestito, si q riYelato strumento
utile a ridurre Jli errori di teraSia cKe raSSresentano uno dei Si IreTuenti e seri Sericoli Ser la sicurezza clinica.
PRI.3 AV SDUW RI LWV TXDOLW\ DQG VDIHW\ PRQLWRULQJ DFWLYLWLHV WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ UHJXODUO\ DVVHVVHV WKH FRQWHQW FRPSOHWHQHVV DQG OHJLELOLW\ RI SDWLHQW
FOLQLFDO UHFRUGV.
PCC.6 0HGLFDWLRQ DGPLQLVWUDWLRQ ZLWKLQ WKH DPEXODWRU\ FDUH RUJDQL]DWLRQ IROORZV
VWDQGDUGL]HG SURFHVVHV WR HQVXUH SDWLHQW VDIHW\.
PCC.7 0HGLFDWLRQV DUH PRQLWRUHG IRU SDWLHQW DGKHUHQFH FOLQLFDO DSSURSULDWHQHVV
DQG HIIHFWLYHQHVV DQG DGYHUVH PHGLFDWLRQ HIIHFWV.
3.2.5. Attività chirurgica
La documentazione relatiYa alla attiYitj cKirurJica deYe essere adeJuata alla comSlessitj dell·interYento eseJuito.
3otranno rendersi necessari alcuni adattamenti, in raJione delle Seculiaritj SroSrie
della Srestazione e del relatiYo amEito di eroJazione (sala oSeratoria, amEulatorio
cKirurJico, ecc.).
36
4uando la Srestazione cKirurJica aEEia ricKiesto l·interYento dell·anestesista, a
Tuest·ultimo comSete la redazione di sSeciÀca documentazione, in analoJia a
Tuanto SreYisto Ser l·amEito di ricoYero, cosu come indicato nella sezione relatiYa
alla 'RFXPHQWD]LRQH DQHVWHVLRORJLFD del 0DQXDOH GHOOD CDUWHOOD COLQLFD(10).
Il suSSorto inIormatico utile a descriYere l·atto cKirurJico Suz essere identiÀcato
tanto da sSeciÀco modulo Jestionale amEulatoriale cKe dal sistema aziendale di
Jestione delle sale oSeratorie.
In oJni caso sono da reJistrare
a) luoJo dell·interYento
E) Srocedura eseJuita
c) oSeratorei interYenuti
d) tracciatura della strumentazione utilizzata
e) eYentuali Iarmaci o teraSie somministrati
I) tracciatura dei disSositiYi o dei materiali EioloJici imSiantati
J) SrelieYi di camSioni EioloJici eseJuiti e relatiYe Ànalitj
K) trasIusioni eIIettuate.
Il riIerimento q comunTue il YerEale oSeratorio come SreYisto Ser il reJime di ricoYero e Ser le Srestazioni Si comSlesse Sotrj essere esattamente corrisSondente,
cosu come indicato nella sezione 9HUEDOH 2SHUDWRULR del 0DQXDOH GHOOD CDUWHOOD
COLQLFD(10).
PAS.9 (DFK SDWLHQW·V VXUJLFDO FDUH LV SODQQHG DQG GRFXPHQWHG EDVHG RQ WKH UHVXOWV
RI WKH DVVHVVPHQW.
PAS.9.1 7KH VXUJHU\ SHUIRUPHG LV ZULWWHQ LQ WKH SDWLHQW UHFRUG.
PAS.9.2 (DFK SDWLHQW·V SK\VLRORJLFDO VWDWXV LV FRQWLQXRXVO\ PRQLWRUHG GXULQJ DQG LPPHGLDWHO\ DIWHU VXUJHU\ DQG ZULWWHQ LQ WKH SDWLHQW·V UHFRUG.
PAS.9.3 3DWLHQW FDUH DIWHU VXUJHU\ LV SODQQHG DQG GRFXPHQWHG.
PAS.7 (DFK SDWLHQW·V DQHVWKHVLD FDUH LV SODQQHG DQG GRFXPHQWHG.
PAS.7.1 7KH DQHVWKHVLD XVHG DQG WKH DQHVWKHWLF WHFKQLTXH DUH GRFXPHQWHG LQ WKH
SDWLHQW·V UHFRUG.
PAS.7.2 (DFK SDWLHQW·V SK\VLRORJLFDO VWDWXV GXULQJ DQHVWKHVLD DGPLQLVWUDWLRQ LV FRQWLQXRXVO\ PRQLWRUHG DQG GRFXPHQWHG LQ WKH SDWLHQW·V UHFRUG.
PAS.7.3 (DFK SDWLHQW·V SRVWDQHVWKHVLD VWDWXV LV PRQLWRUHG DQG GRFXPHQWHG DQG D
TXDOLÀHG LQGLYLGXDO GLVFKDUJHV WKH SDWLHQW XVLQJ HVWDEOLVKHG FULWHULD.
37
Documentazione relativa a dispositivi invasivi e protesi utilizzate
È tracciato l·aYYenuto utilizzo di disSositiYi medico-cKirurJici o mezzi inYasiYi Iacendo
Sarticolare attenzione alle annotazioni utili alla Jestione di Tuelli cKe ricKiedono un
seJuito assistenziale in termini di installazione e manutenzione.
3.2.6. Attività riabilitiative
1el caso di attiYitj riaEilitatiYe comSlesse eroJate nell·amEito della MacroattiYitj
$mEulatoriale ad $lta &omSlessitj $ssistenziale non cKirurJica, q SreYista la descrizione del 3roJetto 5iaEilitatiYo IndiYiduale e del SroJramma riaEilitatiYo indiYiduale
di cui Jij alla DeliEera di Jiunta reJionale n. 7292 del 19.05.2008 noncKp il dettaJlio
delle Srestazioni eroJate ed i relatiYi minutaJJi.
La citata D*5 n. 72922008 staEilisce cKe la cartella riaEilitatiYa q un documento
sanitario cKe si comSone del 3roJetto riaEilitatiYo indiYiduale (Àrmato dal medico
sSecialista), del consenso inIormato, del diario clinico comSilato dallo sSecialista
noncKp della ScKeda tecnico riaEilitatiYa Àrmata dal tecnico di riaEilitazione cKe
eroJa le Srestazioni contenute nel Siano di ÀsioteraSia.
PAS.9.3 3DWLHQW FDUH DIWHU VXUJHU\ LV SODQQHG DQG GRFXPHQWHG.
3.2.7. Consenso informato
Il Saziente doYrj esSrimere il SroSrio consenso inIormato Ser l·eIIettuazione di oJni
sinJola Srocedura diaJnostico-teraSeutica cKe lo ricKieda, secondo Tuanto Jij
SreYisto nell·amEito del reJime di ricoYero ed in linea con le modalitj di acTuisizione
in essere Sresso le sinJole orJanizzazioni, nel risSetto della normatiYa YiJente.
Il consenso inIormato q Sarte inteJrante della documentazione sanitaria amEulatoriale.
PAS.4 ,QIRUPHG FRQVHQW LV REWDLQHG EHIRUH SURFHGXUDO VHGDWLRQ DQHVWKHVLD VXUJHU\ XVH RI EORRG SURGXFWV RU RWKHU KLJK-ULVN SURFHGXUHVLQWHUYHQWLRQV.
38
3.2.8. Consenso al trattamento dei dati personali
$i sensi del &odice 3riYac\(17), il Saziente ² a Ironte di una inIormatiYa sul trattamento dei dati Sersonali ² doYrj altresu esSrimere ancKe un consenso al trattamento dei
SroSri dati.
&iz secondo le modalitj deÀnite dalle sinJole orJanizzazioni nel risSetto della normatiYa YiJente in materia.
1ell·amEito dei Srotocolli di ricerca, delle indaJini noncKp delle sSerimentazioni clinicKe al Saziente arruolato - SreYia inIormatiYa sul trattamento dei dati Sersonali e
sensiEili - l·orJanizzazione Sotrj ricKiedere uno sSeciÀco consenso scritto.
Il consenso al trattamento dei dati Sersonali q Sarte inteJrante della documentazione sanitaria amEulatoriale.
La tematica Yiene sYiluSSata nella sezione 3rotezione dei dati Sersonali del caSitolo 2.
3.2.9. Archiviazione temporanea
&ome anticiSato nel caSitolo 1, un sinJolo eSisodio Suz essere associato ad un determinato Sercorso sulla Ease della decisione clinica intraSresa dal medico in tale
caso non si SotreEEe Sarlare di ćKiusuraµ della documentazione sanitaria amEulatoriale, ma di árcKiYiazione temSoraneaµ.
8na documentazione sanitaria amEulatoriale arcKiYiata temSoraneamente deYe
essere intesa come ´SroYYisoriamenteµ cKiusa nel Seriodo intercorrente tra due
aJJiornamenti successiYi (ad esemSio due Yisite amEulatoriali), cKe deYe essere
conserYata secondo le indicazioni riSortate nella sezione 5HTXLVLWL GL CRQWHQXWR del
0DQXDOH GHOOD CDUWHOOD COLQLFD. L·arcKiYiazione temSoranea q un Srocesso Srettamente clinico, disJiunto dal Srocesso amministratiYo, cKe Sone la cartella in uno
stato non modiÀcaEile, onde Jarantirne il contenuto tra aJJiornamenti successiYi e
la natura incrementale della sua costruzione.
3er la Jestione inIormatica dell·arcKiYiazione temSoranea della documentazione
sanitaria amEulatoriale elettronica, si deYe Iare riIerimento al Srocesso di consolidamento descritto nelle /LQHH *XLGD 5HJLRQDOL GHOOD CDUWHOOD COLQLFD (OHWWURQLFD A]LHQGDOH(12).
La documentazione sanitaria amEulatoriale Ser sua natura Suz essere costituita da
una serie di documenti, cKe risSondono all·esiJenza di una Si amSia documentazione e condiYisione dell·inIormazione sul Sercorso diaJnostico-teraSeutico in corso.
8na documentazione sanitaria amEulatoriale deYe intendersi costituita dai seJuenti
documenti
i contenuti Srodotti durante la Yisita amEulatoriale, Tuali il reIerto e ² se Sresenti ²
i documenti Srodotti nell·amEito di sSeciÀci aSSroIondimenti, di strumentazione
clinico - sanitaria (ad es. tracciati eeJecJ, ecc.)
se Sresenti, i documenti (in oriJinale o, oYe necessario, in coSia) aIIerenti a Yisite
amEulatoriali, ricoYeri ed esami Srecedenti Srodotti sia internamente alla struttura sia da strutture sanitarie terze inerenti l·amEito del Sercorso di cura. 3er il
39
clinico Suz essere di interesse accedere, oltre cKe ai documenti relatiYi al sinJolo
eSisodio, ancKe alla storia clinica SreJressa del Saziente. In Sarticolare, Ser i
Sazienti cronici, non q inusuale cKe il clinico aEEia la necessitj di riSercorrere in
consultazione la storia clinica dell·assistito con contenuti sSeciÀci di Yisite amEulatoriali Srecedenti (es. esame oEiettiYo e anamnesi Srossima)
documentazione amministratiYa associaEile alle Yisite amEulatoriali.
40
ALLEGATO A - Sanzioni Codice protezione dei dati personali
4.1. VIOLAZIONI AMMINISTRATIVE
L·orJano comSetente a irroJare le sanzioni q il *arante Ser la 3rotezione dei Dati
3ersonali.
VIOLAZIONE/ILLECITO
RIFERIMENTI
SANZIONE
2messa o inidonea
inIormatiYa all·interessato
(art. 161)
$rtt. 13, 17, 26, 27
Da 3.000 a 18.000 ½ se dati
Sersonali. Da 5.000 a 30.000 ½
se dati sensiEili. $umento
Àno al triSlo se ineIÀcacia
in raJione delle condizioni
economicKe dell·interessato.
3ossiEile SuEElicazione
dell·ordinanza-inJiunzione su
uno o Si Jiornali indicati nel
SroYYedimento stesso.
&essione di dati
(art. 162 comma 1)
$rt. 16
Da 5.000 a 30.000 ½.
&omunicazione dei dati
all·interessato da Sarte di altri
risSetto al medico desiJnato
dal titolare o dall·interessato
(art. 162 comma 2)
$rt. 84
Da 500 a 3.000 ½.
2messa o incomSleta
notiÀcazione (art. 163)
$rtt. 37, 38
Da 10.000 a 60.000 ½
e SuEElicazione
2messa inIormazione
o esiEizione al *arante
(art. 164)
$rtt. 150, 157
Da 4.000 a 24.000 ½.
41
4.2. ILLECITI PENALI
L·orJano comSetente a irroJare le sanzioni q l·$utoritj *iudiziaria.
42
VIOLAZIONE/ILLECITO
RIFERIMENTI
SANZIONE
7rattamento illecito di dati al
Àne di trarne Ser sp o Ser altri
SroÀtto o di recare ad altri
un danno (art. 167 comma
1) (tra Jli altri, trattamento
senza il consenso
dell·interessato)
$rtt. 18, 19, 23, 123,
126, 129, 130
5eclusione da 6 a 18 mesi.
Se si tratta di comunicazione
o diIIusione di dati, da 6
a 24 mesi. 3uEElicazione
della sentenza.
7rattamento illecito di dati al
Àne di trarne Ser sp o Ser altri
SroÀtto o di recare ad altri un
danno (art. 167 comma 2)
(tra Jli altri, Yiolazione delle
norme sui dati sensiEili)
$rtt. 17, 20, 21, 22,
25, 26, 27, 45
5eclusione da 1 a 3 anni.
3uEElicazione della
sentenza.
)alsitj nelle dicKiarazioni e
notiÀcazioni al *arante
(art. 168)
$rt. 37
5eclusione da 6 mesi
a 3 anni. 3uEElicazione della
sentenza.
Misure minime di sicurezza
(art. 169)
$rt. 33
$rresto sino a 2 anni o
ammenda da 10.000
a 50.000 ½. 3rescrizione
da Sarte del Jarante
cKe Àssa un termine
Ser la reJolarizzazione
(ma[ 6 mesi). Se risulta
l·ademSimento, l·autore
del reato q ammesso
a SaJare un Tuarto del
massimo dell·ammenda
staEilita. L·ademSimento
e il SaJamento estinJuono
il reato.
InosserYanza di
SroYYedimenti del *arante
(art. 170)
$rtt. 26, 90, 143, 150
5eclusione da 3 mesi
a 2 anni. 3uEElicazione della
sentenza.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI - Sezione I
/H QRUPH GL VHJXLWR ULSRUWDWH IDQQR ULIHULPHQWR DO WHVWR LQ YLJRUH DOOD GDWD GL UHGD]LRQH GHO
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12. 5eJione LomEardia, Direzione *enerale Sanitj, /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL SHU OD CDUWHOOD
COLQLFD (OHWWURQLFD A]LHQGDOH, &5S-L*-SI((02 Y02.1 emesso il 29 IeEEraio 2012.
13. 5eJione LomEardia, DeliEera di *iunta 5eJionale n. I;1962 del 6 luJlio 2011, AppURYD]LRQH GHL UHTXLVLWL DXWRUL]]DWLYL UHODWLYL DOOD ©0DFURDWWLYLWj DPEXODWRULDOH DG DOWD
FRPpOHVVLWj DVVLVWHQ]LDOHª DL VHQVL GHOOD '.*.5. ,;1479 GHO 30 PDU]R 2011 H DOO·DWWLYLWj
GL HPRGLQDPLFD.
14. Decreto LeJislatiYo n. 82 del 7 marzo 2005, CRGLFH GHOO·APPLQLVWUD]LRQH 'LJLWDOH, denominato ancKe ´&$Dµ.
15. 3. 5idolÀ, ,O QXRYR CRGLFH GHOOD APPLQLVWUD]LRQH 'LJLWDOH, &ollana di MiniJraÀe sulla
7ecnoloJia dei 3rocessi Documentali, )ondazione SI$9 $cadem\, 2011.
16. 5eJione LomEardia, Direzione *enerale Sanitj, &ircolare n. 37934 del 28 dicemEre
2011, DGR]LRQH GHOOH /LQHH JXLGD 5HJLRQDOL pHU OD CDUWHOOD COLQLFD (OHWWURQLFD A]LHQGDOH.
43
17. Decreto LeJislatiYo n. 196 del 30 JiuJno 2003, CRGLFH LQ PDWHULD GL pURWH]LRQH GHL
GDWL pHUVRQDOL, denominato ancKe ´&odice 3riYac\µ.
18. DirettiYa 9546&( del 3arlamento (uroSeo e del &onsiJlio del 24 ottoEre 1995, 7XWHOD GHOOH pHUVRQH ÀVLFKH FRQ ULJXDUGR DO WUDWWDPHQWR GHL GDWL pHUVRQDOL QRQFKp DOOD
OLEHUD FLUFROD]LRQH GL WDOL GDWL.
19. *arante Ser la Srotezione dei dati Sersonali, 3rescrizione del 9 noYemEre 2005, StrutturH VDQLtDrLH rLVpHttR GHOOD GLJQLtjµ, doc. ZeE n. 1191411.
20. *arante Ser la Srotezione dei dati Sersonali, 5eJ. Del. n. 1 del 31 marzo 2004 ,3rRYYHGLPHQtR rHODtLYR DL FDVL GD VRttrDrrH DOO·REEOLJR GL QRtLÀFD]LRQH, doc. ZeE n. 852561.
21. 5eJione LomEardia, 5eJolamento 5eJionale n. 3 del 24 dicemEre 2012 Ser il trDttDPHQtR GHL GDtL VHQVLELOL H JLuGL]LDrL GL FRPpHtHQ]D GHOOD *LuQtD rHJLRQDOH GHOOH
A]LHQGH SDQLtDrLH GHJOL (QtL H AJHQ]LH 5HJLRQDOL GHJOL (QtL YLJLODtL GDOOD 5HJLRQH /RPEDrGLD.
22. *arante Ser la Srotezione dei dati Sersonali, 5eJ. 3roY. n. 252 del 24 JiuJno 2011,
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24. *arante Ser la Srotezione dei dati Sersonali, 5eJ. 3roY. n. 258 del 24 JiuJno 2011,
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Milano, 2011.
33. LeJJe n. 38 del 15 marzo 2010, 'LVpRVL]LRQL pHr JDrDQtLrH O·DFFHVVR DOOH FurH pDOOLDtLYH
H DOOD tHrDpLD GHO GRORrH.
44
della
e
l
a
Manu entazione
Documria e
Sanita anitaria
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INTRODUZIONE
La quantità e la variabilità della documentazione sanitaria è così elevata nei sistemi
sanitari cKe Ka ricKiesto un sistema di ordinamento classiÀcatorio.
A questo scopo è stata prevista una sezione del presente Manuale dedicata a tale
arJomento.
La denominazione e la riconduzione dei documenti alle diverse tipologie è fondamentale anche per proseguire negli interventi di dematerializzazione degli stessi e
per la valorizzazione dei relativi costi.
Di qui l·esigenza di denominare, ordinare e classiÀcare tale documentazione secondo criteri che possano facilitare la produzione, l’utilizzo, la corretta conservazione,
l’accessibilità e l’eventuale corretto scarto da parte degli operatori.
La denominazione dei documenti è talvolta stabilita da:
normativa;
ma più frequentemente deriva da organizzazioni sanitarie che attribuiscono,
spesso per consuetudine, nomi diversi per documenti che hanno medesimo valore di attestazione.
Si è quindi riconosciuto il criterio di processo di produzione come criterio ordinatore dei documenti e di conseguenza si è fatta una revisione di tutte le tipologie
documentali, attribuendo il nome previsto dalla normativa, quando esistente, e, se
assente, si è indicata la denominazione più usuale riconducendo per analogia le
altre denominazioni.
InÀne, si è fatta una rassegna normativa per ogni tipologia documentale indicando
i tempi di massimario di scarto: sono stati indicati i riferimenti esistenti.
L’operazione di riordino ha considerato diverse fonti informative: la normativa, il progetto denominato Schola Salernitana del Ministero dei Beni Culturali e diversi titolari
italiani esistenti (indicati).
Il titolario di classiÀcazione ed il massimario di scarto, che sono stati prodotti in seguito a questo lavoro sono stati condivisi con la Sovraintendenza ai Beni Archivistici di
Milano e costituiscono parte integrante (cfr. 0) di questo Manuale.
46
ASPETTI GENERALI DELLA CONSERVAZIONE
Lo scopo della conservazione è tutelare i diritti dell’istituzione, quelli del personale
stabilmente o temporaneamente in servizio e quelli dei cittadini titolari di interessi
legittimi, e di consentire la ricerca storica.
Le Aziende Sanitarie sono pertanto tenute al rispetto, in materia di conservazione,
ad alcuni obblighi e in particolare:
i documenti dell’Azienda debbono essere conservati per il tempo necessario
allo svolgimento delle attività sanitarie, amministrative e istituzionali in rapporto
a requisiti normativi e sanitari, a esigenze operative e funzionali, alla capacità di
certiÀcazione e di prova di diritti e di interessi;
per obblighi di conservazione si intende altresì che la documentazione debba essere conservata in modo idoneo, cioè preservata da distruzione, deterioramento,
danneggiamento, asportazione, manomissione, falsiÀcazione e smembramento;
i documenti e gli archivi delle Aziende sanitarie, al pari dei documenti di tutti
gli enti pubblici, sono Àn dall’origine beni culturali (art. 10, comma 2, lett. b(1)) e
pertanto debbono essere conservati ai sensi della normativa vigente e come tali
sono soggetti alla vigilanza (art. 18(1)) della Soprintendenza archivistica competente per territorio, la quale in tale ambito svolge anche funzioni di consulenza
tecnica;
la conservazione della documentazione deve essere effettuata in modo da garantirne la riservatezza(2) e il diritto di accesso(3) ai soggetti interessati e che possa
essere reperita ed esibita con estrema facilità e tempestività (cfr. 2, Aspetti
giuridici alla sezione I del Manuale);
i documenti informatici formati su supporto digitale devono essere conservati ai
sensi della normativa vigente(4) al Àne di preservarne nel tempo le caratteristiche
di autenticità, integrità, afÀdabilità, leggibilità e reperibilità;
la mancata conservazione o il non reperimento di documenti, dovuto a non
corretta ed ordinata conservazione, può rappresentare una fattispecie penalmente rilevante, perseguibile ai sensi dell’articolo 490 del Codice Penale (cfr. 2,
Aspetti giuridici alla sezione I del Manuale).
