Comunicazione assenza MAP

Al Distretto Socio Sanitario
di ____________________
Oggetto: Comunicazione di assenza per periodo superiore a 3 giorni da parte di Medico di
Assistenza Primaria.
Il sottoscritto Dott. ________________________________________ comunica che si
assenterà dal _____________ al ______________
e di nominare quale sostituto il Dott. _________________
residente a ______________________ Via _____________________________________________
1) medico convenzionato già inserito negli elenchi della ASL
in tal caso indicare lo studio medico presso cui verrà effettuata la sostituzione
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medico non incluso negli elenchi (in tal caso il sostituto deve compilare e sottoscrivere il retro
del presente modello)
sostituzione all’interno della Forma Associativa (con impegno ad esporre all’ingresso dello
studio medico gli orari di accesso presso i Colleghi associati)
2) Gli orari ambulatoriali non subiranno variazioni.
Gli orari ambulatoriali saranno così modificati:
Lunedì _____________________________________
Martedì _____________________________________
Mercoledì _____________________________________
Giovedì _____________________________________
Venerdì _____________________________________
Verrà rispettata la disponibilità oraria obbligatoria per la Forma Associativa.
3) RECAPITO TELEFONICO del Medico sostituto ____________________________
Data __________________________
TIMBRO E FIRMA DEL SOSTITUITO
N.B.: - Al di fuori delle forme associative deve essere assicurato l’orario minimo previsto in relazione al
carico assistenziale totale, pur con un’articolazione differente.
Il Distretto pertanto verificherà il carico assistiti dei medici sostituiti e la sufficiente copertura da
parte del sostituto (nel caso si tratti di medico non convenzionato).
Qualora invece si verificasse sostituzione tra colleghi convenzionati, dovrà essere comunque
stabilito un congruo orario in base alle necessità assistenziali.
- Nel caso di sostituzione effettuata all’interno di forma associativa si ricorda che anche in
caso di assenza di uno dei medici deve essere comunque mantenuto l’orario di apertura
complessiva giornaliera (sei ore/giorno – chiusura di uno studio ore 19)
./.
DA COMPILARSI DA PARTE DEL SOSTITUTO (IN CASO DI SOSTITUZIONE DA
PARTE DI MEDICO NON ISCRITTO NEGLI ELENCH DEI MEDICI CONVENZIONATI)
Il sottoscritto dott. _______________________________________
residente a _____________________ Via _____________________________________
laureato a _______________________ il ______________________
abilitato a _______________________ il ______________________
DICHIARA
− di non trovarsi in situazione di incompatibilità (ad eccezione di eventuale trattamento di
quiescenza se trattasi di sostituzione < a 30 gg.)
− di essere a conoscenza delle norme previste dall’A.C.N. per la Medicina Generale, di assumere
formalmente le responsabilità professionali inerenti tutte le attività previste dall’A.C.N. e di
garantire l’attività assistenziale secondo le modalità organizzative, disponibilità strutturale e
standard assistenziale del Medico sostituito (assicurando l’orario minimo previsto in relazione al
carico assistenziale del Medico sostituito).
− Di effettuare in contemporanea la sostituzione del dottor _____________________ a ________
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Data _______________________
FIRMA DEL SOSTITUTO
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