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cosmetic
dentistry
Supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition - Anno VI, n. 12
Vol. 4 2010 • Dicembre 2010
_ beauty & science
4
2010
_fatti e opinioni
Il dentista
e la Medicina estetica
_speciale sbiancamento
Ricerca, Clinica e Pratica
_speciality
Estetica del viso
nel paziente in crescita
TURIN EDITORIAL ORGANIZATIONS
Il Direttore scientifico
Angelo Putignano,
il Direttore responsabile
Massimo Boccaletti,
la Dental Tribune
International
e la Redazione tutta,
in occasione
delle imminenti
vacanze natalizie
augurano ai lettori
di Dental Tribune
e cosmetic dentistry
i migliori auguri
di un felice Natale
e di un fortunato
2011.
Arrivederci
al prossimo anno!
cosmetic
dentistry
4_2010
03
sommario _ cosmetic dentistry
08
| notizie dalle aziende
10
16
_expert article
28 Lo sbiancamento dentale come complemento
motivazionale nella prevenzione orale
_prodotti
05 Regenyal Idea
Una realtà tutta italiana
_Loredana Bellia
_Marco Zazzetta
| notizie dalle aziende
| fatti e opinioni
35 _prodotti
_medicina legale
08 Il dentista e la Medicina estetica:
si può fare?
| speciality
_Stefano Fiorentino
| speciality
_restaurativa
10 La ricostruzione complessa
cambia la vita del paziente
_Jim Arnold
| speciale sbiancamento
_ricerca
16 Studio in vitro sullo sbiancamento
con perossido di idrogeno al 20%
_Daniel C.N. Chan, Albert Kwok-Hung Chung,
William D. Browning, So-Ran Kwon
_case report
22 Sbiancamento dentale:
case report
22
cosmetic
dentistry
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_Maria Daniela Genovese, Claudia Caprioglio, Giovanni Olivi
| meeting
_l’intervista
44 La qualità nella pratica odontoiatrica
per una vera Scienza dell’Igiene orale
_cosmetic events
46 Tecnologia adesiva self-etching
48 Esthetics meets Aesthetics
| l’editore
_G.M. Nardi, A. Scattarella, A. Bizzarro
04
_ortodonzia estetica
38 Estetica del viso nel paziente in crescita:
valutazioni estetiche e possibilità
preventivo-terapeutiche
80 _gerenza
28
38
notizie dalle aziende_prodotti
Regenyal Idea
Una realtà tutta italiana _Il mercato dei Filler intradermici è in
crescita continua, con nuovi prodotti che nascono ogni mese. In Europa ci sono oggi più di 100
filler con il marchio CE, mentre negli Stati Uniti
solo 14 hanno l’approvazione dell’FDA. La maggior parte di questi iniettivi è costituita da prodotti riassorbibili, ossia a base di sostanze come
ad esempio l’acido ialuronico o il collagene, che
nel giro di alcuni mesi vengono completamente
degradati dall’organismo.
Ci sono poi i cosiddetti “filler semipermanenti e permanenti”, che contengono delle sostanze
tra cui poliacrilammide o polimetilmetacrilato
che non vengono invece riassorbite.
Ma quali caratteristiche dovrebbe avere un
“filler ideale”? Innanzitutto dovrebbe essere sicuro ed efficace, approvato con marchio CE per il
mercato europeo e FDA per quello statunitense,
dovrebbe essere biodegradabile e/o biocompatibile, di origine non animale e senza bisogno di
test allergico. Dovrebbe, inoltre, avere una lunga
persistenza e un costo ragionevole, ed essere di
facile utilizzo e conservazione. Tutto questo rende più semplice capire perché i fillers in assoluto
più utilizzati al mondo sono oggi a base di acido
ialuronico, proprio perché possiedono tutte le
caratteristiche tipiche del “filler ideale”. Ma quello che non è sempre chiaro è da dove proviene
l’acido ialuronico utilizzato per la produzione di
questi fillers. Questa informazione non è affatto
secondaria, visto che dalla purezza della materia
prima dipende la qualità del prodotto finito, e visto che sul mercato negli ultimi anni sono apparsi acidi Ialuronici di qualità scadente.
Regenyal Idea è il primo filler a base di acido
ialuronico reticolato completamente prodotto in
Italia. L’acido ialuronico di partenza viene ottenuto per fermentazione batterica dalla Fidia Farmaceutici, azienda leader europea nella sintesi di
biopolimeri, situata ad Abano Terme, proprietaria
di svariati brevetti sulla produzione, purificazione
e trasformazione dell’acido ialuronico, in grado di
fornire una materia prima purissima e priva di residui proteici e/o acidi nucleici. Questa viene poi
lavorata e trasformata presso la Regenyal Laboratories, il cui sito produttivo si trova a Spello
in Umbria. Regenyal Idea nasce dopo due anni
di ricerca in cui la nostra équipe composta da
chimici, biologi e medici ha sperimentato varie
metodologie produttive, utilizzando diversi pesi
molecolari di acido ialuronico e diverse concentrazioni dello stesso, con lo scopo di ottenere un
filler monofasico e con le giuste caratteristiche
reologiche, sicuro e con una durata media di 7-8
mesi. Il compito è stato molto arduo, ma siamo
fieri di aver ottenuto quello che ci eravamo prefissati. L’assoluta novità brevettata di questo filler è costituita dal fatto che vengono utilizzati
due diversi pesi molecolari di acido ialuronico di
partenza (1 milione di Dalton e 2 milioni di Dalton) e dal processo produttivo.
Le polveri vengono infatti idratate e successivamente si aggiunge una soluzione alcalina
contenente BDDE (1,4 butan-diol-diglicidil etere).
L’aggiunta simultanea di agente alcalino (catalizzatore della reazione di crosslinking) e BDDE
(agente reticolante), permette una distribuzione
migliore del reticolante e quindi di ottenere un
prodotto più omogeneo senza formazione di
zone di over crosslinking, come avviene invece
nei filler in cui il BDDE viene aggiunto successivamente al catalizzatore. Inoltre l’utilizzo di due
pesi molecolari favorisce la formazione di una
trama molto fitta che viene stabilizzata da quantità minime di BDDE, migliorandone la persistenza nel tempo. La fase della purificazione è stata
ottimizzata per garantire l’eliminazione di tutti i
residui. Abbiamo così ottenuto un filler estremamente puro, con un residuo di BDDE bassissimo
(0,1 ppm) e una quantità di endotossine batteriche molto al di sotto di quella richiesta dalla
farmacopea europea. Avendo come obiettivo
primario la qualità del prodotto e la soddisfazione dei clienti, nel 2009 Regenyal Idea è stato
certificato dall’Istituto Superiore di Sanità (Ente
notificatore 0373) e la Regenyal Laboratories ha
ottenuto le certificazioni per il proprio sistema
di qualità ISO 9001 e la ISO 13485 per la progettazione e la produzione di dispositivi medici
intradermici e intrarticolari.
E questo è solo l’inizio…
_Marco Zazzetta
Marco Zazzetta,
R&D Manager
Regenyal Laboratories
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: : diffusività
: : idratazione
: : correzione
fisiologica
: : effetto
tensivo
modellare
modellare
correggere
correggere
equilibrare
equilibrare
Distribuito da:
- Via Saffi, 5 - BRESCIA
Tel.: 030/2403294-2943687 - Fax: 030/2936736
fatti e opinioni_medicina legale
Il dentista
e la Medicina estetica:
si può fare?
_All’odontoiatra vengono sempre più richieste attività mediche di carattere estetico
(infiltrazioni botuliniche, di collagene, acido ialuronico, fattori di crescita) localizzate nel viso
e, in particolare, nella zona periorale. Da un altro
punto di vista, cresce il numero dei dentisti operanti nel settore. La domanda, che sorge spontanea, è quindi legata alla legittimità o meno di
tali attività da parte dell’odontoiatra.
Come sempre, prescindendo dalle opinioni personali, un’indagine di questo tipo deve
partire inevitabilmente dalla norma, ovvero da
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quella skyline giuridica entro la quale deve muoversi l’attività di ogni professionista iscritto ad
un albo, ordine o ruolo professionale. Nel caso
dell’odontoiatra, la norma istitutiva del ruolo
professionale è la legge n. 409 del 1985. All’art.
2 dice che l’odontoiatra può svolgere “le attività
inerenti alla diagnosi e alla terapia delle malattie e anomalie congenite e acquisite dei denti,
della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti, nonché alla prevenzione e alla riabilitazione
odontoiatrica”.
Un’analisi della cruda norma potrebbe già
consentirci di trarre alcune conclusioni: se da
un lato le applicazioni di Medicina estetica nella zona periorale (labbra in primis) potrebbero
essere ricondotte nella competenza dell’odontoiatra sotto il profilo del distretto anatomico,
dall’altro la necessità che l’intervento abbia
come scopo quello terapeutico (ovvero l’eliminazione e/o attenuazione di una malattia), sembrerebbe escludere le attività con valenza di tipo
puramente estetico (“non terapeutico”).
Questo concetto, che ha certamente un
qualche fondamento, presta tuttavia il fianco a
un’obiezione per nulla infondata: il diritto alla
salute (art. 32 Costituzione) viene ormai inteso
in modo sempre più ampio. Anche la bellezza (o
meglio, il sentirsi belli) implica un concetto di
salute che farebbe rientrare anche la Medicina
estetica in ambito terapeutico.
Un altro concetto, per nulla infondato, riguarda la questione se l’odontoiatra che effettua un intervento di estetica (ad esempio un
filler di acido ialuronico sulle labbra) sia in grado
di gestire gli effetti di eventuali complicanze
legate al prodotto (granulomi ecc.). Seguendo
fatti e opinioni_medicina legale
questa impostazione potremmo distinguere tra
medico odontoiatra (teoricamente in grado di
gestire eventuali complicanze) e semplice odontoiatra (teoricamente non in grado).
Tuttavia, anche questo approccio non soddisfa: la Cassazione, infatti, con sentenza
15078/2000, ha apertamente preso posizione,
nel senso che l’odontoiatra, pur limitato al distretto orale e periorale, è a tutti gli effetti medico ed esercita attività medica.
Anche l’approccio “assicurativo” non da certezze: molte polizze del dentista non coprono
completamente il cosiddetto “rischio estetico”,
ma è cosa risaputa che basta pagare qualcosa in
più per avere maggiore copertura.
A mio avviso, l’approccio per la soluzione del
problema deve essere completamente diverso.
Chi vi scrive è stato uno dei primi, in Italia, a sostenere che nei rapporti tra dentista e paziente
si applichino le norme del Codice del Consumo,
ovvero del D.Lgs. 6 settembre 2005, n. 206, che
ha recepito organicamente una serie di direttive
europee a tutela del consumatore, ossia (art. 3,
lettera a) la persona fisica che agisce per scopi
estranei all’attività imprenditoriale, commerciale,
artigianale o professionale eventualmente svol-
ta. Mentre per professionista (art. 3, lettera c)
s’intende la persona fisica o giuridica che agisce
nell’esercizio della propria attività imprenditoriale, commerciale, artigianale o professionale o un
suo intermediario.
In quanto consumatore, quindi, il paziente ha
nei confronti del dentista (il professionista, come
lo chiama la legge) una serie di diritti, primo fra
tutti di avere una prestazione e/o un servizio di
qualità (art. 2), che con tale incipit non è più una
mera aspettativa, bensì elemento caratteristico
del contratto cui deve adeguarsi la prestazione
A questo punto applichiamo tali concetti
alla domanda iniziale. Chiunque svolga attività
di Medicina estetica deve farlo assicurando al
paziente una prestazione di qualità: principio da
attuare, a mio avviso, attraverso l’istituzione di
un albo che raccolga professionisti i quali, pur
operando in diverse discipline, abbiano specifiche competenze in Medicina estetica o per tipo
di attività (chirurghi plastici, dermatologi) o per
aver svolto corsi di perfezionamento, master o
comunque attività formative ad hoc. In questo
senso, peraltro, si sta muovendo anche la Comunità Europea.
_Stefano Fiorentino
speciality_restaurativa
La ricostruzione complessa
cambia la vita
del paziente
Autore_Jim Arnold, DDS
_Prima
_Dopo
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 1a_Al primo appuntamento,
Carmen cerca di sorridere alla
macchina fotografica.
Fig. 1b_Carmen sta imparando a
sorridere nuovamente.
Dopo anni senza sorridere e di dolore causato dalla masticazione dei cibi, Carmen decise
di fare qualcosa di significativo per cambiare la
sua vita. Io e il mio team eravamo contenti di
incontrarla perché sapevamo che il nostro lavoro
avrebbe potuto aiutarla a ritrovare il sorriso, il
confort e la salute dentale che lei desiderava.
Carmen aveva visto alcuni esempi dei nostri
lavori sul nostro sito web e quindi era sicura del
fatto che stava venendo nel posto giusto per le
sue esigenze.
Comunque, nonostante riponesse fiducia in
noi, era ancora in ansia riguardo al trattamento
a cui doveva sottoporsi.
Abbiamo quindi fatto di tutto per alleviare la
sua ansia e rendere il tutto il più semplice e confortevole possibile.
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cosmetic
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_La situazione della paziente
La paziente aveva molti denti rotti a causa
degli abusi subiti da un fidanzato precedente e
provava un dolore intense a causa del trauma
e della malocclusione che ne era derivate. Da
giovane Carmen era stata una modella, ma da
quando le erano rotti i denti sorrideva molto di
rado (Fig. 1a).
In realtà, era ben consapevole del fatto che
raramente apriva la bocca in pubblico e che non
mostrava mai I propri denti in fotografia.
Dopo otto anni passati in questo modo,
cominciò a sperare di poter riacquistare il suo
sorriso, la fiducia in se stessa e la fiducia nelle
persone grazie al nostro aiuto.
Quando le dissi che avremmo potuto aiutarla
a riacquistare la sicurezza, la funzione masticatoria e il confort che aveva perso da tanti anni,
pianse di gratitudine.
_Risultati dell’esame clinico
La nostra valutazione completa includeva
una serie di radiografie, fotografie digitali, la
valutazione clinica di denti a parodonto, modelli
diagnosti e colloquio con la paziente. I denti di
Carmen erano anche marcatamente pigmentati
da tetracicline. Il pesante attrito, il deterioramento dei restauri e carie estesa aggiungevano complessità alla sua situazione globale. La mancanza
di un’igiene dentale regolare e molti anni di fumo
avevano contribuito a una moderata malattia
parodontale e alla perdita di molti denti posteriori. La misurazione dalla giunzione amelo-cementizia (CEJ) degli incisivi centrali superiori alla
CEJ degli incisivi centrali inferiori (misurazione di
Shimbashi) era di soli 11 mm. Questo era il risul-
tato di una grave usura dei denti residui (Figg.
2-4). In pazienti che mostrato un’occlusione di I
Classe, tipicamente si riscontra una misurazione
di Shimbashi di circa 16-18 mm.
_Protocollo parodontale iniziale
Abbiamo iniziato il trattamento di Carmen
partendo dalla malattia parodontale.
