Occlusione dentale, disordini temporomandibolari e postura del soma

P gnatologia
Occlusione dentale, disordini
temporomandibolari
e postura del soma: stato
dell’arte e prospettive future
I
ildentistamoderno
ottobre 2012
• Luca Guarda Nardini1
• Redento Peretta4
• Marco Brady Bucci
• Giuseppe Perinetti5
1
Università degli studi di Padova, Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale,
Clinica per i Disordini Temporomandibolari
2
Università degli studi di Pavia, Dipartimento di Discipline
Odontostomatologiche “Silvio Palazzi”
3
Università degli studi di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia
4
Università degli studi di Padova, Scuola di Specializzazione in Chirurgia
Maxillo-Facciale
5
Università degli studi di Trieste, Dipartimento di Biomedicina
Il tema della relazione tra occlusione
terapeutiche di un approccio ai TMD basato
ha suscitato severe critiche nella comunità
dentale, postura corporea e disordini
sullo studio della relazione tra postura
scientifica. Infatti, il campo di applicazione
temporomandibolari (TMD) è uno dei più
corporea e occlusione non può prescindere
più frequente per tali strumenti è quello
accesi argomenti di dibattito in Odontoiatria,
dalla valutazione della fisiologia della
dei disordini temporomandibolari, la cui
essendo stato frequentemente oggetto di
relazione stessa. Questa valutazione deve
eziopatologia multifattoriale a ridotto ruolo
speculazioni non sempre supportate da
essere descritta in termini quali-quantitativi
occlusale sembra giustificare poco l’adozione
evidenza scientifica. In particolare, il razionale
attraverso appropriati metodi di misurazione.
di un approccio diagnostico centrato
per la terapia dei TMD basata su teorie
A tal proposito, esistono numerosi strumenti
sull’occlusione e sugli effetti di questa sulla
fisiopatologiche che fanno riferimento alla
funzionali che sono stati proposti come
postura mandibolare e corporea.
necessità di correggere presunte anomalie
misuratori in ambiti di ricerca (tra gli altri,
Ciononostante, in virtù dei vasti ambiti
occluso-posturali sembra fondarsi su assiomi
elettromiografia di superficie, pedane
di conoscenza ancora da chiarire sembra
e postulati sulla cui validità sussistono molti
stabilometriche, kinesiografia), ma il loro
necessario adottare un atteggiamento
dubbi. In realtà, un approfondimento mirato
impiego spesso indiscriminato in ambito
di cauta critica costruttiva nei confronti
alle possibili implicazioni diagnostico-
clinico come mezzi diagnostici esclusivi
dell’analisi funzionale strumentale per
Riassunto
Summary
Obiettivi. Il tema della relazione tra occlusione dentale, postura corporea e
disordini temporomandibolari (TMD) è uno dei più accesi argomenti di dibattito
in Odontoiatria, essendo stato oggetto frequente di speculazioni non sempre
supportate da un’adeguata letteratura. La presente revisione della letteratura
scientifica è stata condotta allo scopo di evidenziare quale sia lo stato dell’arte
in tema di: 1) fisiologia della relazione tra fattori occlusali e postura del soma, 2)
loro rapporto con i TMD, 3) validità delle tecniche disponibili per la misurazione
della relazione in oggetto e loro applicabilità clinica nell’area della diagnosi e della
terapia dei TMD.
Materiali e metodi. È stata eseguita una ricerca su PubMed allo scopo di
analizzare l’associazione tra occlusione dentale, postura del corpo e TMD.
Risultati. I risultati hanno dimostrato che sebbene esistano alcune associazioni
tra fattori occlusali e postura del soma non è disponibile, al momento, evidenza
scientifica del rapporto causa-effetto. In particolare, risulta evidente come approcci
basati sulla diagnosi e sulla correzione di presunte anomalie strumentali e/o
occluso-posturali non possano trovare spazio nella clinica dei TMD.
Conclusioni. L’utilizzo di tecniche di analisi strumentale dell’occlusione e della
postura corporea è al momento da raccomandare al solo scopo di ricerca, al
fine di chiarire i molteplici aspetti di variabilità individuale e di poter fornire in
futuro raccomandazioni basate su considerazioni diagnostico-terapeutiche
individualizzate.
