Slides 3

Parte 3a.: osservazioni
I nuovi anticoagulanti orali:
quando usarli e per quale
tipologia di paziente?
Fiumicino, 24 ottobre 2015
www.cos.it/MEDITER
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e insufficienza renale
I NOACs vanno evitati in pazienti con grave
insufficienza renale (e GFR <30 ml/min).
In pazienti con FA e GFR da 30 a 50 ml/min, i
NOACs sono efficaci almeno quanto il
Warfarin per la prevenzione dello stroke e,
nella maggior parte della popolazione,
altrettanto sicuri (Dabigatran, Rivaroxaban) o
più sicuri (Apixaban) per quanto concerne il
rischio di emorragia.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e insufficienza renale
Interazioni dei NOACs - 1
Il Rivaroxaban e l'Apixaban non dovrebbero
essere usati in combinazione con farmaci
potenti inibitori o induttori del citocromo
P4503A4 e della P-glicoproteina: Ketoconazolo, Rifampicina ed Erba di San Giovanni.
Inoltre dovrebbero essere utilizzati
cautela la Claritromicina ed il Ritonavir.
con
Chest 2012;141(2 Suppl):e44S-88S.
Int J Clin Pract 2010;64(7):956-67.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Interazioni dei NOACs - 2
Il Dabigatran non va usato in combinazione
con farmaci forti inibitori o induttori del
trasportatore della P-glicoproteina: Ketoconazolo, Rifampicina ed Erba di San Giovanni.
Inoltre, dovrebbero essere utilizzati con
cautela Chinidina, Verapamil e Amiodarone.
J Clin Pharmacol 2012;52(9):1373-8.
Eur Heart J 2011;32(19):2387-94.
Eur Heart J 2012;33(22):2821-30.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e malattia coronarica - 1
Due grosse metanalisi hanno mostrato che
l'aggiunta di NOAC a terapia antiaggregante
piastrinica in seguito a ACS (Sindrome Coronarica
Acuta) ha significativamente ridotto eventi
ischemici (P<0.001) e trombosi dello stent
(P=0,04), ma ha aumentato il rischio di sanguinamento (P<0.001) senza alcun effetto sulla
mortalità generale (P=0.22).
Arch Intern Med 2012;172(20):1537-45
Eur Heart J 2013;34(22):1670-80.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e malattia coronarica - 2
Non è noto se il trattamento solo con un
NOAC sia sufficiente per prevenire eventi
coronarici ricorrenti o se sia opportuna la
terapia combinata con acido acetilsalicilico.
Considerando le caratteristiche dei diversi
NOACs, il Rivaroxaban è comunque preferibile
nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta.
N Engl J Med 2012;366(1):9-19.
J Am Coll Cardiol 2013;62(4):286-90.
J Am Coll Cardiol 2013;61(18):1853-9.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Dabigatran e infarto miocardico - 1
Da alcuni importanti trials clinici risulterebbe
un aumento del rischio di infarto miocardico
in pazienti che assumono Dabigatran rispetto
a pazienti trattati con Warfarin.
N Engl J Med 2010;363(19):1875-6.
Circulation 2012;125(5):669-76.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Dabigatran e infarto miocardico - 2
Metanalisi successive hanno evidenziato che
il Warfarin inibisce la produzione di trombina
meglio del Dabigatran, con maggiore soppressione dei normali meccanismi emostatici nel
cervello e della trombosi patologica nei siti di
rottura della placca aterosclerotica.
Questo potrebbe spiegare sia la riduzione del
tasso di Infarto Miocardico, sia un più alto
tasso di emorragia intracranica con Warfarin
rispetto a Dabigatran.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Follow up nella terapia con NOACs - 1
L'aderenza al trattamento con i NOACs è
fondamentale per mantenere l'azione anticoagulante a causa della breve emivita e della
rapida cessazione dell'effetto di questi
farmaci.