Le sono state impartite istruzioni approfondite di igiene orale e abbiamo immediatamente
programmato sedute di ablazione e levigatura
radicolare, prescrivendole sciacqui con clorexidina due volte al giorno. La mia igienista le ha
quindi eseguito un’accurata ablazione dei denti
in anestesia locale, nel corso di due sedute.
Quattro settimane dopo, nel corso del follow-up di igiene, abbiamo rivalutato la sua salute
parodontale.
Il suo miglioramento era considerevole. La
profondità delle tasche era diminuita significaFig. 2_I denti rotti e fortemente
usurati di Carmen le rendono difficile
mangiare e sorridere.
Fig. 3_I denti superiori sono
fortemente usurati, con ampi restauri
e carie ricorrente.
Fig. 4_I denti inferiori sono
significativamente più corti a causa
della forte usura.
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
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tivamente (da 4-5 mm a 2-4 mm), non vi era più
sanguinamento al sondaggio e l’indice di placca
era migliorato notevolmente.
Per la prima volta in molti anni, l’apparato
gengivale appariva rosa e sano. Una volta convinti del suo impegno a mantenere la propria
igiene orale, abbiamo eseguito ulteriori registrazioni per finalizzare il nostro piano di trattamento restaurativo.
_Registrazioni diagnostiche e piano
restaurativo
Fig. 5_I nuovi provvisori fanno sì che
Carmen si senta già meglio.
Fig. 5
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Le necessità di Carmen erano notevoli e
quindi abbiamo potato per una riabilitazione
full-mouth per restaurare la sua forma naturale,
la funzione e l’estetica. Sono stati realizzati nuovi
modelli diagnostici per facilitare la preparazione
di una ceratura diagnostica completa.
Abbiamo fornito alla paziente un’applicazione NTI da indossare per diverse notti al fine di
deprogrammare (o rilassare) I muscoli masticatori. Questo ci ha permesso di ottenere una misurazione più accurata della relazione centrica
(CR). Sono state eseguite anche le registrazioni
dell’arco facciale e del morso, nonché delle foto
per aiutare il nostro ceramista (Marv Staggs,
Precision Dental Restorations [PDR]; Salem, Ore).
Queste registrazioni gli hanno permesso di montare in modo accurate I modelli di Carmen per
una ceratura completa.
Insieme a Carmen abbiamo esaminato foto
di diversi modelli di sorriso per decidere con lei
la forma del suo nuovo sorriso. Abbiamo determinato come desiderava che fossero i suoi denti,
selezionando la forma, l’embrasura, le angolazioni e la texture. Abbiamo anche deciso il colore
desiderato e la traslucenza incisale da utilizzare.
Abbiamo somministrato un anestetico locale
in modo da “sondare” l’osso e valutare quanto
recontouring gengivale potevamo fare. Siamo
stati in grado di migliorare la simmetria gengivale grazie all’utilizzo del laser e abbiamo poi
rilevato delle nuove impronte in PVS.
Dopo aver valutato le opzioni restaurative
con il nostro ceramista, abbiamo deciso di riabilitare l’arcata inferiore e quella superiore di Carmen mediante un ponte e corone. Dato che la
resistenza a l’estetica erano le priorità, abbiamo
deciso di utilizzare corone Empress (Ivoclar Vivadent; Amherst, N.Y.) per i denti #4–#11 e #21–
#29, e un ponte Lava (3M ESPE) per gli elementi
#12–#14. I denti posteriori mancanti sarebbero
stati restaurati successivamente con impianti o
protesi mobili parziali.
_Prima seduta restaurativa
Nella seduta di preparazione, abbiamo valutato con Carmen la ceratura ed eravamo tutti soddisfatti. Abbiamo quindi proceduto con il
trattamento restaurativo.
Abbiamo modificato diversi denti con modelli di riduzione forniti da PDR in modo da trasferire in bocca prima del trattamento la ceratura
con Luxatemp (Zenith/DMG; Englewood, N.J.).
Questo ci ha permesso di verificare le nostre registrazioni, la lunghezza desiderata dei denti, le
misurazioni da CEJ a CEJ, la guida canina e anteriore corretta e l’occlusione.
Il mock-up completo in Luxatemp è servito
anche come guida di preparazione intraorale,
così che è stato possibile eseguire tagli profondi
nel Luxatemp e nella struttura dentale. Questo ci
ha permesso di mantenere una riduzione omogenea e l’orientamento ideale nella forma dell’arcata. Abbiamo preparato in modo segmentale
tutti I denti mascellari, eseguendo le registrazioni
del morso (LuxaBite, Zenith/DMG) dell’anteriore,
lato destro e lato sinistro, permettendo così di
mantenere la nuova dimensione verticale che era
stata stabilità con il mock-up.
Una volta completate le preparazioni mascellari, abbiamo verificato il colore della preparazione, eseguito fotografie e rilevato un’impronta
mascellare finale. Per realizzare dei provvisori
ideali abbiamo utilizzato il Sil-Tech, e abbiamo
Fig. 6
Fig. 7
nuovamente verificato le misurazioni da CEJ a
CEJ e la lunghezza dei denti. Abbiamo utilizzato
nuovamente le registrazioni sequenziali del morso, preparando l’arcata inferiore nelle sezioni sia
anteriore sia posteriore.
Abbiamo registrato in modo sistematico la
relazione tra le preparazioni inferiori e superiori
e tra le preparazioni inferiori e i provvisori superiori. Questo ha aiutato a fare in modo che tutti
i modelli venissero facilmente montati in laboratorio e ha aiutato a mantenere la nuova dimensione verticale.
Abbiamo rilevato l’impronta mandibolare e
temporizzato gli elementi #21–#29 con Luxatemp. Abbiamo quindi registrato la relazione del
morso tra le preparazioni superiori e i provvisori inferiori. Dopo la cementazione provvisoria
dei provvisori superiori, abbiamo registrato la
relazione del morso tra i provvisori superiori e
inferiori. Sono state eseguite anche la registrazione dell’arco facciale e del morso, con relative
fotografie. Abbiamo terminato la seduta di pre-
Fig. 6_I nuovi restauri in ceramica
vengono valutati in termini di estetica,
adattamento, lunghezza e occlusione
sull’articolatore.
Fig. 7_I nuovi restauri di Carmen le
permettono di tornare a sorridere e di
masticare in modo confortevole per la
prima volta dopo tanti anni.
Fig. 8
Fig. 8_I nuovi restauri superiori in
ceramica sostituiscono i denti rotti,
cariati e usurati.
Fig. 9
Fig. 9_I restauri inferiori aggiungono
lunghezza e migliorano l’estetica
globale e la funzione.
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Fig. 10_Finalmente la paziente
ritorna a sorridere.
Fig. 10
parazione con fotografie e impronte in PVS dei
provvisori (Fig. 5).
Tutte le foto di pertinenza sono state inviate
su dischetto a PDR, insieme alla prescrizione di
laboratorio, alle impronte, alle registrazioni del
morso e ai modelli. Abbiamo fornito istruzioni
dettagliate per il completamento del caso.
_Periodo di prova con i provvisori
Il nostro obiettivo era quello di portare Carmen a una misurazione di Shimbashi di 17 mm
per permettere una funzione ideale, confort e
massima estetica. L’occlusione è stata riportata
in RC nella fase provvisoria e Carmen si è abituata molto bene ai provvisori.
In caso avesse avuto problemi con la dimensione verticale aumentata, avremmo potuto modificare i provvisori in modo più confortevole,
pur mantenendo la funzione corretta.
Grazie ai provvisori, la sua autostima è aumentata notevolmente ed è di nuovo ritornata
a sorridere. Carmen poteva quindi guardare al
nuovo futuro colma di speranza e felicità, con
una gioia interiore che si rifletteva sul suo viso.
_Finalizzazione del caso
La valutazione dei nuovi restauri sull’articolatore ha confermato che l’adattamento, le lunghezze, l’estetica, l’occlusione e il colore erano
esattamente come descritti (Fig. 6).
Quando è giunta per la seduta finale, i provvisori della paziente erano ancora molto con-
14
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fortevoli, così che poco più di tre mesi dopo la
prima seduta eravamo in grado di consegnarle i
restauri definitive in ceramica (Figg. 7-9).
In regime di anestesia locale, abbiamo rimosso i provvisori superiori e pulito i denti preparati.
Abbiamo provato ogni restauro singolarmente e
tutti insieme e l’adattamento era molto buono.
I restauri superiori occludevano bene con quelli
inferiori. Dopo aver determinate che tutti preferivamo la tinta traslucente di RelyX (3M ESPE),
abbiamo applicato i restauri superiori con protocollo adesivo standard e tecnica “tack-andwave”.
I restauri superiori sono stati applicati contemporaneamente e sono stati polimerizzati in
modalità “tacking” con lampada polimerizzatrice
Bluephase (Ivoclar Vivadent) e puntale tacking
per un secondo ciascuno.
È stato poi utilizzato il puntale standard tip
con modalità “wave” su tutta l’arcata per alcuni
secondi sui lati frontali e linguali, indurendo il
cement al punto da poter rimuovere facilmente
gli eccessi.
Lungo i margini è stato applicato Liquid Strip
(Ivoclar Vivadent) (per assicurare che lo strato di
inibizione d’ossigeno polimerizzasse completamente), abbiamo passato il filo interdentale ed
è stata completata la polimerizzazione finale.
L’arcata inferiore è stata anestetizzata ed è stata
completata la pulizia superiore.
Abbiamo rimosso i provvisori inferiori e utilizzato le stesse tecniche di prova e applicazione
dell’arcata superiore.
L’occlusione è stata leggermente modificata,
sono state eseguite le fotografie e sono state
impartite le istruzioni postoperatorie. Il vedere il
proprio nuovo sorriso nello specchio ha fatto sì
che Carmen piangesse di gioia (Fig. 10).
Questo articolo è stato pubblicato
la prima volta su Cosmetic Tribune,
Vol. 3, No. 8, September 2010.
_l’autore
Il dr. Jim Arnold è membro del consiglio
dell’Academy of Comprehensive Esthetics
e suddivide il suo tempo tra la gestione
di tre Studi dentistici, i suoi quattro figli e
l’allenamento per il triathlon. Nel 2008,
l’American Academy of Cosmetic Dentistry ha
conferito ad Arnold il premio Partners in Peace
Award per il suo intenso lavoro nel programma
Give Back a Smile.
Contatti: [email protected],
www.SmilesByArnold.com.
speciale sbiancamento_ricerca
Studio in vitro sullo
sbiancamento con perossido
di idrogeno al 20%
Autore_Daniel C.N. Chan, Albert Kwok-Hung Chung, William D. Browning, So-Ran Kwon, Usa
Figg. 1a-b_Denti pigmentati prima e
dopo l’applicazione di gel sbiancante
al 10%.
Fig. 1a
Fig. 1b
16
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Nonostante il sistema di sbiancamento di
denti con mascherine notturne sia la modalità di
trattamento più diffusa, le procedure di sbiancamento eseguite in Studio con perossido di carbammide in concentrazioni superiori al 10% sono
considerate un’alternativa accettabile. Spesso
i pazienti scelgono di eseguire il trattamento in
Studio perché desiderano uno sbiancamento
dentale più rapido e/o non vogliono utilizzare le
mascherine per lo sbiancamento domiciliare(1).
Sebbene i produttori indichino che la maggior
parte degli agenti sbiancanti possa essere utilizzata senza irradiazione luminosa, alcuni studi
hanno riportato che l’attivazione mediante luce
può migliorare i risultati dello sbiancamento(2).
L’energia luminosa aumenta la percentuale di degradazione del perossido di idrogeno per formare
radicali di ossigeno liberi, portando a un incremento del processo di sbiancamento(2-5).
Introdotte nel 1948, le tetracicline (TCN) sono
antibiotici ad ampio spettro che possono essere
utilizzati nel trattamento delle infezioni più comuni in bambini e adulti. Uno degli effetti collaterali delle TCN è la loro incorporazione nei tessuti
che calcificano al momento della somministrazione del farmaco, come i denti, la cartilagine e le
ossa. Ne deriva quindi una decolorazione permanente della dentizione primaria e permanente che
può variare dal giallo, al grigio al marrone, in base
al dosaggio e al tipo di farmaco somministrato
nonché alla durata di esposizione al farmaco
stesso(6,7). Nella letteratura recente, è stato notato che la Minociclina, un membro semi-sintetico della famiglia TCN ampiamente utilizzato nel
trattamento dell’acne, causa una pigmentazione
anomala anche nei tessuti contenenti collagene,
come la pelle, le ghiandole tiroidee, le unghie, le
ossa, la sclera e la congiuntiva negli adulti.
Il pigmento è il prodotto di una reazione da
ossidazione, e studi di laboratorio hanno mostrato
che la formazione di pigmenti può essere indotta
dall’esposizione della luce ultravioletta in presenza di aria(8). In modo simile, è stato dimostrato che
la Minociclina causa una colorazione da bluastro
a grigio nei denti degli adulti. Questo sembra essere legato al ciclo di demineralizzazione e rimineralizzazione della superficie dello smalto e può
produrre una pigmentazione che clinicamente
risulta indistinguibile dalla decolorazione durante lo sviluppo dentale(9). Come continuazione di
quanto riportato da Harada(10), recentemente abbiamo descritto un efficace metodo in vitro per
produrre una pigmentazione standardizzata di
molari umani estratti mediante Clortetraciclina e
i suoi analoghi(11).
Mediante questa tecnica è possibile ottenere
prontamente denti pigmentati per valutare l’efficacia di diversi protocolli di sbiancamento. Scopo
di questo studio era quello di valutare l’effetto
di una procedura di sbiancamento professionale
(Zoom 2, Discus Dental) su tali denti pigmentati in
modo standardizzato per valutare la loro idoneità
a essere utilizzati come modelli per la ricerca sullo
sbiancamento. La nostra ipotesi era che i denti
decolorati dalla tecnica in vitro si sbiancassero
nello stesso modo dei denti non sperimentali.
Fig. 2
Fig.2_Denti pigmentati con la
dimostrazione dell’applicazione della
lampada agli alogenuri di mercurio.
Notare il modo in cui tutti i denti
pigmentati sono disposti all’interno
del fascio della lampada.
Tabb. 1a-c_Schemi di regressione di
L*, C* e H*.
Tab. 1a
Tab. 1b
Tab. 1c
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settimana prima di essere esposti a una fonte
luminosa continua con due lampade Xenon da
60 W per sette settimane. Sono state acquisite
immagini digitali del cambiamento di colore sia
delle superfici buccali (B) sia di quelle linguali (L)
su sfondo neutro grigio. I valori di croma (C*), luminosità (L*) e tonalità (H*) sono stati registrati
mediante uno spettrofotometro e dai dati sono
state calcolate le differenze di colore (ΔE) tra i valori di baseline e a sette settimane. Le differenze
di colore sono state calcolate mediante CIE ΔE*,
usando la seguente formula:
Fig. 3a
Figg. 3a-d_I denti pigmentati e quelli
del gruppo controllo che dimostrano il
progredire da baseline alle settimane
1, 3, 5 e 7.