Per quanto attiene alla conservazione e scarto, ma anche e in particolare per quanto riguarda l’uso e l’archivio corrente, si richiama l’attenzione, di tutte le Aziende
sanitarie, al governo “attivo” di tutte le situazioni di presenza, all’interno del fascicolo, di documenti in parte in forma cartacea e in parte in forma elettronica. 4ueste
situazioni “ibride”, che richiedono l’archiviazione dei documenti originali in ambiti
di conservazione diversi (archivio cartaceo per i primi e sistemi informatizzati per i
secondi), possono infatti generare situazioni di rischio di accesso a informazioni non
complete o non aggiornate nei casi in cui non si provveda all’accesso agli originali
dai rispettivi sistemi di archiviazione, ma si utilizzino, per qualsivoglia ragione operativa, copie degli stessi (solitamente copie cartacee di documenti elettronici) non
mantenute allineate a eventuali evoluzioni del contenuto degli originali da cui sono
tratte.
Sezione II - La gestione documentale
47
SISTEMA DI ARCHIVIAZIONE
Gli archivi conservano testimonianza delle decisioni
adottate, delle azioni svolte e delle memorie
accumulate. Gli archivi costituiscono un patrimonio unico
e insostituibile, trasmesso di generazione in generazione.
I documenti archivistici sono gestiti Àn dalla loro
creazione in modo da preservarne il valore e il signiÀcato.
(ssi sono Ionti aIÀdabili di inIormazione per una
amministrazione responsabile e trasparente.
Essi giocano un ruolo essenziale nello sviluppo
delle società, contribuendo alla costituzione e alla
salvaguardia della memoria individuale e collettiva.
L’accesso agli archivi arricchisce la nostra conoscenza
della società umana, promuove la democrazia, tutela
i diritti dei cittadini e migliora la qualità della vita.
(Universal Declaration on Archives, International Council
on Archives 2010 (http://www.ica.org/6573/referencedocuments/universal-declaration-on-archives.html)
Pur giovandosi della loro autonomia organizzativa nel creare e ordinare il proprio
archivio, gli enti, tra cui le Aziende sanitarie, sono tenute ad archiviare secondo modalità deÀnite da requisiti normativi e di corretta gestione documentale.
In particolare l’archivio dei documenti di un ente pubblico deve soddisfare varie esigenze, deÀnite dal Codice dei beni culturali e del paesaggio(1), tra cui in particolare:
essere ordinato (art. 30, comma 4);
conservato correttamente in sicurezza (art. 30, comma 1);
senza danni (art. 20, comma 1);
rispettandone l’integrità (art. 20, comma 2) e l’organicità (art. 30, comma 4);
curato con idonea manutenzione (art. 29, comma 3);
restaurato se necessario (art. 29, comma 4);
non adibito ad usi incompatibili con il suo carattere (art. 20, comma 1), il che
esclude ad esempio che i documenti originali possano essere incorniciati e appesi alle pareti.
L’archivio è il complesso dei documenti prodotti o acquisiti dall’Azienda nell’esercizio delle sue funzioni e in relazione alle diverse fasi di organizzazione si distingue in:
ARCHIVIO CORRENTE: l’insieme organico di documenti relativi a procedimenti/
attività in corso, i cui documenti sono necessari allo svolgimento dell’attività corrente. Per quanto riguarda l’attività amministrativa, l’archivio corrente è istituito
48
presso il Responsabile del procedimento/pratica(3); per quanto riguarda l’attività
sanitaria, l’archivio corrente è istituito presso l’Azienda che eroga la prestazione
i cui direttori/dirigenti ne hanno responsabilità Àno alla consegna all’archivio di
deposito.
ARCHIVIO DI DEPOSITO: l’insieme di documenti relativi procedimenti/attività
conclusi e non più necessari allo svolgimento delle attività correnti, ma ancora
utili per Ànalità sanitarie, amministrative, giuridiche o contabili; per quanto concerne le attività sanitarie, il Direttore Sanitario(5) è responsabile della custodia
della documentazione clinica dal momento in cui questa perviene all’archivio
di deposito.
ARCHIVIO STORICO: l’insieme dei documenti relativi a procedimenti conclusi da
oltre 40 anni e destinati, previa operazione di scarto, alla conservazione per un
tempo illimitato quale testimonianza e memoria dell’attività dell’Azienda e liberamente consultabili.
L’archivio pertanto rappresenta lo strumento conoscitivo e probatorio dell’attività
in corso di svolgimento (archivio corrente) o svolta (archivio di deposito e storico)
dall’Azienda in funzione dell’esercizio delle proprie competenze.
Si ricorda che un sistema di archiviazione funzionale deve essere periodicamente
sottoposto a una selezione razionale, prevista Àn dal momento della creazione dei
documenti, e che deve essere disciplinata nel piano di conservazione (art. 68, comma 1(6)), a sua volta integrato con il sistema di classiÀcazione.
Il signiÀcato di “ordinare” comprende due aspetti:
obbliga a predisporre mezzi e procedure perché l’archivio corrente nasca ordinato;
ed impone di riordinare l’archivio già esistente ove si trovi in stato di disordine.
In tale prospettiva è raccomandabile, già a livello di archivio corrente, di non collocare in raccoglitori unici tipologie diverse di documentazione (se non nei casi in
cui ciò sia richiesto dall’attività svolta) e di archiviare da subito separatamente documenti di cui si prevede lo scarto trascorso il termine di conservazione (es. ricette
farmaceutiche) rispetto a documenti di cui è prevista la conservazione per lunghi
periodi od illimitata.
Nell’ambito del processo generale di organizzazione degli archivi è da tenere presente che il fascicolo del personale, che per vocazione archivistica dovrebbe essere
unico, è a volte suddiviso in più parti: giuridico, economico, previdenziale. L’organizzazione dovrà quindi facilitare la creazione di un fascicolo unico per ciascun dipendente individuando tutta la documentazione in originale relativa al dipendente
e conservata presso i vari ufÀci aziendali (Decreto 5L 7918/2010 ´5egole di funzionamento e gestione degli archivi regionali”).
49
Mentre sono liberi i trasferimenti di parti dell’archivio corrente tra le sedi dell’ente
pubblico (art. 21, comma 3(1)) previa comunicazione alla Soprintendenza per le Ànalità di vigilanza, occorre l’autorizzazione della Soprintendenza Archivistica per eventuali trasferimenti parziali o totali degli archivi di deposito o storici tra sedi dello stesso
ente e per trasferimenti di complessi organici di documentazione ad altre persone
giuridiche (art. 21, comma 1-e(1)).
50
SELEZIONE E TERMINI DI CONSERVAZIONE
La selezione costituisce un momento importante, delicato ed altamente qualiÀcante nella gestione della documentazione, le operazioni di selezione sono infatti volte
ad individuare quali documenti conservare illimitatamente e quali eliminare deÀnitivamente dopo un periodo di conservazione deÀnito. Sono oggetto di selezione tutti
i documenti a prescindere dal supporto su cui si trovino (cartaceo, digitale o altro
supporto).
Per poter operare correttamente una selezione, occorre tener presente una scala
di riferimento i cui estremi sono costituiti dai documenti che necessitano di conservazione illimitata e dai documenti non soggetti a selezione; vi è inÀne un livello intermedio costituito dai documenti, che analizzati in base al rispettivo valore e funzione,
potranno essere scartati con il trascorrere del tempo.
DOCUMENTAZIONE ELIMINABILE
7utti i documenti totalmente superÁui ai bisogni ordinari dell’ente e senza
validità giuridica che non hanno necessità di essere conservati in archivio
indipendentemente dal tipo di supporto (analogico/digitale). (ssi possono essere
eliminati senza autorizzazione e sono, a titolo esempliÀcativo, identiÀcabili in:
copie delle *azzette 8fÀciali, Bollettini ufÀciali della P.A.;
materiali statistici, libri, giornali, riviste, stampe, periodici, pubblicazioni in genere;
materiali pubblicitari in genere anche relativi a corsi, convegni e congressi;
programmi, inviti a manifestazioni che non attivino procedimenti amministrativi;
copie e/o Fotocopie della corrispondenza e di atti aziendali;
copie di Àle/documenti su supporto informatico/digitale normalmente detenute
dalle strutture per uso proprio e/o per comodità di consultazione;
corrispondenza riservata personale e/o non protocollata;
allegati se non accompagnati da lettera di trasmissione;
modulistica non più in uso e non compilata;
altra documentazione senza validità giuridica.
51
DOCUMENTAZIONE A CONSERVAZIONE ILLIMITATA
Tra questi documenti a conservazione perenne, si ricordano, a titolo di esempio:
Cartelle Cliniche;
atti di carattere normativo e regolamentare interno ed esterno all’ente
(delibere, ordinanze, determinazioni, circolari);
attestazioni di natura patrimoniale (inventari, fascicoli del patrimonio
immobiliare);
documenti contabili di sintesi (bilanci e conti consuntivi, libri mastri,
giornali di cassa);
contrattualistica (atti di gara, contratti, verbali);
documenti giudiziari (sentenze, contenzioso);
atti riguardanti il personale (fascicoli del personale, libri matricola);
atti che caratterizzano l’attività dell’ente (atti istituzionali e speciÀci dell’ente
produttore);
documentazione statistica o riepilogativa (relazioni, ispezioni, statistiche materiali
di ricerca e studio allegati a delibere e determine).
DOCUMENTAZIONE OGGETTO DI SCARTO NEL TEMPO
Documenti da analizzare in termini di valore e funzione attraverso un percorso
di valutazione basato su:
valutazione di carattere amministrativo: riferita al fatto che i documenti relativi
a procedimenti conclusi possano essere utilizzati nel tempo;
valutazione di carattere legale: riferita alla circostanza che i documenti relativi
a procedimenti conclusi hanno di essere utilizzati come prova legale dei fatti cui
si riferiscono;
valutazione di carattere storico: riferita alla potenzialità che i documenti relativi
a procedimenti conclusi hanno di essere utilizzati come testimonianza e memoria
della loro azienda produttrice;
valutazione di carattere sanitario: riferita al fatto che i documenti relativi
a procedimenti conclusi possano essere utilizzati come valore sanitario o come
prova e interesse o delle attività svolte dall’Azienda;
valutazione in merito alla protezione dei dati personali: nel rispetto dei principi
di necessità, pertinenza e non eccedenza (previsti dall’artt. 3,11) del Codice
in materia di protezione dei dati personali(2) e degli altri accorgimenti previsti
dalla disciplina sulla protezione dei dati.
52
Si ricorda inÀne che la deÀnizione dei termini di conservazione è un’operazione molto delicata sia per l’aspetto giuridico e legale sia per quello culturale e storico, essa
deve inoltre essere effettuata nel rispetto della normativa che tutela i beni culturali
e con l’intervento dell’Amministrazione archivistica(7).
Una funzione particolarmente rilevante, relativamente ai tempi di conservazione
dei documenti, può essere svolta dal sistema di classiÀcazione. Agganciare, infatti, i
tempi di conservazione allo schema di classiÀcazione presenta l’indubbio vantaggio
di effettuare la selezione in relazione alle speciÀche e reali modalità di organizzazione dei documenti.
53
CONSERVAZIONE DEI DOCUMENTI INFORMATICI
La conservazione dei documenti informatici consiste nell’applicazione delle regole,
procedure e tecnologie normativamente previste volte ad assolvere gli obblighi di
conservazione, ove vigenti, nei casi in cui la documentazione sia formata su supporto digitale.
È importante subito evidenziare come la conservazione non debba intendersi esclusivamente come obbligo applicabile ai soli documenti informatici originali, ovvero
prodotti nativamente in formato elettronico, ma rappresenti anche lo strumento per
completare il processo di dematerializzazione a norma di legge della documentazione cartacea.
Premesso infatti che il Codice dell’Amministrazione Digitale(4) all’articolo 42 dispone
che le pubbliche amministrazioni devono valutare, in termini di rapporto tra costi
e beneÀci, il “recupero” su supporto informatico dei documenti e degli atti cartacei dei quali sia obbligatoria o opportuna la conservazione, l’articolo 43, comma 1,
stabilisce che il documento informatico copia di un documento cartaceo è valido
e rilevante a tutti gli effetti di legge se la sua produzione e conservazione (digitale,
n.d.r) nel tempo sono effettuate in modo da garantire la conformità dei documenti
agli originali.
La conservazione digitale permette di “bloccare” i documenti informatici nella
forma, nel contenuto e nel tempo, attraverso meccanismi informatici quali il calcolo delle impronte e la Àrma digitale, ed è basata su un modello organizzativo,
descritto dalle regole tecnichea di cui all’articolo 71 del CAD(4) (cui si rimanda per
approfondimenti), che prevede ruoli, sistemi, dati, formati e processi riassumibili sinteticamente in:
il sistema di conservazione è gestito da un responsabile che opera d’intesa con il
responsabile del trattamento dei dati personali (e[ art. 29(2)) e, ove previsto, con
il responsabile del servizio per la tenuta del protocollo informatico, della gestione
dei Áussi documentali e degli archivi, nella deÀnizione e gestione delle attività di
rispettiva competenza;
il sistema di conservazione assicura - dalla presa in carico Àno all’eventuale scarto tramite l’adozione di regole, procedure e tecnologie il mantenimento delle
caratteristiche di autenticità, integrità, afÀdabilità, leggibilità, reperibilità degli
stessi documenti informatici in esso conservati. Il sistema deve rispettare le misure
di sicurezza previste dagli articoli da 31 a 36 del Codice Privac\(2) e dal disciplinare tecnico pubblicato in Allegato B a tale Codice;
a. Le bozze aggiornate delle 5egole tecniche in materia di formazione, trasmissione, conservazione,
copia, duplicazione, riproduzione e validazione temporale dei documenti informatici e delle 5egole
tecniche in materia di sistema di conservazione sono, alla data di redazione del Manuale, nelle fasi
conclusive dell’iter di emanazione ed in particolare è avviata la fase di concertazione per deÀnire lo
schema di D.3.C.M. per l’emissione delle regole. 2gni rinvio all’interno del Manuale a ´regole tecniche” è pertanto da considerarsi riferito alla Bozza schema delle regole tecniche pubblicate sul portale
di Agenzia per l’Italia Digitale” - http://www.digitpa.gov.it sito veriÀcato in data 18 gennaio 2013 all’interno dell’area tematica inerente l’áttuazione del Codice della Amministrazione Digitale”.
54
i documenti conservati sono corredati dai metadatib ad essi associati;
i formati e l’organizzazione dei dati sono scelti in modo da garantire l’integrità
della presentazione, l’accesso, la leggibilità nel tempo del documento informatico nonché l’interoperabilità tra i sistemi di conservazione;
i processi deÀniscono le operazioni, i vincoli e i risultati attesi per l’esecuzione
delle attività di versamento di un documento in conservazione, di archiviazione
interna al sistema e di esibizione di un documento conservato.
La conservazione (art. 44, comma 1-ter(4)) può essere effettuata direttamente
dall’organizzazione (cioè dall’Azienda), individuando al proprio interno le risorse, le
competenze e le infrastrutture necessarie, o essere afÀdata in modo totale o parziale ad altri soggetti pubblici o privati che offrano idonee garanzie organizzative e
tecnologiche.
A tale proposito è utile anticipare come le sopra citate regole tecnichec del CAD(4),
prevedano esplicitamente, per le pubbliche amministrazioni, in caso di afÀdamento
a terzi della conservazione, l’utilizzo di conservatori pubblici o privati accreditati di
cui all’articolo 44-bis, comma 1, del CAD(4).
Si evidenzia inÀne come il CAD (art. 43(4)) consenta la distruzione dei documenti cartacei solo a valle della loro corretta riproduzione su supporto informatico e relativa
conservazione in modo da garantire la conformità dei documenti agli originali, nel
rispetto delle regole tecniche, fatti salvi i poteri di controllo del Ministero per i beni e
le attività culturali.
Per un approfondimento sulle indicazioni fornite da Regione Lombardia in materia
di dematerializzazione della documentazione sanitarie e relative modalità di conservazione all’interno del Sistema Informativo Socio Sanitario regionale, si rimanda alle
Linee *uida 5egionali per la Dematerializzazione dei Documenti Clinici nell’ambito
del progetto C5S-SISS(8).
b. Le regole tecniche deÀniscono i metadati come un insieme di dati associati ad un documento informatico, o a un fascicolo informatico per identiÀcarlo, descriverne il contesto, il contenuto e la struttura,
nonché per permetterne la gestione nel tempo nel sistema di conservazione.
c. 5elativamente alle regole tecniche, si veda la nota a.
55
MODALITÀ E CRITERI DI SCARTO DELLA DOCUMENTAZIONE
L’attività svolta dalle Aziende sanitarie ha portato negli ultimi anni a produrre una
quantità di documenti amministrativi e sanitari, sia analogici sia informatici, ipertroÀca e talvolta inutile, con conseguenze importanti sul sistema di gestione del loro
Áusso, sulla loro archiviazione e sulla selezione periodica Ànalizzata alla conservazione o allo scarto. Tuttavia, ciò non può giustiÀcare la distruzione non autorizzata di
documenti e nemmeno la cancellazione di documenti informatici, come sancito
all’articolo 169 del Codice dei beni culturali e del paesaggio(1).
L’individuazione del materiale documentario da scartare è una operazione delicata e da effettuarsi con la dovuta attenzione e con il controllo della Direzione
Amministrativa / Responsabile Protocollo Generale – Archivio, subordinata, in base
all’articolo 21 del Codice di cui sopra, all’autorizzazione della Soprintendenza archivistica competente per territorio.
Durante la fase di selezione del materiale archivistico, occorre tenere in considerazione che lo scarto di documenti d’archivio può essere proposto quando si veriÀcano due condizioni:
l’esaurimento dell’utilità giuridico - amministrativa dei documenti;
e la mancanza di apprezzabile interesse come fonte storica - epidemiologica.
Ogni proposta di scarto deve essere adeguatamente motivata indicando perché si
ritiene sia venuto meno l’interesse giuridico – amministrativo e perché non si ravvisi la
necessità di una conservazione per scopi storico – epidemiologico. Tale motivazione
deve essere espressa con la massima chiarezza in particolare nei casi di documenti
che non compaiono nei Massimari di scarto. Una motivazione adeguata può essere,
ad esempio, quella che si conservano illimitatamente altri documenti (da indicare
espressamente) comprensivi dei medesimi dati contenuti nei documenti che si propongono per lo scarto.
Poiché oggetto di scarto non sono necessariamente i singoli documenti ma le loro
aggregazioni documenti conservati insieme nello stesso fascicolo, anche disomogenei al loro interno, ma uniformi in quanto relazionati alla medesima attività o uso,
è opportuno che l’organizzazione dell’archivio corrente tenga conto della futura
necessità di conservare solo parte della documentazione prodotta, e quindi preveda, ad esempio, la creazione di sottofascicoli facilmente individuabili ed estraibili
in occasione dello scarto, mentre si conserva la parte fondamentale del fascicolo
medesimo.
La procedura per lo scarto della documentazione analogicad si svolge nelle fasi
descritte nei paragraÀ successivi.
d. 3rocedura analoga deve essere seguita, fatte salve ovvie speciÀcità derivanti dalla sua natura
ímmateriale”, per lo scarto della documentazione formata su supporto digitale.
56
10.1. SELEZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
La selezione della documentazione da avviare allo scarto deve essere effettuata
sulla base del Massimario di scarto vigente. In linea generale, va tenuto presente
che, quanto più in passato l’archivio ha subito dispersioni o scarti indiscriminati, tanto più le operazioni di selezione del materiale da eliminare andranno eseguite con
prudenza e oculatezza.
10.2. STOCCAGGIO DELLA DOCUMENTAZIONE
La documentazione selezionata deve essere raccolta in cartoni, scatole, cartelle, o
altri idonei imballaggi, possibilmente per tipologie omogenee, che devono essere
sottoposti a pesatura. Le scatole dovranno essere opportunamente sigillate, a tutela dei dati personali, sanitari, sensibili in esse contenuti. Su ogni unità di imballaggio
deve essere applicata un’etichetta che ne descriva gli estremi, il contenuto, le date
estreme di riferimento e se si tratta di dati sensibili o meno.
10.3. COMPILAZIONE ELENCO DOCUMENTAZIONE PER LO SCARTO
Ciascuna Struttura/ Unità Operativa/ Servizio/ UfÀcio provvede a redigere in duplice copia la proposta di scarto (cioè l’elenco degli atti da proporre per lo scarto)
secondo le modalità dell’Allegato B. L’elenco deve essere Àrmato e timbrato dal
Direttore dell’articolazione organizzativa proponente lo scarto, che garantisce la
corrispondenza tra l’elenco del materiale di cui chiede l’autorizzazione allo scarto e
la documentazione raccolta e imballata a tale scopo.