Dental occlusion, body posture, and temporomandibular disorders:
where we are now and where we are heading for
Aims. The issue of the relationship between dental occlusion, body posture, and
temporomandibular disorders (TMD) is a hot topic in dentistry, and it is often a source of
speculations not supported by an adequate scientific literature. This review was performed in
order to underline the state-of-the-art of the following issues: 1) the physiology of the dental
occlusion-body posture relationship, 2) their relationship with temporomandibular disorders,
3) the validity of the available instrumental devices to measure the dental occlusion-body
posture-TMD relationship and their clinical usefulness in the field of TMD diagnosis and
treatment.
Materials and methods. An overview of the existing literature was performed on PubMed
with the aim of analyzing the association between dental occlusion, body posture and TMD.
Results. The studies showed that even if some associations have been found between occlusal
factors and postural alterations, there is not enough scientific evidence to support a causeeffect relations. There is no evidence that the relationship between occlusal and postural
features and the presence of TMD pain is predictable and that approaches aiming to change
irreversibly the dental occlusion for correcting purported instrumental abnormalities can find
place in the evidence-based TMD practice.
Conclusions. The adoption of instrumental devices to assess dental occlusion and body
posture has to be reserved to strictly controlled research settings, with the aim to clarify the
main doubts concerning the high inter-individual variability of the occlusion-body postureTMD relationship. Only then, hypothesis-tested clinical suggestions could be drawn.
zz Parole chiave: occlusione dentale, postura del corpo,
disordini temporomandibolari.
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• Daniele Manfredini1
• Tommaso Castroflorio
• Marzia Segù2
• Massimiliano Di Giosia3
zz Key words: dental occlusion, body posture, temporomandibular disorders.
lo studio delle patologie del sistema
dell’appoggio plantare. Infatti, in generale, le
dorso-lombare con significato patologico. In
stomatognatico, che non può prescindere da
revisioni della letteratura hanno sottolineato
particolare, una recente review sistematica ha
una revisione sistematica della letteratura.
la scarsa qualità metodologica dei lavori
sottolineato che il trattamento ortodontico
Considerate queste premesse, la presente
condotti finora . Per quanto riguarda la
mirato alla correzione del morso incrociato
review consta di diverse sezioni, volte
relazione tra malocclusioni e postura del capo,
monolaterale non ha potenzialità di influire,
rispettivamente a sintetizzare i dati disponibili
sembra esistere una correlazione tra posizione
positivamente o negativamente, sulla scoliosi,
in letteratura su: 1. la fisiologia della suddetta
mandibolare retrusa, ridotta lunghezza della
che è la patologia spinale per la quale più
relazione; 2. la relazione dell’occlusione
mandibola sul piano sagittale (entrambi
frequentemente vengono chiamati in causa
dentale e della postura corporea con i TMD;
aspetti caratteristici delle II classi scheletriche)
approcci odontoiatrici3. La scoliosi riconosce
3. la validità delle tecniche disponibili per una
e aumentata lordosi cervicale . Inoltre, è
infatti un’eziologia idiopatica in almeno il 90%
quantificazione e misurazione di tale relazione
stata descritta una relazione del grado di
dei casi9.
e la loro applicabilità clinica nelle aree della
lordosi cervicale con la morfologia cranio-
Più in generale, gli studi presenti in letteratura
diagnosi e del trattamento dei disordini
facciale verticale (divergenza mandibolare)
sono concentrati sull’associazione tra
temporomandibolari.
e con l’overjet dentale, suggerendo che le
una certa alterazione occlusale e una
malocclusioni di classe II siano associate a
certa condizione posturale in campioni di
una posizione anteriorizzata della postura del
popolazione statisticamente non significativi,
capo e del corpo mentre le classi III abbiano
spesso in assenza di gruppi di controllo,
La mandibola e il sistema stomatognatico
una postura posteriorizzata . In realtà, è
raramente con operatori che agiscono
nella sua interezza contraggono rapporti sia
comunque bene sottolineare che nessuno
in cieco e con metodi di misurazione la
di tipo biomeccanico che neurologico con
studio attualmente disponibile ha valutato tali
cui riproducibilità è spesso discutibile.