Fig. 3b
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_Materiali e metodi
Venti molari umani estratti sono stati sezionati a circa 2 mm dalle loro formazioni per ricavarne corone cliniche adatte a questo studio. Le
immagini delle superfici buccali e linguali sono
state registrate con una camera digitale (Canon
EOS-D30, Canon), utilizzando impostazioni standardizzate per tutto l’esperimento.
Ciascun dente è stato analizzato con uno
spettrofotometro dentale (VITA Easyshade, VITA)
su sfondo grigio neutro. Dopo le registrazioni in
baseline, le camere pulpari sono state mordenzate per 60 secondi con acido fosforico al 37%
e quindi sciacquate accuratamente con acqua
distillata. Sono state preparate soluzioni sature
di Clortetraciclina, Doxuciclina e Minociclina, miscelando da 100 a 250 mg dei rispettivi cinque
medicamenti in 5 ml di acqua distillata.
Per l’uso, è stato recuperato solo il supernatante. Cinque camere pulpari sono state riempite
con 0,5 ml di ciascuna delle soluzioni. Nelle rimanenti cinque camere pulpari, è stata utilizzata
acqua distillata come controllo. Per sigillare le
camere di tutti i denti, sono stati utilizzati dischi
in composito. I denti sono quindi stati posizionati
nel verso della corona in un dispositivo di centrifuga e sottoposti a ciclo di centrifuga a 2800
giri/min. per 20 minuti. Dopo la centrifuga, i denti
sono stati conservati in acqua distillata per una
ΔE* = [(ΔL*) 2 + (ΔC*) 2 + (ΔH*) 2]1/2
_Procedura di sbiancamento in Studio
Completata la fase di pigmentazione, tre
campioni di ciascun gruppo selezionati in modo
random sono stati sottoposti a sbiancamento
con sistema professionale Zomm 2. Il sistema
Zoom 2 utilizza uno sbiancante a base di perossido di idrogeno preconfezionato in due singoli
componenti: un gel al 25% di perossido di idrogeno e uno specifico attivatore.
Questi due componenti vengono miscelati a temperatura ambiente per ottenere un gel
operativo con una concentrazione di perossido
di idrogeno pari al 20% e un pH compreso tra
7,5 e 8,5 (Figg. 1a e b). Prima dell’applicazione
del gel sui denti, sui campioni è stata applicata la
soluzione fornita dal produttore sotto forma di
tamponi pre-trattamento.
Le sessioni di trattamento sono state suddivise in tre applicazioni da 15 minuti del gel al
20% di perossido di idrogeno. Tra un’applicazione e l’altra, il gel è stato rimosso con aspirazione
ad alto volume e i campioni sono stati puliti con
una garza di cotone saturata in acqua distillata.
Quindi, l’esposizione totale dei denti
all’agente sbiancante è stata limitata a 45 minuti
per sessione. Le sessioni sono state eseguite una
volta alla settimana per sette settimane.
L’applicazione del gel è stata attivata mediante l’uso della lampada Zoom 2 agli alogenuri
metallici che, secondo il produttore, emetta luce
violetta con lunghezza d’onda nella gamma di
350-400 nm. Una volta in posizione, la lampada
è in grado di illuminare tutti i denti contemporaneamente (Fig. 2). L’uso di questa fonte luminosa implica che una specifica lunghezza d’onda
luminosa attivi lo sbiancante e migliori l’effetto
dello sbiancamento. Un filtro a infrarossi aiuta a
minimizzare la quantità di calore generato sulla
superficie dei denti durante il trattamento.
Immediatamente dopo il completamento di
ciascuna sessione da 45 minuti, sono state acquisite le immagini digitali delle superfici buccali
e linguali su sfondo grigio neutro. Sono stati registrati anche i valori L*, C* e H* mediante uno
spettrofotometro.
I campioni sono stati conservati in acqua
distillata fino alla sessione successiva al fine di
evitare la loro essicazione.
_Risultati
Le medie dei valori L*, C* e H* per ciascuno dei
derivati delle TCN e del controllo, registrate mediante spettrofotometro a intervalli settimanali,
sono riportate nella Tabella 2.
Le Tabelle da 1a a 1c mostrano gli schemi di
regressione dei valori L*, C* e H* dei gruppi TCN e
controllo. È stata eseguita l’analisi statistica delle
variazioni di L*, C* e H* tra baseline e la valutazione finale. Vi era una significativa associazione
tra gruppo di trattamento, termine di valutazione e interazione, gruppo di trattamento per valutazione e L* (ANOVA two-way; rispettivamente
p<0,001, p = 0,002 e p<0,001).
Tutti i gruppi, eccetto quello della Doxicillina, hanno dimostrato differenze statisticamente
significative nella luminosità tra la valutazione
in baseline e quella finale (Holm-Sidak Multiple
Comparisons Test; tutti confronti con baseline;
p<0,05). Per i gruppi con pigmentazione da Clortetraciclina, Doxiciclina e Minociclina è stata rilevata una diminuzione della luminosità invece che
un aumento. Il gruppo controllo ha dimostrato
un aumento significativo della luminosità.
Il valore medio di L* del gruppo controllo era
significativamente superiore a quello dei gruppi
Clortetraciclina, Doxiciclina e Minociclina in baseline. Dato che il valore medio di L* del gruppo
controllo aumentava significativamente dalla
valutazione in baseline a quella finale e i valori
medi di L* dei gruppi Clortetraciclina, Doxiciclina e Minociclina diminuivano, queste differenze
erano ancora più evidenti al momento della valutazione finale (Tab. 1a). Mentre queste variazioni
spiegano le differenze significative tra i quattro
gruppi, esse non indicano un effetto positivo
dello sbiancamento.
Vi era un’associazione significativa tra C* e
gruppo di trattamento, termine di valutazione
e interazione, gruppo di trattamento per valutazione (ANOVA two-way; rispettivamente
p<0,003, p<0,001 e p = 0,002). Dalla valutazione
in baseline a quella finale, tutti i quattro gruppi
hanno dimostrato una riduzione significativa di
C* (Holm-Sidak Multiple Comparisons Test; tutti confronti con baseline; p<0,05; Tab. 1b). Con i
dati C*, ancora una volta si è potuto vedere che
vi era una differenza significativa tra il gruppo
controllo e il gruppo Clortetraciclina in baseline,
Fig. 3c
con il gruppo Clortetraciclina significativamente
più cromatico.
Al momento della valutazione finale, la riduzione di C* nel caso dei gruppi Clortetraciclina,
Minociclina e Doxiciclina era così marcata che il
gruppo controllo era significativamente più cromatico di questi tre gruppi (Holm-Sidak Multiple
Comparisons Test; p<0,05). Vi era un’associazione significativa tra i dati H* e il periodo di valutazione (Tabella 1c). Vi era un’associazione significativa tra il gruppo di trattamento e H*.
Confrontando le medie dei tre gruppi sperimentali con il gruppo controllo, il valore di
tonalità della Clortetraciclina era significativamente inferiore (ovvero, più blu). I valori medi dei
quattro gruppi includono i dati delle valutazioni
in baseline e finali. Non indica che vi era una variazione significativa di H*, ma solo che i denti del
gruppo Clortetraciclina erano più blu dei denti
degli altri tre gruppi.
_Discussione
Il trattamento sbiancante è considerato essere la procedura più conservativa per il trattamento dei denti pigmentati e decolorati rispetto
ai restauri mediante corone o faccette. Inoltre, lo
sbiancamento può essere utilizzato per ridurre il
colore dei denti scuri prima della preparazione e
applicazione di restauri estetici indiretti.
Fig. 3d
cosmetic
dentistry
4_2010
19
Tab. 2
Tab. 2_Medie della differenza di
colore tra baseline e le settimane 1,
3, 5 e 7.
20
cosmetic
dentistry
4_2010
Quindi, in base alla riduzione del colore, la
preparazione del dente può essere più conservativa e preservare più sostanza dentale sana(7,12-14).
Dalla sua introduzione in odontoiatria nel
1989, lo sbiancamento notturno di denti vitali ha
dimostrato di essere una procedura semplice e
sicura per schiarire i denti pigmentati.
Grazie a un tempo di trattamento prolungato,
ci si può aspettare uno sbiancamento dei denti
macchiati da TCN in almeno l’86% dei casi. Gli
effetti collaterali sono solitamente lievi e provvisori e scompaiono entro pochi giorni dal completamento del trattamento, senza conseguenze
a lungo termine(15). Ultimamente, le procedure
di sbiancamento professionale con perossido di
idrogeno al 20% stanno acquisendo sempre più
popolarità, in alternativa allo sbiancamento domiciliare. Questo studio ha valutato l’efficacia di
uno di questi protocolli di sbiancamento professionale su denti umani pigmentati in vitro.
Una delle osservazioni più significative è che
visivamente il colore scuro dei denti pigmentati
da TCN appariva molto più intenso con il progredire del protocollo di trattamento (Figg. 3a-d).
Lo smalto appariva più traslucente in tutti i
gruppi TCN, permettendo al colore più scuro della dentina sottostante di apparire.
Questo è confermato dalle rilevazioni con lo
spettrofotometro nelle quali i dati mostrano una
riduzioen dei valori L* (Tab. 2). Una spiegazione
è che lo strato di smalto superficiale veniva influenzato in modo più rapido da concentrazioni
maggiori di agente sbiancante rispetto alla dentina più profonda. Haywood ha ipotizzato che la
dentina può essere sbiancata nel caso di denti
macchiati da Clortetraciclina(16).
Generalmente, il successo si otteneva dopo
2-6 mesi di sbiancamento notturno al 10%(17,18).
Nel nostro caso, la breve durata del trattamento
può aver portato a un tempo di contatto insufficiente per modificare in modo efficace il colore
della dentina. In caso di denti fortemente pigmentati da tetracicline, potrebbe essere neces-
sario un processo più lento, come suggerito da
Haywood. Un’altra spiegazione è che il colore dei
denti pigmentati da TCN è diventato più intenso
alla luce artificiale a causa della foto-ossidazione
di questo complesso(19). D’altra parte, non vi sono
studi sull’efficacia o sugli effetti collaterali della
luce in caso di denti pigmentati da TCN.
I risultati supportano la conclusione che
Zoom 2 ha esplicato un effetto sbiancante positivo, in quanto ci si aspetta una diminuzione
della saturazione del colore e/o un aumento della
luminosità. Tutti i quattro gruppi di trattamento
hanno dimostrato una riduzione di C* dalla valutazione in baseline a quella finale. Rispetto al
gruppo controllo, la riduzione di8 C* dei gruppi
TCN era molto più marcata.
È interessante notare che solo il gruppo controllo ha dimostrato un aumento di luminosità,
mentre tutti i gruppi TCN hanno fatto registrare
una diminuzione della luminosità.
_Conclusioni
I denti pigmentati da TCN in modo standardizzato, sottoposti al sistema di sbiancamento
professionale Zoom 2, hanno fatto registrare un
effetto di sbiancamento in termini di modifiche
del croma. Però, è stata notata una riduzione
della luminosità in tutti i gruppi sperimentali, il
che non è coerente con l’aumento di luminosità
del gruppo controllo. Inoltre, alla fine del periodo di test, i gruppi sperimentali mostravano una
tonalità più blu rispetto alla loro tonalità iniziale.
Non è stata notata una variazione di tonalità significativa nel gruppo controllo. Gli studi sullo
sbiancamento dei denti eseguiti come descritto
in questo studio possono portare a risultati diversi rispetto agli studi eseguiti su denti pigmentati da TCN durante il loro sviluppo.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
L’articolo è stato pubblicato
per la prima volta su cosmetic dentistry,
Vol. 4, Issue 2/2010, pagg. 28-32.
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speciale sbiancamento_case report
Sbiancamento dentale:
case report
Autore_G.M. Nardi*, A. Scattarella**, A. Bizzarro***, Italia
*Ricercatore Dipartimento di Scienze
Odontostomatologiche Università
“Sapienza” di Roma. Direttore Prof.ssa
A. Polimeni.
**DDS, Dipartimento di
Odontostomatologia Università di Bari.
Cattedra di Parodontologia, Prof. F.R.
Grassi. Direttore Prof.ssa D. De Vito.
***Libero professionista (Lecce).
_L’estetica del sorriso riveste un ruolo importante nelle relazioni sociali. Le crescenti esigenze estetiche della popolazione hanno favorito
lo sviluppo di varie metodiche per lo sbiancamento dei denti. Viene di seguito riportato il
caso di una paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute generale, che sentiva fortemente
l’esigenza di voler sbiancare i suoi denti, sebbene
presentasse fenomeni di ipersensibilità dentinale. Dopo la risoluzione di quest’ultima problematica, si è scelta una procedura di sbiancamento
professionale, che, rispetto a quella domiciliare,
presenta alcuni vantaggi quali la rapidità, l’efficacia, la garanzia di effettuare una procedura
sotto stretto controllo di uno specialista.
_Background
L’estetica del sorriso riveste un ruolo importante nelle relazioni sociali. Un sorriso esteticamente piacevole influenza notevolmente
l’espressione facciale: questo è uno dei motivi
per cui negli ultimi anni si è riscontrato un netto
incremento di pazienti che richiedono lo sbiancamento dentale. Le crescenti esigenze estetiche
della popolazione hanno portato allo sviluppo di
varie metodiche per lo sbiancamento dei denti.
È possibile distinguere tra sbiancamento professionale, domiciliare e misto. Per lo sbiancamento
domiciliare viene utilizzato un gel a base di perossido di carbamide al 10% o al 15%, posizionato direttamente all’interno di mascherine termostampate costruite sui modelli in gesso della
bocca del paziente(1), utilizzate da alcuni minuti
al giorno a tutta la notte, per un periodo variabile da alcuni giorni fino a sette settimane(2).
Lo sbiancamento professionale viene effet-
22
cosmetic
dentistry
4_2010
tuato dal professionista, odontoiatra o igienista
dentale. I ruoli sono diversi e interdisciplinari, dal
momento che all’odontoiatra spetta la prima visita, la diagnosi del caso, la valutazione di eventuali controindicazioni e la scelta del trattamento
ideale, mentre l’igienista condivide con l’odontoiatra la scelta opportuna e passa alla preparazione pre-trattamento del paziente con sedute
personalizzate di igiene, individuando punti di
forza e punti di debolezza delle capacità manuali
del paziente nelle procedure di igiene domiciliare,
e promuoverà quegli stili di vita che portano alla
durata nel tempo del trattamento. Lo sbiancamento professionale viene effettuato utilizzando
perossido di idrogeno dal 30 al 38%, o perossido
di carbamide al 35% , avendo cura di isolare il
tessuto gengivale e applicando la sostanza soltanto sulla superficie dei denti(3). In questo caso
è sufficiente una sola seduta per ottenere un risultato estetico gradevole. Per effettuare la foto
attivazione (l’utilizzo della luce mira a ridurre il
tempo di sbiancamento) si possono utilizzare
delle lampade apposite (a luce alogena, a led, al
plasma) oppure il laser. Lo svantaggio del laser
consiste nel fatto che esso è in grado di attivare
un solo dente per volta a causa del caratteristico
fascio collimato(4). Il vantaggio del laser è quello di poter selezionare il dente da trattare nel
caso in cui fosse interessato alla discromia solo
qualche elemento. Se i professionisti eseguono
le varie tecniche seguendo il paziente con una
preparazione adeguata prima, durante e dopo
il trattamento, con tutte le tecniche si possono
ottenere risultati ideali. Scaldando il perossido, è
possibile aumentare il tasso di decomposizione
dell’ossigeno e formare radicali liberi dell’ossi-
geno. Si riduce così, non solo il tempo alla poltrona, ma anche la concentrazione di prodotto
da utilizzare. Lo smalto e la dentina sono tessuti
permeabili ai perossidi. Il perossido di idrogeno
agisce ossidando e formando radicali liberi e
molecole reattive che attaccano i doppi legami
cromofori scindendoli e formando molecole più
piccole e meno cromogene(5) che, riflettendo la
luce in modo diverso, fanno apparire il dente di
un colore più chiaro e luminoso(6). Il perossido di
carbamide è più stabile e maneggevole e, a contatto con gli enzimi salivari, si scinde in perossido di idrogeno e urea che genera a contatto
con l’acqua anidride carbonica e ammoniaca(7).