10.4. RICHIESTA PREVENTIVA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARTO
Il Responsabile della Struttura/ Unità Operativa/ Servizio/ UfÀcio interessato invia,
l’elenco degli atti che propone per lo scarto, al Direttore Amministrativo dell’ente
o suo delegato (Responsabile Protocollo Generale - Archivio) che veriÀca la rispondenza del contenuto dell’elenco con quanto stabilito dal Massimario di scarto e
valuta la completezza dei dati riportati nell’Allegato B. Terminate le operazioni di
veriÀca, il Direttore Amministrativo/Responsabile Protocollo Generale - Archivio invia
la richiesta di autorizzazione allo scarto alla Soprintendenza Archivistica per la Lombardia, ai sensi dell’articolo 21 lett. d) del Codice(1).
57
10.5. SCARTO
Ottenuta l’autorizzazione dalla Soprintendenza archivistica con emissione di provvedimento autorizzativo (non è in nessun caso applicabile la norma del silenzio-assenso del procedimento amministrativo ai sensi dell’articolo 20, comma 4 della Legge
241/1990(3)), il Direttore Amministrativo / Responsabile Protocollo Generale – Archivio
attiva il Servizio preposto alle operazioni di prelievo del materiale da avviare allo
scarto, giacente presso la Struttura/ Unità Operativa /Servizio /UfÀcio richiedente.
Nel caso di documentazione cartacea, l’ente provvede a cedere i documenti da
scartare alla Croce Rossa Italiana, o, in caso di indisponibilità della medesima, a
organizzazioni, anche di volontariato (art. 8, D.P.R. 37/2001(9)), che ne garantiscano
la distruzione.
Nella eliminazione dei documenti di archivio cartaceo si terrà in considerazione l’impatto ambientale; la pubblica amministrazione, infatti, è tenuta ad adottare misure
dirette al recupero dei riÀuti (art. 179, D.L. 152/2006(10)), in particolare sarà da favorire
il percorso alla raccolta differenziata Ànalizzata al recupero di materia, modalità
questa che consente di abbattere i costi e gli impatti ambientali derivanti dalla pratica dell’incenerimento.
Nel caso di documentazione informatica/digitale, la Struttura/ Unità Operativa/ Servizio/ UfÀcio provvederanno alla distruzione dei documenti informatici/digitali, autorizzati per lo scarto, con le cautele previste dal Garante per la protezione dei dati
personali(11) per la tutela dei dati personali, sanitari, sensibili.
Nel caso di documenti d’archivio su supporti diversi da quello cartaceo (es.: pellicole e lastre fotograÀche, diapositive, vetrini da microscopio, nastri magnetici, dischi rigidi, CD/D9D, ecc.), sono scelte ditte ai sensi del D.L. 152/2006(10). Per quanto
riguarda il processo di scarto di documenti contenuti su supporti materiali diversi
dalla carta, le principali fonti normative di riferimento sono rappresentate dal D.L.
152/2006(10) e dal D.P.R. 254/2003(12) cui si rimanda.
10.6. VERBALIZZAZIONE
A completamento della procedura di scarto l’(nte trasmette alla Soprintendenza
archivistica l’attestazione dell’avvenuta distruzione, quale atto conclusivo della pratica.
Si ribadisce in ogni caso la necessità, a tutela della riservatezza di alcuni documenti
e per evitare usi impropri degli stessi, di garantire la distruzione della documentazione da eliminare, sotto controllo visivo di almeno una risorsa interna dell’ente (da
attestare con verbale).
58
TITOLARIO DI CLASSIFICAZIONE E MASSIMARIO DI SCARTO
11.1. INTRODUZIONE
Il Titolario di classiÀcazione ed il Massimario di scarto che qui si pubblicano, costituiscono il risultato di una attività di indagine a livello regionale basata sull’analisi
funzionale dei processi di lavoro, con speciÀco riferimento alle attività comuni, nel
settore sanitario e socio-sanitario.
Tale modello è stato oggetto di numerosi aggiustamenti, frutto di discussioni e di
veriÀche sperimentali sul campo presso Aziende Sanitarie Locali e Ospedaliere da
parte del gruppo di lavoro regionale per la documentazione sanitaria e presentato
al Ministero per i Beni e le Attività Culturali, prima di essere adottato da Regione
Lombardia.
È bene evidenziare, tuttavia, che l’obiettivo non è mai stato e non potrà certo essere, neanche in futuro, quello di avere a disposizione un titolario di classiÀcazione che
preveda un sistema di voci permanenti o di lunga durata, a motivo dell’inevitabile e
continuo evolvere delle attività nel settore sanitario e socio-sanitario.
Si è tuttavia ritenuto che un documento di tale natura, in un contesto caratterizzato
da rilevanti trasformazioni e nuove occasioni di sperimentazione di assistenza sanitaria (es. Chronic Related Group – CReG, Strutture Sub Acute, Macroattività Ambulatoriali – MAC, ecc.), possa essere una guida per poter disporre di un sistema di classiÀcazione omogeneo, ad applicazione regionale, per i numerosi atti e documenti
che ogni Azienda sanitaria della Lombardia annualmente produce.
Nella predisposizione del Titolario si è cercato di renderlo Áessibile in modo da rispondere alle esigenze di diverse tipologie di organizzazione. Tale Áessibilità è resa possibile da una articolazione basata su un approccio funzionale, cioè impostato sulle
attività individuate nelle Aziende indipendentemente dalla organizzazione interna
delle singole strutture aziendali che tendono a cambiare continuamente.
All’interno di questo contesto generale, il Titolario è stato strutturato in vari gradi divisionali. Al primo grado divisionale (titoli) corrispondono le tre aree costitutive delle
aziende sanitarie: area amministrativa, area sanitaria territoriale, area ospedaliera.
In questa pubblicazione sono state esplorate le aree sanitaria territoriale e ospedaliera rimandando a ulteriore documento l’esplicitazione del titolario amministrativo.
Ognuna delle due aree è a sua volta suddivisa in classi per un totale di 20 classi
(rispettivamente 9 e 11) in base alle principali funzioni attribuite all’organizzazione e
pertanto, all’interno di una stessa classe possono conÁuire documenti prodotti da
strutture diverse (es. due Dipartimenti).
L’ultimo grado divisionale (sottoclasse) è quello in cui si sviluppano i processi e contiene tutta la documentazione relativa ad una stessa tipologia di fascicoli/documenti.
59
Titolario
TITOLI
CLASSI
SOTTOCLASSI
Area Sanitaria
e Socio-Sanitaria
territoriale
9 classi
Sottoclassi
Area
Ospedaliera
11 classi
Sottoclassi
Tale sistema di classiÀcazione, pertanto, consiste in uno schema che elenca le varie
classi e sottoclassi in modo che i rapporti gerarchici tra essi siano chiari ed espliciti e
visivamente comprensibili (ad esempio ogni classe è elencata sotto il titolo che la
comprende e ogni sottoclasse sotto la classe cui appartiene).
Il titolario regionale è di riferimento per gli enti facenti parte del sistema sanitario e
socio sanitario lombardo che producono documentazione sanitaria e sociosanitaria. Ciascun ente emana con proprio atto deliberativo il proprio titolario speciÀco.
Allo stesso tempo, le indicazioni inerenti allo scarto di documenti amministrativi e
sanitari contenute nel massimario di scarto potrebbero non essere esaustive e dovranno essere sottoposte a successivi studi e aggiornamenti.
Si è ritenuto tuttavia utile fornire uno strumento operativo nella selezione dei documenti meritevoli di conservazione e di quelli da destinare a un periodico scarto.
Per ogni tipologia documentale vengono indicati i tempi minimi di selezione (scarto)
e i relativi riferimenti normativi nazionali e regionali, ove reperiti.
La classiÀcazione tipologica impiegata, che è conforme a quella proposta nel titolario, si applica al solo Àne del reperimento, nell’ambito della tabella, della tipologia
documentaria che interessa e del relativo tempo minimo di conservazione.
Le indicazioni concernenti i tempi minimi di conservazione prescritti nella tabella per
la selezione della documentazione si applicano sia alle tipologie documentarie attualmente in uso sia alle tipologie documentarie archiviate in passato e alla tipologia documentaria a prescindere dal tipo di supporto, cartaceo o digitale, sul quale
è prodotta.
11.2. TITOLARIO DI CLASSIFICAZIONE
(Si veda titolario allegato al presente documento).
11.3. MASSIMARIO DI SCARTO
(Si veda massimario allegato al presente documento).
60
della
e
l
a
Manu entazione
Documria e
Sanitasanitaria
Socio
o
Titolari siÀcazione
di clas
TITOLO 2 - Area Sanitaria e Sociosanitaria Territoriale
62
CLASSE
SOTTOCLASSE
DESCRIZIONE
1
.00
Organizzazione territoriale
1
.01
Gestione e organizzazione dipartimentale
e interdipartimentale, distrettuale ed interdistrettuale
1
.02
Progetti, interventi e iniziative varie
dipartimentali / distrettuali
1
.03
Coordinamento e gestione personale infermieristico,
tecnico-assistenziale, di prevenzione
2
.00
Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro
2
.01
Aspetti generali, organizzativi e gestionali
2
.02
Medicina del lavoro e malattie professionali
2
.03
Igiene e sicurezza sul lavoro
2
.04
Sicurezza e impiantistica
3
.00
Prevenzione medico - sanitaria
3
.01
3
.02
Educazione sanitaria
3
.03
Epidemiologia e proÀlassi malattie infettive
e parassitarie
3
.04
Prevenzione malattie cronico-degenerative
3
.05
Igiene urbana, ambientale e sanità pubblica
3
.06
Tutela salute attività sportive
3
.07
Igiene degli alimenti
3
.08
Igiene della nutrizione
3
.09
Laboratorio di prevenzione
4
.00
Prevenzione veterinaria
4
.01
4
.02
Sanità animale
4
.03
Anagrafe zootecnica e movimentazione animale
4
.04
Igiene alimenti di origine animale
4
.05
Igiene allevamenti e produzioni zootecniche
4
.06
Randagismo e tutela animali da affezione
5
.00
Assistenza sanitaria
5
.01
5
.02
Emergenza sanitaria territoriale
5
.03
Assistenza sanitaria di base
5
.04
Assistenza protesica e integrativa
6
.00
Assistenza sociosanitaria integrata
6
.01
6
.02
Dipendenze
6
.03
Assistenza psichiatrica
6
.04
Famiglia, infanzia ed età evolutiva
6
.05
Cure domiciliari
6
.06
Disabilità
6
.07
Fragilità
7
.00
Governo sanitario e sociosanitario
7
.01
7
.02
Osservatorio epidemiologico
7
.03
Flussi informativi sanitari e sociosanitari
7
.04
Accreditamento e controllo strutture sanitarie
7
.05
Autorizzazione e controllo strutture sociosanitarie
7
.06
Acquisto e controllo prestazioni sanitarie
7
.07
Acquisto e controllo prestazioni sociosanitarie
8
.00
Medicina legale
8
.01
8
.02
Attività medico-legale e necroscopica
8
.03
Invalidità civile, sordomutismo e menomazioni visive
8
.04
Istanze di indennizzo
9
.00
Assistenza e governo farmaceutica
9
.01
9
.02
Controllo spesa farmaceutica
9
.03
Controllo farmacie, parafarmacie e distributori
9
.04
Autorizzazione e governo farmacie
9
.05
Farmacovigilanza
9
.06
Assistenza farmaceutica diretta
9
.07
Sperimentazione farmaci e dispositivi
9
.08
Gestione stupefacenti
Titolo 2 - Area Sanitaria e Sociosanitaria Territoriale
63
COD.
CLASSE
1. Organizzazione territoriale
2. Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro
64
Gestione e organizzazione dipartimentale e interdipartimentale,
distrettuale ed interdistrettuale
Progetti, interventi e iniziative varie dipartimentali / distrettuali
.01
.01
.02
.03
.01
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.02
DESCR. SOTTOCLASSE
.01
COD.
SOTTO
CLASSE
CertiÀcato medico di malattia professionale (Mod 5 SS INAIL)
Cartella sanitaria e di rischio del lavoratore (accertamenti sanitari,
referti, giudizio di idoneità al lavoro o cambio mansioni lavorative,
accertamenti specialistici ulteriori, ecc.)
Inchieste sulle malattie professionali (richieste, relazione,
sopralluogo, rapporto a procura, ecc.)
Accertamenti sanitari e strumentali di idoneità/inidoneità al lavoro
effettuati da medici competenti delle ditte
CertiÀcato di idoneità lavorativa di minori (DLgs. 345/99)
Ricorso avverso giudizi idoneità / inidoneità speciÀca alla mansione
rilasciati dal Medico Competente con relativa docomentazione sanitaria
sul lavoratore
CertiÀcati idoneità lavorativa speciÀca alle mansioni rilasciati
dallo PSAL
Documenti strategici di programmazione, pianiÀcazione,
rendicontazione delle attività (Piani, programmi, calendari, registri,
altri documenti strategici e di programmazione)
Documenti inerenti attività del personale (turni di attività,
assegnazioni, segnalazioni, compiti assegnati, schede di
valutazione, obiettivi, ecc)
Documentazione relativa a progetti
Rapporti con organi interni ed esterni
Monitoraggio attività dipartimentali e distrettuali
Atti di indirizzo,coordinamento e programmazione attività
dipartimentali e distrettuali
TIPO DOCUMENTO
65
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.02
.03
.02
.02
.02
.02
Fascicolo prevenzione infortuni
Rapporto relativo all’infortunio sul lavoro alla Procura
della Repubblica con allegato l'inchiesta
Registro infortuni
Inchiesta infortuni (comprendente: denunce, relazione di
sopralluogo, esecuzione di rilievi, verbale raccolta di sommarie
informazioni testimoniali, verbale raccolta di dichiarazioni
spontanee, certiÀcato medico di infortunio lavorativo, invito
a presentarsi, richiesta di documentazione, acquisizione di
documentazione, scheda “Inchiesta infortuni”, verbale di
accertamento e contestazione illecito amm., ecc.)
Autorizzazione: lavoro in locali interrati /seminter. in deroga art. 65
DLgs 81/08
Campionamenti ambientali per la determinazione qualiquantitativa fattori di rischio (rumore, microclima, polveri, agenti
chimici, vibrazioni)
CertiÀcazioni/pareri igienico-sanitari su progetti nuovi insediamenti
produttivi ed assimilati
Attività di vigilanza sanitaria sull’applicazione delle norme in
materia di sicurezza ed igiene del lavoro negli ambienti di
lavoro (segnalazioni, denunce, verbali di sopralluogo, verbale
sanzionatorio, ecc.)
Questionario sulla storia di lavoro e sulle abitudini di vita ReNaTuNS Registro Reg. Lombardia
Questionario sulla storia di lavoro e sulle abitudini di vita - Centro
Operativo Lombardia (mesotelioma)
Scheda OCCAM (OCcupational CAncer Monitoring) ISPESL - INT
Segnalazione dell'ISPEL (Sistem asorveglianza epidemiologica Mal.
Prof. SW nazionale)
Denunce / Segnalazione malattia professionale da parte
del medico (Mod 92 bis INAIL)
COD.
CLASSE
3. Prevenzione medico - sanitaria
66
Epidemiologia e proÀlassi malattie infettive e parassitarie
.02
.02
.03
.03
.03
.03
.01
.03
.03
.04
.03
.03
.03
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Indagine / Inchiesta / Sorveglianza epidemiologica di malattia
infettiva (esiti campionamento, relazione sanitaria, dati su
epidemia, elenco contatti, proÀlassi prescritta, comunicazione
a enti locali e/o H, ecc.)
Registro informativo malattie infettive (MAINF)
NotiÀche e denunce malattie infettive (scheda notiÀca)
Documenti su attività di disinfezione/disinfestazione (denunce /
segnalazioni, convenzione con enti, verbale di controllo, scheda
intervento, ecc.)
Materiale informativo per promozione ed educazione alla salute
Progetti/interventi di promozione della salute
Documentazione relativa alle attività di vigilanza sulla sicurezza
dei luoghi di lavoro delle macchine/impianti/attrezzature di lavoro
Patentino per boniÀcatore amianto
Registro informatico "Progetto rilevazione amianto
Registro esposti ed ex esposti amianto
BoniÀca amianto (notiÀca amianto in strutture o luoghi, piano
di lavoro per la boniÀca, verbale di controllo c/o siti con
presenza amianto e/o ditte abilitate a smantellamento, verbale
sanzionatorio, relazione annuale boniÀca / smatellamento
amianto delle ditte
BoniÀca amianto (segnalazioni dei casi esposti, certiÀcato
esposizione, certiÀcato PSAL per accesso beneÀci INAIL- INPS,
TIPO DOCUMENTO
67
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
Scheda consulenza linea informativa telefonica MTS / HIV
(help line telefonica)
Scheda notiÀca MTS
Scheda sorveglianza infezione da HIV
Fascicolo ambulatoriale per malattie a trasmissione sessuale (MTS /
HIV) (Scheda accoglienza / informativa, diario clinico, referti, visite,
esami lab. e strumentali, consenso informato al trattamento, ecc.)
Anamnesi speciÀca per malattie a trasmissione sessuale
Registro Regionale SOFIA (dati scheda extra-H)
Piano di assistenza personalizzato per HIV/AIDS extra-H
Scheda AIDASS di valutazione funzionale globale pazienti AIDS
Vaccinazione in ambiente protetto (richieste, comunicazioni)
Registrazione interruzione catena freddo per vaccini
Registrazione temperature frigoriferi per vaccini
Richiesta forniture vaccini (ordinativo)
Segnalazione reazioni avverse a vaccini
Scheda informativa sui danneggiati da vaccinazioni
Convocazione vaccinazioni obbligatorie
Scheda vaccinale individuale cartacee o informatizzate con i dati
vaccinazioni eseguite (data, nome commerciale, lotto, controllo di
stato, data di scadenza del prodotto)
Registro vaccinazioni
Consenso informato alla vaccinazione
Scheda anamnesi prevaccinale
Attuazione campagne vaccinali (calendarizzazione, inviti
e registrazione vaccinazioni, ecc.)
Indagine / Inchiesta / Sorveglianza epidemiologica di malattia
infettiva (referto visite, esami laboratorio e strumentali, ecc.)
COD.
CLASSE
68
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.04
.04
.04
.05
.04
.05
.04
.04
.05
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Accertamento delle condizioni igienico-sanitarie e di sicurezza
ediÀci/strutture ad uso pubblico e privato, comprese le strutture
scolastiche e penitenziarie (verbali di ispezione/sopralluogo) ed
eventuali prescrizioni
CertiÀcati di idoneità igienico-sanitaria di ediÀci ad uso pubblico
e privato
Pareri di insalubrità/inabitabilità ediÀci ad uso pubblico e/o privato
CertiÀcati di idoneità dei carri funebri
Rilascio pareri su progetti di edilizia privata e pubblica
Pareri per esercizio di attività commerciali, artigiane, alberghi e
strutture extraalberghiere, sportive (piscine) e ludico-ricreative
Pareri, Autorizzazioni e relativi controlli su realizzazione ed esercizio
strutture sanitarie, socio-sanitarie pubbliche e private (es. Centri
Procreazione Medicalmente Assistita - PMA, Strutture di ricovero e
cura, Residenzialità psichiatrica)
Urbanistica (valutazione igienico sanitaria, richiesta e pareri da
enti)
Tombe di privati (richiesta, pareri igienico-sanitari)
Documenti relativi a pareri su progetti di edilizia privata e pubblica
Referti istologico
Registro tumori
Registro mortalità e schede morte ISTAT
Registri anatomia patologica (copie)
Indagine / Inchiesta / Sorveglianza epidemiologica
Gestione screening (campagne, inviti, solleciti, esito screening,
ecc.)
TIPO DOCUMENTO
69
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
Valutazioni di effetti sulla salute di esposizione a fattori di rischio
ambientale
Ispezioni/controlli su prodotti cosmetici (verbale di controllo,
prescrizioni, comunicazione a NAS e Polizia Giudiziaria, ecc)
Produzione e/o commercializzazione di prodotti cosmetici
(notiÀca immissione in commercio o importazione, comunicazione
cessazione ditte, elenco cosmetici commercializzati e importati)
Ispezioni / controlli Àtofarmaci
Ispezioni / controlli gas tossici
Ispezioni / controlli acque di balneazione
Registro carico-scarico riÀuti speciali, integrati con i formulari relativi
al trasporto dei riÀuti
Movimentazione sorgenti radiogene, trasporto e commercio
sostanze radioattive
Autorizzazione e installazione Risonanza Magnetiche (RM)
Documenti sulle radiazioni non ionizzanti (NIR) (elettrosmog).
Denunce, esposti, segnalazioni, vigilanza di emissioni
elettromagnetiche non ionizzanti (NIR)
Parere per interventi di boniÀca e ripristino ambientale
Valutazione Impatto Ambientale (VIA) e Valutazione Ambientale
Strategica (VAS)
Analisi rischio siti contaminati
Documenti in tema ambientale, tossicologia, radioprotezione
(denunce, esposti, accertamenti, verbali sopralluogo e
sanzionatorio )
"Documentazione sulle radiazioni ionizzanti - RI (per usi industriale,
di ricerca, sanitario).
comunicazione preventiva ex art. 22 e 24 D.Lgs 230/95, nulla osta
di cat. B ex art 29, procedimenti ex art 30, revoca autorizzazione ex
srt. 146, vigilanza radiazioni ionizzanti, ecc.”