altri distretti corporei, al punto che dopo
associazioni in relazione all’età. Ciò costituisce
Inoltre, nessun rapporto di causalità è
un’epoca di negativismo per quanto riguarda
un importante limite metodologico se si
mai stato dimostrato. La letteratura non è
la potenziale relazione tra occlusione dentale
considera che l’età è il principale fattore che
conclusiva nemmeno per quanto riguarda
e postura corporea si stanno recentemente
influenza la curvatura della lordosi cervicale,
l’influenza della postura mandibolare e
aprendo numerosi ambiti di ricerca volti
con una relazione inversamente proporzionale
delle caratteristiche occlusali sull’appoggio
a comprendere meglio la fisiologia di tale
(maggiore l’età e minore la curvatura).
plantare. In particolare, le attuali tecniche
rapporto. Esistono pochi dubbi sul fatto che
Per quanto riguarda l’influenza delle
posturografiche non sono state in grado di
determinate caratteristiche scheletriche a
malocclusioni sui distretti non limitrofi,
evidenziare una relazione tra postura corporea
livello stomatognatico si accompagnino a
il razionale su cui si basa l’ipotesi di
e occlusione dentale10,11. Ciò significa che,
meccanismi di compenso posturale a livello
un’associazione è che un’anomala posizione
sebbene sia plausibile che una correlazione
di distretti limitrofi (per esempio, rachide
mandibolare influenzi la muscolatura distale
esista, è probabile che numerosi meccanismi
cervicale, cingolo scapolo-omerale) e
causando compensi posturali a livello spinale.
compensatori da parte di varie afferenze al
probabilmente anche a livello di distretti non
Tra i fattori occlusali che potenzialmente
complesso sistema neuromuscolare - che
limitrofi. In tal senso, la letteratura supporta
influenzano la curvatura della colonna a livello
governa l’equilibrio e la postura corporea
la necessità di approfondire il rapporto
spinale, il morso incrociato monolaterale
- intervengano a mediare gli effetti della
tra grosse anomalie scheletriche nella
è stato sicuramente il più investigato in
propriocezione trigeminale, rendendo quindi
relazione intermascellare, quali ad esempio
letteratura a causa della potenziale asimmetria
molto complesso lo studio della fisiologia
severe retrognazie, marcate prognazie,
nella crescita mandibolare e nell’attività
della relazione tra occlusione dentale e
iperdivergenze (per esempio, estensione
muscolare7,8. In realtà, sebbene vi siano ben
postura corporea. Questa considerazione
cranio-cervicale e riduzione delle lordosi
note indicazioni ortodontico-funzionali per
implica il fatto che le tecniche posturografiche
cervicali), ipodivergenze (per esempio,
la correzione del morso incrociato in età
sono molto importanti in ambito di ricerca,
flessione cranio-cervicale e aumento della
pediatrica a causa del conseguente sviluppo
ma hanno una scarsa utilità nella pratica
lordosi cervicale), asimmetrie facciali (per
asimmetrico del sistema stomatognatico che
clinica. Inoltre, sembra che l’esecuzione
esempio, compensi torsionali somatici a
deriva dalla mancata correzione, non esistono
di compiti motori controllati a livello
partire dalla cerniera occipite-atlante) e
prove che quest’ultima porti a comparsa e/o
mandibolare abbia un effetto positivo sulla
compensi posturali a livello del rachide e
aggravamento di asimmetrie trasverse a livello
postura corporea in termini di riduzione delle
Postura corporea e sistema
stomatognatico: la fisiologia
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P gnatologia
oscillazioni, suggerendo quindi che i feedback
contrazione muscolare e fornisce quindi
limiti alla sua applicabilità clinica a scopo
propriocettivi occlusali abbiano un ruolo
indicazioni circa le proprietà muscolari, in
diagnostico25, soprattutto per quanto riguarda
importante ma indipendente dalla morfologia
modo non invasivo, attraverso la superficie
l’elettromiografia a riposo dei muscoli
occlusale nel controllo dell’appoggio
cutanea intatta. Secondo i suggerimenti
masticatori.
plantare12.
