Ansiolitici e ipnoinducenti - deistituzionalizzazione

ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI
FARMACI ATTTUALMENTE IN PRONTUARIO
Alprazolam (Xanax, Frontal, Valeans)
per os compresse 0,50 mg
Bromazepam (Lexotan, Compendium)
per os compresse 1,5 mg, 3 mg e 6 mg
per os gtt 2,5 mg/ml (10 gtt = 1 mg)
Clonazepam (Rivotril)
per os compresse 2 mg
Delorazepam (En)
per os compresse 2 mg
im ev fiale 2 mg e 5 mg
Diazepam
(Ansiolin, Noan, Tranquirit,Valium)
per os compresse 5 mg
gocce 5 mg/ ml (10 gocce = 2 mg)
im ev fiale 10 mg/ 2 ml
Flurazepam
(Dalmadorm, Felison, Flunox, Valdorm)
per os capsule 15 mg e 30 mg
[Lorazepam (Control, Lorans, Tavor)
per os compresse 1 mg e 2 mg]
[Triazolam (Halcion, Songar)
per os compresse 0,25 mg]
Zolpidem
per os compresse 10 mg
(Stilnox)
Nota: Si consiglia di ridurre le prescrizioni dei farmaci contrassegnati da [ e ]. Si cerca infatti di
ridurre il numero dei farmaci attualmente in prontuario, riducendo al minimo l’uso di principi attivi
con modalità d’azione troppo simili oppure già egregiamente sostituiti da altri.
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BENZODIAZEPINE
Effetto ansiolitico e ipnoinducente
Nonostante siano noti gli effetti di questa classe di farmaci sugli stati d’ansia, sull’agitazione e sulla
tensione, è altrettanto nota la dipendenza psicofisica che le BDZ causano. Il loro uso dovrebbe
pertanto essere limitato a situazioni di crisi evitando prescrizioni che superino le quattro settimane.
Si consiglia inoltre di evitare tale trattamento a persone con disturbo di personalità a causa della
durata solitamente prolungata della condizione e a persone con storia di abuso di sostanze.
Le BDZ risultano efficaci a breve termine anche nei disturbi del sonno. Prima di iniziare il
trattamento è necessario valutare attentamente la situazione escludendo ogni altra eventuale causa
del problema (problemi fisici ad es. algie di varia natura, squilibri endocrinologici, malattie
cardiovascolari; abuso di sostanze psicoattive inclusi gli alimenti o le bevande contenenti alcool o
caffeina).
N.b. L’azione ipnoinducente si accompagna all’alterazione reversibile (riduzione) della fase REM,
problema che tende a risolversi alla sospensione del trattamento.
Nonostante le BDZ vengano spesso prescritte proprio per il loro effetto ipnoinducente, si consiglia
di limitare tale uso a periodi brevi (max. quattro settimane).
BDZ in aggiunta a trattamento antidepressivo Non c’è a tutt’oggi alcuna evidenza dell’utilità
della prescrizione delle BDZ in aggiunta a farmaci antidepressivi. Si consiglia perciò di evitare tale
associazione farmacologica.
BDZ in aggiunta a trattamento antipsicotico Le BDZ vengono spesso prescritte assieme al
farmaco antipsicotico come terapia sedativa; non sembra esserci alcuna evidenza che tale
trattamento abbia efficacia migliore al solo trattamento con BDZ.
Le BDZ sembrano avere un certo grado di efficacia nel trattamento preventivo di crisi psicotiche
recidivanti. La letteratura internazionale riporta risultati contradditori, ma c’è qualche evidenza che
le BDZ in aggiunta a terapia antipsicotica possano permettere sia un dosaggio inferiore del farmaco
antipsicotico sia avere effetto terapeutico su persone non-responders al solo neurolettico.
N.b. I più efficaci in questo senso sembrano essere il Clonazepam (Rivotril) e l’Alprazolam
(Xanax).
Effetti collaterali Si consiglia di evitare trattamenti con alte dosi di BDZ che possono comunque
causare cefalea, atassia, diasartria, amnesia anterograda, visione sfuocata, disturbi gastrointestinali,
ittero ed eccitamento paradosso con disinibizione .
Il Triazolam (Halcion) è ritenuto responsabile di un’alta incidenza di effetti secondari reversibili
quali perdita di memoria e depressione.
Se la depressione respiratoria è un evento raro nel trattamento orale, essa diventa possibile nella
somministrazione endovenosa. La somministrazione endovenosa risulta inoltre dolorosa e può
causare tromboflebite (a causa del basso grado di solubilità delle BDZ in solventi acquosi).
L’uso delle BDZ negli anziani è associato ad un aumento del rischio di frattura dell’anca del quasi
50%; il rischio è massimo nei primi giorni e, successivamente, dopo un mese di assunzione
continuata.
Interazioni Qualora assunte con alcuni SSRIs, eritromicina e chetoconazolo (inibitori
dell’isoenzima CYP3A4 attraverso il quale le BDZ vengono metabolizzate), la concentrazione
ematica delle stesse può aumentare e provocare eccessiva sedazione.