Dopo 1 mese, valutare aderenza e tolleranza
alla terapia e monitorare un eventuale
sanguinamento, che potrebbe manifestarsi già
subito dopo l'inizio della terapia.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Follow up nella terapia con NOACs - 2
Ogni 6 mesi per 2 anni e poi ogni 6-12 mesi:
● valutare l' aderenza e la tolleranza alla terapia;
● monitorare per eventuali emorragie;
● sorvegliare la funzionalità renale, che può deteriorarsi gradualmente con l'età o rapidamente dopo
una malattia acuta;
● valutare
l'uso concomitante di farmaci, alcuni dei
quali potrebbero essere controindicati o potrebbero aumentare il rischio di sanguinamento;
● pianificare
le interruzioni per gli eventuali
interventi chirurgici.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Accertamenti con i NOACs
Per i pazienti che sono in trattamento con
NOACs è prudente sottoporsi a valutazione
della funzione renale ogni 6-12 mesi, in
quanto un suo peggioramento potrebbe
giustificare un cambiamento della dose o il
passaggio ad un altro NOAC o al Warfarin.
Non sono richiesti, invece, test di funzionalità
epatica di routine.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e test coagulativi - 1
Con i NOACs non serve effettuare controlli
periodici della coagulazione né aggiustamenti
di dosaggio.
I test coagulativi potrebbero rendersi necessari in situazioni particolari, come in caso di
emorragia, intervento chirurgico o stroke.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e test coagulativi - 2
Per valutare l'effetto del Dabigatran (inibitore
diretto del fattore II attivato - Trombina) i test da
utilizzare sono PTT (Tempo di Tromboplastina
parziale) e TT (Tempo di Trombina).
Per valutare l'effetto di Rivaroxaban e Apixaban
(inibitori del fattore X attivato) i test da utilizzare
sono PT (Tempo di Protrombina) e INR.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Come vanno assunti i NOACs? - 1
Il Dabigatran causa dispepsia (autolimitante) nel 10%
dei casi, per cui è meglio assumerlo durante i pasti.
Il Rivaroxaban deve essere assunto durante il pasto
per migliorarne l'assorbimento; le compresse possono anche essere schiacciate ed ingerite col cibo.
L'Apixaban può essere assunto durante o indipendentemente dal pasto e le compresse possono essere
schiacciate ed ingerite col cibo.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Come vanno assunti i NOACs? - 2
La dispepsia è meno comune con Rivaroxaban o
Apixaban.
Ranitidina o PPI potrebbero alleviare i sintomi
gastrointestinali e non è noto se influenzino
l'efficacia dei NOACs.
Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(3):246-52.
Int J Clin Pharmacol Ther 2013;51(7):549-61.
Br J Clin Pharmacol 2013;75(2):476-87.
J Clin Pharmacol 2006;46(5):549-58.
J Cardiovasc Pharmacol 2011;58(6):581-8.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Quali alimenti vanno evitati coi NOACs?
Non sono al momento note restrizioni da
suggerire ai pazienti.
Come col Warfarin, va evitato l'eccesso di
alcool per il pericolo di emorragie intestinali
e cadute.
American College of Chest Physicians evidence-based clinical
practice guidelines - Chest 2012;141(2 Suppl):e44S-88S.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Si possono associare antiaggreganti?
Come col Warfarin, l'uso a lungo termine di NOACs
con ASA o altri farmaci antipiastrinici (clopidogrel,
ticagrelor, prasugrel) va evitato, perché l'associazione
aumenta il rischio di sanguinamento e non migliora
l'effetto preventivo per stroke o tromboembolia.
L'associazione può essere giustificata in pazienti
selezionati (p.e. recente rivascolarizzazione).
Eur Heart J2013;34(22):1670-80.
Circulation 2009;119(22):2877-85.
J Am Coll Cardiol 2013;61(18):1853-9.
N Engl J Med2012;366(1):9-19.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Si possono associare FANS?
L'uso di FANS a lungo termine va evitato perché
l'associazione aumenta il rischio di sanguinamento;
tuttavia, l'assunzione contemporanea di un NOAC
con un FANS per pochi giorni è probabilmente sicura
(p.e. nel trattamento di dolori articolari acuti).