L’elevato pH di quest’ultima sostanza favorisce il
processo di sbiancamento.
È fondamentale al fine d’ intraprendere la
tipologia di trattamento più idonea a ogni singolo caso il riconoscimento delle discromie,
che possono essere generalizzate o localizzate e, in base all’eziologia, distinte in esogene o
endogene. Le discromie esogene o estrinseche
dipendono dall’adesione alle superfici dentali di
pigmenti cromatici derivanti da agenti esterni
quali: batteri cromogeni, cibi e bevande (tè, caffè,
vino, liquirizia); colluttori (clorexidina); farmaci;
pellicola acquisita; fumo; sali di metalli pesanti.
Queste pigmentazioni sono facilmente eliminabili con una semplice seduta di igiene orale professionale. Le discromie endogene, che derivano
dall’incorporazione di pigmenti all’interno della
struttura dei denti, son distinte in pre-eruttive
(dovute ad esempio a: dentinogenesi imperfetta;
amelogenesi imperfetta, ipoplasia dello smalto,
fluorosi dentale, tetracicline) e post-eruttive (dovute a decalcificazioni; lesioni cariose; erosione
delle superfici dentali; materiali da otturazione;
trattamenti endodontici; traumi dentali; necrosi
pulpare). Le discromie endogene sono risolvibili
con il ricorso a una o più sedute di sbiancamento
dentale (odontoiatria cosmetica) o, nei casi più
gravi, con sbiancamento interno (walking bleaching), oppure ricorrendo a faccette o corone
(odontoiatria estetica)(8).
Durante il loro impiego è necessario evitare
il contatto delle sostanze sbiancanti con i tessuti molli poiché porterebbero alla formazione di
lesioni variabili da piccole macchie bianche reversibili in poche ore, a bolle e ulcere dolorose
reversibili in non meno di qualche giorno, a seconda della percentuale e del tempo di contatto
tra gel e tessuti(9).
_Case report
Si è presentata alla nostra attenzione una
paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute generale, che sentiva fortemente l’esigenza di
voler sbiancare i suoi denti, soprattutto perché
avvertiva di avere denti dal “colore diverso l’uno
dall’altro” (Fig. 1). La paziente è stata motivata
alla necessità di un controllo quotidiano della
placca, ottenendo la compliance della paziente
stessa. Per quanto concerne le istruzioni di igiene orale domiciliare, è stato sottolineato come
rimanga fondamentale l’uso dello spazzolino per
la disorganizzazione del biofilm batterico su tutte le superfici del cavo orale e il controllo chimico
della placca tramite l’utilizzo di un collutorio non
pigmentante e di mantenimento.
Poiché la paziente presentava fenomeni di
ipersensibilità dentinale, prima di iniziare il trattamento le è stato prescritto l’impiego della pasta dentifricia Emoform Actisens denti sensibili
tre volte al giorno associato(10) a quello del gel
topico Emoform Actisens (contenenti nitrato di
potassio e sodio fluoruro). Ciò ha permesso di
ottenere una netta diminuzione dei fenomeni
di ipersensibilità dentinale già dopo 2 settimane dall’inizio del trattamento. Emoform Actisens,
inoltre, non causa discromie e non interferisce
Fig. 1_Foto iniziale.
Fig. 1
cosmetic
dentistry
4_2010
23
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 2_Rilevazione colore.
Fig. 3_Applicazione del balsamo per
le labbra.
Fig. 4_Posizionamento apribocca
e rulli salivari. Evitare sedute
di debridement parodale in
concomitanza dello sbiancamento,
per non incorrere nel sanguinamento
gengivale.
24
cosmetic
dentistry
4_2010
con lo sbiancamento a base di perossido.
La paziente si è presentata regolarmente alle
visite di controllo e alle sedute di deplaquing con
uso di polvere micronizzata terminate con applicazione di mousse alla caseina e fluoro.
Riferendo ormai di non accusare più ipersensibilità dentinale, dopo tre mesi si è deciso di iniziare lo sbiancamento professionale dei denti.
Per la rilevazione del colore è stato attuato
il confronto degli elementi dentali con una scala colorimetrica di riferimento Vitapan, Classical
Shade Guide (Vita Zahnfabrik, Bäd Sackingen,
Germany). Al fine di responsabilizzarla e motivarla, la paziente, specchio e scala alla mano, ha
preso parte attivamente all’individuazione del
colore prima dello sbiancamento.
Sono state quindi scattate fotografie iniziali
dei denti naturali con accanto i campioni colorimetrici scelti (Fig. 2). Si è proceduto così con
l’applicazione del balsamo per le labbra, fornito
nel kit Sapphire, sulle mucose e sulle labbra della
paziente (Fig. 3) e con l’ inserimento dell’apposito apribocca, che consente di tenere scostate le
labbra e le guance dalla superficie vestibolare dei
denti e al contempo distanzia le arcate tra loro e
mantiene la lingua in posizione arretrata rispetto
alla superficie linguale o palatale degli elementi
dentali. Una guaina protettiva è stata applicata
al di sotto dell’apribocca (Fig. 4). L’inserzione di
rulli di cotone nel fornice superiore e/o inferiore,
ha garantito un miglior controllo della posizione
dei tessuti molli; è stata quindi applicata la diga
liquida polimerizzabile (Paint-on) sulla gengiva
libera e aderente delle arcate dentali, al fine di
evitare le irritazioni gengivali (Fig. 5). Con degli
appositi occhiali si proteggono gli occhi dall’attivazione luminosa. Fotopolimerizzata la diga
per 1-2 secondi con una lampada all’arcoplasma
Sapphire (Fig. 6), è stata rimossa la punta dalla
siringa del desensibilizzante ed erogato il prodotto in uno strato molto sottile (circa 0.2 mm)
sulla superficie labiale dei denti. È stato distribuito il gel con lo spazzolino in dotazione e lasciato
agire per un minuto (Fig. 7). Rimossa la punta
dalla siringa del gel sbiancante (Fig. 8), è stato
applicato uno strato di 1-1.5 mm direttamente
sulla superficie labiale dei denti, anche sopra i
denti trattati con il desensibilizzante. Il prodotto
è stato quindi foto attivato per 30 minuti con
l’apposita lampada Sapphire(9). È stato quindi rimosso il gel con l’aspirasaliva senza beccuccio
(Fig. 10). Con l’aiuto di uno specillo si è proceduto alla rimozione della diga. Sono stati rimossi
quindi i rulli di cotone e l’apribocca; è stato quindi consentito alla paziente di risciacquare il cavo
orale con un bicchiere colmo d’acqua.
Il risultato ottenuto (Figg. 11, 12) viene valutato con uno specchio consegnato alla paziente
e con una fotografia dei denti sbiancati con accanto il campione colorimetrico scelto all’inizio;
questo consente di valutare la variazione di colore, indipendentemente dall’osservazione soggettiva(11).
La paziente è stata messa al corrente del
fatto che l’azione sbiancante è attiva ancora
nelle 24 ore successive alla seduta, per questo
motivo in questo periodo di tempo è assolutamente vietata l’assunzione di sostanze colorate
(caffè, tè, cioccolata, sigarette, zafferano ecc.) e
di sostanze particolarmente acide (ad esempio
agrumi), per evitare che ci siano delle alterazioni
e modificazioni del risultato finale. Durante la visita di controllo a una settimana dal trattamento,
l’igienista dentale ha rinforzato la motivazione al
buon mantenimento della salute del cavo orale,
all’importanza dei controlli periodici dall’odontoiatra e dall’igienista dentale, ed è stata invitata a
eseguire trattamenti di conservativa.
_Conclusioni
Uno dei fattori in grado di rendere un sorriso
esteticamente piacevole o meno è rappresentato
dal colore degli elementi dentari. Questo parametro tutt’oggi viene spesso considerato fondamentale per il successo estetico di un volto.
Problematiche che una volta si sarebbero potute
risolvere solo tramite terapie protesiche, oggi
possono essere affrontata in modo più conservativo(12).
Lo sbiancamento professionale in Studio, rispetto a quello domiciliare presenta alcuni vantaggi quali la rapidità, l’efficacia, la garanzia di
effettuare una procedura sotto stretto controllo
di specialisti, la minore probabilità di ingerire il
prodotto, la preservazione accurata dei tessuti
molli.
Il kit professionale per lo sbiancamento
“Sapphire Professional” è stato progettato per
sbiancare i denti dei pazienti comodamente e rapidamente. La combinazione del desensibilizzante e dello sbiancante riduce i tempi della seduta
necessari per l’effettivo sbiancamento rispetto al
trattamento tradizionale; inoltre contiene il fluoruro quale beneficio aggiunto.
È importante selezionare adeguatamente i
pazienti che richiedono lo sbiancamento dentale.
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 5_Applicazione della diga liquida.
Fig. 6_ Polimerizzazione della diga
liquida.
Fig. 7_ Applicazione del
desensibilizzante.
Fig. 7
cosmetic
dentistry
4_2010
25
Fig. 8_Applicazione del gel
sbiancante.
Fig. 9_Fotoattivazione.
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 10_Rimozione del gel sbiancante.
Fig. 11_Verifica del nuovo colore
ottenuto.
Devono essere valutati da un punto di vista psico-comportamentale e deve essere controllato il
loro stato di salute generale e orale(13).
È importante che gli elementi dentali si presentino privi di tartaro prima dello sbiancamento
e che il paziente sia sempre informato riguardo
ai risultati ottenibili nel suo caso specifico(14).
Le tecniche di cosmesi dentale possono essere motivanti per il paziente e possono abituarlo
al concetto di “fitness del sorriso”(15-17), concetto
di salute e benessere.
_Prima
_Dopo
Mailing address: [email protected]
Fig. 12_Confronto tra foto pre e post
sbiancamento professionale.
_bibliografia
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Igienista Dentale”. Mediamix n. 6 settembre 2002.
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Referenza: 1. Data on file, P&G.
© 2010 P&G
PGW-3023B
Attenzione continua per i pazienti, a casa come nel suo studio
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Lo sbiancamento dentale
come complemento motivazionale
nella prevenzione orale
Autore_Loredana Bellia, Italia
Avere un sorriso con i denti bianchi e luminosi aiuta senz’altro a migliorare e a rendere più
gradevole l’aspetto generale di una persona.
Il sorriso è energia positiva che irradia il nostro corpo, trasmette uno stato d’animo buono,
ed è soprattutto straordinariamente contagioso.
La parola d’ordine oggi è “co-terapia”, tutto
in una visione olistica del benessere: l’uomo, i
suoi bisogni, la sua complessità vengono messi
al centro del percorso verso la salute e verso il
sorriso. Benessere significa “star bene”, trovarsi
in uno stato di salute fisica e mentale nel quale l’organismo è in condizioni ottimali e questa
considerazione trova conferma in tutti i trattamenti che possono influire su un generico benessere psichico.
In oltre vent’anni, l’estetica ha cambiato il
volto della professione, i pazienti cercano infatti
sempre più di migliorare il proprio aspetto orale,
non limitandosi a ricorrere al professionista solo
in occasione di dolore o di traumi.
Ma che cos’è l’estetica? L’estetica è una branca della filosofia , si basa sul concetto di bellezza
soggettivo e può essere considerata una percezione oggettiva.
Il crescente valore che si vede assegnare
all’aspetto estetico deriva da un’esigenza ormai
consolidata dell’età moderna, nella quale la valorizzazione dell’apparenza è particolarmente esaltata. La richiesta di migliorare l’aspetto del proprio sorriso, nel rispetto dell’integrità dei tessuti
dentari e delle mucose orali, può attualmente
disporre, dopo lunghe sperimentazioni di materiali e di metodiche, di diversi presidi terapeutici,
in grado di ottenere risultati soddisfacenti nella
maggior parte dei casi.
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La scienza odontoiatrica, nel tempo, ha elaborato soluzioni terapeutiche che ci consentono
di affrontare gli effetti antiestetici delle discromie
dentali(1) con trattamenti più conservativi, come
la tecnica di sbiancamento dentale degli elementi dentari vitali, rispetto a tecniche che per la
loro realizzazione possono comportare il sacrificio dei tessuti dentari ( presidi protesici,restauri
estetici ecc.).
La richiesta e il successo di tali procedure è
dovuto essenzialmente a due fattori:
1_ perché risponde all’esigenza dei pazienti di
un sorriso più “bianco”, nel rispetto della biologia dei tessuti dentari;
2_ perché la tecnica, divenuta nel tempo più
semplice ed efficace, è meno costosa, soprattutto confrontandola alle altre soluzioni,
meno conservative(2).
Non è perciò sorprendente che l’alterazione
del colore del dente sia oggetto di studi scientifici da molti anni.
Le prime ricerche su questo tema si sono focalizzate sulle cause che determinano il cambiamento cromatico dell’elemento o degli elementi
dentali, per poter meglio utilizzare la tecnica di
sbiancamento.
Le discromie dentali sono delle alterazioni del
colore del dente che interessano principalmente
lo smalto.
I fattori che alterano il colore dei denti possono aderire direttamente alla superficie dentale
o essere incorporati nella struttura dentale.
Tali fattori sono:
_ fattori genetico-costituzionali;
_ colore e spessore della dentina sottostante;
_ usura naturale dei tessuti duri del dente;
_ restauri dentali;
_ accumulo di pigmenti di natura diversa.
Classificazione delle discromie(3):
_ Discromie estrinseche: sono pigmenti estrinseci situati all’esterno del dente ed eliminabili
mediante scaling e polishing dentale.
_ Discromie intrinseche: sono incorporate nel
dente e non eliminabili con le semplici manovre di profilassi dentale. Si dividono a loro
volta in:
- endogene post-eruttive;
- endogene pre-eruttive;
- esogene.
- da affezioni sistemiche.
Esaminando tale classificazione nel dettaglio,
distinguiamo:
Discromie intrinseche endogene post-eruttive
_ Dente non vitale: in seguito a necrosi della polpa ed emorragia nel canale radicolare
l’emoglobina si deposita nei tubuli dentinali, l’emolisi rilascia ioni ferro che colorano il
dente non vitale.