COD.
CLASSE
70
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
VeriÀca periodica condizioni igienico sanitarie casa di reclusione
Ispezioni e controlli su scuole di formazione, strutture turistico
ricreative, servizi alla persona (verbale di controllo / sopralluogo ed
eventuali prescrizioni, denunce, esposti, ecc.)
Pareri e relativa richiesta per scuole di formazione, strutture turistico
ricreative, servizi alla persona
Passaporti mortuari rilasciati e relativa richiesta
Passaporti mortuari da parte di enti locali e relativa richiesta
Elenco deceduti (da enti locali)
Autorizzazione al seppellimento di feti e parti anatomiche e
relativa richiesta
Proposta ordinanza al Sindaco per inconvenienti igienico - sanitari
(proposta, ordinanza, veriÀca ottemperanza, ecc.)
Parere igienico-sanitario per rilascio autorizzazioni (istanze,
relazioni tecniche, planimetrie, atti istruttori copie atti autorizzativi,
ecc.)
Segnalazione intossicazione CO diagnosticati da parte dei Dip.
emergenza H
Segnalazione all’autorità giudiziaria dei rischi connessi per gli
impianti termici nei casi di intossicazione da CO
Verbale di controllo / sopralluogo per idoneità alloggiativa ed
Ispezioni/controlli su piscine (parere igienico-sanitario per apertura
piscine, verbale sopralluogo, prelevamento campioni, analisi ed
eventuali prescrizioni, ecc.)
TIPO DOCUMENTO
71
.05
.06
.06
.06
.06
.07
.07
.07
.07
.07
.07
.07
.07
.07
Controllo e vigilanza sulle acque destinate al consumo umano
Campionatura alimenti, acque potabili e prodotti Àtosanitari
(verbale prelevamento campioni). Comprese richieste e
certiÀcato analisi
Controllo e vigilanza sulla produzione, preparazione,
confezionamento, deposito, trasporto, somministrazione e vendita
di prodotti alimentari
Consulenza e controllo micologico
CertiÀcazioni sanitarie per commercializzazione, esportazione ed
importazione di prodotti alimentari
Pareri preventivi e tecnici per la realizzazione, attivazione o
modiÀca di imprese alimentari
Autorizzazioni sanitarie per locali e attrezzature per produzione,
confezionamento, vendita e somministrazione di alimenti e
bevande (es. copia Segnalazione CertiÀcata di Inizio Attività S.C.I.A. / Dichiarazione di Inizio Attività Produttiva - D.I.A.P.
Controllo e vigilanza sul deposito/vendita ed utilizzo di prodotti
Àtosanitari
Autorizzazioni di attività di deposito/vendita di prodotti Àtosanitari;
Documentazione relativa alle pratiche di ricorso alla Commissione
Regionale d’Appello contro il giudizio di non idoneità sportiva
CertiÀcato medico di idoneità e inidoneità sportiva agonistica e
non
Documenti relativi alla veriÀca attività sportive (verbale di
accertamento, prescrizioni, ecc.)
Facicolo accreditamento Centri Medicina dello Sport (domanda
accreditamento, verbale sopralluogo, delibera accreditamento,
prescrizioni)
Autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria (Dichiarazione
Inizio Attività (DIA) , comunicazione di inizio attività per privati,
ecc.)
COD.
CLASSE
72
.09
.09
.09
.08
.08
.09
.08
.09
.08
.07
.07
.08
.07
.07
.07
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Esami di laboratorio, referti
Campioni, richieste di analisi
Campioni prelevati dai servizi veterinari, referti
Campioni, documentazione di conservazione e smaltimento
Referti analisi campioni
Consulenze per il personale delle ristorazioni in tema nutrizionale
Formazione / motivazione ad un corretto stile alimentare per
gruppi di popolazione (counselling nutrizionale)
Interventi di prevenzione nutrizionale per diffusione conoscenze
di stili alimentari corretti e protettici
Predisposizione, veriÀca e controllo delle tabelle dietetiche della
ristorazione collettiva (es. Menù, segnalazione su menù, ecc.)
Rilevamenti dello stato nutrizionale, dei consumi e delle abitudini
nutrizionali per gruppi di popolazione (es. Registro sorveglianza
nutrizionale scuole)
Registro informativo tossinfezioni e malattie trasmissione alimentare
Programmi di informazione-formazione abbinata all’igiene degli
alimenti
Interventi di polizia amministrativo/giudiziaria (es. vincoli, sequestri)
nell’ambito dell’attività di controllo e vigilanza dei prodotti
alimentari e prodotti Àtosanitari
Procedimenti sanzionatori e di sequestro a seguito di riscontro di
non conformità alle normative sugli alimenti, sulla vendita deposito
prodotti Àtosanitari, sulle acque potabili destinate al consumo umano
Rilascio certiÀcati di idoneità al consumo umano di acqua
TIPO DOCUMENTO
73
4. Prevenzione veterinaria
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
.01
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.03
.03
.03
Gestione anagrafe animale (certiÀcazioni, vidimazioni registri,
Banca Dati Regionale, ecc.)
Controlli sanitari sugli animali introdotti da paesi comunitari ed
extracomunitari
Rilascio certiÀcazioni sanitarie / passaporti per la movimentazione /
trasporto degli animali (cani, gatti, furetti, bovini ed equini)
Interventi di polizia amministrativo/giudiziaria (es. vincoli, sequestri,
dissequestri, prescrizioni) nell’ambito dell’attività di vigilanza
Indagini epidemiologiche a seguito di malattie infettive o casi
sospetti
Verbali di sopralluogo presso le strutture oggetto di vigilanza
Ispezioni/controlli allevamenti e animali allevati
Valutazione inconvenienti igienici connessi alla presenza di cani,
gatti, piccioni, ecc.
Controlli sanitari mirati a veriÀcare l’eventuale presenza delle
malattie degli animali (controlli diagnostici e di indagini
sierologiche)
Accertamenti diagnostici e campionamenti previsti da Piani
Nazionali e/o Regionali su animali
Denunce malattie infettive e diffusive degli animali
Interventi di proÀlassi delle malattie infettive degli animali
Rilascio attestazioni e certiÀcazioni sanitarie previste
da normative nazionali o regionali
Rilascio pareri, autorizzazioni e nulla osta per attività / strutture
oggetto di controllo e vigilanza
COD.
CLASSE
74
.04
.04
.04
.04
.04
.04
.04
.04
.04
.04
.04
.04
.04
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Rilascio certiÀcazioni sanitarie per le spedizioni dei prodotti
della pesca, latte, uova, miele e loro derivati
Vigilanza, tramite ispezioni e sopralluoghi, sui stabilimenti
produzione, lavorazione e deposito alimenti di origine animale
(prodotti della pesca, latte, uova, miele e loro derivati)
Rilascio pareri igienico-sanitari per l’attività di produzione/vendita/
autotrasporto di prodotti della pesca, latte, uova, miele e loro
derivati
Rilascio autorizzazioni alla produzione/vendita dei prodotti della
pesca, latte, uova, miele e loro derivati
Campionamento per indagini microbiologiche e chimiche per la
ricerca di residui pericolosi (ormoni, farmaci)
Documentazione inerente la gestione degli stati di allerta
Atti relativi e/o conseguenti agli interventi di polizia amministrativa/
giudiziaria (es. vincoli, sequestri, ecc.)
Documentazione relativa alle D.I.A. (Dichiarazioni Inizio Attività),
Rilascio pareri igienico-sanitari / idoneità / nulla osta per attività
di macellazione animali negli stabilimenti e a domicilio
CertiÀcazioni sanitarie spedizioni di carni e derivati (importazione /
esportazione)
Ispezioni / vigilanza / sopralluoghi stabilimenti produzione,
lavorazione e deposito di carni e derivati
Rilascio pareri igienico-sanitari per l’attività di produzione, vendita
e autotrasporto di carni e derivati
Rilascio autorizzazioni alla produzione / vendita di carni e derivati
TIPO DOCUMENTO
75
.05
.05
.05
.06
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.05
.04
.05
.04
Ispezioni e controlli sul benessere animale (visite ed esami)
Ispezioni / controlli sull’igiene delle produzioni animali
da allevamento
Gestione farmaci veterinari
Documenti relativi a interventi di formazione degli addetti in tema
di benessere animale (allevamenti e trasporti)
Gestione degli stati di allerta nel settore della produzione
zootecnica
Campionamenti
Attuazione dei piani nazionali e regionali di campionamento
(PNR e PNAA)
Ispezioni e controlli sullo smaltimento dei riÀuti di origine animale
Rilascio autorizzazioni alla riproduzione e fecondazione animale
Attività di farmaco-vigilanza veterinaria (autorizzazioni, ispezioni)
Autorizzazioni al trasporto degli animali
Gestione rapporti e rendicontazione con Agenzia per le Erogazioni
in Agricoltura - AGEA
Vigilanza e ai conseguenti provvedimenti su allevamenti e le
strutture zootecniche, sugli automezzi e sugli stabilimenti oggetto
di controllo (es. mangimiÀci, produzione latte, acquicoltura,
ambulatori, grossisti medicinali, farmacie)
Autorizzazioni e pareri igienico sanitari, nulla osta su allevamenti e
le strutture zootecniche, automezzi e stabilimenti (es. mangimiÀci,
produzione latte, acquicoltura, ambulatori, grossisti medicinali,
farmacie)
Indagine per sospetta tossi infezione alimentare a seguito di
consumo di alimenti di origine animale
Campionamenti per indagini microbiologiche e chimiche per
la ricerca di residui pericolosi (ormoni, farmaci) sui prodotti della
pesca, latte, uova, miele e loro derivati
COD.
CLASSE
5. Assistenza sanitaria
76
.06
.06
.06
.06
.01
.06
.02
.06
.06
.02
.06
.06
.02
.06
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Trasferimento degli assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate
Attività assistenziali e organizzative in occasioni di maxi-emergenze
(Scheda triage)
Documentazione riguardante gli interventi di assistenza e di
soccorso avanzato esterno al presidio ospedaliero con mezzo
attrezzato (Scheda mezzo di socccorso avanzato medico MSA,
Scheda mezzo di soccorso avanzato infermeriestico MSI , Scheda
mezzo di soccorso di base MSB , ECG stampato, ecc.)
Interventi contro il maltrattamento degli animali. Comprese
segnalazioni e conseguenti provvedimenti
Gestione dell’anagrafe canina
Sterilizzazioni cani randagi e gatti appartenenti a colonie
riconosciute
Ispezioni e sopralluoghi
Rilascio certiÀcazioni sanitarie
Interventi sul territorio (richieste, programmazione, registrazione)
Gestione del canile sanitario (registro carico-scarico, atti di
cessione, ecc.)
Ispezioni/controlli sull’igiene delle produzioni animali da affezioni
NotiÀca antirabbica
Pratiche morsicature
TIPO DOCUMENTO
77
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.02
Documentazione relativa al Cronic Related Gruop - CReG
Documentazione relativa a Centrale Operativa Strutture
Intermedie - COSI (Consenso al traferimento paziente, scheda
sanitaria pazienti trasferiti, Scheda paziente per accesso RH, ecc.)
Controllo e valutazione assistenza erogata dai medici di
Continuità Assistenziale
Documentazione relativa alla attività di Continuità Assistenziale
(registro interventi, referti delle visite ecc.)
Documentazione relativa alla gestione dei medici di Continuità
Assistenziale (avvisi, graduatorie, incarichi, turni, ecc.)
VeriÀca autocertiÀcazioni per le esenzioni per reddito
Documentazione per ricononoscimento diritto all'esenzione
(copia cartella clinica, verbale invalidità, certiÀcati medici,
archivio esenti,ecc.)
Ambiti carenti per MMG e PdF e relative coperture (assegnazione
e accettazioni dei medici, ecc.)
Documentazione su scelta / revoca dei MMG e PdF (Iscrizione al
SSR, domande autorizzazione, cambio, ecc.)
Formazione MMG e PdF
Controllo e valutazione assistenza erogata dei MMG e PdF
(es. vaccinazioni, ADI, ADP, screenig, assistenza farmaceutica)
Controllo / sopralluogo studi MMG e PdF ed eventuali prescrizioni
Rendicontazione accessi ADI, ADP, PIP, prestazioni erogate per
adesione a progetti/iniziative e documentazione su competenze
economiche dei MMG e PdF
Documentazione relativa alla gestione dei MMG e PdF
(associazionismo medico, orari apertura, ecc.)
Gestione operativa e di risposta della Centrale Operativa 118
(registrazione chiamate al 118, ecc.)
COD.
CLASSE
78
.04
.04
.04
.04
.03
.04
.03
.03
.04
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Documentazione relativa a gestione magazzino protesi, ortesi ed
ausili (atti preparatori alla gara d'appalto, ordini dei dispositivi di
gara, bolle di consegna / ritiro ausili al domicilio dell'assistito)
Report dati relativo agli utenti e ai prescrittori per la fornitura
protesi, ortesi ed ausili, dispositivi medici, presidi e prodotti dietetici
Documentazione inerente la valutazione e il controllo
dell'assistenza integrativa erogata
Rendiconto periodico da parte delle farmacie per forniture
indirette prodotti dietetici
Documentazione attestante la fornitura dei dispositivi medici,
dei presidi e dei prodotti dietetici
Documentazione relativa all’erogazione dei dispositivi medici, di protesi,
ortesi, presidi, ausili e prodotti dietetici (domanda, certiÀcato attestante la
patologia, prescrizione specialistica, Progetto riabilitativo individuale e/o
piano terapeutico, copia verbale invalidità, ricevuta consegna, ecc.)
e relativa autorizzazione
Documentazione relativa a stranieri (Dichiarazione indigenza,
tessera sanitaria STP e registro codici STP, richiesta rimborso
ricovero alla Prefettura, modelli Esteri, ecc.)
Documentazione prodotta per rimborsi cure all’estero
(valutazione centri regionali di riferimento, fatture, copia cartelle
cliniche, liquidazione, ecc.)
Documentazione prodotta per rimborsi assistenza indiretta in Italia
(documentazione di spesa originale e quietanzata, copia cartelle
cliniche, dichiarazione non convenzione con il SSN, ecc.)
TIPO DOCUMENTO
79
6. Assistenza socio - sanitaria integrata
Dipendenze
Dipendenze
.02
.02
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
.02
.02
.02
.02
.02
Dipendenze
Dipendenze
.02
.02
.02
Dipendenze
Dipendenze
.02
Dipendenze
Dipendenze
.02
.02
.01
Cartella sanitaria Alcologia - NOA (Documentazione sanitaria,
consulti psicologici, valutazioni sociali, comprendenti anche
documentazione con dati riguardanti i familiari, consensi informati,
informazioni inerenti i ricoveri, dati clinici, esami laboratorio, visite,
ecc.)
Interventi di prevenzione ed attività informative e formative su
dipendenze
Richieste di consulenza su dipendenza da parte dei reparti
ospedalieri, MMG, familiari, ecc.
Adempimenti inerenti alle misure alternative alla detenzione
Progetti su dipendenze e relativi rendiconti
Procedimenti per utenti segnalati dagli ufÀci territoriali del governo
(richieste di intervento / valutazione, convocazione, foglio Àrma
presenze, relazioni, comunicazioni, decreti, ecc.)
Comunicazione tra strutture per trasferimento di tossicodipendenti
Flussi informativi del SERT (Flussi regionali, Report di attività e per la
remunerazione, ecc.)
Richieste di certiÀcazione dello stato di tossicodipendenza
Adempimenti connessi agli inserimenti in comunità terapeutiche
di alcolisti e tossicodipendenti (certiÀcati tossicodipendenza, ecc.)
Gestione del metadone e registro carico e scarico degli
stupefacenti
Cartella sanitaria SERT (Cartella SIND con percorso di cura, dati
clinici, esami laboratorio, visite, consensi, piani terapeutici, ecc.)
Accertamento dipendenza su richiesta di aziende (elenco soggetti
sottoposti ad accertamento, esito accertamenti, referti esami di
laboratorio, documentazione varia, ecc.)
COD.
CLASSE
80
Cure domiciliari
Cure domiciliari
Cure domiciliari
Cure domiciliari
.04
.05
.05
.05
.05
.03
.03
.04
.03
.03
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Autorizzazione erogazione ADI per utenti extra regione
Controllo e valutazione assistenza domiciliare erogata (verbali di
controllo ed eventuali prescrizioni, report dei controlli )
Documentazione inerente l' erogazione di assistenza domiciliare
integrata (Assegnazione di voucher socio-sanitario, autorizzazione,
Piani individuali di assistenza, attivazione, cartella sociosanitaria
utenti , verbali di equipe valutazione multidimensionale, ecc.)
Erogazione di contributi economici a favore delle famiglie che
assistono in casa persone non autosufÀcienti
Documentazione relativa a minori sottoposti a provvedimenti dell'
autorità giudiziaria (Adozioni, afÀdi, abbandoni, maltrattamenti, abusi,
interventi di sostegno, penale minorile, ecc.)
Fascicolo socio-sanitario utente Consultorio Famigliare
(Documentazione sanitaria, consulti psicologici, valutazioni sociali,
comprendenti anche documentazione con dati riguardanti i
familiari, consensi informati,informazioni inerenti i ricoveri, referti,
valutazioni cliniche e psicologiche, schede, questionari, documenti
contenti dati sanitari, copia certiÀcazione per IVG, ecc. )
Programmi innovativi e relativo monitoraggio
Verbali di sopralluogo presso le strutture residenziali
e semiresidenziali
Richiest e di interventi e tirocini osservativi, corredata da copia
di Documentazione sociosanitaria pazienti psichiatrici e relative
autorizzazioni
Attività di autorizzazione, inserimento, proroga, trasferimento
di pazienti psichiatrici in strutture residenziali e semiresidenziali
(richieste, autorizzazioni, documentazione allegata)
TIPO DOCUMENTO
81
Fragilità
Fragilità
Disabilità
Disabilità
Disabilità
Disabilità
Disabilità
.07
.07
.06
.06
.06
.06
.06
Fragilità
.07
Fragilità
Fragilità
.07
.07
Cure domiciliari
.05
Richiesta contributi per le spese ai sensi dell'art. 27 della legge 104
(richieste, valtazione, autorizzazione, documentazione sanitaria
allegata)
Concessione di contributi economici alle famiglie
Procedimento relativo all’inserimento di alunni disabili nel contesto
scolastico (istanze, convocazioniaccertamento collegiale,
documentazione sanitaria, verbale di accertamento, certiÀcazioni,
ecc.)
Interventi personalizzati di valutazione delle capacità, analisi delle
mansioni, orientamento e successivo inserimento in contesto
lavorativo
Documenti prodotti nell’ambito di programmi e progetti di vita
indipendente del disabile
Verbali di equipe di valutazione multidimensionale
Flussi informativi (ad esempio Scheda di Osservazione Intermedia
Assistenza - SOSIA, Scheda Individuale Disabile - SIDi, Scheda
Riabilitazione - RIA, ecc.)
Rendicontazione strutture socio-sanitarie ai Àni di pagamenti
speciÀci
Documentazione di vigilanza e controllo delle strutture residenziali
e semiresidenziali
Inserimento in strutture residenziali o semiresidenziali (Domande
inserimento, autorizzazioni, schede ingresso e dimissioni,
valutazione sociosanitaria, piano di assistenza personalizzato,
copie di documentazione sanitaria, ecc.)
Rendicontazione strutture socio-sanitarie ai Àni della remunerazione
delle prestazioni
COD.
CLASSE
7. Governo sanitario e sociosanitario
82
.05
.05
.06
.06
.06
.04
.04
.03
.01
.02
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Documentazione relativa agli esiti dei controlli sulle
prestazioni ambulatoriali (Verbale di controllo e sanzionatorio,
controdeduzioni, denunce / esposti / segnalazioni)
Documentazione relativa agli esiti dei controlli sui ricoveri (Verbale
di controllo e sanzionatorio, controdeduzioni, denunce / esposti /
segnalazioni)
Documentazione relativa alle attività dei controlli sulle prestazioni
(moduli di registrazione, campionamento e programmazione,
copie cartelle e documentazione sanitaria, comunicazioni, ecc.)
Documentazione relative a controlli accreditamento (segnalazioni,
autocertiÀcazioni, verbale di controllo, provvedimenti di
sospesione / revoca, perizie asseverate, ecc.)
Documentazione relative a istanze di accreditamento /
autorizzazioni / ampliamento (requisiti, planimetrie, procedure,
delibere di accreditamento, dichiarazioni di conformità, elenchi
personale, ecc.)
Documentazione relative a controlli accreditamento (segnalazioni,
autocertiÀcazioni, verbale di controllo e sanzionatorio,
provvedimenti di sospesione / revoca, perizie asseverate, ecc.)
Documentazione relative a istanze di accreditamento /
autorizzazioni / ampliamento (requisiti, planimetrie, procedure,
delibere di accreditamento, dichiarazioni di conformità, elenchi
personale, ecc.)
Flussi infornativi Ministeriali, regionali, altri enti
Indagini e statistiche demograÀche ed epidemiologiche
TIPO DOCUMENTO
83
8. Medicina legale
.02
.02
.02
.02
.01
.02
.07
.07
.02
.07
.07
.02
.06
Contratti con strutture sanitarie
CertiÀcato di idoneità patente di guida e nautica, pratiche per il
rilascio e rinnovo (compreso originale ricevuta versamento diritti
e certiÀcato anamnestico)
Contabilità (atti di liquidazione componenti commissione medica
e documentazione corredata)
Documentazione per rilascio / rinnovo delle patenti di guida in
soggetti con patologie rilasciate dalla Commissione Medica
Locale (certiÀcato medico, dichiarazione precedenti morbosi,
certiÀcato anamnestico, documentazione sanitaria, ecc.)