dell’American Academy of Neurology, la
Per quanto concerne il secondo punto
sEMG è uno strumento accettabile per
(relazione tra caratteristiche occluso-
l’analisi kinesiologica dei disordini del
posturali e sintomatologia clinica), che
movimento, per differenziare diversi tipi di
riveste ovviamente importanza cruciale
tremore, miocloni e distonia, per valutare
per un eventuale impatto in termini di
Nonostante la plausibilità biologica della
i disturbi del passo e della postura e per
decision making nella clinica dei disordini
relazione tra occlusione dentale e postura
valutare le misure psicofisiche di reazione
temporomandibolari, da anni la letteratura
corporea, emergono alcune problematiche
e i tempi di movimento . Il facile accesso
ha dimostrato la scarsa importanza delle
nell’interpretazione delle varie ipotesi in
anatomico offerto dai muscoli masticatori e, in
variabili occlusali come fattore predittivo dei
chiave fisiopatologica e nel trasferimento
particolare, dai muscoli massetere superficiale
TMD in modelli multivariati26,27. Tale scarsa, o
di informazioni alla pratica clinica; tra
e temporale anteriore ha permesso una
al massimo debole, associazione con i sintomi
questi, il problema inerente alle difficoltà di
grande diffusione della sEMG in Odontoiatria,
clinici riguarda anche la curvatura del rachide
misurazione e quello relativo alla mancanza di
sia nel campo della ricerca di base sia in quello
cervicale28 e le caratteristiche dell’appoggio
relazione tra caratteristiche occluso-posturali e
clinico, a partire dai primi lavori risalenti alla
plantare12.
la presenza di sintomatologia clinica.
metà del secolo scorso19-21. Un importante
Dal punto di vista storico, il ruolo
Per quanto riguarda il primo punto
contributo alla diffusione della metodica
dell’occlusione come fattore eziologico nei
(misurazione delle variabili occluso-posturali),
provenne da Jankelson22, che sviluppò un
TMD è stato per anni al centro di accesi
negli anni sono stati proposti numerosi
approccio neuromuscolare all’Odontoiatria
dibattiti ed è stato talvolta definito come
approcci mediante strumenti elettronici
proponendo una puntuale metodica EMG,
“scontro di culture”, ossia una diatriba tra chi
mirati a quantificare i vari parametri di
accompagnata da una serie di appositi
non vede nell’occlusione un primum movens
funzionamento neuromuscolare, in primis
strumenti di misura, per la diagnosi e il
eziologico e coloro i quali riconducono la
l’elettromiografia di superficie (sEMG), la
monitoraggio della terapia.
presenza di segni e sintomi di TMD a una
kinesiografia (KG) e la pedana stabilometrica.
Tuttavia, nonostante la rapida diffusione della
qualche anomalia occlusale. In realtà, tutte
Parimenti, sono stati compiuti notevoli sforzi
metodica, pochi ricercatori focalizzarono la
le revisioni sistematiche della letteratura
in ambito di ricerca nel tentativo di verificare
loro attenzione sull’affidabilità e accuratezza
condotte finora hanno dimostrato che
la ripetibilità dell’approccio strumentale
degli strumenti disponibili, tanto che le review
l’evidenza scientifica non supporta l’impiego
allo studio del sistema stomatognatico e
della letteratura odontoiatrica disponibili
di trattamenti occlusali irreversibili come
sull’argomento hanno da sempre sottolineato
approccio terapeutico o preventivo ai TMD29-32.
apparecchiature presentano limiti riguardo
come gran parte degli Autori non abbia
L’origine delle teorie occlusali sull’eziologia
all’assenza di valori normativi di riferimento
compreso i limiti della metodica . È stato
dei TMD viene fatta risalire agli anni Trenta,
sia a livello di gruppi di soggetti con
infatti dimostrato che un uso appropriato della
con i lavori di Costen, un otorinolaringoiatra
caratteristiche somatiche simili (età, sesso,
sEMG mediante un ben controllato protocollo
che descrisse un insieme di sintomi algici
peso, altezza, tipologia facciale) sia a livello
sperimentale può ridurre in modo drastico gli
in zona preauricolare attribuendone
individuale e l’interpretazione dei dati è spesso
effetti dei fattori non fisiologici e rendere tale
la causa a una perdita del supporto
difficoltosa anche a causa dell’alta variabilità
esame uno strumento potente ed efficace per
occlusale posteriore33. Sebbene le prime
intra- e inter-operatore sia per misure singole
l’analisi dell’apparato stomatognatico e per
pubblicazioni sulle patologie dell’articolazione
che ripetute17.
