La Porpora Trombocitopenica Idiopatica

Protocollo diagnostico-terapeutico: la Porpora Trombocitopenica
Idiopatica (Trombocitopenia Autoimmune)
A cura di
Basilia Piraino1 e Giuseppina Zirilli 2
Con la collaborazione di
Antonella Talenti 1, Donatella Comito 1, Andreea Deak 1, Giovanna Elisa Calabrò 1
Dipartimento di Scienze Pediatriche, Università di Messina
1 UOC di Genetica e Immunologia Pediatrica
2 UOC Clinica Pediatrica
Con il termine di trombocitopenia si intende una riduzione del numero delle piastrine < 150.000 (la
normale conta piastrina è compresa tra 150000 mmc, e 450000mmc). Le cause di trombocitopenia
includono: 1) ridotta produzione s base congenita o acquisita; 2) alterata distribuzione; 3) aumentata
distruzione di tipo immunologico e non- immunologico; 4) aumentato consumo (vedi tabella 1)
Ridotta produzione Midollare
Alterata distribuzione
Aumentata distruzione
Aumentato Consumo
Anemia di Fanconi, Sdr di TAR, Sdr di
Wiskott-Aldrich, infiltrazione Neoplastica,
Danno Midollare da farmaci, Radiazioni,
Infezioni
Ipersplenismo, Sequestro splenico
Porpora
tromobitopenica
Idiopatica,
Trombocitopenia Alloimmune neonatale, Post
infettiva, da Isoanticorpi
Coagulazione intravasale disseminata, Sdr
emolitico-uremica,
Porpora
trombotica
trombocitopenia, Emangiomi giganti e SDR
Kasabach- Merritt
Nel bambino la causa più frequente di piastrinopenia è la Porpora Trombocitopenica idiopatica, che
puo’ manifestarsi ad ogni età con un picco di incidenza compreso tra 3-5 anni. Da un punto di vista
clinico è possibile distinguere la PTI in: acuta, della durata < a sei mesi; cronica, della durata > 6
mesi; refrattaria, paziente con trombocitopenia persistente (PLT 20.000 mmc), in cui si osserva
una minore incidenza di manifestazioni emorragiche.
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La PTI acuta solitamente è benigna (76%) con tendenza alla risoluzione spontanea in alcune
settimane (4-8) o mesi (<6), puo’ manifestarsi dopo1-4 settimane da un episodio infettivo a carico
delle prime vie aeree o in seguito ad una infezione virale o ancora dopo vaccinazione con virus vivi
attenuati
Nella maggior parte dei casi la distruzione è mediata da meccanismi di tipo immunologico con la
produzione di autoanticorpi diretti contro glicoproteine presenti sulla superficie piastrinica. Le
piastrine ricoperte dall’anticorpo sono riconosciute dal recettore Fc dei macrofagi splenici quindi
fagocitate e distrutte.
La presentazione clinica della PTI è quella in genere di un bambino che improvvisamente sviluppa
manifestazioni emorragiche cutanee (petecchie, ecchimosi), mucose (epistassi, emorragie gastrointestinali tra cui ematochezia e melena, ematuria, menorragia in particolare nei soggetti
adolescenti di sesso femminile). La complicanza più comune è l’emorragia cerebrale riscontrata
solo nell’1% dei casi..
DIAGNOSI:
La diagnosi di PTI si basa fondamentalmente sull’anamnesi, esame obiettivo e sul reperto di una
piastrinopenia isolata.
ANAMNESI:
-
Infezioni virali recenti
Vaccinazioni recenti
Fattori di rischio per HIV
Assunzione di farmaci
Anamnesi familiare positiva per piastrinopenia o altri disordini ematologici
ESAME OBIETTIVO:
-
Caratteristiche delle manifestazioni emorragiche
Presenza di epatomegalia, splenomegalia, linfadenopatia
Presenza di segni di infezione
Presenza di dimorfismi
Sulla base dei dati anamnestici e clinici, possiamo escludere: piastrinopenie da farmaci,
piastrinopenie post-vacciniche, leucemie (epatomegalia e splenomegalia), PTT (febbre, alterazioni
SNC e renali), vasculiti, sindromi congenite (vedi tabella 2)
Anemia di Fanconi
Sindrome di TAR
Sindrome di Wiskot- Aldrich
Sindrome di Schwachman
Anemia, dismorifismi, bassa statura
Anomalie a carico degli arti
Eczema, Infezioni ricorrenti
Insufficienza Pancreatica, vacuolizzazione dei
precursori
Sindrome di Alport
Nefropatia e sordità
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Idiopatica
Sindrome di Bernard Solier
Sindrome di Evans
Mielodisplasie
Piastrine Giganti
Anemia emolitica
MCV elevato, anemia/neutropenia
ESAMI DI LABORATORIO:
-
emocromo
striscio periferico
determinazione markers virali (EBV, CMV, Mycoplasma, Parvovirs B19, HVS 6 e 8)
LDH
Test di Coombs diretto e indiretto
FO ed eventuale TC/RMN encefalo nel sospetto di emorragia intracranica (in presenza di
vomito, cefalea)
TERAPIA:
Nella PTI la terapia è finalizzata a ridurre il rischio di emorragie gravi per la vita. La terapia non
modifica la prognosi della malattia ma è in grado di far risalire il conteggio piastrinico a livelli di
sicurezza. Se non esiste rischio emorragico immediato, la scelta terapeutica è affidata al giudizio
clinico. In pazienti con conta piastrinica > 20.000 mmc con lievi manifestazioni emorragiche, non
andrebbe eseguito alcun trattamento. In pazienti con conta piastrinica < 20.000 mmc ed in quelli
che presentano emorragie mucose estese o emorragie retiniche, è indicata la terapia
indipendentemente dalla conta piastrinica. Le possibilità terapeutiche più impiegate sono
rappresentate dagli steroidi e dalle IGIV ad alto dosaggio. L’infusione di piastrine non offre invece
benefici nel trattamento della PTI dal momento che gli Ag piastrinici verso cui sono diretti gli
Autoanticorpi sono presenti sulla superficie di tutte le piastrine normali, pertanto quelle trasfuse
sarebbero immediatamente distrutte. Nel caso comunque si verifichi una emorragia pericolosa per la
vita, è indicato procedere all’infusione intermittente o continua di concentrati piastrinici ( 1 unità
ogni 10 Kg o un’aferesi) associata naturalmente ad altri provvedimenti terapeutici.