Documentazione per accertamenti decessi (certiÀcati
necroscopici)
Consulenza medico legale in tema di riconoscimento
della dipendenza da causa di servizio
Documenti riguardanti visite collegiali di idoneità / inidoneità
alla mansione lavorativa compresi atti (certiÀcato medico,
documentazione sanitaria, ecc.)
Accertamenti sanitari su lavoratori visite Àscali (richieste e referti)
Contratti con strutture ed enti gestori socio-sanitari
Documentazione relativa agli esiti dei controlli sulle
prestazioni ambulatoriali (Verbale di controllo e sanzionatorio,
controdeduzioni, denunce / esposti / segnalazioni)
Documentazione relativa agli esiti dei controlli sui ricoveri (Verbale
di controllo e sanzionatorio, controdeduzioni, denunce / esposti /
segnalazioni)
Documentazione relativa alle attività dei controlli sulle prestazioni
(moduli di registrazione, campionamento e programmazione,
copie cartelle e documentazione sanitaria, comunicazioni, ecc.)
COD.
CLASSE
8. Medicina legale
84
.04
.03
.02
.04
.02
.02
.03
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
"Documentazione relativa ai danneggiati da trasfusione
o somministrazione di emoderivati: pratiche di indennizzo (copie
conformi di: cartella clinica riportante la prova delle avvenute
trasfusioni o somministrazioni emoderivati, documentazione
sanitaria indicante positività o diagnosi di malattia, analisi
ematochimiche, documentazione amministrativa, ecc.)
Documentazione relativa ai danneggiati da vaccinazioni
obbligatorie: pratiche di indennizzo (copie conformi di:
certiÀcato vaccinale, cartella clinica, documentazione
sanitaria comprovante l’entità delle lesioni, documentazione
amministrativa, ecc.)
Documentazione per rilascio / rinnovo del contrassegno invalidi,
compresa la documentazione acquisita dal paziente
Documentazione per riconoscimento o aggravamento stati
invalidità civile, handicap, cecità e sordomutismo (istanze di
riconoscimento, certiÀcato medico attestante la patologia
invalidante, documentazione sanitaria, verbale di accertamento
ASL / H, verbale INPS, ecc.)
Richieste e referti di visita medico-legale
Atti contenuti nel fascicolo relativo all'accertamento medico
legale, compresa la documentazione inerente i rapporti e i Áussi
informativi con enti esterni
Documentazione per rilascio / rinnovo del porto d'armi, compresa
la documentazione sanitaria acquisita dal paziente
TIPO DOCUMENTO
85
9. Assistenza e governo farmaceutico
Farmacovigilanza
Farmacovigilanza
.01
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.02
.03
.03
.04
.04
.04
.04
.04
.05
.05
Indicazioni/attività in applicazione di note AIFA
Utilizzo farmaci fuori dalle prescrizioni (off-label)
Richiesta e autorizzazioni trasferimento farmacie
Richiesta e autorizzazioni di modiÀche dei locali
Tenuta del registro dei farmacisti (nuove assunzioni, cessazioni,
stati di servizio, nomina titolari e sostituti, ecc.)
Regolamentazione in ordine alla Àssazione di orari, turni, ferie ecc.
delle farmacie
Autorizzazione all’apertura di esercizio farmaceutico (richieste,
autorizzazioni, decadenza autorizzazione, ecc.)
Visita ispettiva sui depositi e magazzini all’ingrosso di medicinali
Visita ispettiva ordinaria/straordinaria presso le farmacie (Verbale
di controllo / sopralluogo, notiÀche, ecc.)
Documenti relativi a interventi da parte dei NAS di richiesta di
informazioni sulle modalità di prescrizione dei farmaci
Contenzioso con Farmacie relativo a ricette contestate (verbale
controllo, sanzionatorio, segnalazione autorità giudiziaria, ecc.)
Analisi sulla corretta erogazione e pagamento di ricette di farmaci
in regime di SSN
Verbale di controllo / sopralluogo Àle F
Analisi sul consumo delle risorse per farmaci di fascia H erogati in
regime di Àle F
Analisi sul consumo delle risorse per farmaci SSN da parte dei
MMG, PdF, medici continuità assistenziale e specialisti ospedalieri
Monitoraggio / Report sul consumo / impiego di farmaci
altri documenti strategici e di programmazione, regolamentazione
dei rapporti tra il Servizio Sanitario Nazionale e le farmacie)
COD.
CLASSE
9. Assistenza e governo farmaceutico
86
.08
Farmacovigilanza
.05
.07
Farmacovigilanza
.05
Farmacovigilanza
.05
.06
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Documenti che riguardano gli stupefacenti (tenuta e distribuzione
dei ricettari, registro di distribuzione, monitoraggio sul quantitativo
di stupefacenti erogato dalle farmacie o strutture convenzionate,
ecc.)
Documenti che riguardano la sperimentazione di nuovi farmaci o
l’uso di farmaci conosciuti al Àne di veriÀcarne l’effetto (Proposte
di sperimentazioni, pareri del Comitato Etico, sottoscrizioni dei
protocolli di studio, autorizzazione sperimentazione, ecc.)
Documenti relativi a garantire la fornitura di dispositivi medici
(DM), presidi, farmaci e dietetici tramite dispensazione diretta ASL
(Richiesta autorizzazione ed erogazione diretta trattamenti
e farmaci, ordine farmaci, registro smaltimento farmaci, ecc.)
Attività di vigilanza effettuate presso ospedali o altre strutture ASL
relative a gestione farmaci (medicinali scaduti, giacenza farmaci,
pulizia armadi, disposizione farmaci, grado di umidità, luce,
temperatura, recipienti a norma, correttezza gas medicinali, ecc.)
Documenti relativi a ritiri o revoche di medicinali così come
gli interventi di prelievo di farmaci ritenuti difettosi
Scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa e le relative
richieste di registrazione nel sito della farmacovigilanza
del Ministero della Salute
TIPO DOCUMENTO
TITOLO 3 - Area Ospedaliera
CLASSE
SOTTOCLASSE
DESCRIZIONE
1
.00
Direzione ospedaliera
1
.01
1
.02
Rapporti con l’autorità giudiziaria
1
.03
Igiene ospedaliera
1
.04
Radioprotezione
2
.00
Pronto soccorso
2
.01
Gestione organizzativa P.S.
2
.02
Attività emergenza-urgenza
3
.00
Assistenza ospedaliera
3
.01
3
.02
Ricovero (ordinario, day hospital, day surgery)
3
.03
Day service
3
.04
Assistenza domiciliare
4
.00
Assistenza ambulatoriale
4
.01
Prestazioni ambulatoriali
5
.00
Riabilitazione e lungodegenza post acuzie
6
.00
Attività immuno-trasfusionale
6
.01
6
.02
Valutazione idoneità donatori sangue ed
emocomponenti
7
.00
Attività di trapianto d’organi e tessuti
7
.01
7
.02
Donazione e prelievo
8
.00
Farmaceutica ospedaliera
8
.01
Farmaceutica
8
.02
Stupefacenti
9
.00
Medicina legale ospedaliera
9
.01
Necroscopica
9
.02
Indennizzo danni
9
.03
Consulenze medico-legali
10
.00
Medicina del lavoro
10
.01
Cartella sanitaria e di rischio del lavoratore
10
.02
Malattia professionale e infortunio sul lavoro
11
.00
Sperimentazione clinica dei medicinali
Titolo 3 - Area Ospedaliera
87
COD.
CLASSE
1. Direzione ospedaliera
88
.01
Igiene ospedaliera
Igiene ospedaliera
Igiene ospedaliera
Igiene ospedaliera
Igiene ospedaliera
.03
.03
.03
Igiene ospedaliera
.03
.03
Rapporti con l'autorità giudiziaria
.02
.03
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Controlli microbiologici ambientali (schede, relazioni, verbali,
conclusioni, comunicazioni)
Registro carico e scarico riÀuti speciali, integrati con i formulari
relativi al trasporto dei riÀuti
Malattie infettive, registri
Inchieste o indagini epidemiologiche su malattie infettive di
particolare rilevanza e/o soggette a sorveglianza
Registri ossido di etilene
Documentazione relativa ai controlli della sterilizzazione (prove
BoZie Dick, GraÀci dei cicli-rintracciabilità); modulistica carico/
scarico strumentario, richieste dei reparti e documentazione della
sterilizzazione in genere
Documentazione relativa a segnalzioni/denunce all'Autorità
Giudiziaria
CUP, prenotazione per prestazioni
Reclami
Deleghe per il ritiro dei referti
Richieste copie di cartelle cliniche ed ambulatoriali, schede di P.S.,
certiÀcati di ricovero, referto esami di laboratorio, ecc.
Registri viaggi ambulanza per trasferimento pazienti per esami in
altre strutture; Autorizzazione trasporti in ambulanza
Volontariato, registri 10 anni
Appropriatezza ricoveri (PRUO, …)
Pagamento ticket, ricevute
Documentazione pagamenti ad altre strutture ospedaliere
Contestazioni anomalie SDO
TIPO DOCUMENTO
2. Pronto soccorso
3. Assistenza ospedaliera
89
Radioprotezione
Attività emergenza - urgenza
.04
.01
.02
.02
.01
.02
Day service
.02
.03
.03
.04
Radioprotezione
.04
.02
Igiene ospedaliera
Radioprotezione
.03
.04
Cartella clinica di ospedalizzazione domiciliare
Documentazione inerente le attività ambulatoriali di Day Service
Cartella clinica di ricovero diurno. Comprensiva di tutti i documenti
costitutivi.
Verbale-registro operatorio
Cartella clinica di ricovero (documentazione radiologica e di
medicina nucleare)
Cartella clinica di ricovero comprensiva di tutti i documenti
costitutivi, es.: documentazione diagnostica strumentale e di
laboratorio, consensi, SDO, lettera di dimisisone, CEDAP, referti,
tracciati, documenti inerenti la valutazione del dolore ai sensi della
legge 38_2010, ecc.
Registri nosologici/rubriche ricoverati
Attività 118 (cartellini di servizio)-richieste di intervento degli utenti e
successive comunicazioni
Verbale di Pronto Soccorso (Referti)
Verbale di Pronto Soccorso (Registri, schede triage, schede di
pazienti accolti in PS e trasferiti in altro ospedale, Schede di pazienti
entrati in PS, che riÀutano il ricovero)
Risultati delle misurazioni di sorveglianza Àsica della radioprotezione
Schede personali sulle quali devono essere annotati i risultati delle
valutazioni delle dosi individuali e delle introduzioni individuali;
relazioni sulle circostanze ed i motivi inerenti alle esposizioni
accidentali di emergenza nonché alle altre modalità di
esposizione
Valutazioni di sorveglianza ambientale e valutazioni della dose
ricevuta od impegnata dai lavoratori esposti non classiÀcati in
categoria A, nonché i verbali di controllo dei dispositivi e degli
strumenti di protezione di cui allo stesso articolo
Vaccinazioni, campagne vaccinali: danni da vaccini
COD.
CLASSE
4. Assistenza ambulatoriale
5.
6. trasfusionale
Attività immuno-
90
.01
Valutazione idoneità donatori sangue ed emocomponenti
.02
.02
.01
.00
.02
.01
.02
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Documenti relativi a temperature conservazione, controlli sterilità,
controlli qualità
Danni da trasfusione
percorso unità trasfusionali (prelievo, destinazione Ànale, consenso
a donazione, risultati indagini di validazione)
Referti di gruppi, tipizzazioni, reaz. trasfusionali, prove di compatibilità
Registrazioni della temperatura di conservazione del sangue
e degli emocomponenti, dei controlli di sterilità, dei controlli di
qualità su emocomponenti, reagenti, strumentazione ed esami
di laboratorio
Cartella clinica servizi di riabilitazione
CertiÀcati di idoneità ed inidoneità sportiva
Cartelle radioterapiche
Referti di medicina nucleare
Referti Radiologici
Schede di emodialisi
Referti esami istologici
Referti esami citologici
Referti esami di laboratorio
Referti /documentazione a supporto dell'attività ambulatoriale percorso chirurgico (Chirurgia a bassa complessità assistenziale)
Prescrizione – proposta per richieste di prestazioni sanitarie
Documenti e fascicoli ambulatoriali con relativa documentazione
a supporto
TIPO DOCUMENTO
7.d’organo
Attività di trapinato
e tessuti
8. Farmaceutica ospedaliera
9. Medicina
legale
ospedaliera
91
Stupefacenti
Stupefacenti
Stupefacenti
Stupefacenti
Necroscopica
Necroscopica
Indennizzo danni
.02
.02
.02
.02
.01
.01
.02
.03
Farmaceutica
Farmaceutica
.01
.01
Farmaceutica
Farmaceutica
.01
Farmaceutica
.02
.01
.02
.01
.01
CertiÀcazioni medico-legali;certiÀcati inerenti accertamenti di
laboratorio a valenza medico-legale; attività peritale; giudizio
medico-legale per danni da vaccinazini e/o trasfusioni
Giudizio medico-legale per danni da vaccinazini e/o trasfusioni
Decessi, registri
CertiÀcato di morte, accertamento morte, cause di morte (ISTAT),
referti autoptici
Registro di carico e scarico dei farmaci stupefacenti presso
le Unita Operative (Reparti) delle Aziende Sanitarie
Bolletario con Moduli di Approvvigionamento/Restituzione
(Reparti - Farmacia) di farmaci stupefacenti
Registro di entrata e uscita degli stupefacenti
Buoni acquisto stupefacenti
Fogli di lavorazione delle preparazioni di farmaci oncologici
Documentazione piani terapeutici farmaci (copia)
Schede di prescrizione dei farmaci in Àle F
Documentazione relativa all'approvvigionamento farmaci
Matrici ricette del SSN ( a cura dei singoli medici dal 1/09/2005
e comunque per i ricettari "nominali")
Consenso al prelievo, conservazione e utilizzo di materiale
biologico a scopo di ricerca, sperimentazione
Idoneità del donatore, Consenso alla donazione di organi e tessuti,
Verbale di prelievo di organi e/o tessuti a scopo di trapianto
Documentazione gestionale (Segnalazione alla Direzione Sanitaria
di soggetto in morte cerebrale, Attivazione della commissione
per l’accertamento dello stato di morte cerebrale, Verbale di
accertamento della morte cerebrale, Richiesta di nulla osta
dell’autorità giudiziaria)
COD.
CLASSE
10. Medicina del lavoro
11.
Sperimentazione
clinica dei medicinali
92
.00
.02
.02
.00
.01
.01
DESCR. SOTTOCLASSE
COD.
SOTTO
CLASSE
Consenso informato relativo all'esposizione a radiazioni ionizzanti
a scopo di ricerca scientiÀca e clinica e area sperimentazione
di farmaci
Documentazione relativa alla sperimentazione farmaci
(fascicolo della sperimentazione)
Registri infortuni
Registri vaccinazioni
Schede delle prove allergologiche relative
a malattie professionali
Cartelle sanitarie e di rischio
TIPO DOCUMENTO
della
e
l
a
Manu entazione
Documria e
Sanitasanitaria
Socio
rto
a
c
s
i
rio d
a
m
i
s
s
Ma
94
CLASSE
SOTTOCLASSE
DESCRIZIONE
1
.00
Organizzazione territoriale
1
.01
Gestione e organizzazione dipartimentale
e interdipartimentale, distrettuale ed interdistrettuale
1
.02
1
.03
2
.00
Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro
2
.01
2
.02
2
.03
2
.04
3
.00
Prevenzione medico - sanitaria
3
.01
3
.02
3
.03
Epidemiologia e proÀlassi malattie infettive
e parassitarie
3
.04
3
.05
3
.06
3
.07
3
.08
3
.09
4
.00
Prevenzione veterinaria
4
.01
4
.02
Sanità animale
4
.03
4
.04
4
.05
4
.06
5
.00
Assistenza sanitaria
5
.01
5
.02
5
.03
5
.04
6
.00
Assistenza Sociosanitaria integrata
6
.01
6
.02
Dipendenze
6
.03
6
.04
6
.05
Cure domiciliari
6
.06
Disabilità
6
.07
Fragilità
7
.00
Governo sanitario e sociosanitario
7
.01
7
.02
7
.03
7
.04
7
.05
7
.06
7
.07
8
.00
Medicina legale
8
.01
8
.02
8
.03
8
.04
9
.00
Assistenza e governo farmaceutica
9
.01
9
.02
9
.03
9
.04
9
.05
Farmacovigilanza
9
.06
9
.07
9
.08
95
COD.
CLASSE
.02
.02
2
Coordinamento e gestione
personale infermieristico,
tecnico-assistenziale,
di prevenzione
.03
2
.02
Medicina del lavoro
e malattie professionali
Medicina del lavoro
Aspetti generali, organizzativi
e gestionali
Gestione e organizzazione
dipartimentale e
interdipartimentale, distrettuale
ed interdistrettuale
.01
.01
dipartimentale e
dipartimentale e
DESCRIZIONE SOTTOCLASSE
Ricorso avverso giudizi idoneità /
inidoneità speciÀca alla mansione
rilasciati dal Medico Competente
con relativa docomentazione sanitaria
sul lavoratore
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
Documenti strategici di programmazione,
pianiÀcazione, rendicontazione delle attività
(Piani, programmi, calendari, registri, altri
documenti strategici e di programmazione)
CertiÀcati idoneità lavorativa speciÀca
alle mansioni rilasciati dallo PSAL
ILLIMITATO (originali)
5 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
Documenti inerenti attività del
personale (turni di attività, assegnazioni,
segnalazioni, compiti assegnati, schede
di valutazione, obiettivi, ecc)
Documentazione relativa a progetti
Rapporti con organi interni ed esterni
Monitoraggio attività dipartimentali e
distrettuali
Atti di indirizzo,coordinamento e
programmazione attività dipartimentali
e distrettuali
TIPO DOCUMENTO
.01
.01
COD.
SOTTO
CLASSE
2
1. Organizzazione territoriale
96
RIFERIMENTI NORMATIVI
97
2
2
2
Medicina del lavoro
.02
.02
.02
2
.02
.02
.02
Medicina del lavoro
Medicina del lavoro
Medicina del lavoro
Medicina del lavoro
Medicina del lavoro
Medicina del lavoro
Medicina del lavoro
.02
.02
Medicina del lavoro
.02
2
2
2
2
2
Questionario sulla storia di lavoro e sulle
abitudini di vita - Centro Operativo
Lombardia (mesotelioma)
Scheda OCCAM (OCcupational
CAncer Monitoring) ISPESL - INT
Segnalazione dell’ISPEL (Sistem
asorveglianza epidemiologica Mal. Prof.
SW nazionale)
Denunce / Segnalazione malattia
professionale da parte del medico
(Mod 92 bis INAIL)
CertiÀcato medico di malattia
professionale (Mod 5 SS INAIL)
Cartella sanitaria e di rischio del
lavoratore (accertamenti sanitari,
referti, giudizio di idoneità al lavoro
o cambio mansioni lavorative,
accertamenti specialistici ulteriori, ecc.)
Inchieste sulle malattie professionali
(richieste, relazione, sopralluogo,
rapporto a procura, ecc.)
Accertamenti sanitari e strumentali di
idoneità/inidoneità al lavoro effettuati
da medici competenti delle ditte
CertiÀcato di idoneità lavorativa di
minori (DLgs. 345/99)
ILLIMITATO se in fascicolo
personale
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni dalla cessazione
del rapporto di lavoro.
10 anni per esposizione ad
agenti biologici (ma Àno
a 40 per infezioni latenti,
recrudescenti…)
30 anni dalla cessazione se
radiazioni ionizzanti
40 anni dalla cessazione se
cancerogeni
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
D.lgs. 81/2008 art. 243 - art.
280 - Decreto Ministero
della Salute 12 Luglio 2007,
n. 155: art. 3
2
2
COD.
CLASSE
2
2
2
2
98
.03
.03
.03
.03
.03
Medicina del lavoro
.02
COD.
SOTTO
CLASSE
Inchiesta infortuni (comprendente:
denunce, relazione di sopralluogo,
esecuzione di rilievi, verbale
raccolta di sommarie informazioni
testimoniali, verbale raccolta di
dichiarazioni spontanee, certiÀcato
medico di infortunio lavorativo,
invito a presentarsi, richiesta di
documentazione, acquisizione di
documentazione, scheda “Inchiesta
infortuni”, verbale di accertamento e
contestazione illecito amm., ecc.)
Autorizzazione: lavoro in locali interrati /
seminter. in deroga art. 65 DLgs 81/08
Campionamenti ambientali per la
determinazione quali-quantitativa
fattori di rischio (rumore, microclima,
polveri, agenti chimici, vibrazioni)
CertiÀcazioni/pareri igienico-sanitari su
progetti nuovi insediamenti produttivi
ed assimilati
Attività di vigilanza sanitaria sulla
applicazione delle norme in materia
di sicurezza ed igiene del lavoro negli
ambienti di lavoro (segnalazioni,
denunce, verbali di sopralluogo,
verbale sanzionatorio, ecc.)