la comprensione della fisiologia dei muscoli
temporomandibolare (ATM) risalissero
La maggior parte dei dati strumentali
elevatori della mandibola . È pertanto
addirittura al secolo precedente34 e pur
sull’analisi del sistema stomatognatico
fondamentale sottolineare che il principale
non essendone quindi lui lo “scopritore”,
deriva dall’impiego dell’elettromiografia di
campo di applicazione dell’elettromiografia
la sindrome descritta prese il nome di
superficie, che costituisce uno strumento
di superficie dei muscoli masticatori resta
Costen e tutt’oggi, a più di settantacinque
di misura del fenomeno bioelettrico della
quello della ricerca, mentre esistono forti
anni di distanza, non è raro trovare ancora
La relazione
occluso-posturale in
rapporto ai sintomi di TMD
delle relazioni occluso-posturali
. Tali
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riferimenti a tale nomenclatura anche in sede
esempio, restauri occlusali sovradimensionati)
sperimentali, non costituisce un adeguato
specialistica o di consulenza medico-legale.
possano essere, nella peggiore delle ipotesi,
termine di paragone con una situazione
In realtà, dal punto di vista storico il ruolo
traumatiche localmente. In poche parole,
clinica di dentatura naturale non “ideale”
più importante svolto da tali precursori della
esse richiedono un adattamento posturale
alla quale il paziente si conforma nel corso
moderna gnatologia è stato quello di aver
e funzionale negli schemi masticatori
degli anni grazie alle eccezionali capacità di
investito gli odontoiatri del compito di trattare
che raramente si traduce in sintomi quali
adattamento del sistema neuromuscolare43,44.
i pazienti con TMD. Negli anni, sebbene alcuni
dolorabilità dentale e/o muscolare. Inoltre,
Pertanto, se da un lato devono essere
Autori avessero già intuito che l’occlusione non
quando occorrono, questi effetti sembrano
incoraggiati in ambito di ricerca tentativi
poteva essere il solo fattore eziologico per i
essere perlopiù transitori e facilmente
di standardizzazione e in ambito clinico
TMD e che, anzi, elementi di tipo psicosociale
reversibili con la correzione dell’interferenza
un impiego più razionale delle tecniche
giocano un ruolo fondamentale35, gli studi
iatrogena. Dati dei più recenti studi
strumentali disponibili, dall’altro è comunque
sulla relazione tra occlusione e TMD si sono
sperimentali, con disegno randomizzato e
bene sottolineare la multifattorialità eziologica
susseguiti secondo almeno due filoni di ricerca
controllato, suggeriscono che in soggetti sani
dei TMD e la ben nota difficoltà a riconoscere
principali, ossia la ricerca dell’associazione
l’introduzione di un’interferenza occlusale
un fattore causale, motivo per cui anche
statistica tra determinate caratteristiche
porta a una riduzione dell’abituale attività
l’eventuale associazione tra caratteristiche
occlusali e la presenza di segni e sintomi di TMD
elettromiografica dei muscoli masseteri e
posturali e sintomi di TMD che saltuariamente
e il tentativo di riprodurre sperimentalmente
non influenza significativamente la soglia di
è stata descritta in letteratura non può in
situazioni di stress e sovraccarico occlusale
dolore alla palpazione .
nessun caso autorizzare interpretazioni di
per verificarne le potenzialità lesive sull’ATM e
Interessanti osservazioni sono state suggerite
causa-effetto. Ovviamente, è comunque
i muscoli masticatori. Ipotesi di una relazione
anche da un lavoro nel quale è stata riportata
importante rimarcare il fatto che l’occlusione
causale con i TMD sono state formulate per
la tendenza dei soggetti con una storia
non può essere considerata “terra di nessuno”,
numerose variabili occlusali, quali ad esempio
passata di TMD a rispondere differentemente
e l’applicazione delle semplici regole di buona
il morso incrociato monolaterale, il morso
alle interferenze occlusali iatrogene rispetto
condotta occlusale in protesi e ortodonzia
aperto anteriore, il morso profondo, la perdita
agli individui senza una storia di TMD .