_ Melanodonzia: colpisce esclusivamente i denti decidui, inizialmente si presenta come una
piccola macchia bruna a carico dello smalto
vestibolare che, progredendo, distrugge tutto
lo smalto fino a che il dente diventa un moncone di dentina liscia e scura. Il pigmento che
conferisce il colore è la melanina.
_ Cementi canalari.
Discromie intrinseche endogene pre-eruttive
_ Dentinogenesi imperfetta: difetto genetico di
formazione della dentina che causa distacco
parziale dello smalto, con esposizione della
dentina sottostante più scura.
_ Amelogenesi imperfetta: difetto genetico di
formazione dello smalto che si presenta sottile e ipoplasico, tanto che si asporta facilmente e scopre la dentina sottostante.
_ Ipoplasia dello smalto: consiste in macchie
bianche dovute ad alterazione dell’attività
ameloblastica di breve durata, durante la
formazione dello smalto. Sono dovute a ipocalcemia, carenza di vitamina D, prematurità,
ipoparatiroidismo, tetania neonatale.
_ Fluorosi: alterata formazione dello smalto dovuta all’assunzione prolungata di fluoro in dosi
eccessive. L’intossicazione può coinvolgere sia
i denti da latte che i permanenti (Fig. 1).
_ Discromie da tetracicline: le tetracicline sono
antibiotici che hanno affinità con i tessuti
mineralizzati e vengono assorbiti da ossa e
denti. A differenza dell’osso, la tetraciclina
si fissa e non viene più rimossa dallo smalto
e dalla dentina, a causa del basso turn-over
del calcio a livello del dente. Le tetracicline
sono farmaci che riescono ad attraversare la
placenta e a penetrare nel circolo sanguigno
fetale. Se assunte dalla madre nell’ultimo
trimestre di gravidanza, provocano decolorazioni dei denti decidui, mentre se somministrate al neonato o nella prima infanzia,
si fissano sui denti permanenti. I depositi di
tetraciclina si riscontrano solo nella struttura dentale che sta calcificando al momento
dell’assunzione del farmaco. Tali colorazioni
vanno dal giallo-marrone al grigio.
_ Denti di Turner: un trauma del dente deciduo
può danneggiare la formazione e la calcificazione del permanente durante la fase finale
di mineralizzazione.
Discromie intrinseche esogene
_ Decalcificazioni.
_ Lesioni cariose.
_ Erosioni.
_ Materiali da otturazioni: i materiali metallici
trasparendo attraverso lo smalto cambiano il
colore del dente; le otturazioni estetiche in
resine composite, essendo porose, nel tempo
tendono a pigmentarsi per fattori estrinseci.
_ Ipoplasie da radioterapia: sulla parete vestibolare dei denti colpiti da radiazioni si osserva la comparsa di erosioni giallo-bruno-nere
simili a processi cariosi.
Discromie intrinseche da affezioni sistemiche
Esistono alcune patologie sistemiche, più
o meno rare, in grado di provocare discromie e
danni alla dentatura.
Pigmentazioni estrinseche o esogene
Le pigmentazioni esogene o estrinseche possono essere rimosse con sostanze o dispositivi
abrasivi e sono causate dalla deposizione di un
film di pigmenti o di detriti sulla superficie dentale. In tali casi, il colore può variare secondo il
Fig. 1
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Fig. 2
pigmento contenuto negli alimenti della dieta o
nei collutori e secondo la formazione di bio-prodotti da parte di batteri cromogenici della placca
dentaria.
Pigmenti estrinseci di origine batterica
a_ Pigmentazioni verdi (green-staining)(4).
Costituiscono il 4,4-6,0% delle pigmentazioni estrinseche. L’incidenza è maggiore nel
sesso femminile. Clinicamente si presentano
come una sottile linea a forma di mezzaluna
sul cervicale delle superfici vestibolari, maggiormente del gruppo anteriore dell’arcata
superiore.
Nel 25% dei casi metà della superficie dentale risulta ricoperta.
La superficie smaltea al di sotto della pigmentazione è spesso rugosa e presenta aree
di ipomineralizzazione, il che si associa a un
aumentato livello di incidenza cariosa (DMF
6,06+-0,40). Clinicamente la colorazione
oscilla tra il verde chiaro e il verde scuro.
L’eziologia ha considerato numerosi fattori
tra i quali:
1_ clorofilla;
2_ microrganismi cromogeneci del genere
Bacillus pyocyaneus;
3_ funghi del genere Penicillum glaucum,
Aspergillum.
La loro formazione sarebbe dovuta all’interazione tra i pigmenti ematici (liberati in seguito a gengivite acuta in soggetti con cattiva
igiene orale) e microrganismi cromogenici,
con formazione di sulfome-taemoglobina).
b_ Pigmentazioni arancioni (orange-staining).
Rappresentano circa il 3% delle pigmentazioni estrinseche. Sono equamente distribuite tra uomini e donne. Sono presenti sul primo terzo cervicale delle superfici vestibolari
e/o linguali dei denti. La superficie dentale
sottostante risulta integra, frequente l’associazione con uno stato di cattiva igiene orale
ed elevata cario recettività (DMF 4,91+-0,69).
L’eziologia è tipicamente batterica.
Nel corso degli anni, varie specie sono state
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segnalate (bacillus prodigiousus, B. rouge de
Kiel, B. mesentericus ruber, B. roseus, sarcina rosea, Micrococcus roseus). Attualmente,
l’agente eziologico è stato individuato nel
flavobacterium lutescens, un bacillo pleomorfo, Gram +, aerobio.
A differenza delle pigmentazioni verdi sono
facilmente rimovibili. La recidiva può essere
controllata se si mantiene una sufficiente
igiene orale.
c_ Pigmentazioni nere (black-staining)(5).
Costituiscono all’incirca l’1,5-2% di tutte le
pigmentazioni dentarie estrinseche.
Clinicamente si presentano come una sottile banda nera lungo il primo terzo cervicale
delle superfici dentali (Fig. 2).
Riconoscono un’eziologia multifattoriale in
cui specie batteriche black-produced costituiscono un pilastro fondamentale della catena patogenetica. Sono caratteristicamente
associate a bassa esperienza cariogena (diminuito indice DMF, pari a 3,06+-0,50) e si
riscontrano in soggetti con buone condizioni
di igiene orale.
È praticamente costante la recidiva dopo
l’igiene professionale, se non vengono eseguite scrupolose manovre di igiene domiciliare. È bene sottolineare il carattere di familiarità peculiare dell’orletto pigmentato nero.
Pigmenti estrinseci di origine non batterica
a_ Pigmentazioni marroni (brown staining).
Rappresentano il 19,8% delle pigmentazioni estrinseche, colpendo più i maschi che le
femmine, e sono caratteristicamente esenti da batteri (bacteria-free), riconoscendo
un’eziologia eterogenea, pertanto sono accomunate unicamente dall’aspetto cromatico, di qui la moltitudine di forme esistenti:
b_ Pigmenti estrinseci da fumo: sono pigmenti neri-marroni dovuti alla nicotina, oppure
verdi dovuti alla marijuana. Sono generalizzate, con maggiore accumulo nelle fessure,
nei solchi e nelle zone più ruvide e porose. I
pigmenti da tabacco possono penetrare nei
prismi dello smalto e diventare intrinseci.
L’accumulo di tali pigmenti non è proporzionale al numero di sigarette ma alla predisposizione dell’individuo e alla sua qualità di
igiene orale.
c_ Pigmenti estrinseci da alimenti: molto simili
ai pigmenti da fumo, sono pigmenti nerimarroni dovuti a particolari cibi e bevande
come caffè, tè, spezie, liquirizia, coloranti,
vini rosso, barbabietola, lampone, pepe rosso, zafferano ecc.;
d_ Pigmenti estrinseci di origine chimica: sono
pigmenti neri-marroni dovuti ad alcuni farmaci come la clorexidina e il fluoruro stannoso, a causa del loro effetto sulla placca
muco-batterica.
e_ Pigmenti estrinseci di origine metallica: alcuni metalli contenuti nei farmaci, nei cibi e
nell’acqua possono depositarsi direttamente
sui denti. Sono pigmenti generalizzati e si
distinguono in pigmenti verdi-blu provocati
da rame, ottone e nichel, e pigmenti marroni
provocati da ferro e cadmio.
Si presentano clinicamente con una pellicola sottile e traslucida, di aspetto cromatico
compredente tutte le sfumature del marrone.
Si associano a scarsa igiene orale in concomitanza di un indice di esperienza cariosa intermedio tra quello delle black-stain e quello
delle green-stain (DMF 4,83+-0,17).
Si formano attraverso la denaturazione proteica della pellicola acquisita a opera di sostanze presenti negli alimenti sopra indicati
(tannini) o nel tabacco, o direttamente da
parte degli antisettici orali e di quelli presenti nelle acque di piscine. Sono facilmente
rimovibili e, allontanate le cause, si elimina la
recidiva.
Sulla base delle considerazioni in merito all’eziologia delle discromie possiamo quindi
passare in esame le metodiche di sbiancamento
dei denti vitali.
Gli elementi dentari possono essere sbiancati
in due modi:
1_ Con prodotti contenenti agenti sbiancanti
“non decoloranti”. Dentifrici nella cui formula
sono presenti sostanze chimiche o fisiche in
grado di agire solo sulle macchie superficiali
dello smalto.
2_ Con prodotti contenenti agenti sbiancanti
“decoloranti”, a base di perossidi, capaci di
eliminare le macchie attraverso un’azione
chimica che ha come scopo quello di riportare i denti al loro colore naturale ottimale,
geneticamente determinato, senza ledere la
struttura e la polpa dei denti(6).
Una delle pratiche più comuni dell’odontoiatria estetica è lo sbiancamento dentale professionale che prevede l’applicazione in studio di
dispositivi medici di classe II A (agente sbiancante/lampada a LED- Light Emitting Diodes/Laser a
diodi)(7) e il trattamento domiciliare il quale può
anche essere utilizzato come ritocco o rifinitura
dopo lo sbiancamento professionale.
_Lo sbiancamento dentale: un
trattamento di cosmesi o estetico ai
fini del contenzioso?
Quando parliamo del preciso dovere di compiere quanto è possibile, si può parlare di obbligazione di mezzi. Che dire quindi, quando il
paziente chiede di avere una “bella bocca” o di
ottenere un “bel sorriso”? Volenti o nolenti, in
questi casi abbiamo il sorgere di una obbligazione di risultato quando il rapporto posto tra paziente e professionista ha lo scopo di ottenere un
risultato in termini prettamente estetici(8).
Sarà bene sottolineare che il trattamento di
sbiancamento dentale deve considerarsi un trattamento di cosmesi poiché in questo caso, al di
là del raggiungimento del concetto di “bello”, potrebbe non rispecchiare le aspettative soggettive
del paziente sottoposto a un unico trattamento.
Inoltre, la possibilità che il paziente non adotti
stili di vita congrui a perdurare il risultato ottimale raggiunto, pone una responsabilità di obbligazione di risultati, se insorge la recidiva.
_Sbiancamento chimico
Con questo termine si intende la distruzione
dei gruppi cromofori presenti in composti organici o inorganici. Questa metodica si realizza grazie
all’azione di perossidi e di altri agenti sbiancanti
che attraversano lo smalto, raggiungono la zona
di unione tra smalto e dentina determinando
processi di ossidazione che degradano i sistemi
pigmentanti(9) (Fig. 3).
Rompere una molecola cromogena in corrispondenza del doppio legame, oppure trasformare il doppio legame in un legame semplice,
significa modificare radicalmente le proprietà
fisiche e chimiche della molecola stessa e di conseguenza indurre nei prodotti di reazione l’effetto ottico di decolorazione.
I doppi legami presentano una più elevata
densità elettronica, per cui essi risultano di facile
attacco da parte delle sostanze con spiccata attività. L’azione ossidante complessiva viene condotta dalle molecole elettrofile che si producono
in questo processo di scomposizione del perossido di idrogeno: ossigeno nascente o atomico,
radicale idrossile, idrogenione e ione ammonio.
Tali molecole si muovono per diffusione nella
struttura prismatica dello smalto, e a livello della
zona amelo-dentinale, reagiscono con le molecole cromogene che si sono depositate nel tempo e responsabili dell’imbrunimento progressivo
del dente.
Le sostanze cromogene presentano doppi
legami coniugati nella loro struttura chimica, e
detti legami sono i principali responsabili della
disposizione della molecola nello spazio e del
fenomeno di risonanza elettronica strettamente
connessi alla percezione del colore. Le onde elettromagnetiche, comprese nel campo del visibile
(400 nm < λ < 700 nm) e considerate energia
a bassa frequenza, sono in grado di eccitare gli
elettroni di questi legami (assorbimento) e di essere poi ri-emesse, per caduta energetica, sempre nel campo del visibile; a questa componente
riflessa è imputabile la percezione del colore.
Il variare della concentrazione delle sostanze reagenti e della somministrazione di energie
attivanti, modificano la quantità di specie chimiche elettrofile prodotte e questi determinano un
più o meno efficace processo sbiancante.
Il problema che bisogna risolvere sullo smalto è quello di gestire ambulatorialmente, in modo
semplice e in assoluta sicurezza operativa, un
efficace sbiancamento che non provochi potenzialmente irritazioni pulpari e sensibilità dentinale, e che elimini i radicali liberi prodotti durante
la reazione chimica dello sbiancamento.
L’efficacia del trattamento di sbiancamento dentale è relativa al singolo paziente (colore
base: spessore dello smalto e dentina) e dipende
fortemente anche dal tipo di colorazione presente: colorazioni arancioni, gialle o marroni
hanno dimostrato, infatti, di rispondere meglio
al trattamento chimico rispetto a macchie grigie
o bluastre.
_Analisi delle fasi che compongono
la procedura clinica nell’intervento di
sbiancamento professionale
Prima di effettuare un qualsiasi trattamento
sbiancante è necessario valutare le condizioni
del cavo orale del paziente.
Inoltre, l’approccio psicologico al paziente
che deve sottoporsi a trattamento sbiancante è
Fig. 3
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di estrema rilevanza. Infatti, l’ambiente odontoiatrico viene percepito dalla maggior parte della
popolazione come un luogo che conferisce al
soggetto uno stato di disagio. Sarà bene quindi,
da parte dell’igienista/odontoiatra, accogliere il
paziente con un sorriso e mostrare cordialità. In
un modo molto semplice il paziente si sente più
rassicurato di poter risolvere i suoi problemi senza dolore o intensi fastidi.
A questo punto, vengono indicate al paziente
tutte le istruzioni necessarie per una buona collaborazione allo scopo di realizzare un successo
del trattamento.
Prima di iniziare è opportuno mostrare al
paziente i prodotti e gli strumenti che verranno
utilizzati, effettuando una brevissima prova nel
suo cavo orale. In questo modo il paziente potrà
riconoscere e accertarsi della validità delle parole dette dal professionista.
Dopo aver preparato il paziente (igiene orale,
profilassi e determinazione del colore), vengono
applicati i dispositivi di protezione: per le labbra
(che potrebbero venire in contatto con la miscela
a base di perossido) e per gli occhi (protezione
dalla luce a Led - Light Emitting Diodes).
