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Argomenti di
Otorinolaringoiatria
Moderna
Organo ufficiale della Associazione Italiana
Otorinolaringoiatri Libero-Professionisti
A.I.O.L.P.
Pubblicazione semestrale riservata ai Soci AIOLP
Direttore:
Elisabetta Sartarelli
Collaboratori
F. Bergamo, U. Cecchini, D. Martino,
R. Paroni Sterbini, G. Petrillo, S. Urbini
Comitato Scientifico:
D. Celestino, S. Cittadini, L. Coppo,
G. Pestalozza, M. Poerio,
G. Stirpe, D. Tarsitani
Segreteria A.I.O.L.P.
Via Fibreno, 28 - 00199 Roma
Tel. +39 339 6224303
E-mail: [email protected]
Redazione:
Casella Postale n. 105
00040 Castel Gandolfo (RM)
Tel. 06/93273378 - 06/93273655
Fax 06/233227595; Mobile 333/6961682
E-mail: [email protected]
© Copyright: A.I.O.L.P.
Editore: A.I.O.L.P.
Stampa: Arti Grafiche Frezzotti e Torregiani
P.zza S. Fagiolo, 1/2 - 00041 Albano Laziale
Tel./Fax 06 9320046 - E-mail: [email protected]
Registrazione presso il Tribunale
di Velletri (Roma) n. 19 del 02/08/2001
Indirizzo internet: www.aiolp.it
Gentili Colleghe, Cari Colleghi,
è per me un onore ed è dunque con grande gioia che accolgo l’incarico affidatomi dal
Consiglio Direttivo ad assumere la carica di Presidente della nostra Associazione.
Questo incarico per me giunge nel 20° anno dalla fondazione, coincidenza che considero di buon auspicio. Con orgoglio, ma anche con la consapevolezza che la nostra
Associazione sta vivendo un passaggio delicato nella sua fase di crescita, sono conscio
della responsabilità che questo ruolo comporta e che io intendo assumere con impegno,
dedizione e professionalità. Non sta a me fare bilanci, ma ritengo che nell’Associazione
fino ad oggi sia stato fatto un buon lavoro con le tante iniziative che hanno impegnato,
negli anni, i vari Consigli Direttivi. Cercherò di proseguire da lì con l’aiuto di tutti voi.
Cito, fra le molte iniziative, la nostra Rivista, Argomenti di Otorinolaringoiatria
Moderna, diretta con passione da Elisabetta Sartarelli, di cui anche quest’anno siamo riusciti a pubblicare due
numeri pur in un momento di grave recessione economica; i tanti congressi e corsi, in tutta la penisola, a cui sono
stati invitati quali relatori di grande richiamo i nostri associati ed ai quali si è avuta una notevole partecipazione di pubblico, ad esempio la riuscitissima nostra partecipazione all’ultimo Congresso Nazionale S.I.O. di Rimini.
Ricordo altresì i molti convegni che saranno organizzati nel prossimo futuro e di cui presto avrete notizia.
Mi piace poi in modo particolare menzionare l’ammirevole iniziativa del nostro sito Internet, curato con
estrema puntualità e passione dal nostro Segretario, Stefano Urbini, anello di collegamento fra il mondo dello
studio scientifico ed il mondo del lavoro per noi libero professionisti ORL.
Cari Amici, molte sono le iniziative che con il Consiglio Direttivo abbiamo in programmazione, nuove idee
che serviranno a dare slancio ed impulso concreto alla nostra Associazione:
a) Rinnovo dell’impegno A.I.O.L.P. in seno alla S.I.O. con obbiettivi precisi. Uno di questi sarà la necessità
che tutte le Consensus conference e di conseguenza le linee guida che da esse deriveranno, debbano vedere
impegnato nel board un nostro rappresentante - è questo un mio impegno prioritario.
b) Aumentare la diffusione del messaggio e dell’importanza insita nella nostra professione, delineando e
diffondendo l’esistenza delle anime che la compongono (specialisti libero professionisti che svolgono l’attività sul territorio o in Casa di Cura)
c) Consolidamento dell’attività scientifica della nostra rivista che dovrà assumere un ruolo formativo ed innovativo. D’accordo con il nostro Direttore abbiamo previsto una serie di iniziative che la renderanno estremamente originale e sensibile alle novità in ambito Otorinolaringoiatrico. Questo al fine di dare strumenti
di aggiornamento sempre puntuali a voi cari Amici e Colleghi.