Questionario sulla storia di lavoro e sulle
abitudini di vita - ReNaTuNS Registro
Reg. Lombardia
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
2 anni dalla data di
cessazione di attività
10 anni
attività
ILLIMITATO
personale
TEMPO CONSERVAZIONE
99
2
2
.03
.04
2
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
2
2
2
2
2
2
Documentazione relativa alle attività
di vigilanza sulla sicurezza dei luoghi
di lavoro delle macchine/impianti/
attrezzature di lavoro
Patentino per boniÀcatore amianto
Registro informatico “Progetto
rilevazione amianto”
Registro esposti ed ex esposti amianto
BoniÀca amianto (notiÀca amianto in
strutture o luoghi, piano di lavoro per
la boniÀca, verbale di controllo c/o
siti con presenza amianto e/o ditte
abilitate a smantellamento, verbale
sanzionatorio, relazione annuale
boniÀca/smatellamento amianto
delle ditte
BoniÀca amianto (segnalazioni dei
casi esposti, certiÀcato esposizione,
certiÀcato PSAL per accesso beneÀci
INAIL- INPS
Fascicolo prevenzione infortuni
Rapporto relativo all’infortunio sul
lavoro alla Procura della Repubblica
con allegato l’inchiesta
Registro infortuni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
4 anni dall’ultima
registrazione e, se non
usato, dalla data in cui
è stato vidimato
D.M. 12/9/58, art.2
3
3
3
3
COD.
CLASSE
3
3
3
100
Epidemiologia e proÀlassi malattie
infettive e parassitarie
.02
.03
.03
.03
.02
.03
e gestionali
.01
COD.
SOTTO
CLASSE
Indagine/Inchiesta/Sorveglianza
epidemiologica di malattia infettiva
(esiti campionamento, relazione
sanitaria, dati su epidemia, elenco
contatti, proÀlassi prescritta,
comunicazione a enti locali e/o H,
ecc.)
Registro informativo malattie infettive
(MAINF)
NotiÀche e denunce malattie infettive
(scheda notiÀca)
Documenti su attività di disinfezione/
disinfestazione (denunce/segnalazioni,
convenzione con enti, verbale di
controllo, scheda intervento, ecc.)
Materiale informativo per promozione
ed educazione alla salute
Progetti/interventi di promozione della salute
TIPO DOCUMENTO
10 anni da ultima
registrazione
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
1 anno
ILLIMITATO
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
Circ. Min. Sanità n. 61 del
19/12/1986. In considerazione
del termine di prescrizione
del diritto al risarcimento
del danno subito da un
paziente che è di dieci anni,
siffatta documentazione
verrà conservata sino
al compimento della
prescrizione decennale
DM 15/12/90 (Sistema
informativo delle malattie
infettive e diffusive)
DM 29/7/98 (ModiÀche
relative alla TBC)
DM 15/12/90 (Sistema
informativo delle malattie
infettive e diffusive)
DM 29/7/98 (ModiÀche
relative alla TBC)
101
3
3
3
3
.03
.03
.03
.03
.03
3
3
.03
.03
.03
.03
.03
.03
.03
3
3
3
3
3
3
Registrazione interruzione catena
freddo per vaccini
Registrazione temperature frigoriferi per
vaccini
Richiesta forniture vaccini (ordinativo)
Segnalazione reazioni avverse a vaccini
Scheda informativa sui danneggiati da
vaccinazioni
Convocazione vaccinazioni
obbligatorie
Scheda vaccinale individuale cartacee
o informatizzate con i dati vaccinazioni
eseguite (data, nome commerciale,
lotto, controllo di stato, data di
scadenza del prodotto)
Registro vaccinazioni
Consenso informato alla vaccinazione
Scheda anamnesi prevaccinale
Attuazione campagne vaccinali
(calendarizzazione, inviti e registrazione
vaccinazioni, ecc.)
Indagine/ Inchiesta/Sorveglianza
epidemiologica di malattia infettiva
(referto visite, esami laboratorio e
strumentali, ecc.)
10 anni
1 anno
2 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
Collegato all’esistenza
in vita del soggetto cui si
riferisce la scheda
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
2 anni
10 anni da ultima
registrazione
Nota RL prot.
H1.2001.0033136
del 16.05.2001
Nota RL prot.
H1.2001.0033136
del 16.05.2001
Circ. Min. Sanità 10 aprile
1992
Circ. Min. Sanità n. 61
del 19/12/1986
Nota RL prot.
H1.2001.0033136 del
16.05.2001
3
3
3
3
COD.
CLASSE
.03
.03
.03
.04
.04
.04
3
3
3
.03
.03
.03
Prevenzione malattie cronicodegenerative
.03
.03
Registri anatomia patologica (copie)
Indagine / Inchiesta / Sorveglianza
epidemiologica
Gestione screening (campagne, inviti,
solleciti, esito screening, ecc.)
Scheda consulenza linea informativa
telefonica MTS/HIV (help line telefonica)
Scheda notiÀca MTS
Scheda sorveglianza infezione da HIV
Fascicolo ambulatoriale per malattie a
trasmissione sessuale (MTS/HIV) (Scheda
accoglienza/ informativa, diario clinico,
referti, visite, esami lab. e strumentali,
consenso informato al trattamento,
ecc.)
Anamnesi speciÀca per malattie a
trasmissione sessuale
Registro Regionale SOFIA
(dati scheda extra-H)
Piano di assistenza personalizzato
per HIV/AIDS extra-H
Scheda AIDASS di valutazione
funzionale globale pazienti AIDS
Vaccinazione in ambiente protetto
(richieste, comunicazioni)
TIPO DOCUMENTO
5 anni
10 anni da ultima
registrazione
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
10 anni da ultima
registrazione
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
prestazione
ILLIMITATO
10 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
.03
COD.
SOTTO
CLASSE
3
3
3
3
3
102
Nota RL prot. H1.2001.0033136
del 16.05.2001
Nota RL prot. H1.2001.0033136
del 16.05.2001
DGR 7/6471 del 2001
DGR 7/6471 del 2001
103
3
3
3
3
3
3
Igiene urbana, ambientale
e sanità pubblica
.04
.05
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
.05
.05
.05
.05
.05
.05
e sanità pubblica
.04
.05
.04
Pareri di insalubrità/inabitabilità ediÀci
ad uso pubblico e/o privato
CertiÀcati di idoneità dei carri funebri
Rilascio pareri su progetti di edilizia
privata e pubblica
Pareri per esercizio di attività
commerciali, artigiane, alberghi e
strutture extraalberghiere, sportive
(piscine) e ludico-ricreative
Pareri, Autorizzazioni e relativi controlli
su realizzazione ed esercizio strutture
sanitarie, sociosanitarie pubbliche
e private (es. Centri Procreazione
Medicalmente Assistita - PMA, Strutture
di ricovero e cura, Residenzialità
psichiatrica)
Urbanistica (valutazione igienico
sanitaria, richiesta e pareri da enti)
Tombe di privati (richiesta, pareri
igienico-sanitari)
Documenti relativi a pareri su progetti di
edilizia privata e pubblica
Referti istologico
Registro tumori
Registro mortalità e schede morte ISTAT
10 anni se civili abitazioni,
illimitato se insediamenti
produttivi
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO (Àno a
o modiÀche di titolarità
di esercizio –subingressi)
ILLIMITATO (Àno a
o modiÀche di titolarità
di esercizio –subingressi)
10 anni
10 anni
produttivi
ILLIMITATO nella cartella
clinica; altrimenti 10 anni
altri esemplari se non di
screening; 5 anni se di
screening
ILLIMITATO
ILLIMITATO
COD.
CLASSE
.05
e sanità pubblica
.05
3
e sanità pubblica
.05
.05
e sanità pubblica
.05
3
e sanità pubblica
.05
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
.05
.05
e sanità pubblica
.05
COD.
SOTTO
CLASSE
3
104
Autorizzazione e installazione Risonanza
Magnetiche (RM)
Documenti sulle radiazioni non ionizzanti
(NIR) (elettrosmog). Denunce, esposti,
segnalazioni, vigilanza di emissioni
elettromagnetiche non ionizzanti (NIR)
Parere per interventi di boniÀca e
ripristino ambientale
Valutazione Impatto Ambientale (VIA)
e Valutazione Ambientale Strategica
(VAS)
Analisi rischio siti contaminati
Documenti in tema ambientale,
tossicologia, radioprotezione (denunce,
esposti, accertamenti, verbali
sopralluogo e sanzionatorio)
“Documentazione sulle radiazioni
ionizzanti - RI (per usi industriale, di
ricerca, sanitario)
Accertamento delle condizioni igienicosanitarie e di sicurezza ediÀci/strutture
ad uso pubblico e privato, comprese
le strutture scolastiche e penitenziarie
(verbali di ispezione/sopralluogo) ed
CertiÀcati di idoneità igienico-sanitaria
di ediÀci ad uso pubblico e privato
TIPO DOCUMENTO
2 anni dalla data
di comunicazione
cessazione di utilizzo
personale; altrimenti 30
anni da cessazione attività
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
produttivi
TEMPO CONSERVAZIONE
DM 471/99
105
3
3
3
3
3
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
.05
.05
.05
.05
.05
.05
3
3
.05
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
.05
.05
e sanità pubblica
.05
3
3
3
Verbale di controllo / sopralluogo per
idoneità alloggiativa ed eventuali
prescrizioni
Ispezioni/controlli su piscine (parere
igienico-sanitario per apertura piscine,
verbale sopralluogo, prelevamento
campioni, analisi ed eventuali
prescrizioni, ecc.)
Valutazioni di effetti sulla salute
di esposizione a fattori di rischio
ambientale
Ispezioni/controlli su prodotti cosmetici
(verbale di controllo, prescrizioni,
comunicazione a NAS e Polizia
Giudiziaria, ecc)
Produzione e/o commercializzazione di
prodotti cosmetici (notiÀca immissione
in commercio o importazione,
comunicazione cessazione ditte,
elenco cosmetici commercializzati e
importati)
Ispezioni / controlli Àtofarmaci
Ispezioni / controlli gas tossici
Ispezioni / controlli acque di
balneazione
Registro carico-scarico riÀuti speciali,
integrati con i formulari relativi al
trasporto dei riÀuti
Movimentazione sorgenti radiogene,
trasporto e commercio sostanze
radioattive
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
cessazione di attività o
di modiÀca titolarità di
esercizio (subingresso)
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
5 anni dalla data
dell’ultima registrazione
D.Lgs 22/97 art.12
3
3
3
COD.
CLASSE
e sanità pubblica
.05
.05
.05
.05
3
3
.05
.05
.05
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
e sanità pubblica
.05
.05
e sanità pubblica
.05
COD.
SOTTO
CLASSE
3
3
3
3
3
106
Ispezioni e controlli su scuole di
formazione, strutture turistico ricreative,
servizi alla persona (verbale di controllo
/ sopralluogo ed eventuali prescrizioni,
denunce, esposti, ecc.)
Pareri e relativa richiesta per scuole di
formazione, strutture turistico ricreative,
servizi alla persona
Passaporti mortuari rilasciati e relativa
richiesta
Passaporti mortuari da parte di enti
locali e relativa richiesta
Elenco deceduti (da enti locali)
Autorizzazione al seppellimento di feti e
parti anatomiche e relativa richiesta
Proposta ordinanza al Sindaco per
inconvenienti igienico - sanitari
(proposta, ordinanza, veriÀca
ottemperanza, ecc.)
Parere igienico-sanitario per rilascio
autorizzazioni (istanze, relazioni
tecniche, planimetrie, atti istruttori copie
atti autorizzativi, ecc.)
Segnalazione intossicazione CO
diagnosticati da parte dei Dip.
emergenza H
Segnalazione all’autorità giudiziaria dei
rischi connessi per gli impianti termici nei
casi di intossicazione da CO
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
attività
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
attività
ILLIMITATO
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
107
3
3
3
.06
.07
.07
3
.07
.06
.06
e sanità pubblica
.05
.06
e sanità pubblica
.05
3
3
3
3
3
Autorizzazioni sanitarie per locali
e attrezzature per produzione,
confezionamento, vendita e
somministrazione di alimenti e bevande
(es. copia Segnalazione CertiÀcata di
Inizio Attività - S.C.I.A. / Dichiarazione di
Inizio Attività Produttiva - D.I.A.P.
Controllo e vigilanza sul deposito/
vendita ed utilizzo di prodotti Àtosanitari
Autorizzazioni di attività di deposito/
vendita di prodotti Àtosanitari;
Documentazione relativa alle pratiche
di ricorso alla Commissione Regionale
d’Appello contro il giudizio di non
idoneità sportiva
CertiÀcato medico di idoneità e
inidoneità sportiva agonistica e non
Documenti relativi alla veriÀca attività
sportive (verbale di accertamento,
prescrizioni, ecc.)
Facicolo accreditamento Centri
Medicina dello Sport (domanda
accreditamento, verbale sopralluogo,
delibera accreditamento, prescrizioni)
Autorizzazione all’esercizio dell’attività
sanitaria (Dichiarazione Inizio Attività
(DIA) , comunicazione di inizio attività
per privati, ecc.)
VeriÀca periodica condizioni igienico
sanitarie casa di reclusione
o di modiÀca titolarità di
esercizio (subingressi)
o modiÀca locali
ILLIMITATO
5 anni
ILLIMITATO
5 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
esercizio (subingressi) o
modiÀca locali
ILLIMITATO
D.M. Sanità 18 febbario
1982 (“Norme per la tutela
sanitaria dell’attività
sportiva agonistica”)
3
3
3
3
COD.
CLASSE
3
3
3
3
3
108
.07
.07
.07
.07
.07
.07
.07
.07
.07
COD.
SOTTO
CLASSE
Interventi di polizia amministrativo/
giudiziaria (es. vincoli, sequestri)
nell’ambito dell’attività di controllo
e vigilanza dei prodotti alimentari
e prodotti Àtosanitari
Procedimenti sanzionatori e di sequestro
a seguito di riscontro di non conformità
alle normative sugli alimenti, sulla
vendita deposito prodotti Àtosanitari,
sulle acque potabili destinate al
consumo umano
Rilascio certiÀcati di idoneità al
consumo umano di acqua
Controllo e vigilanza sulle acque
destinate al consumo umano
Campionatura alimenti, acque
potabili e prodotti Àtosanitari (verbale
prelevamento campioni). Comprese
richieste e certiÀcato analisi
Controllo e vigilanza sulla produzione,
preparazione, confezionamento,
deposito, trasporto, somministrazione e
vendita di prodotti alimentari
Consulenza e controllo micologico
CertiÀcazioni sanitarie per
commercializzazione, esportazione ed
importazione di prodotti alimentari
Pareri preventivi e tecnici per la
realizzazione, attivazione o modiÀca
di imprese alimentari
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
5 anni
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
5 anni
10 anni
attività
TEMPO CONSERVAZIONE
109
3
3
3
3
.08
.08
.09
.09
.09
.09
3
3
3
.09
.08
.08
.07
.08
.07
3
3
3
3
3
Esami di laboratorio, referti
Campioni, richieste di analisi
Campioni prelevati dai servizi veterinari,
referti
Campioni, documentazione di
conservazione e smaltimento
Referti analisi campioni
Consulenze per il personale delle
ristorazioni in tema nutrizionale
Formazione / motivazione ad un
corretto stile alimentare per gruppi di
popolazione (counselling nutrizionale)
Interventi di prevenzione nutrizionale
per diffusione conoscenze di stili
alimentari corretti e protettici
Predisposizione, veriÀca e controllo delle
tabelle dietetiche della ristorazione
collettiva (es. Menù, segnalazione su
menù, ecc.)
Rilevamenti dello stato nutrizionale, dei
consumi e delle abitudini nutrizionali
per gruppi di popolazione (es. Registro
sorveglianza nutrizionale scuole)
Registro informativo tossinfezioni e
malattie trasmissione alimentare
Programmi di informazione-formazione
abbinata all’igiene degli alimenti
ILLIMITATO in cartella
clinica 1 anno altri
esemplari
10 anni
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
.02
.02
4
4
.02
.02
.02
4
4
.02
.02
.02
4
4
4
4
.02
.01
4
4
COD.
SOTTO
CLASSE
COD.
CLASSE
110
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Sanità animale
Aspetti generali, organizzativi e
gestionali
Verbali di sopralluogo presso le strutture
oggetto di vigilanza
Ispezioni/controlli allevamenti e animali
allevati
Valutazione inconvenienti igienici
connessi alla presenza di cani, gatti,
piccioni, ecc.
Controlli sanitari mirati a veriÀcare
l’eventuale presenza delle malattie
degli animali (controlli diagnostici e di
indagini sierologiche)
Accertamenti diagnostici e
campionamenti previsti da Piani
Nazionali e/o Regionali su animali
Denunce malattie infettive e diffusive
degli animali
Interventi di proÀlassi delle malattie
infettive degli animali
Rilascio attestazioni e certiÀcazioni
sanitarie previste da normative nazionali
o regionali
Rilascio pareri, autorizzazioni e nulla
osta per attività / strutture oggetto di
controllo e vigilanza
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
10 anni
10 anni; se registri
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
111
4
4
4
4
Anagrafe zootecnica
e movimentazione animale
Anagrafe zootecnica
.03
.03
.04
.04
.04
4
4
.04
.04
.04
Anagrafe zootecnica
Sanità animale
.02
.03
Sanità animale
.02
4
4
4
4
4
Documentazione relativa alle D.I.A.
(Dichiarazioni Inizio Attività),
Rilascio pareri igienico-sanitari / idoneità
/ nulla osta per attività di macellazione
animali negli stabilimenti e a domicilio
CertiÀcazioni sanitarie spedizioni di carni
e derivati (importazione / esportazione)
Ispezioni / vigilanza / sopralluoghi
stabilimenti produzione, lavorazione e
deposito di carni e derivati
Rilascio pareri igienico-sanitari per
l’attività di produzione, vendita e
autotrasporto di carni e derivati
Rilascio autorizzazioni alla produzione /
vendita di carni e derivati
Gestione anagrafe animale
(certiÀcazioni, vidimazioni registri, Banca
Dati Regionale, ecc.)
Controlli sanitari sugli animali introdotti
da paesi comunitari ed extracomunitari
Rilascio certiÀcazioni sanitarie /
passaporti per la movimentazione /
trasporto degli animali (cani, gatti,
furetti, bovini ed equini)
Interventi di polizia amministrativo/
giudiziaria (es. vincoli, sequestri,
dissequestri, prescrizioni) nell’ambito
dell’attività di vigilanza
Indagini epidemiologiche a seguito di
malattie infettive o casi sospetti
esercizio (subingressi)
o modiÀca locali
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
20 anni
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
.04
.04
4
4
.04
.04
4
.04
.04
4
4
4
.04
.04
4
4
COD.
SOTTO
CLASSE
COD.
CLASSE
112
Campionamenti per indagini
microbiologiche e chimiche per la
ricerca di residui pericolosi (ormoni,
farmaci) sui prodotti della pesca, latte,
uova, miele e loro derivati
Rilascio certiÀcazioni sanitarie per le
spedizioni dei prodotti della pesca,
latte, uova, miele e loro derivati
Vigilanza, tramite ispezioni e
sopralluoghi, sui stabilimenti produzione,
lavorazione e deposito alimenti di
origine animale (prodotti della pesca,
latte, uova, miele e loro derivati)
Rilascio pareri igienico-sanitari per
l’attività di produzione/vendita/
autotrasporto di prodotti della pesca,
latte, uova, miele e loro derivati
Rilascio autorizzazioni alla produzione/
vendita dei prodotti della pesca, latte,
uova, miele e loro derivati
Campionamento per indagini
microbiologiche e chimiche per la
ricerca di residui pericolosi (ormoni,
farmaci)
Documentazione inerente la gestione
degli stati di allerta
Atti relativi e/o conseguenti agli
interventi di polizia amministrativa/
giudiziaria (es. vincoli, sequestri, ecc.)
TIPO DOCUMENTO
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
113
4
4
4
Igiene allevamenti e produzioni
zootecniche
.05
.05
.05
.05
.05
4
4
4
.05
.05
zootecniche
zootecniche
zootecniche
zootecniche
zootecniche
zootecniche
zootecniche
zootecniche
.05
.05
.04
4
4
4
4
Campionamenti
Attuazione dei piani nazionali e
regionali di campionamento (PNR e
PNAA)
Ispezioni e controlli sullo smaltimento dei
riÀuti di origine animale
Rilascio autorizzazioni alla riproduzione e
fecondazione animale
Attività di farmaco-vigilanza veterinaria
(autorizzazioni, ispezioni)
Autorizzazioni al trasporto degli animali
Gestione rapporti e rendicontazione
con Agenzia per le Erogazioni in
Agricoltura - AGEA
Vigilanza e ai conseguenti
provvedimenti su allevamenti e le
strutture zootecniche, sugli automezzi
e sugli stabilimenti oggetto di controllo
(es. mangimiÀci, produzione latte,
acquicoltura, ambulatori, grossisti
medicinali, farmacie)
Autorizzazioni e pareri igienico sanitari,
nulla osta su allevamenti e le strutture
zootecniche, automezzi e stabilimenti
(es. mangimiÀci, produzione latte,
acquicoltura, ambulatori, grossisti
medicinali, farmacie)
Indagine per sospetta tossi infezione
alimentare a seguito di consumo di
alimenti di origine animale
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
esercizio (subingressi) o
modiÀca locali
10 anni da ultima
registrazione
.05
.05
.05
.05
4
4
4
4
.06
.06
.06
.06
4
4
4
.06
.06
.06
4
4
4
4
4
.06
COD.
SOTTO
CLASSE
COD.
CLASSE
114
Randagismo e tutela animali
da affezione
da affezione
da affezione
da affezione
da affezione
da affezione
da affezione
da affezione
zootecniche
zootecniche
zootecniche
zootecniche
Ispezioni e sopralluoghi
Rilascio certiÀcazioni sanitarie
Interventi sul territorio (richieste,
programmazione, registrazione)
Gestione del canile sanitario (registro
carico-scarico, atti di cessione, ecc.)