A
asintomatico/
paucisintomatico
Da nessun segno a poche petecchie o qualche
ecchimosi senza emorragie mucose
B
intermedio
Petecchie, ecchimosi e emorragie mucose
severo
Sanguinamenti cutanei e mucosi con almeno uno
dei seguenti segni:
• Emorragie retiniche
• Emorragia intracranica
• Emorragie interne in altre sedi
• Shock emorragico
C
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La terapia medica di prima linea potrebbe essere rappresentata da IGIV alla posologia di 0.8 gr/Kg
die, da infondere in almeno 6 ore. Qualora dovessero insorgere effetti collaterali è necessario ridurre
la velocità di infusione.
Nell’eventualità di una mancata risposta alla prima dose di IG è consigliabile somministrare una
seconda dose di Ig E.V. e/o avviare terapia con CS ad alte dosi (Metilprednisolone a 30 mg/Kg die
per tre giorni consecutivi). E’ auspicabile iniziare il trattamento steroideo dopo aver eseguito un
aspirato midollare.
Un approccio alternativo nella terapia della PTI è basato sull’impiego degli steroidi per os secondo
i seguenti schemi:
a)
steroidi orali a dosi standard (prednisone 2 mg/Kg/die in tre dosi per 14 gg; ridurre e sospendere
al giorno 21; dose max/die 80 mg);
b) steroidi orali ad alte dosi (prednisone 4 mg/Kg/die in tre dosi per 7 gg; scalare del 50% nella
settimana successiva; ridurre gradatamente in seguito fino al gg 21; dose max 180 mg/die nella
prima settimana).
Una altra opzione per il trattamento della PTI acuta è la somministrazione di Ab diretti contro
l’antigene D dei globuli rossi, al dosaggio di 50-70 mcg/Kg die e.v. da infondere in breve tempo,
riservate a pazienti con una Hb > 8 gr e non splenectomizzati.
La PTI cronica è caratterizzata dalla persistenza di PLT <150,000/mL per un periodo > 6 mesi, nel
9% dei casi puo’ rappresentare l’evoluzione nel tempo di una PTI acuta. La risoluzione spontanea è
possibile nel 36% dei casi ;tra i fattori di rischio: età > 10 anni, sesso femminile.
La terapia della PTI cronica si avvale degli schemi terapeutici già trattati per la forma acuta.
In casi selezionati in bambini con grave piastrinopenia dopo fallimento delle terapie farmacologiche
di prima linea , sono previsti protocolli terapeutici alternativi:
 Rituximab 375 mg/m2/dose, settimanalmente
 AZA 2-3 mg/Kg/die, CYS 5 mg/Kg in 2 somministrazioni
 Splenectomia, utile vaccinazione anti Meningococco, H. Influenzae, Pneumococco
L’approccio clinico- terapeutico della PTI è stato inoltre affrontato anche dal gruppo di studio
Britannico e dall’ American Society of Hematology, secondo cui la severità clinica e la conta PLT
rappresentano i due parametri per definire la gravità della PTI acuta nei bambini. Secondo le linee
Guida Britanniche l’esame emocromocitometrico andrebbe eseguito entro 10 giorni dalla diagnosi
al fine di escludere l’evoluzione di altri disordini midollari. Le IVIG si dovrebbero riservare ai casi
di sanguinamento acuto. La trasfusione di PLT è indicata nei casi di “life threating bleeding” o ICH.
Per la PTI cronica non è necessario un trattamento energico ma solo adeguato follow-up. La
splenectomia è indicata nel caso di PTI severa presenta da 12-24 mesi.
Secondo le linee guida dell’American Society of Hematology bambini con una conta piastrinica >
30.000 mmc non è necessario né l’ospedalizzazione né avviare alcuna terapia se il paziente è
asintomatico o presenta manifestazioni emorragiche di lieve entità. Per i bambini con una conta
piastrinica < 20.000 mmc ed emorragie a carico delle mucose significative, nonché bambini con
conta PLT < 10.000 mmc, è necessario avviare terapia con IVIG o CS.
CONCLUSIONI:
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1. La diagnosi di PTI è di esclusione ma si può eseguire con tranquillità quando ci sono le
caratteristiche tipiche
2. I sanguinamenti maggiori sono praticamente assenti quando PLT> 20000 mmc
3. L’emorragia intracranica è una complicanza molto rara e non sembra essere prevenuta dal
trattamento
4. Nel decidere se avviare un trattamento non dovremmo basarci solo sulla conta piastrinica
ma anche sulla clinica
5. Il trattamento della PTI si avvale delle IVIG e degli steroidi.
6. La trasfusione di piastrine deve essere riservata ad una emergenza (emorragia intracranica,
emorragia gastrointestinale, intervento chirurgico d’urgenza)
7. Nei casi tipici l’aspirato midollare non sembra essere necessario, ma sarebbe opportuno
eseguirlo prima del trattamento cortisonico.
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