resta un caposaldo fondamentale per non
di supporto occlusale posteriore. In realtà,
I risultati indicano che i primi hanno un
correre il rischio di causare danno iatrogeno.
studi condotti con adeguati mezzi statistici
maggior rischio di sviluppare dolorabilità alla
In conseguenza delle suddette osservazioni,
di corretta applicazione in campo biologico
palpazione muscolare in risposta ad alterazioni
un approccio meccanicistico alla risoluzione
hanno ridimensionato il ruolo di tali variabili
dell’occlusione a seguito di procedure
dei sintomi di TMD mediante modifiche
occlusali sia per quanto riguarda l’associazione
odontoiatriche. Tali osservazioni dovrebbero
irreversibili dell’occlusione (ortodonzia,
con disordini dell’ATM che con disordini di
essere tenute in considerazione nel momento
protesi, molaggio selettivo), spesso suggerito
tipo muscolare36, suggerendone un potenziale
dell’esecuzione di trattamenti occlusali
e/o conseguente all’impiego di tecniche
ruolo come semplice mezzo attraverso il quale
irreversibili, quali riabilitazioni protesiche od
strumentali per la diagnosi occlusale
le forze muscolari sviluppate durante le attività
ortodontiche (basati su indicazioni protesiche
e temporomandibolare, è fortemente
parafunzionali si trasmettono alle diverse
e ortodontiche rispettivamente), che possono
sconsigliato dal punto di vista scientifico e
strutture del sistema stomatognatico37. La linea
essere associati a fasi di instabilità occlusale
assolutamente da condannare eticamente45.
di evidenza più accreditata è che in molti casi
(per esempio, protesi provvisorie, incrementi
In virtù della scarsa conoscenza sull’eziologia
la presenza di anomalie occlusali in pazienti
di dimensione verticale, spostamenti dentari).
dei TMD a livello individuale, e anche a seguito
con TMD sia addirittura riconducibile a una
Ovviamente, sebbene inizialmente la
delle incoraggianti percentuali di successo
degenerazione e/o rimodellamento articolare
pubblicazione di tale lavoro avesse garantito
terapeutico riconosciute a molteplici approcci
con conseguente shift occlusale .
nuova linfa ai propositori delle teorie occlusali
di tipo conservativo, lo standard of care in
Per quanto riguarda gli esperimenti nei quali
nell’eziologia dei TMD42, è fondamentale
ambiti terapeutici è oggi rappresentato da
è stata testata la potenzialità di interferenze
evitare una sovrastima dell’importanza di tali
un’attenta gestione della sintomatologia
occlusali di provocare l’insorgenza di segni
risultati. Innanzitutto, la risposta all’inserimento
clinica mediante mezzi reversibili e a basso
e sintomi di TMD, l’evidenza che emerge dai
delle interferenze non equivale alla presenza
costo biologico. In linea con i dettami
numerosi studi su modelli umani e animali
di TMD e, inoltre, un cambiamento occlusale
delle recenti linee guida dell’International
è che eventuali interferenze iatrogene (per
acuto, quale quello simulato nei vari studi
Association for Dental Research46, il
26
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trattamento dei TMD consiste infatti nella
poter discriminare tra soggetti sani e malati.
di sensibilità e specificità intorno all’80%57.
maggioranza dei casi in una gestione dei
Nel caso dei disordini temporomandibolari, il
Quando tale tipo di sEMG standardizzata è
sintomi attraverso approcci conservativi - quali
principale indicatore è la presenza di dolore
stata testata come protocollo diagnostico
placche occlusali, fisioterapia, farmacoterapia,
e la necessità di avere una corrispondenza
per differenziare pazienti con TMD e pazienti
terapia cognitivo-comportamentale,
obiettivabile tra sintomo clinico (per
con disordini muscolo-scheletrici del collo,
terapia fisica - applicati in un contesto
esempio, dolorabilità alla palpazione) e
la sensibilità e la specificità sono risultate
biopsicosociale. In una elevata percentuale
segno strumentale ha portato negli anni
rispettivamente pari a 86% e 92%60. Uno
di casi, infatti, il successo terapeutico sembra
a ridimensionare il ruolo e a chiarire le
studio recente61 ha dimostrato che l’impiego
dovuto a un’azione aspecifica in relazione con
indicazioni di una tecnica diagnostica per
di tecniche di normalizzazione dei dati EMG
fenomeni di fluttuazione e autolimitazione
immagini molto efficace quale la risonanza
e la creazione di indici di lavoro muscolare
dei sintomi, regressione verso la media e
magnetica51,52 sulla base dell’influenza che
ha discrete potenzialità di discriminare tra
. Il significato patologico
la sua prescrizione ha in termini di clinical
pazienti appartenenti a diversi sottogruppi
di presunte anomalie, quali ad esempio un
decision-making e treatment-planning53.