d) Ritengo che a noi spetti l’onere di puntare ancora di più sulla comunicazione, le cui tecniche in questi anni
si sono estremamente affinate e, in questo senso, i prossimi impegni saranno rivolti, oltre al nostro già
consolidato sito web, a cercare altre e sempre più efficaci vie per far conoscere l’A.I.O.L.P. a potenziali
nuovi soci.
e) Dobbiamo pensare in termini più ampi, anche in senso territoriale, andando a cercare i giovani specialisti
per offrire loro l’opportunità di conoscere l’Associazione e di farne parte.
f) Ai nostri colleghi laureati dobbiamo fare presente come, grazie alla partecipazione all’A.I.O.L.P, essi possano mantenere vivi i rapporti con l’Università e con le strutture Ospedaliere di alto livello; come possano
avere l’occasione di stabilire nuovi rapporti e di confrontare esperienze con colleghi che hanno in comune
un importante tratto del proprio percorso formativo professionale e specialistico.
Raccolgo pertanto con orgoglio il testimone dal Prof. Domenico Celestino, il “Presidente di tutti noi”, che
in questi anni, non sempre facili, ha portato l’A.I.O.L.P. ad essere un punto di riferimento importante ed ascoltato nel dibattito culturale otorinolaringoiatrico del Paese. I boards tematici sono costituiti da personalità di altissimo profilo, le nostre iniziative si sono consolidate e affermate nell’ambito di tutti i consessi scientifici italiani.
L’organizzazione, grazie a lui, al suo carisma, alla sua dedizione è cresciuta e noi del Consiglio siamo orgogliosi di
averlo come guida sapiente, certi che continuerà nel suo impegno ad affiancare e supportare le nostre attività.
Il mio obiettivo rimane quello di contribuire alla riflessione e, laddove è possibile, alla progettazione di idee
nuove, concrete e autonome per continuare il suo impegno ed affiancare attivamente il processo di modernizzazione dell’ORL in ambito libero professionale.
Su queste basi e da questi obiettivi parte la mia esperienza di Presidente della Associazione degli
Otorinolaringoiatri Libero-Professionisti.
Grazie per l’attenzione, ma ancora una volta grazie a voi amici ed al Consiglio Direttivo, della fiducia che
mi avete accordato. Certo di non deludere le vostre aspettative, spero di coinvolgerVi con il mio entusiasmo per
affrontare questo triennio di lavoro insieme. In ultimo il caloroso invito ad ognuno dei Soci a partecipare sempre
più attivamente alla vita dell’A.I.O.L.P.
Auguro buon lavoro a tutti.
Leonardo Manzari
2
A.I.O.L.P.
Associazione Italiana Otorinolaringoiatri Libero Professionisti
LA MALATTIA DA REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO
a cura di: (in ordine alfabetico)
Lucia d’Alba
M. Assunta De Cesare
Lorenzo Palma
Stefano Urbini
3
Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna
Indice
Considerazioni e riflessioni dopo 10 anni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Urbini
p. 15
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. A. De Cesare
p. 17
Fisiopatologia del reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. A. De Cesare
p. 18
Fisiopatologia della laringite da reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Urbini
p. 11
Diagnosi del reflusso gastro-esofageo (generalità) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. d’Alba
p. 13
Indagini strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. d’Alba
p. 15
Aspetti endoscopici del reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. A. De Cesare
p. 19
Diagnosi della laringite da reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Urbini
p. 21
Il PPI test per la diagnosi di laringite da reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . .
S. Urbini
p. 23
Terapia medica della laringite da reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. A. De Cesare / S. Urbini
p. 24
Terapia endoscopica e chirurgica del reflusso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. d’Alba
p. 27
Il problema della carcinogenesi faringo-laringea nel reflusso gastro-esofageo (GER) . . .
L. Palma
p. 29
Norme per la pubblicazione
Editorial Standards
4
S. Urbini
Considerazioni e riflessioni dopo 10 anni
S. Urbini
Otoiatra libero professionista A.I.O.L.P.
