La desensibilizzazione sublinguale in pediatria
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La desensibilizzazione sublinguale in pediatria
ITALIEN•25.qxd 15/12/06 16:54 Page 12 L'aggiornamento clinico La desensibilizzazione sublinguale in pediatria: oltre 10 anni di esperienza L’immunoterapia sublinguale (SLIT) è un’opzione terapeutica da prendere in considerazione fin dai 5 anni di età per la rinite allergica e l’asma controllata da lieve a moderata. in dallo sviluppo dell’immunoterapia specifica subcutanea (SCIT), altre forme di trattamento, in particolare la somministrazione orale di allergeni, sono state studiate per migliorare e facilitare il trattamento dei pazienti allergici. Tra queste, la somministrazione sublinguale è risultata particolarmente interessante e superiore alla via digestiva in termini di efficacia e risposta immunologica. La SLIT consiste nel depositare alcune gocce di allergene sotto la lingua, mantenendole per due o tre minuti, in modo da permettere l’assorbimento da parte della membrana mucosa orale. Nei bambini, l’immunoterapia sublinguale viene utilizzata da circa dieci anni. F Durante il trattamento con la SLIT, l’allergene agisce sulle cellule dendritiche della mucosa orale, stimolando la produzione di linfociti Treg. 12 La SLIT contribuisce a riequilibrare il bilancio Th1/Th2 La SLIT permette di curare le allergie IgEmediate. L’aumento di produzione di IgEmediate all’origine di queste allergie è legato a un relativo sbilanciamento in favore dei linfociti Th2 rispetto ai linfociti Th1. La regolazione dell’equilibrio Th1/Th2 viene realizzata attraverso i linfociti regolatori T (Treg), la cui attività, nei soggetti atopici, è ridotta. Il trattamento con SLIT induce la cattura dell’allergene da parte delle cellule dendritiche della mucosa sublinguale, inducendo la stimolazione dei linfociti Treg. Tale stimolazione risulta in una moltiplicazione di cellule Treg e in una aumentata produzione di citochine, come l’interleuchina-10 (IL-10), che induce la sintesi delle IgG4 e una riduzione della produzione di IgE attraverso un aumento relativo della popolazione di Th1. Questo fenomeno contribuisce a riportare in equilibrio il bilancio Th1/Th2 [1]. Indicazioni ed effetti a lungo termine della SLIT sui bambini L’efficacia della SLIT nel trattamento della rinocongiuntivite allergica e dell’asma controllata da lieve a moderata nei bambini è oggi comprovata [2]. I dati raccolti per più di dieci anni in bambini con asma o rinite allergica da acari hanno dimostrato una documentata efficacia, che si mantiene per tutto il periodo di trattamento e perdura dopo l’interruzione della cura [3]. Studi in aperto hanno addirittura dimostrato che il rischio di aggravamento della malattia allergica, in particolare la sensibilizzazione a nuovi allergeni, potrebbe risultare ridotta dalla SLIT dopo la fine del trattamento . Gli allergeni disponibili Gli allergeni più comunemente utilizzati con la SLIT sono i pollini e gli acari [4]. Quando possibile, l’immunoterapia deve essere effettuata con un solo allergene o gruppo di allergeni; l’effetto sembra essere funzione della dose somministrata (dose terapeutica cumulativa). La SLIT come trattamento dell’allergia alimentare è attualmente in uso solo in casi isolati e non fa parte della pratica clinica standard. E’ stata applicata in alcuni studi [5]; tuttavia il suo interesse richiede la conferma di ulteriori ricerche. La SLIT nei bambini asmatici L’immunoterapia, somministrata per via sottocutanea o sublinguale, è compatibile con il trattamento di base dell’asma. Quindi la cosomministrazione della SLIT con corticosteroidi inalatori, antistaminici o antagonisti dei recettori dei leucotrieni è perfettamente possibile. L’impatto di questi farmaci sull’efficacia ITALIEN•25.qxd 15/12/06 16:54 Page 13 della SLIT non è molto noto; tuttavia il trattamento con questi farmaci è talvolta la condizione necessaria per iniziare la SLIT o la SCIT, in quanto l’immunoterapia può solo essere affrontata in periodi di stabilità della malattia (asmatica, per esempio). L’interesse per un trattamento precoce L’immunoterapia dovrebbe iniziare il più presto possibile nel corso della malattia allergica, in una fase iniziale e senza attendere la comparsa di sintomi secondari (evoluzione spontanea). In teoria è possibile utilizzare la SLIT nei bambini fin dall’età pre-scolare, anche se il compimento della cura dipende prevalentemente dall’aderenza al trattamento da parte del bambino e dei suoi genitori. Il momento ottimale per l’inizio del trattamento dovrebbe essere definito caso per caso a seconda della gravità delle manifestazioni e delle capacità del bambino e della sua famiglia. Di fatto l’immunoterapia viene iniziata solitamente uno o due anni dopo la comparsa della malattia. La questione relativa al miglioramento dei risultati terapeutici grazie a un trattamento precoce rimane aperta e dovrebbe essere oggetto di studi futuri. L’importanza dei dati sulla sicurezza Fintanto che la SLIT è gestita a casa, senza alcuna supervisione medica, la sua innocuità è di estrema importanza. I numerosi studi pubblicati a oggi e i dati risultanti dalla pratica clinica non hanno mai riportato alcun effetto collaterale grave di tipo allergico (shock anafilattico, per esempio) alle dosi raccomandate dai produttori [6]. Questi risultati relativi alla sicurezza sono stati stabiliti in bambini di cinque anni e oltre. Per bambini più piccoli i dati sono al momento insufficienti. In generale la SLIT è ben tollerata nonostante effetti collaterali piuttosto comuni localizzati nel sito di somministrazione. Il giudizio complessivo relativo alla SLIT sia da parte delle famiglie, sia da parte del personale medico, è generalmente molto positivo. Nei bambini, che solitamente temono le iniezioni e preferiscono ricevere il trattamento in un ambiente familiare, la SLIT è particolarmente indicata e presenta grandi opportunità di successo a condizione di fornire spiegazioni chiare e di adottare un approccio personalizzato. L’immunoterapia dovrebbe essere effettuata durante periodi di stabilità della malattia asmatica. Pr. C.P. Bauer Monaco (Germania) Un dialogo aperto, spiegazioni dettagliate e informazioni chiare e complete sono alcune delle condizioni essenziali per il successo del trattamento. 1- Akdis CA, Barlan B, Bahceciler N, Akdis M. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy. Allergy 2006; 61 (suppl. 81): 11-14. 2- Pham-Thi N, de Blic J, Scheinmann P. Sublingual immunotherapy in the treatment of children. Allergy 2006; 61 (suppl. 81): 7-10. 3- Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P et al. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy 2003; 33: 206-10. 4- Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005; 60: 4-12. 5- Enrique E, Pineda F, Malek T et al. Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with a standardized hazelnut extract. J Allergy Clin Immunol 2005; 116 : 1073-9. 6- Fiocchi A, Pajno G, La Grutta S et al. Safety of sublingual-swallow immunotherapy in children aged 3 to 7 years. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 254–8. 13