mod_dss_autocerificazione assistenza sanitaria estero

NAZIONI CONVENZIONATE
1.
Elenco delle Nazioni dove si utilizza la tessera sanitaria europea TEAM :
Austria – Belgio – Bulgaria - Cipro - Croazia - Danimarca – Estonia – Finlandia –
Francia (Martinica, Guadalupa, Guyana Fran., Isola di Reunion) – Gran Bretagna Germania – Grecia – Irlanda – Islanda – Lettonia - Liechtenstein – Lituania Lussemburgo – Malta - Norvegia - Olanda – Polonia - Portogallo – Repubblica Ceca Repubblica Slovacca – Romania - Spagna – Svezia – Svizzera -Slovenia – Ungheria.
I cittadini extracomunitari, anche se iscritti al SSN, non possono utilizzare la TEAM nei Paesi
afferenti alla AREA EUROPEA, ma solo in quelli aderenti all’UNIONE EUROPEA e quindi NO
ISLANDA – LIECHTENSTEIN – NORVEGIA - SVIZZERA.
2. Le convenzioni con:
Argentina – Australia – Brasile – Capoverde - ex-Jugoslavia: Bosnia Erzegovina,
Macedonia, Montenegro, Serbia e Vojvodina – Principato di Monaco – Repubblica di
San Marino
Sono applicabili agli assistiti in possesso di cittadinanza italiana o della nazione in argomento ed inoltre:
Argentina convenzione limitata ai pensionati (di qualunque categoria) e loro familiari a carico
fiscalmente.
Brasile - ex-Jugoslavia convenzione limitata ai lavoratori e ai pensionati (e loro familiari a carico
fiscalmente) solo delle seguenti categorie: Artigiani, Commercianti, Dipendenti del Settore Privato
(inclusi ENEL, Telecom, Trenitalia., A.P.S.), Coltivatori Diretti e Pescatori della piccola pesca.
Principato di Monaco convenzione limitata a tutti i lavoratori dipendenti e pensionati,e loro familiari
fiscalmente a carico, sono esclusi i disoccupati e i lavoratori autonomi.
Repubblica di San Marino convenzione limitata ai lavoratori e ai pensionati (di qualunque
categoria) e loro familiari a carico fiscalmente.
N.B. Nel caso la Nazione sia compresa tra quelle al punto n. 2 e vi troviate nelle
condizioni richieste, è necessario compilare l’autocertificazione riportata sul retro.
Il modello che viene consegnato sostituisce la tessera sanitaria (valida solo sul territorio nazionale).
Al Direttore Distretto n.
dell’ Azienda ULSS 16
SEDE
DICHIARAZIONE
(art. 46 – 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il sottoscritto __________________________________________nato a ________________________
Il ______________________Residente a _________________________________________________
Tessera Sanitaria (cartacea) n.________________________________Tel.______________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.
DICHIARA
di essere lavoratore dipendente dalla Ditta/Ente:___________________________________________
con sede a______________________________
di essere lavoratore autonomo: Ditta/Categoria____________________________________________
con sede a ______________________________
di essere Pensionato:
I.N.P.S.
Minist. Tesoro
Altro _________________Cat.______
CHIEDE il rilascio del formulario internazionale valido per un soggiorno in:
ex- Jugoslavia:
Brasile
Bosnia Erzegovina
Repubblica di San Marino
Capoverde
Macedonia
Montenegro
Principato di Monaco
Serbia
Argentina
Vojvodina
Australia
Altro_____________________________
Dal ______/______/______
al_____/_______/______
La richiesta e’ estesa anche per i seguenti familiari a carico:
Cognome
Nome
Data di nascita
N. Tessera Sanitaria Cartacea
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Informativa ex. Art. 13 del d. lgs. 196/2003 (codice privacy)
L’Azienda ULSS 16 di Padova, in qualità di titolare del trattamento dei dati, nella persona del direttore generale pro-tempore, La informa che i dati raccolti
con il presente modulo, vengono trattati oltre che per garantirle l’assistenza sanitaria all’estero, anche per effettuare i controlli sulla veridicità delle sopra
riportate dichiarazioni sostitutive di certificazioni o dell’atto di notorietà, previsti dall’art. 71 del DPR 445/2000.
I dati raccolti vengono trattati sia mediante l’utilizzo di strumenti elettronici o comunque automatizzati, sia su supporto cartaceo.
La raccolta dei dati richiesti con il presente modulo ha natura obbligatoria e, pertanto, il loro mancato conferimento impedisce l’erogazione della prestazione e
del servizio richiesto.
La informiamo, infine, che in qualità di interessato, lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs.196/2003 – tra i quali,
accedere ai propri dati, richiederne la modifica o la cancellazione oppure opporsi in tutto o in parte al loro utilizzo per motivi legittimi – presentando apposita
istanza al responsabile del trattamento dei dati, nella persona del Direttore del Distretto.
Data________________
Firma______________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente ovvero
sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax,
tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.