1Modello B2

AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I°
Sede Legale: Viale del Policlinico n. 155
00161 – Roma
“CESSATI DALLA CARICA ” MODELLO “B2”
(in carta semplice)
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO
della progettazione esecutiva e esecuzione lavori di adeguamento alle norme antincendio delle
Gallerie Ipogee
Dichiarazione concernente l’inesistenza di cause d’esclusione dalle gare d’appalto per l’esecuzione
di di contratti pubblici di lavori, servizi e forniture di cui alla lettera c) – comma 1°-dell’art. 38 del
D. Lgs. n. 163/2006
(Avvertenza: La presente dichiarazione deve essere presentata da ciascun prestatore, raggruppato
o consorziato. Nella compilazione del presente modulo è possibile sbarrare o stralciare le parti che
non interessano direttamente il concorrente)
Il sottoscritto _________________________________ nato a ____________________________
residente nel Comune di _________________________________________
Via__________________________, Codice
Fiscale_________________________________________
nella sua veste di (indicare se legale rappresentante o procuratore)
________________________________
dell’impresa/consorzio ___________________________ con sede in
_______________________________
Via______________________________ Partita IVA
____________________________________________
Codice
Fiscale__________________________________________________________________________
(Indicare se:)
A. IMPRESA SINGOLA
B. FACENTE PARTE DI ASSOCIAZIONE TEMPORANEA O CONSORZIO:
o
già costituito
o
ancora da costituire, in qualità di _____________________________________________________
(indicare se Capogruppo/Mandataria o se Mandante) con le seguenti altre imprese: (indicare
denominazione, indirizzo e P.IVA delle altre imprese)
a)……………………………………………………………………………………………………….
b)……………………………………………………………………………………………………….
c)……………………………………………………………………………………………………….
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso
di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
DICHIARA
che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando della gara in oggetto, non ci sono
stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante / direttore tecnico / ovvero socio (per le
società in nome collettivo) /ovvero socio accomandatario (per le società in accomandita semplice)
/ovvero (per gli altri tipi di società) amministratori muniti di potere di rappresentanza, o socio
unico persona fisica, o socio di maggioranza (per le società con meno di quattro soci).
ovvero:
DICHIARA
sotto la propria responsabilità quanto segue:
nei confronti del sig. _____________________________ ______________________________
nato a _____________________ _______________________________il _________________,
cessato dalla carica di
______________________________________________________________________________,
in data__________________________________________________________________________,
l’inesistenza di sentenze definitive di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi
dell'articolo 444 del c.p.p., ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006;
ovvero:
di aver riportato (indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia
beneficiato della non menzione: ruolo, imputazione, condanna) :
____________________ lì ____________
Firma_______________________________________________
ALLEGATO: DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE
N.B. Qualora sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi
dell'articolo 444 c.p.p., per reati che incidono sull'affidabilità morale e professionale ai sensi della
lett. c), comma 1, art. 38,del D.Lgs. n.163/2006, nei confronti dei soggetti cessati dalla carica
nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, l'impresa dovrà dimostrare di
essersi completamente ed effettivamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata.
Qualora la dichiarazione venga resa dal diretto interessato, cessato dalla carica nell’anno
antecedente la data di pubblicazione del bando, il presente modello deve essere opportunamente
adattato.