Si passa quindi alla protezione delle mucose
dentali, applicando una barriera siliconica, polimerizzata con la stessa lampada a Led. Partendo
dal solco gengivale, si estende il silicone per 2
mm in senso vestibolare. Tale protezione salvaguarda i tessuti molli dall’azione caustica che
avrebbe il perossido d’idrogeno a contatto con
essi (Fig. 4).
Viene in seguito preparata una miscela di
perossido d’idrogeno (concentrazioni consigliabili dal 25% al 30%) in forma liquida con il
carrier sotto forma di polvere; la consistenza del
gel ottenuto dovrà essere densa, in modo tale
che rimanga adesa alla superficie dei denti. Si
passa all’attivazione del gel con la lampada a
Led. I tempi di attivazione variano dai 10 ai 16
minuti. Possono essere effettuate dalle due/tre
applicazioni, e il gel tra un applicazione e l’altra
Fig. 4
va sempre ripreparato. Per il trattamento Laser, i
tempi di attivazione sono 20/30 sec. ad elemento
dentario; due applicazioni con una pausa di 3/4
minuti tra l’una e l’altra.
È importante informare il paziente di non assumere nelle prime 48 ore sostanze tannine (tè,
caffè, vino rosso), alimenti acidi o ipertoniche
(agrumi, soft drinks).
Al termine del trattamento (Figg. 5, 6) si passerà al controllo dei risultati ottenuti, a tale scopo è possibile utilizzare lo Spettrofotometro(10).
_Complicanze, tossicità ed effetti
collaterali dello sbiancamento
dentale?
Diversi studi hanno suggerito che lo sbiancamento dentale può incrementare la solubilità
di vari cementi tra cui i vetroionomerici. È stata
riscontrata una riduzione della forza di legame
tra smalto e materiali resinosi nelle prime 24 ore
Fig. 5
Fig. 6
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_Lo sbiancamento dentale come
complemento motivazionale al
programma di igiene orale?
Fig. 7
Fig. 8
successive allo sbiancamento(11). La letteratura
ha evidenziato che la maggior parte dei prodotti
sbiancanti contenenti perossidi non hanno effetti sulla morfologia, la chimica, la micro durezza e
l’ultrastruttura di smalto e dentina(12).
La contraddizione nasce dall’aspetto limitante di alcuni studi in vitro che non rispettano
fedelmente la situazione in vivo o che utilizzano
prodotti che hanno un pH particolarmente basso
da giustificare le variazioni riscontrate su smalto
e dentina.
Episodi di ipersensibilità dentinale dopo il
trattamento di sbiancamento sono risultati essere fra gli inconvenienti maggiormente riportati
dai pazienti.
Alcuni studi hanno dimostrato che la sensibilità dentinale aumenta secondo una relazione
lineare all’aumentare della concentrazione del
perossido dallo 0 al 35%. Oltre il 35% la relazione
diventa esponenziale o logaritmica(13).
Lo sbiancamento dentale non deve essere
considerato un trattamento di cosmesi che può
esaurirsi in un solo atto, bensì un trattamento che
possa venir ripetuto nel tempo, anche in occasione di richiami professionali di igiene orale. Lo stato
motivazionale, nel riportare sempre più un sorriso
gradevole, influenzerà positivamente l’adesione
del paziente ai richiami professionali di prevenzione orale. L’obiettivo del richiamo di sbiancamento
dentale deve essere rivolto a migliorare la luminosità, cioè il valore dello smalto (Figg. 7, 8). Infatti,
già dopo i 50 anni si inizia ad evidenziare delle
modifiche del colore dello smalto (sfumatura giallognola o giallo-marrone). L’aumento di spessore
della dentina e del cemento contribuiscono alla
prevalenza del colore giallo, mentre la diminuzione
dello spessore dello smalto ne fa perdere la translucentezza. Oggi il mercato ci permette di scegliere i tempi e le concentrazioni che soddisfano le
esigenze dei pazienti, e di attuare un programma
di trattamento preventivo nel controllo dell’igiene
professionale e domiciliare che consenta il mantenimento di una tecnica di sbiancamento attuata in
ambito professionale. L’obiettivo proposto sarà di
raggiungere un’igiene orale ottimale che valorizzi
e aumenti nel tempo la durata dello sbiancamento
dentale, valutando l’effettiva applicabilità e successo della metodica di trattamento sbiancante.
La compliance positiva del paziente e la professionalità dell’igienista dentale e/o dell’odontoiatra
saranno elementi chiave per il successo del trattamento. Infatti, la fiducia, l’empatia, la disponibilità,
la cordialità e la semplicità sono tutti elementi da
considerarsi contribuenti al successo terapeutico
nella prevenzione orale. La tendenza all’adozione
di stili di vita sani porterà sicuramente a una maggiore consapevolezza della salute rivolta verso un
concetto positivo di benessere.
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L’equazione del benessere
prevenzione = salute orale = estetica = benessere
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lo sbiancamento dentale. Nel corso del 2010, in
collaborazione con importanti studi odontoiatrici
del territorio, ha condotto una campagna promozionale presso i principali centri commerciali
della città, analizzando attraverso un semplice
questionario l’attuale stato dell’arte. Quanto ne è
emerso è un pubblico tanto interessato, quanto
disinformato: solo nel 34% dei casi, gli intervistati hanno dichiarato di aver ricevuto informazioni
sul trattamento sbiancante all’interno dello Studio
odontoiatrico, informazione peraltro giudicata non
soddisfacente nel 66% dei casi. Come mai avviene
ciò, considerato anche il fatto che oggi la ricerca è
fortemente impegnata nella cura dell'aspetto fisico, salute e benessere? Tanto più che questo trattamento, nella sua economicità e immediatezza,
rappresenta un potente strumento di fidelizzazione per lo Studio e di soddisfazione per il paziente.
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interrogativi e, alla luce di quanto emerso, ora è al
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salute orale una gamma di prodotti, servizi e formazione, personalizzati in base alle esigenze dello Studio per supportare lo staff dell’odontoiatra
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può essere frustrante per il professionista. Può
accadere che alcuni sistemi di posizionamento rilascino inaspettatamente il manufatto facendolo
cadere per terra o in gola al paziente; il rischio è
lo stesso se si usano le dita, considerando poi che
non è mai facile lavorare con il cemento che si
spande sui guanti. Quello che l’odontoiatra desidera è uno strumento che garantisca una tenuta
pulita e sicura, e faciliti il posizionamento consentendo anche un facile rilascio del manufatto.
Griptab risponde a questa esigenza. Pensiamo all’utilità del manico in una tazza; abbiamo
applicato lo stesso principio ai restauri: Griptab è
una sorta di manico che consente di manipolare
questi piccoli oggetti con facilità, tenendoli sotto
controllo. Griptab viene incollato al restauro con
un adesivo fotopolimerizzabile, flessibile, a prova di umidità, che si rimuove in modo semplice e
completo alla fine della procedura, senza perdita
di tempo per la pulizia. La pinzetta dotata di perno
consente una facile manovrabilità e rende agevole
il posizionamento. Griptab permette di prelevare e
posizionare il restauro più volte e può essere usato in tutti i restauri indiretti anche eseguiti con
tecnica CAD-CAM.
Griptab è disponibile in tre misure per manipolare qualsiasi tipo di restauro da cementare:
Small per inlay e faccette, Medium per inlay, onlay, faccette e corone, Large specifico per corone.
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monouso sui quali è possibile posizionare fino a 8
pinzette in cui vengono collocate le relative faccette fissate con il GripTab, in ordine di cementazione.
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La sistematica cad/cam Echo permette di
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stabilità, biocompatibilità, ricercatezza estetica
e versatilità di utilizzo. Attraverso l’utilizzo della sistematica Echo, gli odontoiatri posso offrire
ai propri pazienti restauri traslucenti di elevato
valore estetico e con elevatissima resistenza ai
carichi occlusali, perfettamente adattati ai profili
anatomici. La gamma dei prodotti comprende gli
innovativi direct bridge (ponti implantari avvitati
individuali), pilastri individuali e corone avvitate,
cappette e strutture a ponte. È possibile richiedere che i manufatti Echo siano prodotti in ossido di zirconio, bio-titanio, cromo cobalto, resina
biomedicale per provvisori e PMMA.
Tutti i materiali utilizzati sono altamente biocompatibili, nel rispetto delle norme applicabili.
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con le medesime tolleranze micrometriche dei
normali pilastri preformati dei sistemi implantologici di Sweden & Martina, con macchine di
precisione a controllo numerico cnc di tipo industriale, in grado di offrire standard di qualità e
ripetibilità dei manufatti.
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polimerizzabili e duali;
- di facile utilizzo grazie alla boccetta monocomponente.
speciality_ortodonzia estetica
Estetica del viso
nel paziente in crescita:
valutazioni estetiche e possibilità preventivo-terapeutiche
Autore_Maria Daniela Genovese*, Claudia Caprioglio**, Giovanni Olivi*, Italia
*Università di Genova DISTBMO
**Università di Parma
Fig. 1_Un viso femminile attraente
che non riporta i criteri basati sulle
divine proporzioni (a). Teleradiografia
in proiezione latero-laterale (b).
Fig. 2_Paziente normodivergente:
frontale (a), profilo (b), teleradiografia
latero-laterale (c).
Fig. 1a
38
Il concetto più attuale di odontoiatria e ortodonzia estetica e di estetica del volto deve
tendere al raggiungimento dell’armonia facciale
nel rispetto dell’equilibrio individuale tra forma
e funzione.
Come in ogni campo, la prevenzione è fondamentale, e un’efficace ortodonzia intercettiva
nel bambino, abbinata a importanti valutazioni
posturali, può essere utile nel ridurre la necessità di intervento. I riferimenti alle proporzioni
auree, nella valutazione estetica della crescita
cranio-facciale del bambino e dell’adolescente,
sono state già considerati nel passato: Ricketts(1)
ha riscontrato relazioni tra le divine proporzioni
e la bellezza facciale in giovani donne, mentre al
contrario Heiss(2) sosteneva che un viso attraente
non era necessariamente basato sulle divine proporzioni(3). Uno studio recente(4) – condotto nel
2007 in retrospettiva su 183 soggetti selezionati
tra quelli (età media 6,5 anni) trattati ortodonticamente nel Dipartimento di Ortodonzia della
Rijks University, Groningen, Olanda, dal 1951 al
1976, e controllati poi nel tempo a un’età media
Fig. 1b
cosmetic
dentistry
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Fig. 2a
di 17 e 30 anni – ha riportato come, nella popolazione esaminata, le divine proporzioni facciali
siano solo raramente presenti o vengano terapeuticamente raggiunte (Figg. 1a, b).
La percentuale media di deviazione dal valore
ideale di tutte le misurazioni, trasversali e verticali (indice di sproporzione) variava tra il 10,5%
e il 18,1% per le femmine, e tra il 12% e 18,3%
nei maschi, mentre le proporzioni tra dimensione
trasversale e verticale della faccia cambiano mediamente molto poco dall’infanzia all’età adulta,
pur essendoci grande variabilità tra i diversi soggetti (Figg. 2a-c; 3a-c; 4).
Tutto ciò testimonia come le proporzioni di
crescita variano in modo imprevedibile in rapporto alle proporzioni divine, considerate standard
di bellezza, e che il riferimento alle proporzioni
auree del volto, pur mantenendo un’importanza
teorica come concetto filosofico del bello, non
può avere importanza decisiva nella valutazione
e programmazione di un intervento terapeutico
nel bambino, adolescente o adulto.
Lo studio estetico del volto nei bambini e
Fig. 2b
Fig. 2c
Fig. 3a
Fig. 3b
adolescenti deve considerare l’età del paziente e
la sua crescita residua; le differenti analisi cefalometriche proposte nel passato, basate su misurazioni angolari e lineari dei tessuti molli e duri
del volto, possono risultare incomplete o parzialmente efficaci per ottenere una diagnosi globale
e un risultato estetico soddisfacente(5).
Al momento della nascita, ad esempio, lo
splancnocranio è considerevolmente meno sviluppato del neurocranio: nel bambino la relazione
tra neurocranio e splancnocranio è 8:1; nell’adulto questa proporzione è ridotta a 2,5:1, perché lo
splancnocranio cresce di più del neurocranio(6,7).
La mandibola meno sviluppata rispetto al
terzo inferiore tende a crescere più tardivamente,
completando prima una crescita in larghezza, poi
in lunghezza e quindi in altezza, secondo schemi di crescita di normo, ipo, o iperdivergenza del
cranio, che possono essere controllati e contenuti ma difficilmente modificabili (Fig. 5).
Il completamento della crescita craniale e del
volto avviene in diversi momenti temporali per i
tre piani dello spazio. La crescita trasversale delle
ossa (compresa la larghezza delle arcate dentarie)
tende a completarsi intorno al picco di crescita
puberale (12-14 anni) ed è scarsamente influenzata dalle varianti di crescita nell’adolescenza. La
crescita sagittale dei due mascellari continua durante la pubertà, completandosi prima nel sesso
femminile tra i 14 e 15 anni, più tardi per il sesso
maschile, mai prima dei 18 anni. La crescita verticale dei mascellari e della faccia continua più
a lungo se comparata alla crescita longitudinale.
Secondo Blanchette, i tessuti molli tendono a
mascherare le discrepanze delle basi ossee; si osservano tessuti molli più spessi nei soggetti con
angoli più piccoli e tessuti molli più spessi nei
soggetti con angoli più grandi(8), ed anche Ferrario et al. riscontrarono correlazioni significative
tra classe scheletrica e tessuti molli(9). Burnstone
et al. ipotizzarono per questo la difficile prevedibilità dell’estetica facciale finale basandosi
sugli standard dento-scheletrici(10) (Figg. 6a, b).
Fig. 3c
Fig. 4
Alla luce di questo, i canoni di valutazione
estetica sono stati modificati e adattati a quelli
del paziente in crescita. Tali canoni non prevedono misure lineari definite perché per i pazienti
in crescita non si possono stabilire valori fissi,
essendo la crescita individuale influenzabile e
modificabile continuamente.
Valutazioni posturali, considerate in una precedente trattazione(11), aiutano nelle varie fasi
della crescita a intercettare atteggiamenti posturali anomali che possono nel tempo fissarsi
e indirizzare la crescita di tutto il corpo verso
condizioni non modificabili.
Fig. 5
Fig. 3_La medesima paziente di
Fig. 4: le proporzioni tra dimensione
trasversale e verticale della faccia
cambiano poco durante la crescita (a,
b). Teleradiografia latero-laterale (c).
Fig. 4_Sovrapposizioni dei tracciati
cefalometrici: le proporzioni
di crescita variano in modo
imprevedibile in rapporto alle
proporzioni divine (linea tratteggiata
più finemente).
Fig. 5_Teleradiografia latero-laterale.
Soggetto maschio di 7,6 anni.
Retroposizione mandibolare con
ipodivergenza.
