Idrope fetale e leucemia congenita in neonato con trisomia 21

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA”
PRIMA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA (0-18 anni)
DIRETTORE: Prof. CORRADO MORETTI
TESI
Idrope fetale e leucemia congenita in neonato con trisomia 21
CANDIDATO Dr Sebastana Montes
RELATORE Dr …………………………………..
ANNO ACCADEMICO 2011 / 2012
CASO CLINICO
Presentazione di un caso di idrope fetale con idrotorace, versamento pericardico, ascite in
neonato con leucemia congenita e trisomia 21.
Madre di anni 28, due gravidanze precedenti con un aborto spontaneo e un figlio sano,
assenza di fattor di rischio prenatali gravidanza decorsa fisiologicamente sino alla
33°settimana gestazionale quando al controllo ecografico si rileva presenza di
idrotorace,versamento pericardico e ascite (idrope fetale ),viene quindi effettuato un
secondo esame ecografico fetale presso un centro di cardiochirurgia con referto :
versamento pleurico a sx di 2 cm ,versamento ascitico di circa 6 mm, e versamento
pericardico di 1 cm circa.
La ricerca di fattori di rischio per idrope fetale Coombs indiretto negativo , si esclude la
presenza di infezioni riguardanti il complesso TORCH , ricerca per infezione da parvovirus B
19 negativa , infezione da herpes simplex tipo1 negativa, infezione da coxsackievirus negativa.
Durante la gravidanza amniocentesi.
Viene effettuata terapia con glucocorticoidi
Alla 34+2 settimana gestazionale si espleta taglio cesareo d’urgenza, neonato di sesso
maschile, peso 2,400 gr lunghezza 42 cm ,circonferenza cranica 32 cm con Apgar 1’:5 ,
5 min 6, presenta diffuso intenso edema specie al volto, cianosi, toni marcatamente
parafonici,
con FC 118 b/min,polsi femorali presenti bilateralmente, scarsa attività
respiratoria con rientramenti intercostali,diaframmatici e al giugulo ridotta penetrazione
d’aria e gemito espiratorio, ipotonia ,iporeattitvità Viene rianimato con Neopuff Peep 5
Pip22 cm H2O con necessità di supplementazione di O2 al .40% per Sat O2 84-89%. Si
procede ad intubazione orotracheale
ed prelievi ematochimici.
ed inserzione di accesso venoso centrale ombelicale
Trasferito in UTIN viene posto in ventilazione meccanica convenzionale in SIMV con
parametri e FR 50 atti/min invariati .PA 70-30-40
Si effettua RX torace con referto : marcata velatura a sx cui concomita granulia e sfumatura
del profilo cardiaco. Granulia anche a dx, OCV mal valutabile. Slargata l’ombra mediastinica
alta di verosimile pertinenza timica. Presenza di cannula tracheale con estremo distale
proiettantesi su D4.Persiste ipotonia con intenso edema specie al volto , al collo ed agli arti,
presenza di atti respiratori spontanei, ridotta penetrazione d’aria specie a sx , Parafonica dei
toni cardiaci.Polsi femorali normosfigmici.
(immagine)
Ecografia addome: fegato nella norma per volume ed ecostruttura in assenza i lesioni focali
ecograficamente visibili, Vena porta pervia a flusso epatopeto di calibro nei limiti. Milza nella
norma per volume forma e struttura. Pancreas non visibile per il meteorismo. Colecisti in sede
normodistesa. Reni in sede , nella norma per volume e struttura, Vescica urinaria
medialmente repleta a pareti repleta a pareti regolari. Minimo versamento periepatico e
perispenico.
(immagine)
Ecocardiografia : Dotto di Botallo pervio con shunt sx-dx. Versamento pericardico di 1,11 cm .
Insufficienza della valvola tricuspide e mitralica.Cinesi cardiaca nella norma.
(Immagine)
Ecografia cerebrale: Iperecogenicità periventricolare . Opercolizzazione dell’insula consona
all’età gestazionale.