dei criteri diagnostici di ricerca per i TMD62, ma
rumore di click articolare, è stato fortemente
Un simile ragionamento deve quindi essere
non è in grado di riconoscere accuratamente
ridimensionato dalla letteratura49, e sempre
condotto per definire l’utilità clinica della
i soggetti sani. Ciò dimostra che, anche in
maggiori evidenze supportano l’ipotesi che i
sEMG, della kinesiografia e della pedana
ambito di ricerca, le migliori e più controllate
casi di cronicizzazione dei sintomi siano dovuti
stabilometrica, la cui validità interna è
procedure strumentali disponibili possono
all’instaurarsi di fenomeni di sensitizzazione
già di per sé fonte di problemi se l’esame
supportare la diagnosi clinica ma non
centrale che richiedono un approccio
non è eseguito in condizioni rigidamente
sostituirla in toto.
terapeutico multidisciplinare . In sintesi, i
controllate. Inoltre, negli anni si è accumulata
Nel caso delle apparecchiature strumentali
TMD non sono patologie occlusali, ma bensì
una notevole quantità di lavori della
posturometriche, quali i vari tipi di pedane
disordini muscolo-scheletrici che richiedono
letteratura che sottolineano la scarsa
stabilometriche e baropodometriche, e delle
una gestione dei segni e dei sintomi clinici in
accuratezza di tali tecniche nel discriminare
diverse tecniche cliniche di analisi posturale,
linea con gli standard adottati per patologie
tra pazienti con TMD e soggetti sani
la misura della specificità e della sensibilità
simili in altri ambiti specialistici (per esempio,
56
in ambito odontoiatrico non è reperibile in
reumatologici, fisiatrici, ortopedici) e, nei
nell’approccio diagnostico-terapeutico ai
letteratura. Inoltre, l’utilità di questi strumenti
casi più severi, un supporto nella gestione
pazienti con disordini temporomandibolari
in Odontoiatria, in particolare nel campo della
del dolore cronico da parte di altri specialisti
a causa di una percentuale di falsi positivi
diagnosi dei TMD, è praticamente nulla56. I dati
(neurologo, psichiatra, psicologo).
che per alcuni parametri (per esempio, valori
disponibili in letteratura sono stati sintetizzati
sEMG a riposo, tutti i parametri kinesiografici e
in una recente review che ha dimostrato la
effetto placebo
47,48
50
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17,23,54-
, non supportandone quindi l’impiego
Potenzialità diagnostiche
dell’analisi strumentale
posturometrici) raggiunge l’80%57.