_Valutazione del volto in visione
frontale nel bambino
Simmetria tra le diverse parti del viso
Come per gli adulti, il volto del bambino
deve tendere alla simmetria tra le parti sinistra
e destra, valutando la linea mediana del volto,
le diverse proporzioni delle due metà sinistra e
destra, un’eventuale deviazione mandibolare, la
posizione e la simmetria di occhi, orecchi e angoli
della mandibola(12) (Fig. 7).
Distanza tra occhi, naso e labbra
Il rapporto 1:1 tra la larghezza delle labbra
e la distanza tra i margini interni dell’iride rimane valido. Tuttavia, la base del naso del bambino
dovrebbe essere più piccola della distanza intercantale e tenderà a crescere considerevolmente,
Fig. 6a
Fig. 6b
Fig. 6_Visione laterale di soggetto
maschio di 8,7 anni: i tessuti molli
peri-orali tendono a mascherare le
gravi discrepanze delle basi ossee (a).
Teleradiografia latero-laterale del
paziente (b).
cosmetic
dentistry
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39
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 7_Viso simmetrico di bambina.
Fig. 8_Corretta distanza fra gli occhi,
il naso e le labbra.
Fig. 9_Il rapporto Tr-Me/Za-Za
dovrebbe essere pari ad 1 nei soggetti
giovani.
Fig. 10_Eccessiva esposizione della
sclera e deficit di sviluppo del terzo
medio.
Fig. 11_Il labbro superiore è
leggermente più corto di quello
dell’adulto con lieve incompetenza è
normale nel bambino.
Fig. 9
cosmetic
dentistry
4_2010
Fig. 11
proporzionalmente alla crescita trasversale del
cranio (Fig. 8).
Gn = punto mediano tra il punto più anteriore e
più inferiore del mento
Rapporto tra terzo superiore, medio ed inferiore
della faccia
I parametri validi per gli adulti non lo sono per
i bambini. Come già affermato precedentemente,
il neurocranio cresce prima dello splancnocranio; per questo il terzo superiore della faccia si
sviluppa prima del terzo medio e quest’ultimo
prima del terzo inferiore. Infatti, il terzo inferiore dovrebbe essere più piccolo dei terzi medio e
superiore. Quando il terzo inferiore della faccia si
sviluppa precocemente ed è già ben rappresentato nel bambino, desta forti preoccupazioni e
allarme, perché depone per una crescita eccessiva in senso sagittale e verticale.
Esposizione della sclera
Un’eccessiva esposizione della sclera, può
esprimere un deficit dello sviluppo del terzo mediano del volto e/o un eccessivo sviluppo verticale (Fig. 10). Se ciò è visibile, e sono presenti altri
sintomi (per esempio una respirazione orale, con
naso a punta stretta, ridotti diametri trasversali del mascellare superiore con morso crociato,
affollamento dentale nell’arcata superiore), si è
in presenza di ipoplasia del mascellare superiore, con crescita di tipo iperdivergente e profilo
convesso.
Rapporto per l’equilibrio estetico
Si suddivide la faccia con una linea simmetrica che passa attraverso la gabella, la punta del
naso, il punto mediano del labbro superiore, il
punto mediano del mento e la linea sub-orbitale.
Il rapporto Tr-Me/Za-Za – che nell’adulto è 1,35
per il maschio e 1,3 per la femmina – dovrebbe
avere un valore più basso nell’adolescente, che
cresce più in altezza che in larghezza. Per questo
motivo, il valore dovrebbe essere pari ad 1 nei
soggetti più giovani e aumentare gradualmente
durante la crescita per avere alla fine valori di
riferimento normali (adulti) (Fig. 9).
Tr = trichion; definisce il punto della linea dei
capelli sulla linea mediana della fronte. Nella
prima infanzia, può essere difficile identificare questa caratteristica a causa della irregolare linea di attaccatura dei capelli
Za = angolo zygion; descrive il punto più laterale di ciascuna arcata zigomatica e corrisponde allo zygion osseo dell’osso malare
Me = menton, esprime il punto mediano più
basso sul bordo inferiore della mandibola
NPT= punta del naso
Sn = punto sub nasale
Pg = punto mediano più anteriore del mento
40
Fig. 10
Esposizione incisale
Nei bambini, durante la permuta, quando i
denti sono esfoliati o sono in eruzione, non sono
presenti punti di riferimento affidabili.
Tuttavia, nel caso sia esposta una quantità
considerevole di gengiva marginale durante il
sorriso, si può essere in presenza di una crescita verticale anteriore eccessiva o di un’eccessiva
protrusione mascellare.
Chiusura delle labbra senza tensione
Con la crescita, i tessuti molli tendono a rilassarsi, per cui un labbro superiore leggermente
più corto di quello dell’adulto con modesta incompetenza labiale è normale nel bambino. Deve
comunque tendere a scomparire dopo gli 8-9
anni (Fig. 11).
_Valutazione del volto in visione
laterale nel bambino
Convessità scheletrica dell’area zigomatica alla
commessura labiale
Nei bambini il terzo facciale inferiore si sviluppa più tardi del terzo facciale medio, e la bolla
adiposa del Bichat è molto sviluppata, giustificando una maggiore convessità del profilo delle
guance rispetto all’adulto.
Prominenza del naso
La prominenza del naso si misura dal punto
subnasale (Sn), punto in cui la columella continua
con il labbro superiore, alla parte pronasale del
naso (punto anteriore più prominente del naso).
Questa distanza (i cui valori normali nell’adulto
variano da 16 a 20 mm) presenta ovviamente un
valore inferiore nei bambini. Anche la forma del
naso deve essere presa in considerazione, calcolando che con la crescita la punta tende a cadere
in basso e in avanti (Fig. 12).
Un angolo nasolabiale aumentato va considerato prima di una terapia. Un naso prominente
controindica a un trattamento con estrazioni, e
una forma convessa del naso e del profilo tende
a peggiorare con la crescita; viceversa, la prognosi è migliore nei soggetti con profilo piatto o
concavo del naso. In questi casi è assai utile osservare i genitori del bambino: occhi e naso sono
infatti caratteristiche somatiche del volto con il
più alto livello di ereditarietà.
Angolo naso-labiale
L’angolo naso-labiale può essere più aperto
nel bambino se si calcola che la crescita della
punta del naso verso il basso è più tardiva e che
negli adulti la progressiva lassità dei tessuti molli
tende a seguire le forze di gravitazionali. Per questa ragione, un labbro superiore leggermente più
corto o in tensione e un sorriso gengivale maggiore di 3-4 mm, sono accettabili nel bambino.
Curva delle labbra
Entrambe le labbra superiori e inferiori devono presentare una lieve curva e concavità in
avanti. Un solco labio-mentoniero molto marcato nel bambino può indicare un deficit sagittale
e verticale mandibolare, e presuppone una tipologia di volto con angolo piccolo. Viceversa, la
totale assenza di questo solco può indicare un
marcato sviluppo mandibolare sagittale e verticale. I soggetti con angolo grande mascherano
una III classe di Angle dento-scheletrica, e quelli
con angolo piccolo una II classe, migliorando le
compensazioni dentali che possono essere presenti in questi casi.
_Rapporto corretto tra area
sottomentoniera e terzo inferiore
del volto
Questo rapporto NTP-Gn/Sn-Gn, il cui valore
normale è di circa 0,8, è più alto nei bambini, anche se la mandibola si sviluppa in lunghezza per
due motivi: il terzo inferiore del volto continuerà
a svilupparsi in altezza(13) e il profilo mento-collo
è modesto nei bambini(14). Per queste ragioni,
il valore normale nei bambini varia da 1 a 1,2;
valori inferiori depongono per un deficit di crescita mandibolare, mentre valori più alti per una
crescita maggiore della mandibola. Anche il tipo
scheletrico del paziente deve essere esaminato;
è ipotizzabile un valore diminuito in un bambino
obeso e aumentato in un bambino longilineo(12).
_Orientamenti ortodontici preventivi
e terapeutici del paziente in crescita
Eziopatogenesi delle dismorfosi
del cranio e del volto
Nel valutare una dismorfosi del cranio e
del volto (fenotipo) dobbiamo considerare la
complessa interazione tra il patrimonio genetico (genotipo) dell’individuo e i numerosi fattori
ambientali che lo influenzano(12). Alcune volte è
difficile valutare il peso dell’influenza dei fattori
genetici nella determinazione di un certo fenotipo, altre volte il peso principale dei fattori ambientali e/o genetici è più palesemente evidente
(ad esempio nel succhiatore cronico del dito con
morso aperto, oppure in un paziente con agenesia familiare di alcuni elementi dentali).
Fig. 12
Fig. 12_Bolla adiposa del Bichat
molto sviluppata. Angolo naso-labiale
aumentato.
_Fattori genetici
Il fattore genetico trasmesso riguarda per i
denti, la formazione, le dimensioni e la forma, il
numero con eventuali agenesie o soprannumerari. Il controllo genetico della crescita delle ossa
mascellari si manifesta con maggiore evidenza
sulla crescita verticale del cranio e sulla larghezza bizigomatica e bigoniale, mentre la crescita
sagittale sembra essere maggiormente influenzata dall’ambiente(15).
Peraltro, sono riportate alterazioni scheletriche ereditate in modo mendeliano (III classe di
Angle), ma se a volte si tratta di alterazioni fenotipche controllate da geni singoli (ereditarietà
monogenica), in altri casi si tratta di ereditarietà
poligeniche, di più difficile previsione.
Accanto alla considerazione dell’influenza
genetica sul tessuto osteo-cartilagineo, molto
importante è la componente geneticamente trasmessa del sistema neuromuscolare, che riconosce anche una sua componente acquisita.
_Fattori ambientali
Se i problemi di crescita alla base delle diverse dismorfosi scheletriche fossero unicamente legati a fattori genetici, l’ortodonzia avrebbe
poche possibilità di modificare i “patterns” di
crescita scheletrica, avendo l’unica possibilità di
adattare (minimamente) le strutture dentali alla
struttura scheletrica, che non può altrimenti essere modificata. È quello che avviene con l’orto-
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dentistry
4_2010
41
Fig. 13_Visione frontale del volto (a)
e delle arcate (b) di un soggetto
femmina di 8,7 anni con deglutizione
atipica, respirazione orale e grave
incompetenza labiale.
Fig. 14 _La stessa paziente di Fig. 13
con un dispositivo funzionale in situ (a)
e alla fine della terapia di rieducazione
neuro-muscolare (b).
Fig. 15_La stessa paziente di Fig. 1314 dopo 10 anni. Viso (a) e arcate (b).
donzia del paziente adulto o del giovane in dentizione permanente.
È ormai chiaro come la durata sia molto più
importante dell’intensità nella biomeccanica della pressione sull’unità dento-scheletrica responsabile della crescita.
Grande influenza sulla morfogenesi deriva
dalle pressioni muscolari anomale derivate da
parafunzioni (deglutizione atipica, respirazione
orale), abitudini viziate (succhiamento del dito
ecc.), funzioni neuromuscolari alterate che si
perpetuano per lunghi periodi, prima che vengano intercettate e risolte (Figg. 13a, b; 14a, b; 15a,
b). Si possono avere pressioni neuromuscolari
anomale in statica e dinamica. I disequilibri neuromuscolari legati alla postura sono in grado di
modificare la crescita cranio-facciale, quindi una
valutazione dell’intera postura corporea deve
valutare non solo capo, colonna, bacino ed arti,
nelle diverse proiezioni, ma anche collo, mandibola, lingua, guance e labbra(12).
_Disgnazie sul piano sagittale
Terapia intercettiva delle 1e classi
La classe I scheletrica, definita con rapporti
di normo-occlusione molare e canina, può presentare:
_ affollamento per disarmonia dento scheletrica;
_ alterazione della linea mediana per agenesie
o sovrannumerari;
_ presenza di diastemi;
_ linguo o vestiboloversione anteriore.
Si può associare ad alterazioni sul piano
frontale (deviazione mandibolare, morso crociato laterale mono o bilaterale) e verticale (morso
aperto o profondo).
Queste alterazioni possono condizionare
nell’adulto, l’estetica del volto, influenzando le
proporzioni del viso (altezza e larghezza), il tono
e la prominenza labiale, l’estetica del sorriso, la
presenza di asimmetrie sul piano frontale, legate a morso crociato monolaterale e/o deviazione
mandibolare.
_Terapia intercettiva delle 2e classi
Fig. 13a
Fig. 13b
Fig. 14a
Fig. 14b
Fig. 15a
42
L’obiettivo di questa terapia è di correggere
precocemente la discrepanza scheletrica sagittale tra mascellare superiore e inferiore, agendo
sulla loro crescita.
Apparecchi funzionali possono stimolare
la crescita mandibolare, se le indicazioni diagnostiche depongono per un deficit di crescita
mandibolare, o ostacolare l’eccessiva crescita
mascellare, o agire in entrambi i modi se la 2a
classe ne è la risultanza.
Un’eccessiva prominenza del mascellare superiore condiziona profilo e competenza delle
labbro, con concomitante o meno presenza di
un sorriso gengivale.
Nelle forme di classe 2a II divisione, invece,
le eccessive forze muscolari dei muscoli mentali
e labiali determinano un profilo con angolo labiodentale piccolo.
Fig. 15b
cosmetic
dentistry
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_Terapia intercettiva delle 3e classi
L’obiettivo è quello di ripristinare al più presto i rapporti di classe 1a con azione di ostacolo
ortopedico-funzionale alla crescita mandibolare e concomitante stimolo alla crescita mascellare. Inoltre, per la componente genetica della
3a classe, è consigliabile intervenire il più precocemente possibile – ricordando che la crescita
del terzo inferiore continua più a lungo del resto
dello splancnocranio, soprattutto nei maschi –
e considerare la concreta possibilità di parziale
insuccesso della terapia.
_Disgnazie sul piano verticale
Come descritto per le forme a prevalente componente sagittale, morso profondo e
morso aperto caratterizzano in modo prevalente la crescita del viso in modo ipodivergente e iperdivergente, rispettivamente.
Intercettazioni precoci della patologia e delle
alterazioni cause di esse condizionano la crescita e l’aspetto futuro del volto, soprattutto
nella componente verticale.
_Disgnazie sul piano frontale
Lo studio delle asimmetrie cranio-facciali
considera la simmetria delle due metà destra
e sinistra, la centratura della linea mediana
dentale, i rapporti tra linea mediana dentale
e frenuli labiali superiori e inferiori e centro
del naso e del mento nei punti NPT e Pg, per
identificare eventuali deviazioni anche solo
dentali.
La risoluzione del morso crociato monolaterale, con dispositivi ortodontici permette
la crescita anteriore della mandibola senza
componenti laterali devianti, che potrebbero
condurre ad asimmetrie strutturali per ipersviluppo e iposviluppo delle due metà.
Deviazioni della linea mediana possono
anche essere dovute a deviazioni funzionali
della mandibola a livello condilare: l’intervento precoce con apparecchi decodizionanti la
muscolatura (bite) permette il riallineamento
mandibolare.
_Conclusioni
La valutazione estetica nelle diverse fasi
della vita, dal bambino all’adolescente sino al
giovane adulto, deve indirizzare verso modalità di intervento differenti: preventive, intercettive e terapeutiche.