Il Paracetamolo è preferibile ai FANS per dolori
articolari, mal di testa, sintomi simil-influenzali
perché non ha effetti antipiastrinici e non causa
ulcera peptica.
Thromb Haemost 2012;108(1):183-90.
Thromb Res 2012;130(2):147-51.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e terapia odontoiatrica
In caso di pulizia gengivale, estrazione dentaria e
cure canalari, i NOACs possono essere proseguiti
previo trattamento emostatico locale.
Solo se si prevedono emorragie rilevanti, i NOACS
vanno sospesi da 1 a 2 giorni prima dell'intervento e
ripresi la sera successiva.
Tali accorgimenti sono validi anche per interventi di
piccola chirurgia cutanea, iniezioni o intervento per
cataratta.
CurrPharm Des 2010;16(31):3436-41.
Emerg Med J 2013;31(2):163-8.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs ed interventi chirurgici - 1
La gestione deve essere individualizzata a seconda
del NOAC utilizzato, il tipo di intervento (maggiore o
minore rischio di sanguinamento) e il tipo di
anestesia (generale, spinale, o regionale); i tempi
dell'interruzione dipendono dal rischio sanguinamento e dalla filtrazione glomerulare.
CurrPharm Des 2010;16(31):3436-41.
Emerg Med J 2013;31(2):163-8.
Clinical guides. Hamilton, ON: Thrombosis Canada:
Website http://thrombosiscanada.ca/?page_id=18.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs ed interventi chirurgici - 2
Dopo un intervento chirurgico il trattamento
con i NOACs va ripreso con cautela.
La loro rapidità di azione (da 1 a 3 ore) può
aumentare il rischio di sanguinamento se si instaura
la terapia troppo precocemente, soprattutto dopo
interventi chirurgici importanti (p.e. protesi di anca
o ginocchio); è, quindi, opportuno aspettare
almeno 24 ore.
[website]. Clinical guides. Hamilton, ON: Thrombosis Canada.
Available from: http://thrombosiscanada.ca/?page_id=18.
Accessed 2014 Sep 23.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e test pre-operatori
Non è necessario effettuare test della coagulazione
prima dell'intervento in caso di chirurgia elettiva, a
condizione che si segua un corretto programma preoperatorio di interruzione; in tal modo l'effetto
anticoagulante residuo al momento dell'intervento
chirurgico dovrebbe essere minimo.
ThrombHaemost 2010;103(6):1116-27.
Thromb Haemost 2010;103(4):815-25.
Am J Hematol 2010;85(3):185-7.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Sospensione di NOACs ed eparina
Nel caso si renda necessaria un'interruzione
del trattamento, una terapia transitoria con
eparina è superflua perché l'effetto dei
NOACs inizia e termina molto rapidamente.
Curr Pharm Des 2010;16(31):3436-41.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Che fare nelle emorragie minori?
Come col Warfarin, in caso di sanguinamento
un congiuntivale, gengivale, nasale o
emorroidario, i NOACs di solito possono
essere continuati, in quanto questi episodi
sono in genere autolimitanti.
Non è necessario, in tali casi, eseguire esami
di laboratorio, in quanto ininfluenti per la
gestione di questo tipo di emorragie.
Curr Pharm Des 2010;16(31):3436-41.
Emerg Med J 2013;31(2):163-8.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Che fare nelle emorragie maggiori? - 1
In caso di sanguinamento maggiore (o pericolo di
vita) occorre controllare l'emorragia e provvedere a
eventuale trasfusione e/o apporto di liquidi.
Inoltre sono sicuramente indicati:
● i test di coagulazione (TAP, PTT, TT) per valutare
se esistono un eccessivo effetto anticoagulante dei
NOACs o altre cause di coagulopatia acquisita,
● l'emocromo per dosare emoglobina e piastrine,
● la creatininemia per stabilire l'emivita dei NOACs.
Eur Heart J 2013;34(7):489-98b.
