Diapositiva 1 - Quaderni del Ministero della Salute

DRG’s:
risposta compatibile con la
medicina della complessità ?
Anna Micaela Ciarrapico
Università di Roma “Tor Vergata”
DRG’s
……
• Metodo adeguato di valutazione, valorizzazione e
gestione della complessità ??
• Permettono di identificare la “popolazione” dei malati
complessi in una Regione/Nazione ?
• Permettono di identificare i “percorsi” più frequenti
ovvero le pluripatologie che si associano con maggior
frequenza ?
• Permettono di ipotizzare un rimborso forfettario per
“percorso”identificato?
Indicatori di complessità nella
«logica» DRG
• Ricoveri ripetuti
• Dimissioni difficili
• Intensità assistenziale
Dati ASP Regione Lazio 2010
• Ricoveri ripetuti per classe di
età e per patologia/diagnosi
(DRG’s) Ripetuti 1,2,3, più di 3
volte
• Dimissioni difficili
• Pesi APR DRG
Regione Lazio 2010
Totale ricoveri in acuzie 545 632 di
cui 44 719 ripetuti
Il numero di pazienti con ricoveri
ripetuti 33 997
I pazienti con almeno 3 ricoveri
5 959
Totale ricoveri ripetuti nell’anno
2010, Regione Lazio per classi di età
Classe età
0-14
15-44
45-64
65-74
75-84
84Totale
Anno 2010
3901
10659
10445
8128
8637
2949
44719
DRG’s, Complessità e ricoveri ripetuti
Tra i DRG’s associati ai ricoveri
ripetuti abbiamo escluso quelli
chirurgici ed identificato quelli
riconducibili a complessità e che
si riscontravano con maggiore
frequenza
DRG Ricoveri ripetuti “di complessità” ASP 2010
127 Insufficienza cardiaca e shock
87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria
Numero %
2.592 0.056
1.235 0.027
139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca sz cc
822 0.018
202 Cirrosi e epatite alcolica
332 Altre diagnosi rel a rene e vie urinarie, età >17 sz cc
316 Insufficienza renale
273 Malattie maggiori della pelle senza CC
788 0.018
718 0.016
640 0.014
578 0.013
125 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico a
456 0.010
130 Malattie vascolari periferiche con CC
441 0.010
138 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con cc
437 0.010
88 Malattia polmonare cronica ostruttiva
378 0.008
143 Dolore toracico
353 0.008
144 Altre diagnosi relative all'apparato circolatorio con cc
12 Malattie degenerative del sistema nervoso
337 0.007
319 0.007
26 Convulsioni e cefalea età < 18 anni
313 0.007
DRG Ricoveri ripetuti almeno 3 volte
127 Insufficienza cardiaca e shock
241 Malattie del tessuto connettivo senza CC
87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria
Numero
464
249
248
202 Cirrosi e epatite alcolica
159
273 Malattie maggiori della pelle senza CC
137
240 Malattie del tessuto connettivo con CC
122
332 Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età > 17 anni sz CC
102
130 Malattie vascolari periferiche con CC
100
139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC
99
316 Insufficienza renale
179 Malattie infiammatorie dell'intestino
94
71
208 Malattie delle vie biliari senza CC
66
144 Altre diagnosi relative all'apparato circolatorio con CC
66
138 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con CC
66
205 Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite
60
88 Malattia polmonare cronica ostruttiva
26 Convulsioni e cefalea età < 18 anni
60
59
Patologie più frequenti
• Cardiologiche
• Polmonari
• Respiratorie
• Urinarie
• Cerebrali
. Addominali non chirurgiche
Complessivamente motivano circa il 34% dei
ricoveri ripetuti e circa il 50% dei ricoveri
ripetuti almeno 3 volte
Dimissioni difficili
Dimissione ritardata :
quando Paziente nel rispetto della
continuità terapeutica assistenziale
necessita consumo risorse economiche,
umane ed organizzative che vanno oltre
le potenzialità del paziente e dei suoi
familiari
Numero di dimissioni nei ricoveri ripetuti “di
complessità” con gg degenza oltre valore soglia
127 Insufficienza cardiaca e shock
125 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto
110
56
139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC
46
202 Cirrosi e epatite alcolica
87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria
26 Convulsioni e cefalea età < 18 anni
138 Aritmia e alterazioni della conduzione cardi con CC
88 Malattia polmonare cronica ostruttiva
144 Altre diagnosi relative all'apparato circolato con CC
316 Insufficienza renale
39
33
24
20
19
19
18
Numericamente:2348
il
numero
di
dimissioni, tra i ricoveri ripetuti, con gg oltre
il valore soglia
Principali cause (tra quelle di complessità):
malattie cardiovascolari (5%), insufficienza
cardiaca e shock (2%), cirrosi ed epatite
alcolica(2%), edema polmonare (2%)
malattia polmonare cronica (1%), aritmia e
problemi
circolatori(1%)
insufficienza
respiratoria (1%), insufficienza renale (1%).