Sono trascorsi circa dieci anni da quando gli
Specialisti Otorinolaringoiatri hanno presentato le
prime relazioni sulle complicanze ORL del reflusso
gastro-esofageo. Io stesso ho presentato al I°
Convegno annuale della S.A.M.O, a L’Aquila, il
20/2/1999, una relazione inerente a questo tema e mi
ricordo che la vera consacrazione si ebbe nel corso del
Congresso Nazionale della SIO, di Cagliari, del 2000,
in cui un’intera seduta fu dedicata a questo argomento.
Da allora il rinnovamento delle conoscenze ha
indotto ad un’immagine molto diversa di tale affezione che si presenta, oggi, con un volto più definito ed
articolato. Questa constatazione, unitamente all’esperienza acquisita in quasi 30 anni di lavoro dedicato
anche alle patologie infiammatorie del cavo orale, mi
hanno indotto a proporre all’AIOLP questo tema per
una monografia da pubblicare sulla Rivista Argomenti
di Otorinolaringoiatria Moderna. Ma accanto a queste
motivazioni, per così dire tecniche, ve n’è una dai
contenuti affettivi. Le complicanze ORL del reflusso
gastro-esofageo costituiscono campo di interesse e di
studio comune con Maria Assunta De Cesare, mia
moglie, Dirigente della UOC di gastroenterologia
dell’Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata di
Roma, cui devo le prime intuizioni su questa patologia.
Partendo dal concetto, universalmente accettato,
che il reflusso è un cruciale co-fattore infiammatorio
nelle patologie delle vie respiratorie e deve sempre
essere considerato e controllato e che i requisiti minimi per la diagnosi di laringite da reflusso sono la
sensazione di globo, con la necessità di schiarirsi la
gola e l’edema e l’iperemia della laringe, rilevabili in
laringoscopia e che i sintomi, il quadro obiettivo ed i
meccanismi del reflusso sono diversi nei pazienti
ORL ed in quelli gastroenterologici (i Pazienti ORL
abitualmente non hanno esofagite ed il suo principale
segno, la pirosi) e che i tradizionali test per il reflusso
sono spesso falsamente negativi nei Pazienti con
laringite, scopo di questo lavoro sarà quello di consolidare la comunicazione incrociata fra gli Specialisti
ORL e Gastroenterologi per migliorare la comprensione della laringite GERD-relata e per determinare il
trattamento ottimale di questa patologia.
5
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
The gastro esophageal reflux disease (GERD)
Riassunto: La malattia da reflusso gastro-esofageo è una patologia molto comune. Si calcola che il 20-40% della
popolazione mondiale presenti sintomi caratteristici della GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease).
Anche la laringite cronica è di riscontro molto frequente nella pratica clinica quotidiana e la possibilità di scoprire l’eziopatogenesi di una patologia così insidiosa e di cui, per anni, nella gran parte dei
casi, non se ne conoscevano le cause, ha stimolato molti otoiatri a studiarne le correlazioni con il
reflusso gastro-esofageo.
Talvolta le manifestazioni extra-esofagee rappresentano l’unica modalità di presentazione della
GERD e spesso sono sottovalutate o non prese in considerazione in quanto i sintomi più noti del
reflusso (esofagite, bruciore o senso di peso retrosternale, rigurgito acido), possono mancare completamente. Ciò determina, in molti casi, una divergenza di approccio, fra specialisti ORL e
Gastroenterologi, per quanto riguarda la necessità, la dose e la durata del trattamento della laringite
da reflusso e per quanto riguarda i risultati.
In questo lavoro verrà ribadita la necessità della stretta collaborazione tra specialisti ORL e
Gastroenterologi che prenderanno in considerazione le più moderne teorie di fisiopatologia, d’indagine diagnostica e di terapia per realizzare un approccio “circolare” intorno alle esigenze del malato, per
determinare il trattamento ottimale di questa patologia e per contrastarne le temibili conseguenze.