Emerg Med J 2013;31(2):163-8.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Che fare nelle emorragie maggiori? - 2
La vitamina K non annulla l'effetto dei NOACs e non
è provata l'utilità di plasma fresco congelato.
In caso di emorragia intracranica o altra emorragia
grave gli effetti dei NOACs potrebbero essere
antagonizzati da concentrati complessi di protrombina che contengano i fattori della coagulazione II
VII, IX, X; tuttavia la loro efficacia per prevenire
morbilità e mortalità non è ancora provata.
Circulation 2011;124(14):1573-9.
Thromb Haemost 2012;108(2):217-24.
Stroke 2012;43(7):1812-7.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Che fare nelle emorragie maggiori? -3
Nella maggior parte dei casi l'effetto
anticoagulante dei NOACs finirà rapidamente
a causa della loro breve emivita; i pazienti
con grave insufficienza renale costituirebbero
un'eccezione, ma in costoro i NOACs sono
controindicati e non andrebbero mai
prescritti.
Eur Heart J 2013;34(7):489-98b.
Emerg Med J 2013;31(2):163-8.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Che fare in caso di stroke o ACS?
In caso di sospetto stroke o sindrome coronarica
acuta (ACS) in pazienti che assumono NOACs, le
gestione dovrebbe essere come per altri pazienti
con tali patologie.
Sarà necessario il ricovero in un idoneo reparto
d'urgenza, tenendo presente che l'uso di NOACs non
preclude la trombolisi per lo stroke ischemico né la
trombolisi o la rivascolarizzazione percutanea nella
sindrome coronarica acuta.
Cerebrovasc Dis 2012;34(3):246-7.
Cerebrovasc Dis 2010;30(5):533-4.
Acta Neurochir (Wien) 2012;154(1):87.
Cerebrovasc Dis 2011;32(6):614-5.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e FA nella patologia valvolare
Al momento non ci sono prove sull'efficacia dei
NOACs nei pazienti con stenosi mitralica e FA: in tal
caso è indicato l'uso del Warfarin.
I NOACs sono, invece, controindicati nei pazienti
con protesi valvolare meccanica perché il rischio di
tromboembolia o emorragia è risultato maggiore
rispetto al Warfarin.
In caso di protesi valvolare biologica e FA, i NOACs
possono essere usati come in altri pazienti con FA.
J Am Coll Cardiol 2012;60(17):1710-1.
Am Heart J 2012;163(6):931-7.e1.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
NOACs e DVT in pazienti con neoplasia
Il trattamento ideale è costituito da 3 – 6
mesi (o anche più) di terapia con eparine a
basso peso molecolare.
Anche se i NOACs potrebbero rappresentare
un'interessante alternativa, al momento non
esistono prove circa la loro efficacia.
American College of Chest Physicians
Evidence-based clinical practice guidelines:
Chest 2012;141(2 Suppl)
Chest 2012;142(6):1698-704.
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Indicazioni in scheda tecnica
Dabigatran
Apixaban
Rivaroxaban
(Pradaxa)
(Eliquis)
(Xarelto)
110mg 150mg 2,5mg
Prevenzione primaria di episodi trombo-embolici
in pazienti adulti sottoposti a chirurgia
sostitutiva elettiva totale dell'anca o del
ginocchio.
5mg
n
Trattamento di trombosi venosa profonda (TVP)
e embolia polmonare (EP); prevenzione recidive
di TVP ed EP negli adulti.
n
n
10mg
15mg
20mg
n
n
n
n
Prevenzione di ictus e embolia sistemica in adulti con FA non valvolare ed uno o più fattori di rischio:
- pregresso ictus o TIA
- pregressa embolia sistemica
- età > 75 anni
- diabete mellito
- ipertensione
- insufficienza cardiaca NYHA > II
- frazione di eiezione VS < 40%
n
n
n
n
n
n
n
- insufficienza cardiaca congestizia
- età ≥ 65 anni associata a diabete mellito,
coronaropatia o ipertensione.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n