Un approccio preventivo multidisciplinare rappresenta la chiave vincente nell’intercettazione e risoluzione di quei problemi
morfo-funzionali, che amplificandosi con il
trascorrere del tempo renderebbero più difficile il raggiungimento dell’equilibrio estetico
individuale, dove anche l’aspetto psicologico
con la migliore accettazione di sé, percepita
ad ogni età, rappresenta un altro elemento
irrinunciabile per il raggiungimento del completo successo terapeutico.
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meeting_l’intervista
La qualità nella pratica odontoiatrica
per una vera Scienza dell’Igiene orale
Il 6 e 7 maggio 2011, la Sisio
– Società italiana di Igiene Orale –
organizzerà a Pisa il III Congresso
nazionale che, tra i temi trattati,
affronterà anche alcune riflessioni
critiche sulla pratica quotidiana
degli igienisti. Ne parliamo più
approfonditamente con il presidente,
Annamaria Genovesi.
Dottoressa Genovesi, perché è nata Sisio?
Come professionisti abbiamo il dovere di garantire ai nostri Pazienti la miglior tutela della salute
orale, attraverso prestazioni professionali di provata
efficacia. Questo significa che il nostro sforzo dovrà
rivolgersi al passaggio da una pratica fondata sulla
tradizione a una supportata dall’evidenza scientifica.
Conseguenza diretta di questo orientamento è
la necessità di un collegamento tra ricerca e pratica
professionale, vissuto ed elaborato da noi Igienisti. Per questo è nata la Società Italiana di Scienza
dell’Igiene Orale. Per aiutare gli Igienisti a basare la
pratica sulle prove di efficacia rinunciando a una comoda autoreferenzialità e sviluppando spirito critico
e capacità di mettersi in discussione attraverso un
aggiornamento continuo.
Sisio intende proporre questo percorso a tutti
gli Igienisti, ma soprattutto a coloro che nel settore sono in grado di mantenere una mente aperta
e una vera attitudine scientifica, ovvero capacità di
cogliere il nuovo anche quando questo contraddica
la propria quotidianità.
John Dewey, filosofo e pedagogista statunitense, scriveva che l’educazione è ricostruzione e
riorganizzazione dell’esperienza, a partire dai fatti.
Queste sono le nostre idee da cui scaturisce il sogno di un processo per mezzo del quale gli Igienisti
assumano le decisioni cliniche utilizzando le migliori
ricerche, la loro ’esperienza clinica e le preferenze del
paziente, nel contesto dell’ambiente professionale in
piena autonomia. Arrivederci dunque a Pisa il 6 e 7
maggio per il nuovo Congresso della Società, che,
non a caso, si svolgerà con lo slogan “Facciamoci
avanguardia: riflessioni critiche sulla pratica quotidiana”.
Quali sono e saranno i rapporti con le altre
associazioni scientifiche internazionali di igienisti?
L’importanza dell’aggiornamento scientifico e di
ricerca va oltre i confini nazionali. Per questo riteniamo una nostra mission quella di intraprendere
scambi culturali, di idee e rapporti con altre Società
Scientifiche del settore. Nel 2009 insieme con tesoriere Olivia Marchisio, abbiamo avuto modo di
partecipare al Congresso Internazionale - America
44
cosmetic
dentistry
4_2010
del Nord delle rispettive Società scientifiche di Igiene Orale, organizzato presso la prestigiosa sede del
National Institutes of Health di Bethesda nell’Auditorium del National Institute of Dental and Craniofacial Research. La North American Dental Hygiene
Research Conference, dal titolo “Opportunities for
Advancing Dental Hygiene Research”, ci ha confermato che sta nascendo col pieno coinvolgimento degli Igienisti, la Scienza dell’Igiene Orale. L’occasione ci
ha portato a intraprendere una fitta rete di scambi:
l’anno scorso ha partecipato al nostro nazionale la
Presidente della società canadese, Salme Lavigne e
quest’anno parteciperà Joann Gurenlian che fa parte della Società di Ricerca di Igienisti Dentali Americana. Ovviamente i nostri obiettivi non finiscono
qui ma siamo sempre aperti ad interfacciarci con
colleghi professionisti nel settore della ricerca.
Può anticiparsi alcuni temi clou del congresso in attesa del programma definitivo?
Quest’anno abbiamo voluto focalizzare l’attenzione sull’approccio clinico e di ricerca della pratica quotidiana dell’igienista. Questa affermazione
sembra in contraddizione, ma non esiste un bravo
ricercatore che non sia anche un bravo clinico. Per
questo abbiamo invitato esponenti del mondo della
prevenzione, leader nella clinica e nella ricerca.
Si parla molto di qualità nella pratica
odontoiatrica. La Sisio se ne farà portatrice
per la vostra pratica clinica?
Nella pratica può capitare che pazienti appena
trattati da altri operatori presentino ancora lesioni che, trattate nuovamente da un altro, finiscono
con l’andare a posto o migliorare ulteriormente in
modo netto. Tali rilievi e considerazioni introducono
la necessità di un controllo di qualità della nostra
prestazione come premessa per una reale affermazione di una Scienza dell’Igiene Orale. In altre parole, per affermare la nostra professionalità e nella
prospettiva di garantire al paziente la cura migliore,
occorre giungere alla presa di coscienza che occorre
valutare e promuovere la qualità delle prestazioni
fornite. Da ciò la necessità dello sviluppo di competenze specifiche e di strumenti per il monitoraggio
della qualità.
_Patrizia Gatto
meeting_cosmetic events
Tecnologia adesiva
self-etching
Lo stato dell’arte secondo i suoi aspetti clinici e scientifici
Dr. Toru Nikaido
Tokyo Medical and Dental University.
Dr. Mauro Belluz
Università degli Studi di Milano
(Polo S. Paolo).
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cosmetic
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_In collaborazione con l’Università degli
Studi di Milano, lo scorso 21 ottobre Kuraray
Dental ha organizzato una serata di approfondimento sull’adesione ai substrato dentali e su
ciò che questa tecnologia ha significato per la
moderna odontoiatria. Organizzato nell’elegante
cornice dell’Hotel Melià di Milano e presentato e condotto dai professori Dino Re e Eugenio
Brambilla, l’evento ha visto salire sul podio due
relatori d’eccezione, il dottor Toru Nikaido di Tokyo e il dottor Mauro Belluz di Milano. In qualità
di ricercatore della Tokyo Medical and Dental
University, il dottor Nikaido ha portato il suo
contributo sugli aspetti basilari della tecnologia
adesiva, analizzando in modo particolare le tecniche e i materiali che nel corso degli anni sono
stati i protagonisti di rilievo dello sviluppo della
moderna odontoiatria. La spiegazione dei meccanismi d’azione degli adesivi 3 step, 2 step e 1
step, con i relativi vantaggi e svantaggi dal punto
di vista clinico e operativo, è stata supportata da
un’approfondita evidenza scientifica, presupposto indispensabile per la validazione di qualunque nuovo protocollo o prodotto. L’attenzione
si è poi focalizzata sugli adesivi self-etching e
su come questa formulazione risponda alle esigenze cliniche di forza adesiva e di riduzione dei
fenomeni di sensibilità post-operatoria. In particolare, la messa in evidenza delle caratteristiche
dell’adesivo Clearfil SE Bond è stata l’occasione
per illustrare l’innovativa molecola MDP, di cui
Kuraray detiene il brevetto esclusivo, che risulta
essere più efficace e stabile rispetto ad altri monomeri funzionali. Infine, la relazione del dottor
Nikaido ha evidenziato come le moderne tecniche
di adesione siano legate all’innovativo concetto
di “super dentina”. La capacità del monomero
adesivo di interagire con l’idrossiapatite porta
infatti alla creazione di una dentina che risulta
superiore in termini meccanici, chimici e biologici. La super dentina permette quindi al dente di
essere più resistente e meno soggetto all’insorgere di carie secondaria. La parola è poi passata
al dottor Mario Belluz, dell’Università di Milano
Polo S. Paolo, la cui relazione ha permesso a tutti i partecipanti di ripercorrere le tappe fondamentali dello sviluppo dell’odontoiatria adesiva,
a partire dalle intuizioni di Bonocore, considerato il padre dell’adesione, fino ai giorni nostri.
Con uno stile espositivo chiaro e coinvolgente,
il dottor Belluz ha più volte sottolineato che gli
adesivi sono prodotti complessi e che quindi è
necessario conoscerne bene le caratteristiche e i
diversi meccanismi di azione – e di conseguenza
di applicazione – per poterli utilizzare al meglio.
La prima parte della sua relazione è stata quindi
dedicata all’approfondimento dei vantaggi e dei
limiti di ogni tipologia di adesivo, con particolare
attenzione alle metodiche etch and rinse e selfetch e alle ultime evidenze relative all’utilizzo di
materiali antibatterici in grado di garantire nel
tempo una maggiore durata del legame adesivo.
Nella seconda parte, le immagini di diversi casi
clinici hanno permesso di evidenziare ancora una
volta come la conoscenza delle diverse caratteristiche dei prodotti possa aiutare il clinico a scegliere quello più idoneo all’applicazione specifica.
Concludendo, il dottor Belluz ha affermato che
se da una parte la ricerca deve proporre materiali
sempre meno operatore-dipendenti, dall’altra il
clinico deve imparare a essere sempre più preciso
e rigoroso nell’utilizzare prodotti così fondamentali per il successo a lungo termine di un restauro. Le domande rivolte a entrambi i relatori a fine
serata hanno rappresentato l’ulteriore testimonianza dell’interesse suscitato dall’argomento,
confermando ancora una volta come gli eventi
aziendali, se organizzati nel rispetto di uno scopo
formativo, possano rappresentare una reale occasione di approfondimento culturale per il clinico.
Esthetics meets Aesthetics
Guido Picciocchi, responsabile
scientifico studenti ESCD (European
Society of Cosmetic Dentistry)
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cosmetic
dentistry
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_Secondo il filosofo Hegel, la verità sta
all’apice di un triangolo, le sue basi, invece, sono
una tesi e un’antitesi; ciò significa che per capire un concetto più grande bisogna analizzare un
fatto e il suo contrario (analizzando il bianco e il
nero arriviamo al concetto di colore).
Con questa premessa, il Congresso svoltosi
a Londra, “Esthetics meets Aesthetics” nel mese
di settembre, può essere un buon canale per fare
luce sul mondo dell’Odontoiatria estetica.
Cio che è avvenuto dal 23 al 25 settembre
è stato un confronto tra due scuole di pensiero
contrapposte, l’Associazione Americana di Cosmetica Dentale, e il filone europeo guidato dalla
Società Europea di Cosmetica Dentale, insieme ai
padroni di casa inglesi della BACD.
Il Congresso si è sviluppato in tre giorni di
relazioni, comprensivi di workshop su iscrizione.
Ad aprire l’evento è stato Frank Spear, che ha
tenuto una lectio magistralis su un argomento di
grande attualitàil bruxismo, le sue fasi e le perdite di dimensione verticale determinate da cibi
acidi o reflussi gastrici. Quasi tutto il primo pomeriggio è stato affrontato su come risolvere le
problematiche estetiche in maniera orto-protesico-conservativa nei vari casi clinici.
Il secondo giorno è cominciato da una presentazione a 360 gradi su come implementare il
proprio volume di affari con i media e i social network, dato lo spostamento sia dell’informazione
che del marketing via etere, sull’ utilizzo del laser
in Cosmetica per quanto riguarda la gestione di
tessuti rosa e bianchi, di Veneers senza preparazione e filler estetici; in questo modo, l’auditore
ha potuto avere visione dei vari aspetti clinici e
multidisciplinari di cui si deve tenere conto du-
rante un piano di trattamento e un piano di lavoro. Il cuore della giornata è stato però la sessione
combinata del prof. Le Sage, a rappresentare gli
americani insieme al dr. Dalloca, sostenitore del
pensiero del vecchio continente. Entrambi hanno
illustrato durante la sessione mattutina la loro
visione dell’Estetica, la scuola d’oltreoceano e
soprattutto della costa ovest, che si affida soprattutto a concetti di proporzioni matematiche,
“contro” quella europea bastata su concetti artistici e di percezione, per poi proseguire il pomeriggio con un interessante e divertente dibattito,
dove un singolo caso veniva affrontato dai due
relatori in maniera quasi opposta secondo i loro
principi. La sera ci si è spostati poi nell’affascinante zona di Westminster, dove è stato organizzato un elegante tour notturno della House of
Common, il Parlamento inglese, terminato con
un aperitivo nella sala del Big Bang, davvero suggestivo per un contesto di artisti dell’uomo nell’
arte prodotta dall’uomo.
Si è concluso, quindi, con una mattinata su
argomenti di restaurativa, comunicazione strategica con il paziente, per ben centrare gli obiettivi
finali del trattamento e sessioni di odontotecnica
per l’approfondimento dei materiali protesici, oltre alle classiche certificazioni per i membri attivi
delle tre società organizzatrici.
Come già sottolineato, la bellezza di questi
eventi è la multidisciplinarietà degli argomenti
trattati, necessari per chi si occupa di estetica,
nonché l’occasione di ascoltare e confrontarsi
con menti brillanti del panorama odontoiatrico.
Aprire la mente, nuove idee, innovare: tre
suggerimenti per crescere.
_Guido Picciocchi
Cosmetic events
_italia
USO DELLE TECNICHE DI MEDICINA ESTETICA
NEL TERZO MEDIO/INFERIORE DEL VOLTO
Data:
Dove: Corso pratico di perfezionamento
Tel.:
15 gennaio 2011
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+39.346.1294010
CORSO PRATICO SU PAZIENTI DEI DENTI VITALI
Data:
22 gennaio 2011
Dove: Istituto Stomatologico Tirreno - Centro di
Odontoiatria dell’Ospedale della Versilia
- via Aurelia 335, Lido di Camaiore (LU)
Contatti: Dott.ssa Annamaria Genovesi, Dott.ssa
Chiara Lorenzi
Tel.:
0584.6059888/89
_ [email protected]
CORSO DI AGGIORNAMENTO IN ODONTOIATRIA ESTETICA E RESTAURATIVA
Data:
febbraio-dicembre 2011
Dove: Ospedale S. Martino - Pad. 4 - Largo R.
Renzi 10, Genova
Contatti: Sig.ra Alessandra Leonardi
Tel.:
333.8978372
[email protected] _ www.centrolaser.unige.it
CONGRESSO NAZIONALE SIO: NUOVE FRONTIERE IN IMPLANTOLOGIA
Data:
11-12 febbraio 2011
Dove: Palazzo della Cultura e dei Congressi, Bologna
Contatti: MV Congressi
Tel.:
0521.290191
Fax:
0521.291314
[email protected] _ www.osteoinegrazione.it
_europa
AMWC 2011 – MONACO: 9TH ANTI-AGING MEDICINE WORL CONGRESS
Data:
24-26 marzo 2011
Dove: Grimaldi Forum, Monte Carlo
Contatti: Euromedicom
Tel.:
+33(0)1.56837800
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_resto del mondo
AEEDC - DUBAI 2011: 15° ANNIVERSARY UAE
INTERNATIONL DENTAL CONFERENCE & ARAB
DENTAL EXIBITION
Data:
1-3 febbraio 2011
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