Ispezioni/controlli sull’igiene delle
produzioni animali da affezioni
NotiÀca antirabbica
Pratiche morsicature
Ispezioni e controlli sul benessere
animale (visite ed esami)
Ispezioni / controlli sull’igiene delle
produzioni animali da allevamento
Gestione farmaci veterinari
Documenti relativi a interventi di
formazione degli addetti in tema di
benessere animale (allevamenti e
trasporti)
Gestione degli stati di allerta nel settore
della produzione zootecnica
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
5 anni
10 anni
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
5
5
4
4
4
da affezione
e gestionali
.06
.01
.02
.02
.02
.03
5
5
da affezione
.06
.02
da affezione
.06
5
5
115
Documentazione relativa alla gestione
dei MMG e PdF (associazionismo
medico, orari apertura, ecc.)
Gestione operativa e di risposta della
Centrale Operativa 118 (registrazione
chiamate al 118, ecc.)
Trasferimento degli assistiti a bordo di
autoambulanze attrezzate
Attività assistenziali e organizzative in
occasioni di maxi-emergenze (Scheda
triage)
Documentazione riguardante gli
interventi di assistenza e di soccorso
avanzato esterno al presidio
ospedaliero con mezzo attrezzato
(Scheda mezzo di socccorso avanzato
medico MSA, Scheda mezzo di
soccorso avanzato infermeriestico MSI ,
Scheda mezzo di soccorso di base MSB
, ECG stampato, ecc.)
Documenti strategici di
programmazione, pianiÀcazione,
rendicontazione delle attività (Piani,
programmi, calendari, registri,
altri documenti strategici e di
programmazione)
Interventi contro il maltrattamento
degli animali. Comprese segnalazioni e
conseguenti provvedimenti
Gestione dell’anagrafe canina
Sterilizzazioni cani randagi e gatti
appartenenti a colonie riconosciute
5 anni
5 anni
1 anno
30 anni
30 anni
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
.03
.03
5
5
.03
.03
.03
5
5
.03
.03
5
5
5
.03
.03
5
5
COD.
SOTTO
CLASSE
COD.
CLASSE
116
Documentazione relativa alla gestione
dei medici di Continuità Assistenziale
(avvisi, graduatorie, incarichi, turni,
ecc.)
VeriÀca autocertiÀcazioni per le
esenzioni per reddito
Documentazione per ricononoscimento
diritto all’esenzione (copia cartella
clinica, verbale invalidità, certiÀcati
medici, archivio esenti,ecc.)
Ambiti carenti per MMG e PdF e
relative coperture (assegnazione e
accettazioni dei medici, ecc.)
Documentazione su scelta / revoca dei
MMG e PdF (Iscrizione al SSR, domande
autorizzazione, cambio, ecc.)
Formazione MMG e PdF
Controllo e valutazione assistenza
erogata dei MMG e PdF (es.
vaccinazioni, ADI, ADP, screenig,
assistenza farmaceutica)
Controllo / sopralluogo studi MMG e
PdF ed eventuali prescrizioni
Rendicontazione accessi ADI, ADP, PIP,
prestazioni erogate per adesione a
progetti/iniziative e documentazione
su competenze economiche dei MMG
e PdF
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
5 anni
5 anni
10 anni
5 anni
1 anno se esiste
l’anagrafe informatizzata
degli assistiti
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
5 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
117
5
5
5
5
5
5
5
5
.03
.03
.03
.04
.03
.03
.03
.03
Documentazione relativa all’erogazione
dei dispositivi medici, di protesi, ortesi,
presidi, ausili e prodotti dietetici
(domanda, certiÀcato attestante la
patologia, prescrizione specialistica,
Progetto riabilitativo individuale e/o
piano terapeutico, copia verbale
invalidità, ricevuta consegna, ecc.)
e relativa autorizzazione
Documentazione relativa a stranieri
(Dichiarazione indigenza, tessera
sanitaria STP e registro codici STP,
richiesta rimborso ricovero alla
Prefettura, modelli Esteri, ecc.)
1 anno dalla data
del decesso
10 anni
10 anni
10 anni
Documentazione prodotta per rimborsi
assistenza indiretta in Italia (documentazione
di spesa originale e quietanzata, copia
cartelle cliniche, dichiarazione non
convenzione con il SSN, ecc.)
Documentazione prodotta per rimborsi
cure all’estero (valutazione centri
regionali di riferimento, fatture, copia
cartelle cliniche, liquidazione, ecc.)
registrazione
Documentazione relativa al Cronic
Related Gruop - CReG
10 anni
10 anni
Controllo e valutazione assistenza erogata
dai medici di Continuità Assistenziale
Documentazione relativa a Centrale
Operativa Strutture Intermedie - COSI
(Consenso al traferimento paziente,
scheda sanitaria pazienti trasferiti,
Scheda paziente per accesso RH, ecc.)
ILLIMITATO
Documentazione relativa alla attività
di Continuità Assistenziale (registro
interventi, referti delle visite ecc.)
5
5
COD.
CLASSE
.04
.04
.01
.02
6
6
.04
Dipendenze
e gestionali
.04
.04
Accertamento dipendenza su richiesta
di aziende (elenco soggetti sottoposti
ad accertamento, esito accertamenti,
referti esami di laboratorio,
documentazione varia, ecc.)
programmazione)
Documentazione relativa a gestione
magazzino protesi, ortesi ed ausili (atti
preparatori alla gara d’appalto, ordini
dei dispositivi di gara, bolle di consegna
/ ritiro ausili al domicilio dell’assistito)
Report dati relativo agli utenti e ai
prescrittori per la fornitura protesi, ortesi
ed ausili, dispositivi medici, presidi e
prodotti dietetici
Documentazione inerente la
valutazione e il controllo dell’assistenza
integrativa erogata
Rendiconto periodico da parte delle
farmacie per forniture indirette prodotti
dietetici
Documentazione attestante la fornitura
dei dispositivi medici, dei presidi e dei
prodotti dietetici
TIPO DOCUMENTO
1 anno altri esemplari
ILLIMITATO in cartella
clinica.
ILLIMITATO
5 anni
5 anni
10 anni
5 anni
5 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
COD.
SOTTO
CLASSE
5
5
5
118
119
6
6
6
Dipendenze
.02
.02
.02
.02
.02
6
6
6
.02
.02
.02
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
Dipendenze
.02
.02
Dipendenze
.02
6
6
6
6
6
Interventi di prevenzione ed attività
informative e formative su dipendenze
Richieste di consulenza su dipendenza
da parte dei reparti ospedalieri, MMG,
familiari, ecc.
Adempimenti inerenti alle misure
alternative alla detenzione
Progetti su dipendenze e relativi
rendiconti
Procedimenti per utenti segnalati dagli
ufÀci territoriali del governo (richieste di
intervento / valutazione, convocazione,
foglio Àrma presenze, relazioni,
comunicazioni, decreti, ecc.)
Comunicazione tra strutture per
trasferimento di tossicodipendenti
Flussi informativi del SERT (Flussi
regionali, Report di attività e per la
remunerazione, ecc.)
Richieste di certiÀcazione dello stato di
tossicodipendenza
Adempimenti connessi agli inserimenti
in comunità terapeutiche di alcolisti
e tossicodipendenti (certiÀcati
tossicodipendenza, ecc.)
Gestione del metadone e registro
carico e scarico degli stupefacenti
Cartella sanitaria SERT (Cartella SIND
con percorso di cura, dati clinici, esami
laboratorio, visite, consensi, piani
terapeutici, ecc.)
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni.
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
Decr. Leg. 29/98 e
successive modiÀche ed
integrazioni
6
6
COD.
CLASSE
6
6
6
6
120
.03
.04
.03
.03
Dipendenze
.02
.03
COD.
SOTTO
CLASSE
ILLIMITATO
20 anni
Fascicolo socio-sanitario utente
Consultorio Famigliare (Documentazione
sanitaria, consulti psicologici, valutazioni
sociali, comprendenti anche
documentazione con dati riguardanti i
familiari, consensi informati,informazioni
inerenti i ricoveri, referti, valutazioni cliniche
e psicologiche, schede, questionari,
documenti contenti dati sanitari, copia
certiÀcazione per IVG, ecc. )
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
Programmi innovativi e relativo
monitoraggio
Verbali di sopralluogo presso le strutture
residenziali e semiresidenziali
Richiest e di interventi e tirocini osservativi,
corredata da copia di Documentazione
Sociosanitaria pazienti psichiatrici e
relative autorizzazioni
Attività di autorizzazione, inserimento,
proroga, trasferimento di pazienti
psichiatrici in strutture residenziali e
semiresidenziali (richieste, autorizzazioni,
documentazione allegata)
Cartella sanitaria Alcologia - NOA
(Documentazione sanitaria, consulti
psicologici, valutazioni sociali,
comprendenti anche documentazione
con dati riguardanti i familiari, consensi
informati, informazioni inerenti i ricoveri,
dati clinici, esami laboratorio, visite, ecc.)
TIPO DOCUMENTO
121
6
6
6
Cure domiciliari
.05
.07
.07
6
.05
.05
Fragilità
Fragilità
Cure domiciliari
Cure domiciliari
Cure domiciliari
Cure domiciliari
.05
.05
.04
6
6
6
6
Documentazione di vigilanza e
controllo delle strutture residenziali e
semiresidenziali
Inserimento in strutture residenziali o
semiresidenziali (Domande inserimento,
autorizzazioni, schede ingresso e
dimissioni, valutazione Sociosanitaria,
piano di assistenza personalizzato,
copie di documentazione sanitaria,
ecc.)
Rendicontazione strutture sociosanitarie
ai Àni della remunerazione delle
prestazioni
Autorizzazione erogazione ADI per
utenti extra regione
Controllo e valutazione assistenza
domiciliare erogata (verbali di controllo
ed eventuali prescrizioni, report dei
controlli )
Documentazione inerente l’ erogazione
di assistenza domiciliare integrata
(Assegnazione di voucher sociosanitario, autorizzazione, Piani individuali
di assistenza, attivazione, cartella
Sociosanitaria utenti , verbali di equipe
valutazione multidimensionale, ecc.)
Erogazione di contributi economici a
favore delle famiglie che assistono in
casa persone non autosufÀcienti
Documentazione relativa a minori
sottoposti a provvedimenti dell’ autorità
giudiziaria (Adozioni, afÀdi, abbandoni,
maltrattamenti, abusi, interventi di
sostegno, penale minorile, ecc.)
10 anni
10 anni
10 anni
5 anni
ILLIMITATO
5 anni
prestazione
ILLIMITATO
6
6
6
COD.
CLASSE
Fragilità
Fragilità
.07
.07
.06
.06
6
.06
.06
Disabilità
Disabilità
Disabilità
Disabilità
Disabilità
Fragilità
.07
.06
COD.
SOTTO
CLASSE
6
6
6
6
122
Richiesta contributi per le spese ai
sensi dell’art. 27 della legge 104
(richieste, valutazione, autorizzazione,
documentazione sanitaria allegata)
Concessione di contributi economici
alle famiglie
Procedimento relativo all’inserimento
di alunni disabili nel contesto scolastico
(istanze, convocazioniaccertamento
collegiale, documentazione sanitaria,
verbale di accertamento, certiÀcazioni,
ecc.)
Interventi personalizzati di valutazione
delle capacità, analisi delle mansioni,
orientamento e successivo inserimento
in contesto lavorativo
Documenti prodotti nell’ambito
di programmi e progetti di vita
indipendente del disabile
Verbali di equipe di valutazione
multidimensionale
Flussi informativi (ad esempio Scheda
di Osservazione Intermedia Assistenza
- SOSIA, Scheda Individuale Disabile SIDi, Scheda Riabilitazione - RIA, ecc.)
Rendicontazione strutture sociosanitarie
ai Àni di pagamenti speciÀci
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
prestazione
10 anni
ILLIMITATO se allegate a
delibere o a documenti
di programmazione
10 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
123
7
7
7
7
7
7
.05
.04
.04
Autorizzazione e controllo strutture
sociosanitarie
Accreditamento e controllo
strutture sanitarie
Accreditamento e controllo
strutture sanitarie
Flussi informativi sanitari e
sociosanitari
.02
.03
Aspetti generali, organizzativi e
gestionali
.01
Documentazione relative a istanze
di accreditamento / autorizzazioni /
ampliamento (requisiti, planimetrie,
procedure, delibere di accreditamento,
dichiarazioni di conformità, elenchi
personale, ecc.)
Documentazione relative a controlli
accreditamento (segnalazioni,
autocertiÀcazioni, verbale di controllo
e sanzionatorio, provvedimenti di
sospesione / revoca, perizie asseverate,
ecc.)
Documentazione relative a istanze
di accreditamento / autorizzazioni /
ampliamento (requisiti, planimetrie,
procedure, delibere di accreditamento,
dichiarazioni di conformità, elenchi
personale, ecc.)
Flussi infornativi Ministeriali, regionali,
altri enti
Indagini e statistiche demograÀche ed
epidemiologiche
programmazione)
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
delibere o a documenti di
programmazione
10 anni
delibere o a documenti di
programmazione
ILLIMITATO
Decr. Leg. 29/98 e
successive modiÀche
ed integrazioni
7
7
COD.
CLASSE
7
7
7
7
124
.07
.06
.06
Acquisto e controllo prestazioni
sociosanitarie
sanitarie
sanitarie
sanitarie
sanitarie
.06
.06
Autorizzazione e controllo strutture
sociosanitarie
.05
COD.
SOTTO
CLASSE
dei controlli sulle prestazioni (moduli
di registrazione, campionamento
e programmazione, copie cartelle
e documentazione sanitaria,
comunicazioni, ecc.)
Contratti con strutture sanitarie
Documentazione relativa agli esiti dei
controlli sulle prestazioni ambulatoriali
(Verbale di controllo e sanzionatorio,
controdeduzioni, denunce/esposti/
segnalazioni)
controlli sui ricoveri (Verbale di controllo
e sanzionatorio, controdeduzioni,
denunce/esposti/segnalazioni)
dei controlli sulle prestazioni (moduli
di registrazione, campionamento
e programmazione, copie cartelle
e documentazione sanitaria,
comunicazioni, ecc.)
Documentazione relative a controlli
accreditamento (segnalazioni,
autocertiÀcazioni, verbale di controllo,
provvedimenti di sospesione/revoca,
perizie asseverate, ecc.)
TIPO DOCUMENTO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
8
8
8
7
7
7
8
8
8
8. Medicina legale
125
sociosanitarie
e gestionali
Attività medico-legale
e necroscopica
e necroscopica
.07
.01
.02
.02
.02
.02
e necroscopica
e necroscopica
e necroscopica
sociosanitarie
.07
.02
sociosanitarie
.07
Documentazione per rilascio / rinnovo
delle patenti di guida in soggetti con
patologie rilasciate dalla Commissione
Medica Locale (certiÀcato
medico, dichiarazione precedenti
morbosi, certiÀcato anamnestico,
documentazione sanitaria, ecc.)
Documentazione per accertamenti
decessi (certiÀcati necroscopici)
20 anni dall’ultima visita
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
Documenti riguardanti visite collegiali
di idoneità/inidoneità alla mansione
lavorativa compresi atti (certiÀcato
medico, documentazione sanitaria, ecc.)
Consulenza medico legale in tema di
riconoscimento della dipendenza da
causa di servizio
5 anni se non in fascicolo
personale
ILLIMITATO
pianiÀcazione, rendicontazione delle
attività (Piani, programmi, calendari,
registri, altri documenti strategici e di
programmazione)
Accertamenti sanitari su lavoratori visite
Àscali (richieste e referti)
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
Contratti con strutture ed enti gestori
socio-sanitari
controlli sulle prestazioni ambulatoriali
(Verbale di controllo e sanzionatorio,
controdeduzioni, denunce/esposti/
segnalazioni)
controlli sui ricoveri (Verbale di controllo
e sanzionatorio, controdeduzioni,
denunce/esposti/segnalazioni)
.02
.02
8
8
.03
.03
8
.02
8
8
.02
.02
8
8
COD.
SOTTO
CLASSE
COD.
CLASSE
8. Medicina legale
126
Invalidità civile, sordomutismo
e menomazioni visive
Invalidità civile, sordomutismo
e menomazioni visive
e necroscopica
e necroscopica
e necroscopica
e necroscopica
e necroscopica
del contrassegno invalidi, compresa la
documentazione acquisita dal paziente
Documentazione per riconoscimento
o aggravamento stati invalidità civile,
handicap, cecità e sordomutismo
(istanze di riconoscimento, certiÀcato
medico attestante la patologia
invalidante, documentazione sanitaria,
verbale di accertamento ASL / H,
verbale INPS, ecc.)
Richieste e referti di visita medico-legale
Atti contenuti nel fascicolo relativo
all’accertamento medico legale,
compresa la documentazione inerente
i rapporti e i Áussi informativi con enti
esterni
del porto d’armi, compresa
la documentazione sanitaria acquisita
dal paziente
CertiÀcato di idoneità patente di
guida e nautica, pratiche per il
rilascio e rinnovo (compreso originale
ricevuta versamento diritti e certiÀcato
anamnestico)
Contabilità (atti di liquidazione
componenti commissione medica
e documentazione corredata)
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
20 anni
ILLIMITATO
5 anni
5 anni
10 anni dall’ultima visita
TEMPO CONSERVAZIONE
8
9
8
8. Medicina legale
9
9
9. Assistenza e governo farmaceutica
127
e gestionali
.01
.02
.04
.02
.04
Analisi sul consumo delle risorse per
farmaci SSN da parte dei MMG, PdF,
medici continuità assistenziale e
specialisti ospedalieri
Monitoraggio / Report sul consumo /
impiego di farmaci
programmazione, regolamentazione
dei rapporti tra il Servizio Sanitario
Nazionale e le farmacie)
Documentazione relativa ai
danneggiati da trasfusione o
somministrazione di emoderivati:
pratiche di indennizzo (copie
conformi di: cartella clinica riportante
la prova delle avvenute trasfusioni
o somministrazioni emoderivati,
documentazione sanitaria indicante
positività o diagnosi di malattia, analisi
ematochimiche, documentazione
amministrativa, ecc.)
Documentazione relativa ai
danneggiati da vaccinazioni
obbligatorie: pratiche di
indennizzo (copie conformi di:
certiÀcato vaccinale, cartella
clinica, documentazione sanitaria
comprovante l’entità delle lesioni,
documentazione amministrativa, ecc.)
5 anni
5 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
Art. 3 L.210/1992
e L. 238/1997);
Circ. 1 Ministero della
sanità del 4-11-1996
n. 900
Art. 3 L.210/1992
e L. 238/1997);
Circ. 1 Ministero della
sanità del 4-11-1996
n. 900
9
9
9
COD.
CLASSE
9
9
9
9
9
9
128
.02
.02
.04
.04
.03
.03
.02
Controllo farmacie, parafarmacie
e distributori
Controllo farmacie, parafarmacie
e distributori
.02
.02
COD.
SOTTO
CLASSE
Regolamentazione in ordine alla
Àssazione di orari, turni, ferie ecc. delle
farmacie
Autorizzazione all’apertura di esercizio
farmaceutico (richieste, autorizzazioni,
decadenza autorizzazione, ecc.)
Visita ispettiva sui depositi e magazzini
all’ingrosso di medicinali
Visita ispettiva ordinaria/straordinaria
presso le farmacie (Verbale di controllo
/ sopralluogo, notiÀche, ecc.)
Documenti relativi a interventi da parte
dei NAS di richiesta di informazioni sulle
modalità di prescrizione dei farmaci
Contenzioso con Farmacie relativo a
ricette contestate (verbale controllo,
sanzionatorio, segnalazione autorità
giudiziaria, ecc.)
Analisi sulla corretta erogazione e
pagamento di ricette di farmaci in
regime di SSN
Verbale di controllo / sopralluogo Àle F
Analisi sul consumo delle risorse per
farmaci di fascia H erogati in regime
di Àle F
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO (sino alla
cessazione dell’attività o
modiÀche alla titolarità
dell’esercizio – subingressi)
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
5 anni
ILLIMITATO
5 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
129
9
9
9
9
9
9
9
9
.04
.05
.05
.05
.05
Farmacovigilanza
Farmacovigilanza
Farmacovigilanza
Farmacovigilanza
Farmacovigilanza
.04
.05
.04
Attività di vigilanza effettuate presso
ospedali o altre strutture ASL relative a
gestione farmaci (medicinali scaduti,
giacenza farmaci, pulizia armadi,
disposizione farmaci, grado di umidità,
luce, temperatura, recipienti a norma,
correttezza gas medicinali, ecc.)
Documenti relativi a ritiri o revoche di
medicinali così come gli interventi di
prelievo di farmaci ritenuti difettosi
Scheda di segnalazione di sospetta
reazione avversa e le relative
richieste di registrazione nel sito della
farmacovigilanza del Ministero della
Salute
Indicazioni/attività in applicazione di
note AIFA
Utilizzo farmaci fuori dalle prescrizioni
(off-label)
Richiesta e autorizzazioni trasferimento
farmacie
Richiesta e autorizzazioni di modiÀche
dei locali
Tenuta del registro dei farmacisti (nuove
assunzioni, cessazioni, stati di servizio,
nomina titolari e sostituti, ecc.)
ILLIMITATO
5 anni
ILLIMITATO
10 anni
10 anni
9
COD.
CLASSE
9
9
130
.08
Sperimentazione farmaci e
dispositivi
.06
.07
COD.
