Questionario S.A.P.R. Droni

Sede Legale e Operativa
35127 Padova • Via Vigonovese 115
Tel. 049.870.06.38 • Fax 049.870.3829
Sede Amministrativa e Operativa
24121 Bergamo • Via T. Tasso, 79
Tel. 035.22.64.17 • Fax 035.23.55.80
Capitale Sociale € 10.400,00
R.I. di PD 27097 • CCIAA PD 203155
Numero Iscrizione R.U.I.: B000064108
C.F. 01112130263 • P.I. 02094430283
www.cabibroker.com
E-mail: [email protected]
Questionario da restituire compilato e sottoscritto mezzo mail a [email protected] QUESTIONARIO per Polizza dei Sistemi Aeromobili a Pilotaggio Remoto (SAPR)
Contraente (dati obbligatori):
Cognome (o Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
Codice Fiscale/ Partita IVA:
Fax:
Tel:
Decorrenza ore 24.00 del:
Cell:
Mail:
Scadenza ore 24.00 del:
Proprietario del mezzo aereo a pilotaggio remoto (SAPR) (dati obbligatori)
Cognome (Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
Codice Fiscale/ Partita IVA:
Dati dell'operatore (dati obbligatori)
Cognome (Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
Codice Fiscale/ Partita IVA:
Qualifiche ottenute come da art. 13 regolamento ENAC (addestramento al volo)
Descrizione Ambienti operativi (Aree segregate, congestionate, urbana, industriale, rurale,
autostrade, ferrovie ecc)
Destinazione d’uso SAPR
Riprese televisive
Riprese cinematografiche
Rilevamento ottico/termico
Monitoraggio ambientale
Rilievi fotogrammetrici
Mappatura del territori
Videosorveglianza / Pattugliamento aree
Ispezione e valutazione di infrastrutture
Controllo tecnico di fabbricati con camera IR
Impieghi operativi (come specificato da art.8 regolamento ENAC)
Operazioni specializzate non critiche (vedasi art 8.5)E’ sufficiente la dichiarazione inviata ad Enac
Operazioni specializzate critiche; E’ necessaria autorizzazione rilasciata da Enac ex art. 8.1
Attività sperimentale (vedasi articolo 8.16)
Numero massimo di ore d’uso previsto per anno
più di 50 ore annue
meno di 50 ore annue
Limiti geografici
Italia
Unione Europea
Extra U.E. Specificare Paesi:
Tipo di SAPR
Ala fissa
Ala rotante
Numero rotori:
Identificazione (registro ENAC o Identificazione SAPR come da Articolo 8.2 Regolamento
ENAC)o numero del bene assegnato nei cespiti aziendali :
Informazioni SAPR
Costruttore:
Modello:
Peso Massimo al decollo in Kg:
Sistema di propulsione:
Anno costruzione:
Numero di Serie:
Peso del solo Payload in Kg:
Autonomia:
Informazioni Payload
Tipo:
Produttore:
Modello:
Seriale:
Presenza di dispositivi per la terminazione del volo, su attivazione automatica o manuale, che
consentano un atterraggio di emergenza o rientro alla base in condizioni di sicurezza
Si
No
Descrizione del dispositvo di terminazione:
Chi effettua la manutenzione ordinaria e straordinaria del SAPR:
Note Attestato:
Struttura organizzativa come da art 14 regolamento ENAC (sistema di registrazione ore volo e
competenze sulla manutenzione, obbligatorio per SAPR ≥ 25 Kg)
Si
No
L'operatore ha redatto "manuale delle operazioni” come da art. 8.7 (SAPR < 25 Kg.) e Art.
13.d regolamento ENAC (SAPR ≥ 25 Kg) - allegare copia se possibile
Si
No
Dati del pilota SAPR 1)
Cognome (Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
Codice Fiscale:
Data di Nascita:
Licenza o attestato ottenuti in conformità all’art. 17 regolamento ENAC (licenza
al volo)
Pilota in possesso di licenza di volo civile o attesato di pilotaggio per volo sportivo
di cui al DPR n. 133/2010
Si
No
Si
No
Il Pilota ha effettuato presso il Costruttore, presso organizzazioni da questo autorizzate o presso
l’operatore stesso un programma di addestramento per lo specifico SAPR (come da art 17.3):
SI
NO
Numero di ore volo maturate alla data del presente documento:
Dati del pilota SAPR 2)
Cognome (Ragione Sociale):
Nome:
Indirizzo:
Codice Fiscale:
Data di Nascita:
Licenza o attestato ottenuti in conformità all’art. 17 regolamento ENAC (licenza
al volo)
Pilota in possesso di licenza di volo civile o attesato di pilotaggio per volo sportivo
di cui al DPR n. 133/2010
Si
No
Si
No
Il Pilota ha effettuato presso il Costruttore, presso organizzazioni da questo autorizzate o presso
l’operatore stesso un programma di addestramento per lo specifico SAPR (come da art 17.3):
SI
NO
Numero di ore volo maturate alla data del presente documento:
Dichiarazione: Il suddetto SAPR
non ha mai subito sinistri
ha subito i seguenti sinistri (elencare data dell’avvenimento, dettaglio del tipo di
danno subito e causa, importo risarcito o importo delle riparazioni effettuate)
1—
2—
Precedenti Assicurativi:
Richieste assicurative
Valore corpo del SAPR:
Valore corpo degli accessori (payload):
RC massimale assicurato richiesto (Massimale minimo € 1.000.000,00) :
Coperture accessorie richieste:
Rischio guerra/terrorismo e rischi simili
Altro, specificare:
Prendo atto che le dichiarazioni da me fatte all’interno del presente questionario formeranno
parte integrante del contratto che andrò a stipulare. Sono consapevole che in caso di
dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che possano influire sulla valutazione
del rischio, le stesse possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo,
nonché la cessazione stessa dell’assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 c.c.
Data:
Il dichiarante (Nome e cognome in stampatello e firma leggibile)
****Allegare, se disponibile, eventuale documentazione ritenuta utile per la valutazione del rischio
(descrizione APR, payload, brochure, autorizzazioni /dichiarazioni rilasciate da Enac ecc.)