scarsa qualità metodologica dei lavori eseguiti,
Nonostante tali limiti, la letteratura scientifica
l’esigua riproducibilità delle varie metodiche
L’idea di quantificare strumentalmente un
ha comunque dimostrato che l’applicabilità
e l’impossibilità di intercettare i pazienti con
parametro clinico riveste un fascino notevole
clinica della sEMG può avere interessanti
TMD rispetto ai soggetti sani56. In particolare,
e assume fondamentale importanza in caso
sviluppi qualora vengano considerati
solo due lavori sui 21 inclusi nella review
di patologie life-threatening per la diagnosi
altri parametri, in particolare il massimo
hanno individuato una differenza tra i gruppi
delle quali si voglia ridurre la componente
serramento volontario. Infatti, come descritto
(sintomatici vs asintomatici) superiore alla
di soggettività propria dell’arte medica. In
nel modello di adattamento al dolore e nelle
variabilità del parametro testato. Tali criteri nei
realtà, affinché possa avere utilità clinica
sue successive integrazioni58,59, in presenza
due studi erano, rispettivamente, l’indice di
uno strumento deve avere una validità sia
di sofferenza il reclutamento delle unità
asimmetria dell’area di oscillazione corporea
di tipo intrinseco che estrinseco. La prima
motorie non è ottimale e i muscoli dolenti
su pedana stabilometrica a uso di ricerca in
è la risultante dei fattori che determinano
non sono in grado di sviluppare una forza
condizioni strettamente controllate63 e alcuni
la ripetibilità e l’efficacia tecnica dell’esame,
pari a quella fisiologica. In questo caso
parametri clinici per l’analisi posturale del
mentre la seconda consiste nella capacità
opportune procedure di standardizzazione
tronco sul piano sagittale64. In generale quindi
di uno strumento di misurare realmente il
e un protocollo ben controllato permettono
la larga maggioranza dei lavori sull’argomento,
principale indicatore di patologia, ossia di
misure affidabili e riproducibili , con valori
indipendentemente dalle conclusioni spesso
14
incredibilmente fuorvianti degli Autori verso
di gestire i sintomi di TMD. Da ciò deriva un
raccomandare al solo scopo di ricerca, al fine
una potenziale utilità dell’analisi posturale in
ingiustificato rischio di overtreatment, le cui
di chiarire i molteplici aspetti di variabilità
Odontoiatria non supportata dai dati in realtà
implicazioni etiche e conseguenze biologiche,
individuale e di poter fornire in futuro
negativi dei loro stessi studi , non ne avvalora
psicologiche e sociali sono sempre più fonte
raccomandazioni basate su considerazioni
l’impiego10,66-68.
di preoccupazione e di dibattito medico-
diagnostico-terapeutiche individualizzate.
Un aspetto fondamentale da sottolineare è
legale . Ciononostante, è sempre bene
L’attuale evidenza scientifica suggerisce
comunque quello delle differenze tra indagini
ricordare che tali critiche riguardano in primis
comunque che, dal punto di vista
elettromiografiche e posturali eseguite in
le apparecchiature commerciali attualmente
medico-legale, le conseguenze derivanti
ambiti di ricerca e l’impiego clinico che
disponibili e il loro indiscriminato impiego,
dall’esposizione dei pazienti a ingiustificati
ne viene fatto mediante apparecchiature
e che non si deve pertanto scoraggiare a
overtreatment occlusali irreversibili e
commerciali, in condizioni non ideali e
prescindere l’impiego di indagini strumentali
inutili esborsi economici al solo fine di
sulla base di assiomi di fisiopatologia mai
dedicate a scopo di ricerca, che è viceversa
ridurre la sintomatologia da TMD siano
dimostrati.
fondamentale per comprendere la
da configurarsi sotto peculiari profili di
Infatti, uno dei problemi principali alla base
fisiopatologia dell’apparato stomatognatico.
responsabilità professionale da chiarire a
65
dello scetticismo della comunità scientifica
57
livello giurisprudenziale, mentre dal punto di
verso l’impiego clinico di tali strumenti è
Conclusioni
l’utilizzo commerciale che di essi è stato fatto
In conclusione, non ci sono evidenze che
intervenire nell’interesse del paziente e in
spesso al solo fine di diagnosticare presunte
la relazione tra caratteristiche occlusali e
linea con i principi di una medicina basata su
anomalie occluso-posturali responsabili di
posturali e la presenza di sintomatologia
evidenze scientifiche.
sintomi temporomandibolari e di impostare
a livello del sistema stomatognatico sia
piani terapeutici di finalizzazione occlusale
predicibile e che approcci basati sulla diagnosi
irreversibile consequenziali. Una tale catena
e sulla correzione di presunte anomalie
di eventi non può essere giustificata alla luce
strumentali e/o occluso-posturali possano
delle attuali evidenze scientifiche, prima
trovare spazio nella clinica dei TMD. L’utilizzo di
fra tutte la non necessità di intervenire
tecniche di analisi strumentale dell’occlusione
irreversibilmente sull’occlusione al solo fine
e della postura corporea è al momento da
vista etico si richiama alla necessità di dover
■
Corrispondenza
Tommaso Castroflorio
C.so Siracusa 95
10137 Torino
Tel. 011.19507750 - Fax 011.19508071
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