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Benzodiazepine: dipendenza e disintossicazione/disassuefazione E’ nota la dipendenza fisica
che le BDZ inducono e i sintomi di astinenza che possono presentarsi dopo 4-6 settimane di uso
continuativo. Almeno un terzo delle persone in trattamento benzodiazepinico presentano difficoltà
alla riduzione del dosaggio o alla sospensione del farmaco. Tali disturbi sono più frequentemente
causati dalle BDZ a emivita breve (Lorazepam) e meno frequentemente dalle BDZ a emivita lunga
(Diazepam).
Sintomatologia presente alla sospensione
Disturbi fisici: rigidità muscolare, debolezza fisica-astenia, disturbi gastrointestinali, parestesie,
sintomi influenzali, disturbi della visione.
Disturbi psichici: ansia, insonnia, incubi notturni, depersonalizzazione, difficoltà di concentrazione
e memorizzazione, deliri e allucinazioni, depressione.
Nella maggioranza dei casi, i sintomi possono protrarsi per alcune settimane anche se alcune
persone possono soffrire di disturbi disabilitanti per un periodo più prolungato. E’ spesso necessario
offrire supporto psicologico e interventi alternativi durante la fase di disassuefazione.
Se la situazione lo permette e in accordo con la persona, si consiglia di procedere nel seguente
modo.
1) Verificare l’assunzione delle BDZ (ev attraverso indagini di laboratorio/dosaggio nelle urine).
2) Somministrazione il test di tolleranza. Si eviti nelle precedenti 12 ore l’assunzione di bevande
alcoliche o di BDZ. Si somministri la dose di 10 mg di Diazepam (20 mg nel caso di uso
dichiarato o presunto superiore a 50mg/giorno); si inviti la persona a rimanere sotto
osservazione per 2-3 ore. In assenza di segni di sedazione, si può procedere somministrando la
dose tre volte al giorno. Alcune persone possono richiedere dosi maggiori; in questi casi è
consigliabile proporre un’osservazione in regime di ricovero.
3) Passare a Diazepam. Il Diazepam ha una emivita lunga e di conseguenza induce una
sintomatologia astinenziale meno severa.
-Dosi equivalenti approssimative: Alprazolam
0,5 mg
Bromazepam
5-6 mg
Chlordiazepossido 25 mg
Clonazepam
1-2 mg
Delorazepam
1-2 mg
Diazepam
10 mg
Flurazepam
15-30 mg
Lorazepam
1 mg
Lormetazepam
1 mg
Midazolam
5-8 mg
Nitrazepam
10 mg
Oxazepam
30 mg
Temazepam
20 mg
Triazolam
0,25 mg
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L’emivita e il grado di sedazione variano da persona a persona ed è difficile determinare con
certezza assoluta le esatte dosi equivalenti. Ulteriori precauzioni sono da considerare per persone in
età avanzata o con insufficienza epatica in quanto può esserci il rischio di accumulo ad es.di
Diazepam fino a valori/livelli tossici.
4) Progressiva riduzione del dosaggio. Non c’è evidenza assoluta rispetto a quale sia il
procedimento migliore, una riduzione basata sul dosaggio farmacologico o una guidata dai sintomi
che la persona presenta. Lo schema proposto offre in questo senso solo una proposta che deve
essere valutata di volta in volta personalizzando il trattamento in modo attento e costante.
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Ridurre di 10mg/gg ogni 1-2 sett. fino a dose complessiva di 50 mg/gg
Ridurre di 5 mg/gg ogni 1-2 sett. fino a dose complessiva di 30 mg/gg
Ridurre di 2 mg/gg ogni 1-2 sett. fino a dose complessiva di 20 mg/gg
Ridurre di 1 mg/gg ogni1-2 sett. fino a sospensione
Non consegnare dosi per più di una settimana (esatto numero di compresse)!
Sono più probabili problemi durante la progressiva disassuefazione in: persone con precedenti
tentativi non riusciti di disassuefazione, in persone senza una buona rete di supporto familiare e
sociale, in persone con una storia di abuso alcoolico o poliabusatori, se affetti in passato da crisi
epilettiche da astinenza, se in età avanzata o se in presenza di disturbo mentale grave o disturbo di
personalità di grado severo. La disassuefazione dovrà procedere in questi casi in modo più lento e
graduale.
In alcuni casi (come ad es. in presenza di insufficiente motivazione o interesse a disintossicarsi) la
disassuefazione da BDZ risulterà impossibile e un’attenta analisi dei rischi e dei benefici potrà
indicare l’utilità di mantenere lo status quo. A volte un breve trattamento farmacologico con
antidepressivi o con modulatori del tono dell’umore può essere una valida alternativa. In presenza
di insonnia, si preveda la possibilità di un trattamento alternativo ad esempio con melatonina; nel
disturbo di panico sarà necessario offrire un regolare supporto psicologico (TCC).