Severita’ vs Complessità
Pesi APR
•Indici sintetici che esprimono assorbimento
risorse di un determinato ricovero rispetto al
complesso dei ricoveri considerati
•strumento di misurazione degli esiti del
percorso assistenziale e di valutazione
dell’appropriatezza organizzativa
•Gli APR-DRG differenziano i pazienti in
relazione alla severità della malattia e al rischio
di morte.
Classe di età
0‐14
15‐44
45‐64
65‐74
75‐84
>84
Numero
Media peso APR ricoveri ripetuti
3901
0,8681966
10659
0,7170368
10444
0,9475375
8128
1,049389
8638
1,007814
2949
0,8897717
Pesi APR DRG ricoveri ripetuti almeno 3 volte
valore min = 0,39 valore max = 1,36
valore medio = 0,7
Complessita’ e pesi APR
Valore pesi APR associati a ricoveri ripetuti
più di 3 volte minore alla media dei valori dei
ricoveri ripetuti totali
attribuibile ad esclusione dei ricoveri ripetuti
chirurgici
Peso APR indicatore di severità ma non
buon indicatore di complessità
Pluripatologia: indicatore di
Complessità ?
Dai dati delle diagnosi/patologie
associate alla diagnosi principale
nei ricoveri ripetuti presenti nelle
SDO è possibile identificare
percorsi definiti di Complessità patologie che si associano tra loro
con maggior frequenza?
SDO e RICOVERI RIPETUTI PIU di 3
volte
Analisi delle SDO riferite ai ricoveri
ripetuti almeno 3 volte e a DRG
riconducibili a Complessità
Edema polmonare-insufficienza respiratoria,(DRG 87)
Insufficienza respiratoria
Acuta 30%
- Esacerbazione 34%
ipertensione 10% →di cui con insufficienza cardiaca 50%
obesità 13% → di cui con diabete mellito, 40%
diabete 13% → di cui con cardiopatia
ipertensiva, 30%
cardiopatia ischemica cronica, 10%
sindrome metabolica, 8 %
cuore polmonare cronico, 3%
- Enfisema
- Rinite/faringite
- Insufficienza cardiaca
- Fibrillazione atriale
- Apnea del sonno
- Pneumotorace,
- Postumi frattura femore
Cronica 20%
- bronchite cronica ostruttiva senza esacerbazione
22% - bronchite cronica con esacerbazione 23%
- fibrosi polmonare post infiammatoria 12%
- sclerosi laterale amiotrofica 3%
- fibrosi alveolare diffusa
- Atrofia muscolare spinale non specificata
- Agenesia, ipoplasia e displasia del polmone
- Anomalie congenite multiple
- Polmonite da Adenovirus con ipertensione polm
Acuta e cronica 50%
- Bronchite cronica con esacerbazione 30%
- Bronchite cronica senza esacerbazione 25%
- Fibrosi polmonare 14%
- Insufficienza respiratoria cronica 13%
- Versamento pleurico 9%
- Obesità 5%
- Diabete 4%
Insufficienza cardiaca e shock (DRG 127)
-Insufficienza cardiaca non specificata 38%
- Cardiopatia ipertensiva benigna 16%
- Malattia renale cronica 10%
- Aritmie 28%
- Insufficienza cardiaca diastolica 17%
- Cardiomiopatia acuta 13%
- Cardiopatia ipertensiva benigna 4%
SDO e PLURIPATOLOGIA
• Identificare delle pluripatologie che si
associano tra loro con maggior frequenza
dai dati delle SDO non è stato significativo
• Informazioni da SDO probabilmente
mirate a definire gruppi di diagnosi il più
omogenei possibili ma non ad identificare
le pluripatologie o la complessità di un
paziente
DRG e Complessita’
• DRG’s strumento inadeguato di
identificazione e gestione della
Complessità
• DRG’s non adatti a valorizzare il percorso
dei malati complessi
• DRG’s strumento oneroso di
valorizzazione della complessità che
disincentiva una gestione efficiente del
paziente
Allora…….