SOTTO
CLASSE
Documenti che riguardano gli
stupefacenti (tenuta e distribuzione
dei ricettari, registro di distribuzione,
monitoraggio sul quantitativo di
stupefacenti erogato dalle farmacie o
strutture convenzionate, ecc.)
Documenti che riguardano la
sperimentazione di nuovi farmaci
o l’uso di farmaci conosciuti al Àne
di veriÀcarne l’effetto (Proposte di
sperimentazioni, pareri del Comitato
Etico, sottoscrizioni dei protocolli di
studio, autorizzazione sperimentazione,
ecc.)
Documenti relativi a garantire la
fornitura di dispositivi medici (DM),
presidi, farmaci e dietetici tramite
dispensazione diretta ASL (Richiesta
autorizzazione ed erogazione diretta
trattamenti e farmaci, ordine farmaci,
registro smaltimento farmaci, ecc.)
TIPO DOCUMENTO
10 anni
15 anni.
ILLIMITATO la relazione
clinica conclusiva
5 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
CLASSE
SOTTOCLASSE
DESCRIZIONE
1
.00
Direzione ospedaliera
1
.01
1
.02
Rapporti con l’autorità giudiziaria
1
.03
Igiene ospedaliera
1
.04
Radioprotezione
2
.00
Pronto soccorso
2
.01
2
.02
Attività emergenza-urgenza
3
.00
Assistenza ospedaliera
3
.01
3
.02
3
.03
Day service
3
.04
4
.00
Assistenza ambulatoriale
4
.01
5
.00
6
.00
Attività immuno-trasfusionale
6
.01
6
.02
Valutazione idoneità donatori sangue
ed emocomponenti
7
.00
Attività di trapianto d’organi e tessuti
7
.01
7
.02
8
.00
Farmaceutica ospedaliera
8
.01
Farmaceutica
8
.02
Stupefacenti
9
.00
Medicina legale ospedaliera
9
.01
Necroscopica
9
.02
Indennizzo danni
9
.03
10
.00
Medicina del lavoro
10
.01
10
.02
11
.00
131
COD.
CLASSE
132
e gestionali
e gestionali
e gestionali
e gestionali
e gestionali
e gestionali
e gestionali
e gestionali
e gestionali
e gestionali
Rapporti con l'autorità giudiziaria
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.02
.01
COD.
SOTTO
CLASSE
Documentazione relativa a segnalzioni/
denunce all'Autorità Giudiziaria
CUP, prenotazione per prestazioni
Reclami
Deleghe per il ritiro dei referti
Richieste copie di cartelle cliniche
ed ambulatoriali, schede di P.S.,
certiÀcati di ricovero, referto esami di
laboratorio,…
Registri viaggi ambulanza per
trasferimento pazienti per esami in altre
strutture; Autorizzazione trasporti in
ambulanza
Volontariato, registri 10 anni
Appropriatezza ricoveri (PRUO, …)
Pagamento ticket, ricevute
Documentazione pagamenti ad altre
strutture ospedaliere
Contestazioni anomalie SDO
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
1 anno
10 anni
1 anno
1 anno
1 anno
10 anni
10 anni
1 anno
5 anni
10 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
133
Igiene ospedaliera
Igiene ospedaliera
.03
.03
Igiene ospedaliera
.03
Igiene ospedaliera
Igiene ospedaliera
.03
.03
Igiene ospedaliera
.03
Controlli microbiologici ambientali
(schede, relazioni, verbali, conclusioni,
comunicazioni)
Registro carico e scarico riÀuti speciali,
integrati con i formulari relativi al
trasporto dei riÀuti
Malattie infettive, registri
Inchieste o indagini epidemiologiche su
malattie infettive di particolare rilevanza
e/o soggette a sorveglianza
Registri ossido di etilene
Documentazione relativa ai controlli
della sterilizzazione (prove Bowie
Dick, GraÀci dei cicli-rintracciabilità);
modulistica carico/scarico strumentario,
richieste dei reparti e documentazione
della sterilizzazione in genere
5 anni
5 anni dalla data
dell'ultima registrazione
ILLIMITATO
10 anni
2 anni
2 anni
In considerazione del
termine di prescrizione
del danno subito da
un paziente che è
di dieci anni, siffatta
documentazione
al compimento della
prescrizione decennale.
D.Lgs 22/97 art.12
del 19/12/1986. In
considerazione del
del danno subito da
un paziente che è
documentazione
al compimento della
Ministero per i Beni culturali
e per le attività culturali
-Direzione Generale per gli
Archivi (prontuario scarto
ASL)
COD.
CLASSE
2. Pronto soccorso
134
e gestionali
.02
.01
.01
.02
Radioprotezione
.04
Radioprotezione
.04
Radioprotezione
Igiene ospedaliera
.03
.04
COD.
SOTTO
CLASSE
Registri nosologici/rubriche ricoverati
"Attività 118 (cartellini di servizio)richieste di intervento degli utenti e
successive comunicazioni”
Verbale di Pronto Soccorso (Referti)
Verbale di Pronto Soccorso (Registri,
schede triage, schede di pazienti
accolti in PS e trasferiti in altro ospedale,
Schede di pazienti entrati in PS, che
riÀutano il ricovero)
Risultati delle misurazioni di sorveglianza
Àsica della radioprotezione
Schede personali sulle quali devono
essere annotati i risultati delle valutazioni
delle dosi individuali e delle introduzioni
individuali; relazioni sulle circostanze
ed i motivi inerenti alle esposizioni
accidentali di emergenza nonché alle
altre modalità di esposizione
Valutazioni di sorveglianza ambientale
e valutazioni della dose ricevuta od
impegnata dai lavoratori esposti non
classiÀcati in categoria A, nonché i
verbali di controllo dei dispositivi e degli
strumenti di protezione di cui allo stesso
articolo
Vaccinazioni, campagne vaccinali:
danni da vaccini
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni
Sino alla cessazione
del rapporto di lavoro
mantenendone
successivamente copia
per almeno cinque anni
compilazione
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
del 19/12/1986
D.Lgs. n.230/1995 (art.81,
c.3)
D.Lgs. n.230/1995 (art.81,
c.3)
D.Lgs. n.230/1995 (art.81,
c.3)
135
3. Assistenza ospedaliera
Ricovero (ordinario, day hospital,
day surgery)
day surgery)
Day service
.03
.03
.04
day surgery)
.02
.02
day surgery)
.02
Cartella clinica di ospedalizzazione
domiciliare
Documentazione inerente le attività
ambulatoriali di Day Service
Cartella clinica di ricovero diurno.
Comprensiva di tutti i documenti
costitutivi.
Verbale-registro operatorio
Cartella clinica di ricovero
(documentazione radiologica e di
medicina nucleare)
Cartella clinica di ricovero comprensiva
di tutti i documenti costitutivi, es.:
documentazione diagnostica
strumentale e di laboratorio, consensi,
SDO, lettera di dimisisone, CEDAP,
referti, tracciati, documenti inerenti la
valutazione del dolore ai sensi della
legge 38_2010, ecc.
ILLIMITATO
"30 anni solo per il Day
service chirurgico;
10 anni dalla chiusura
del fascicolo per
gli altri, assimilabili
a documentazione
ambulatoriale”
ILLIMITATO
ILLIMITATO
"ILLIMITATO per i referti;
ILLIMITATO per le
immagini Rx nel caso di
archiviazione nel dossier
radiologico.
10 anni per la
documentazione
iconograÀca, nel
caso in cui la stessa
documentazione e gli
stessi referti non siano stati
consegnati al paziente.”
ILLIMITATO
DGR 7180 del 24 aprile
2008
del 19/12/1986 e DPR n.
1409 del 30/06/63 "Legge
archivistica"
Circ. Min. Sanità n. 61 del
19/12/1986, Circ. Min.
Sanità n. 900 del 14/03/96
del 19/12/1986
COD.
CLASSE
4. Assistenza ambulatoriale
136
COD.
SOTTO
CLASSE
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
.01
Referti di medicina nucleare
Referti Radiologici
Schede di emodialisi
Referti esami istologici
Referti esami citologici
Referti esami di laboratorio
Referti /documentazione a supporto
dell'attività ambulatoriale - percorso
chirurgico (Chirurgia a bassa
complessità assistenziale)
Prescrizione – proposta per richieste di
prestazioni sanitarie
Documenti e fascicoli ambulatoriali con
relativa documentazione a supporto
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
10 anni da cessazione
di trattamento
clinica, 10 anni altri
esemplari
clinica, 10 anni altri
esemplari se non di
screening; 5 anni se
di screening
1 anno
30 anni
ILLIMITATO se in cartella
clinica; 5 anni altri
esemplari
"30 anni solo per attività
chirurgica;
10 anni dalla chiusura
del fascicolo per altra
documentazione
ambulatoriale”
TEMPO CONSERVAZIONE
D.M. Sanità 14/02/1997
Decreto Min. San.
14/02/97
Ministero della Sanità,1994
a seguito di una
interrogazione della
Camera dei Deputati
(n.4/04381)
Ministero della Sanità,1994
a seguito di una
interrogazione della
Camera dei Deputati
(n.4/04381)
DPCM 10/2/1984
5.
6. Attività immuno-trasfusionale
137
Valutazione idoneità donatori
sangue ed emocomponenti
e gestionali
.02
.02
.01
e gestionali
.01
.02
Riabilitazione e lungodegenza
post acuzie
.00
.01
.02
.01
Documentazione gestionale
(Segnalazione alla Direzione Sanitaria di
soggetto in morte cerebrale, Attivazione
della commissione per l’accertamento
dello stato di morte cerebrale, Verbale
di accertamento della morte cerebrale,
Richiesta di nulla osta dell’autorità
giudiziaria)
Documenti relativi a temperature
conservazione, controlli sterilità, controlli
qualità
Danni da trasfusione
percorso unità trasfusionali (prelievo,
destinazione Ànale, consenso a
donazione, risultati indagini di
validazione)
Referti di gruppi, tipizzazioni, reaz.
trasfusionali, prove di compatibilità
Registrazioni della temperatura di
conservazione del sangue e degli
emocomponenti, dei controlli di sterilità,
dei controlli di qualità su
emocomponenti, reagenti,
strumentazione ed esami di laboratorio
Cartella clinica servizi di riabilitazione
CertiÀcati di idoneità ed inidoneità
sportiva
Cartelle radioterapiche
30 anni
1 anno
ILLIMITATO
30 anni
15 anni
1 anno
10 anni da ultima
registrazione
5 anni
ILLIMITATO
"D.Lgs. 16/2010.
- 30 anni per i dati inerenti
il donatore e il ricevente
(art. 14 c. 2)
- 10 anni per le
registrazioni dell’istituto dei
tessuti (all. V lett. E)”
DM Salute 3/03/2005art. 15
"art.3 L.210/1992 e L. 238/
1997); Circ. 1 Ministero
della sanità del 4-11-1996
n. 900”
DM Salute 3/03/2005-art.15
DM Salute 3/03/2005-art.15
D.M. Sanità 18/02/1982
("Norme per la tutela
sanitaria dell'attività
sportiva agonistica")
COD.
CLASSE
7. Attività dietrapinato
d’organo
tessuti
138
Farmaceutica
Farmaceutica
Farmaceutica
Farmaceutica
.01
.01
.01
Farmaceutica
.01
.01
.02
.02
COD.
SOTTO
CLASSE
Fogli di lavorazione delle preparazioni
di farmaci oncologici
Documentazione piani terapeutici
farmaci (copia)
Schede di prescrizione dei farmaci
in Àle F
Documentazione relativa
all'approvvigionamento farmaci
Matrici ricette del SSN ( a cura
dei singoli medici dal 1/09/2005 e
comunque per i ricettari "nominali")
Consenso al prelievo, conservazione e
utilizzo di materiale biologico a scopo di
ricerca, sperimentazione
Idoneità del donatore, Consenso alla
donazione di organi e tessuti, Verbale di
prelievo di organi e/o tessuti a scopo di
trapianto
TIPO DOCUMENTO
5 anni
2 anni
2 anni
5 anni
5 anni
30 anni
30 anni
TEMPO CONSERVAZIONE
raccomandazione
ministeriale sulla sicurezza
dei farmaci antiblastici
vedi riferimenti titolo II
(CONTROLLI ASL)
vedi riferimenti titolo
II (CONTROLLI ASL)
comunicazione DG Sanità
prot. H12004.0057563 del
11.11.2004
vedi riferimenti titolo II
(CONTROLLI ASL)
"D.Lgs. 16/2010.
(art. 14 c. 2)
- 10 anni per le
"D.Lgs. 16/2010.
(art. 14 c. 2)
- 10 anni per le
139
Stupefacenti
Stupefacenti
Stupefacenti
.02
.02
.02
Bolletario con Moduli di
Approvvigionamento/Restituzione
(Reparti - Farmacia) di farmaci
stupefacenti
Registro di entrata e uscita degli
stupefacenti
Buoni acquisto stupefacenti
5 anni dalla data
5 anni dalla data
5 anni dalla data
Decreto del Presidente
della Repubblica del 9
ottobre 1990, n. 309 art. 45 , comma 6. Testo
unico delle leggi in
materia di disciplina degli
stupefacenti e sostanze
psicotrope, prevenzione,
cura e riabilitazione
dei relativi stati di
tossicodipendenza.
della Repubblica del 9
ottobre 1990, n. 309 Art. 60. Testo unico
delle leggi in materia
di disciplina degli
tossicodipendenza.
della Repubblica del
9 ottobre 1990, n. 309 Testo unico delle leggi in
tossicodipendenza.
COD.
CLASSE
9. Medicina legale ospedaliera
140
Necroscopica
Indennizzo danni
.01
.02
.03
Necroscopica
Stupefacenti
.02
.01
COD.
SOTTO
CLASSE
CertiÀcazioni medico-legali;certiÀcati
inerenti accertamenti di laboratorio a
valenza medico-legale; attività peritale;
giudizio medico-legale per danni da
vaccinazini e/o trasfusioni
Giudizio medico-legale per danni da
vaccinazini e/o trasfusioni
Decessi, registri
CertiÀcato di morte, accertamento
morte, cause di morte (ISTAT), referti
autoptici
Registro di carico e scarico dei farmaci
stupefacenti presso le Unita Operative
(Reparti) delle Aziende Sanitarie
TIPO DOCUMENTO
10 anni
ILLIMITATO
ILLIMITATO
ILLIMITATO
2 anni dalla data
TEMPO CONSERVAZIONE
In considerazione del
del danno subito da
un paziente che è
documentazione
al compimento della
Circolare del Ministero
della Sanità 10 aprile 1992
Decreto Ministeriale
3 agosto 2001 in
riferimento a Decreto
del Presidente della
Repubblica del 9 ottobre
1990, n. 309 - art. 14.
Testo unico delle leggi in
tossicodipendenza.
10. Medicina del lavoro
11. Sperimentazione
clinica
dei medicinali
141
Cartella sanitaria e di rischio
del lavoratore
Cartella sanitaria e di rischio
del lavoratore
Malattia professionale e infortunio
sul lavoro
Malattia professionale e infortunio
sul lavoro
Sperimentazione clinica
dei medicinali
.01
.01
.02
.02
.00
Documentazione relativa alla
sperimentazione farmaci (fascicolo
della sperimentazione)
Registri infortuni
Registri vaccinazioni
Schede delle prove allergologiche
relative a malattie professionali
Cartelle sanitarie e di rischio
7 anni dal
completamento della
medesima o per un
periodo più lungo qualora
ciò sia richiesto da altre
nomre applicabili o da
accordi tra promotore
e sperimentatore.
Qualora lo sponsor
interrompa lo sviluppo
clinico di un prodotto in
pserimentazione, deve
comunque conservare
tutti i documenti speciÀci
per almeno 2 anni dalla
formale interruzione
4 anni dall'ultima
registrazione e, se non
usato, dalla data in cui è
stato vidimato
ILLIMITATO
ILLIMITATO
Almeno sino alla
cessazione del rapporto
di lavoro; 40 anni dalla
cessazione del lavoro
comportante una
esposizione ad agenti
cancerogeni ; 30 anni
dalla cessazione del
lavoro comportante una
esposizione a radiazioni
ionizzanti
Dlgs 200/2007 art. 5
D.M. 12/9/58, art.2
Normativa di riferimento
difforme, per lo più a
carattere regionale.
D.M. 12/07/07, n.155
142
COD.
CLASSE
.00
COD.
SOTTO
CLASSE
Sperimentazione clinica dei
medicinali
Consenso informato relativo
all'esposizione a radiazioni ionizzanti a
scopo di ricerca scientiÀca e clinica e
area sperimentazione di farmaci
TIPO DOCUMENTO
ILLIMITATO
TEMPO CONSERVAZIONE
Dlgs n. 230/1995 e D.M.
18/03/1998
ALLEGATO B - Elenco degli atti da proporre per lo scarto
Si propone di seguito il modulo attualmente in uso per la Richiesta di autorizzazione
allo scarto dei documenti d’archivio. Si fa presente che questo potrà variare nel
tempo, nella forma o in altri aspetti e si dovrà operare di conseguenza.
Il modulo deve essere redatto in duplice copia e può essere integrato con ulteriori
informazioni, adattandolo alle necessità conoscitive aziendali, da comunicare alla
Soprintendenza.
Si rammenta che il nulla osta rilasciato si riferisce allo scarto della documentazione
che non entrerà a far parte dell’archivio storico e non esprime un giudizio sulla legittimità e sulla pertinenza giuridico - amministrative per le quali è l’ente che deve
rendersi garante.
INTESTAZIONE DELL’ENTE
Alla Soprintendenza Archivistica
per la Lombardia
Corso Magenta, 24
20123 Milano
Oggetto: Richiesta di autorizzazione allo scarto dei documenti d’archivio
N.
prog.
Estremi
Unità
(1)
Categorie
Tipologia
dei pezzi documentaria
(2)
(3)
Anni di
Riferimento
estremi
(anno X /
anno Y)
N.
pezzi
(4)
Peso
(Kg.
Stimati)
(5)
Motivo
scarto
(6)
Totale pezzi e peso complessivo
(1) Numero dell’unità di conservazione all’interno della quale si intendono eliminare atti ovvero numero o sigla del contenitore di riferimento; se mancante si tralascia.
(2) cartelle, pacchi, sacchi, registri, fascicoli, cartoni, altro
(3) Riferimento alla descrizione della voce riportata nel massimario di scarto in vigore (anche per afÀnità) es. verbali di ispezione, esami di laboratorio, fatture, corrispondenza, delibere, ricette, ticket, ecc.
(4) Numero dei registri, faldoni, scatole, pacchi, ecc.
(5) il peso può essere stimato in base alle seguenti indicazioni riportate: 1 metro lineare d’archivio da
35 a 80 kg (media 50 kg), 1 m3 d’archivio da 400 a 800 kg (media 600 kg)
(6) indicare in modo speciÀco e mai generico il motivo per cui si chiede lo scarto del documento,
precisando se si tratta di copia, di duplicato o di originale che trova tutti i dati, o almeno quelli fondamentali, in altro documento destinato alla conservazione perpetua
Data, ___________________
Il Responsabile Struttura/UO/Servizio/UfÀcio
__________________________________________
Il Responsabile Protocollo Generale – Archivio
__________________________________________
Allegato B - Elenco degli atti da proporre per lo scarto
143
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI - Sezione II
Le norme di seguito riportate fanno riferimento al testo in vigore alla data di redazione del
presente Manuale.
1.
Decreto Legislativo n. 42 del 22 gennaio 2004, Codice dei beni culturali e del paesaggio, ai sensi dell’articolo 10 della legge 6 luglio 2002, n. 137.
2.
Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, Codice in materia di protezione dei
dati personali, denominato anche “Codice Privacy”.
3.
Legge n. 241 del 7 agosto 1990, Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativa.
4.
Decreto Legislativo n. 82 del 7 marzo 2005, Codice dell’Amministrazione Digitale, denominato anche “CAD”.
5.
Decreto Presidente della Repubblica n. 128 del 27 marzo 1969, Ordinamento interno
dei servizi ospedalieri.
6.
Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, Testo unico
delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.
7.
Ministero della Sanità, Circolare n. 61 del 19 dicembre 1986, Periodo di conservazione
della documentazione sanitaria presso le istituzioni sanitarie pubbliche e private di
ricovero e cura.
8.
Regione Lombardia, Direzione Generale Sanità, Linee guida Regionali per la Dematerializzazione dei Documenti Clinici nell’ambito del progetto CRS-SISS, AS-SEVOSELG#02 V03 emesso il 15 aprile 2009.
9.
Decreto Presidente della Repubblica n. 37 dell’8 gennaio 2001, Regolamento di
sempliÀcazione dei procedimenti di costituzione e rinnovo delle Commissioni di sorveglianza sugli archivi e per lo scarto dei documenti degli ufÀci dello Stato (n. 42,
allegato 1, della legge n. 50/1999).
10. Decreto Legislativo n. 152 del 3 aprile 2006, Norme in materia ambientale.
11. Garante per la protezione dei dati personali, Provvedimenti a carattere generale,
RiÀuti di apparecchiature elettriche ed elettroniche (Raae) e misure di sicurezza dei
dati personali, 13 ottobre 2008, doc. web n. 1571514
12. Decreto del Presidente della Repubblica n. 254 del 15 luglio 2003, Regolamento recante disciplina della gestione dei riÀuti sanitari a norma dell’articolo 24 della legge
31 luglio 2002, n. 179.
144

ALLEGATO N. 19 MANUALE PER LA GESTIONE DELLA

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