Consulenza chirurgia toracica :non indicazione urgenti al trattamento con drenaggio pleurico
Dai risultati ematochimici si evidenzia la presenza all’esame emocromocitometricodi
254.000 globuli bianchi con formula .e piastrinopenia 90.000. Viene contattato il centro di
oncoematologia pediatrica nel sospetto di leucemia connatale.
PCR negativa, pannello infezioni respiratorie , delle miocarditi, e delle linfadeniti negativo
Elettroliti, creatinina nella norma.
A 12 ore dalla nascita si assiste ad un aggravamento delle condizioni cliniche con necessità di
ventilazione con FiO2 del 100% per Sat O2 82% A7%,;al controllo RX Torace ridotta la
velatura polmonare sx e anche della granulia dx , all’ ecocardiografia presenza di incremento
del versamento pericardico dall’equipe di cardiochirurgia pediatrica viene quindi effettuata
pericardiocentesi , vengono drenati circa 25 ml di liquido citrino.
In seconda giornata di vita :si esegue cariotipo e ricerca per sindrome di Noonan;
l’esame obiettivo del piccolo per la ricerca di segni dismorfici è reso difficoltoso
dall’imponente edema presente in tutto il mantello cutaneo in particolare al capo ove anche
la misurazione della circonferenza cranica non può essere rilevata correttamente; si
evidenzia solo l’assenza del solco palmare unico. Viene anche comunicato l’esito dal centro di
Oncologia Pediatrica (esame eseguito su sangue periferico e liquido pericardico):Leucemia
Mieloide Acuta fenotipo M7 .Inizia terapia con protocollo AIEOP_LAM 2002/01 .
In terza giornata di vita al controllo emocromo riduzione dei globuli bianchi GB 146.000
Piastrinopenia PLT 33.000, Rx torace con riduzione del versamento pleurico sx,. ed esame
ecocardiografico con assenza di versamento pericardico. Persistono invariate le condizioni
cliniche con fabbisogno di O2 del 40%.
In quinta giornata di vita aggravamento del quadro clinico respiratorio con fabbisogno di O2
al 100% PIP 26 PEEP 5 ,presenza all’RX torace di ipodiafania diffusa con opacità reticolo
nodulari ed inspessimento pleurogeno; in ventilazione oscillometrica con MAP 18
deltaP 40 FiO2 40 % e somministrazione di surfactante 100mg/kg.
(immagine)
Dalla settima giornata di vita in ventilazione convenzionale con graduale riduzione del
fabbisogno di O2 ,viene estubato a 26 giorni di vita e posto in assistenza ventilatoria con
nCPAP per i successivi 4 giorni.
Ai controlli ecocardiografici non si è avuto riscontro di versamento pericardico.
In 10 giornata di vita esito del cariotipo: trisomia 21.
L’edema diffuso, nonostante il controllo dell’apporto idrico in rapporto alla diuresi e l’uso di
farmaci diuretici, è gradualmente aumentato con il passare dei giorni sino al 20 giorno
quando si è raggiunto il peso di 3000 gr,;nei successivi 10 giorni riduzione graduale
dell’edema con peso a 30 giorni di vita di 2,230 gr
Alimentazione con NPT totale per i primi 10 giorni di vita, successivamente parziale sino alla
sospensione a 24 giorni di vita.
Emocoltura, coltura catetere percutaneo , COV, punta tubo tracheale e urinocoltura ai
controlli negative.
Durante il ricovero sono state effettuate numerose trasfusioni: 9 di piastrine, 4 di plasma ,
4 di emazie concentrate . Alla dimissione GB 10.800 GR 3.860.000 Hb 11,4 g/dl PLT 108.000
A 30 giorni di vita viene trasferito al reparto di Ematooncologia Pediatrica per proseguire
trattamento chemioterapico in condizioni cliniche soddisfacenti , Sat O2 99% in aria,eupnea ,
alimentazione al biberon valida.
DISCUSSIONE
L’idrope fetale ,1/2000 nascite, può far parte di una condizione generalizzata fetale immune
o non immune spesso associata ad anomalie del cariotipo con la trisomia 21, la monosomia
X e la trisomia 13. Molte anomalie congenite possono essere associate all’idrope fetale
attraverso meccanismi ancora sconosciuti , tranne per le anomalie cardiache. La base del
disordine è in una alterazione nella regolazione del movimento dei fluidi fetali tra lo spazio
vascolare ed interstiziale.