Disturbi del Sonno
I disturbi del sonno sono frequenti in persone con problemi di salute mentale o con disturbi fisici e
possono avere un effetto negativo sull’umore e su altri aspetti del funzionamento personale e
sociale. Sono più frequenti nelle donne, negli anziani e possono causare o aggravare una
sintomatologia ansiosa o depressiva. Un’ insonnia che perdura da più di un anno è di per sé fattore
di rischio di depressione.
La persona che lamenta insonnia può descrivere uno o più dei seguenti sintomi:
-difficoltà nell’addormentamento
-risvegli frequenti durante la notte
-risveglio precoce al mattino
-sonnolenza diurna
-scarso benessere generale, conseguenza di sonno notturno percepito soggettivamente come
insufficiente
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Primo approccio
La causa scatenante sottostante è stata presa in considerazione (depressione, scompenso
ipomaniacale, difficoltà respiratorie, nocturia, dolore ecc.)?
C’è un disturbo del comportamento alimentare o di abuso di sostanze?
Altri farmaci vengono assunti correttamente, nell’arco della giornata (stimolanti al mattino, sedativi
alla sera)?
Le aspettative di sonno della persona sono realistiche (ad es. il fabbisogno di sonno diminuisce con
l’età)?
Sono state prese in considerazione tutte le regole generali per un buon sonno?
L’insonnia cronica si risolve raramente in modo spontaneo, ciononostante la diagnosi e il
successivo trattamento del problema sono spesso non soddisfacenti; non si presta ad esempio
sufficiente attenzione ai vari tipi di insonnia e alle varie modalità d’azione dei diversi principi attivi,
sottovalutando le reazioni indesiderate e i possibili problemi di dipendenza.
Elenchiamo qui di seguito alcuni suggerimenti per semplificare e migliorare il trattamento
farmacologico, e non, dei problemi del sonno.
Regole generali per un buon sonno:
Pratica dell’attività fisica (non in ore serali)!
Riduci i sonnellini durante il giorno!
Riduci l’assunzione di caffeina e alcool, specialmente prima di coricarti!
Impara e usa tecniche di rilassamento e controllo dell’ansia!
Sviluppa una routine regolare sia per quanto riguarda il risveglio sia per quanto riguarda il coricarsi
per la notte!
Linee guida per l’uso degli ipnotici
Usare la dose minima efficace.
Prescrivere quando possibile un’assunzione intermittente (ogni seconda sera o anche più
raramente).
Nella maggioranza dei casi evitare di prescrivere per periodi superiori alle quattro settimane.
Sospendere gradualmente.
Tenere presente la possibilità di insonnia di ritorno/sintomi di astinenza.
Gli ipnotici ad azione rapida sono più adatti a persone con difficoltà di addormentamento, ma
possono dare tolleranza e dipendenza con maggiore frequenza rispetto agli ipnotici ad azione
prolungata che sono più adatti a chi soffre di risvegli notturni o risvegli precoci al mattino. Questi
ultimi causano con meno frequenza insonnia (rebound) di ritorno e possono dare un’azione
ansiolitica anche il giorno seguente; un certo grado di sedazione e di perdita di coordinazione
motoria sono però effetti secondari da non sottovalutare.
Per quanto riguarda le persone anziane, i benefici risultano spesso inferiori ai rischi. In particolare
le persone affette da demenza dovrebbero essere attentamente monitorate e valutate in caso di
insonnia e successiva assunzione di ipnotici.
I farmaci ipnoinducenti maggiormente usati sono le BDZ anche se gli ipnotici non BDZ sono oggi
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usati maggiormente che in passato. Porre attenzioni al fatto che anche questi farmaci possono
causare insonnia alla sospensione, dipendenza ed effetti secondari; lo Zopiclone può inoltre avere
un impatto negativo sulla guida, maggiore rispetto a quello causato dalle BDZ. Essendo l’efficacia e
l’azione delle cosiddette Z-drugs (Zaleplon, Zopiclone, Zolpidem) sovrapponibile, si sconsiglia la
sostituzione con una delle altre due molecole in caso di insufficiente risposta ad una prima
prescrizione.
Le persone che sono in trattamento da lungo tempo con ipnoinducenti e che superano la fase di
rebound immediatamente successiva alla sospensione del trattamento, tornano (drug-free) ad avere
un ritmo sonno-veglia non dissimile da quello che ritenevano invece ‘possibile solo con le
pastiglie’.
Il supporto psicologico e una valutazione attenta e personalizzata della situazione complessiva sono
comunque sempre indispensabili.
Bibliografia:
-AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco)
-CCI (Centro Cochrane Italiano)
-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri
-The Cochrane Library- Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis
Group)
-PNF Il Nuovo Prontuario Farmaceutico Nazionale
-The Maudsley Prescribing Guidelines, 10th edition, 2009. (David Taylor, Carol Paton, Shitij Kapur)
-Oxfordshire Mental Healthcare Trust Formulary and Prescribing Guidelines
-Formulary and Prescribing Guidelines, The Drug and Therapeutics Committee-Bedfordshire and Luton NHS Trust, 1st
Edition (Dr Rashid Zaman and Steven Squires)
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