Se percorsi predefiniti e semplificati e
da condividere con i MMG non possibili
da identificare e rimborso
«forfettizzato» per tipologia paziente
complesso impossibile : come
possiamo procedere per risparmiare
risorse?
La soluzione diventa necessariamente
“organizzativa”
Identificate le aree di Complessità da dati
DRG’s ripetuti e da studi osservazionali
Identificate le caratteristiche dei pazienti
complessi (studi osservazionali): ripetitività dei
ricoveri, pluripatologia, numerosi farmaci
assunti, numerosi esami diagnostici, accesso
tramite pronto soccorso
Si identifica come razionalizzare il percorso
organizzativo pur non potendo cambiare il
contesto istituzionale
Approccio clinico organizzativo
• Immediata valutazione del paziente
• Piano di lavoro : diagnostico e di
laboratorio
• Stabilizzazione e terapia
• Dimissione entro 72 h /
trasferimento in reparto (degenza
ordinaria)
Immediata valutazione del paziente
- Indici sintetici
- CIRS comorbidity index
- CIRS severity score
- Numero farmaci all’ingresso
- Numero ricoveri precedenti
Indici sintetici considerano
“associazione” tra patologie/pluripatologie
Patologie: cardiache , Ipertensione, vascolari, respiratorie,
O.O.N.G.L, Apparato GI superiore, Apparato GI inferiore,
renali, Altre genito-urinarie, sistema muscolo-scheletro-cute,
sistema nervoso, endocrine-metaboliche
assegnando un punteggio se presenti (➀:
assente; ➁: lieve; ➂: moderato; ➃: grave; ➄: molto grave)
considerando
il numero delle categorie con punteggio superiore o
uguale a 3 (comorbidity index)
la media dei punteggi delle prime 13 categorie
(severity index)
Piano di lavoro : diagnostico e
di laboratorio
• Protocolli diagnostici pre definiti
• Pronta Disponibilità di Diagnostica
strumentale
• Percorsi diagnostici preferenziali
concordati
Stabilizzazione e terapia Dimissione entro 72 h
• Staff medico ed infermieristico dedicato
• Condivisione del progetto, dei protocolli
di gestione dei malati, delle decisioni
cliniche organizzative
• Incontri informativi e formativi con il
personale(dirigenziale,
medico,
paramedico, di Pronto Soccorso)
Dimissione entro 72 h
Migliore collegamento con territorio
Intgrazione multilivellio
Integrazione multilivello
Definire modalità assistenziali per
garantire percorso efficiente ed
efficace del paziente e per agevolare
passaggio tra diversi livelli
assistenziali (ospedale – servizi
territoriali)
Valutazione multidimensionale e
piani di assistenza personaliizzati
Risultati da esperienze gestionali
• Padova - Osservazione Rapida Intensiva
nell’ambito di Medicina Interna
• 18 posti letti (12 ORI + 6 sub intensiva ) +
27 letti degenza ordinaria
• Staff medico e paramedico dedicato
• Protocolli diagnostici pre definiti per
patologie più frequenti
• Precorsi preferenziali concordati con i
servizi
Modello “organizzato”
• Riduce giornate di degenza
• Non si associa a ricoveri ripetuti né a
maggiore mortalità
• Richiede un immediato approccio al
paziente (quadro clinico, protocolli
predefiniti e disponibilità di servizi
diagnostici)
• Si può associare a maggiore
soddisfazione dei pazienti e professionale
dei medici e degli infermieri
Conclusioni
“Un welfare delle opportunità è fondato sulla
presa in carico della persona attraverso una
ampia rete di servizi ed operatori che offrono
non solo servizi e prestazioni assistenziali
ma anche un miglioramento della vita
quotidiana”
Libro Bianco