I meccanismi che causano idrope sono quindi i seguenti : insufficienza cardiaca, alterato
ritorno venoso ( disordini metabolici),ostruzione del normale flusso linfatico ( malformazioni
toraciche), incremento delle permeabilità capillare , decremento della pressione colloido
osmotica (come nella nefrosi congenita.; di molte altre cause di idrope fetale il
meccanismo patogenetico è ancora sconosciuto.
L’idrope immune rappresenta il 10-20% dei casi, l’idrope non immune il 90-80% dei casi.
Cause cardiache : malformazioni cardiache (40% dei casi) come ipoplasia del ventricolo sx,
canale atrioventricolare, fibroelastosi endocardica; aritmie sia tachiaritmie che bradiaritmie
in madre con LES o poliartrite; cardiomiopatie e rabdomioma cardiaco.scompenso cardiaco
da teratoma sacrococcigeo.aneurisma della vena di Galeno.
Cause cromosomiche : sindrome di Turner (34% dei casi ), trisomia 21( 34 % dei casi ,
trisomia 18 ( 9% dei casi) ,trisomia 13,triplodia.
Cause toraciche e polmonari: cisti congenite adenomatose, sequastrazione polmonare, ernia
diaframmatica dx, teratomi intratoracici, cisti broncogene, chilotorace e idrotorace secondari
ad ostruzione linfatica che può anche causare ipoplasia polmonare
Ematologiche: leucemia congenita
Cause secondarie ad anemia fetale: omozigosi alpha –thalassemia , emoglobinopatie,
diseritropoiesi, deficit di Glucosio 6 fosfato deidrogenasi, infeione da parvovirus B19,
trasfusione feto materna, isoimmunizzazione, emorragia fetale.
Infezioni: citomegalovirus nel 30% dei casi, sifilide,toxoplasmosi, herpes simplex
Anomalie genitourinarie: rene multicistico, ostruzione uretrale
Anomalie epatiche atresia biliare e malformazioni rettali.
Ipocinesia fetale: distrofia miotonica, distrofia muscolare congenita
Twin transfusion sindrome (TTS)
Altre cause: sindrome di NOONAN, sindrome da multipli pterigi, sindrome di Fraser.
Cause metaboliche: circa 40 specifiche deficienze enzimatiche lisosomiali come Niemann –
Pick , la sindrome di Hurler, glicogenosi II(Pompe) , mucopolisaccaridosi.
La leucemia congenita è una condizione rara , nei 2/3 dei casi è di leucemia mieloide acuta,
che alla nascita si manifesta con manifestazioni cutanee ed epatosplenomegalia, che nel caso
clinico presentato non erano presenti. Nei neonati con sindrome di Down possono
manifestare sia la LAM che reazioni leucemoidi e leucoeritroblastiche transitorie(leucemia
transitoria della sindrome di Down DS-TL) , con possibile regressione spontanea in pochi
mesi ,in distinguibili sia clinicamente che ematologicamente dalla LAM congenita con
all’emocromo elevato numero di blasti e piastrinopenia.Ma mentre le sindromi
mieloproliferative sono transitorie e risolvono spontaneamente senza terapia, la LAM è una
malattia fatale se non trattata.. Per tale motivo è di fondamentale importanza stabilire una
precoce diagnosi .
Nel caso clinico presentato concomitano due cause di idrope fetale, la sindrome di Down e
la leucemia congenita. La sintomatologia che ha necessitato di intervento di drenaggio è
stata la pericardiocentesi , il versamento pleurico riscontrato non ha necessitato di drenaggio
con rapido riassorbimento nelle prime 48 ore di vita. Più importante l’imponente edema
diffuso, il coivolgimento polmonare interstiziale ha necessitato di ventilazione meccanica
sino a 23 giorni di vita e si è risolto alla fine del terzo ciclo di chemio terapia quando si è
avuta una rapida riduzione dell’edema. Trasferito in Oncologia Pediatrica ha risposto con
successo alle chemioterapia.
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