Summary: The Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) is a very common pathology. Estimates consider
around 20-40 % of world population being affected by the GERD symptoms. Chronic laryngitis is very
frequently found in otolaryngologist (ORL) daily activity. The possibility to discover the etiology
of such an insidious pathology, which, for many years, had unknown causes in the majority of the
situations, prompted many ORL to investigate its correlations with gastro esophageal reflux disease.
Frequently the extra-esophageal symptoms are the only outcome of GERD; very often these symptoms
are ignored or undervalued, as the most common GERD symptoms (esophagitis, burning sensation,
sensation of retro sternum weight, acid reflux) are not present. This situation may lead to different
approaches among gastroenterologists and ORL specialists, in relation to needs, doses and length of
the reflux laryngitis treatment and its results.
The present work shows the need of a tight cooperation among ORL specialists and gastroenterologists;
both specialists will take in account the most modern theories of physiopatoloty, diagnostic inquiry
and therapy, to define a “circular” approach around the patient needs and to overcome the GERD
fearful consequences.
Parole Chiave: Reflusso gastro-esofageo, esofagogastroscopia, faringolaringite cronica, pirosi retro-sternale,
rigurgito acido, tosse stizzosa, raucedine, inibitore di pompa protonica.
Key Words: Gastroesophageal reflux, esophageal gastroscopy, chronic pharingolaringitis, retrosternum pyrosis,
acid reflux, persistent cough, coarseness, protonic pump inibitor
6
Introduzione
M. Assunta De Cesare
U.O.C. Gastroenterologia - Az. Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata – Roma
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è probabilmente, una delle patologie che più frequentemente inducono i pazienti a richiedere l’opera del medico.
Ma, anche se il reflusso gastroesofageo sembra così semplice ed il suo trattamento così ben stabilito, pur
tuttavia non è stata detta ancora una parola definitiva sulla sua fisiopatologia, sulla terapia e sulle sue molteplici
manifestazioni. La recente definizione di malattia da reflusso come “condizione che si sviluppa quando un reflusso di contenuto gastrico causa sintomi fastidiosi o complicanze”, che riduce la QoL, ed è presente almeno due
volte la settimana, probabilmente porterà a ridimensionare i concetti epidemiologici precedenti.
È probabile che il reflusso prolungato possa causare esofagite (ERD), ma si può avere reflusso sintomatico
anche in assenza di lesioni mucose (NERD) e presenza di esofagite in pazienti asintomatici.
Il reflusso di materiale acido in esofago è un evento fisiologico che si verifica giornalmente anche in soggetti asintomatici e i sintomi tipici quali pirosi e rigurgito, rappresentano un esperienza comune anche in soggetti
sani, soprattutto quando si manifestano in maniera sporadica. Studi epidemiologici condotti su popolazione nordamericana dimostrano infatti che fino al 15% della popolazione accusa pirosi retrosternale almeno una volta alla
settimana e circa il 7% quotidianamente.
La stima della prevalenza dei pazienti affetti da MRGE è comunque difficoltosa: molti pazienti, in particolare se i disturbi sono saltuari, non si rivolgono al medico e gli studi epidemiologici sono spesso discordanti anche
per evidenti variazioni geografiche legate a diverse abitudini di vita, a fattori ereditari, a fattori di rischio acquisiti quali obesità, alcool, farmaci, fumo, gravidanza, presenza di HP, ma anche ad interpretazioni discordanti nella
definizione di MRGE e nella scelta di criteri diagnostici, clinici o endoscopici.
Le manifestazioni cliniche della malattia da reflusso gastroesofageo sono varie ed oltre ai tipici sintomi quali
pirosi e rigurgito, è attribuita una sempre maggiore importanza alla potenziale associazione con manifestazioni
extraesofagee, in particolare riferibili alle vie respiratorie o di pertinenza otorinolaringoiatria parlando più propriamente, in questo caso, di reflusso gastrofaringeo o gastro-faringo-laringeo.
7
M. A. De Cesare
Fisiopatologia del reflusso gastro-esofageo
M. Assunta De Cesare
U.O.C. Gastroenterologia - Az. Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata – Roma
Il principale momento patogenetico nella
MRGE è costituito dalla esposizione della mucosa
esofagea (o sovraesofagea) al materiale di provenienza gastrica, con conseguente danno mucoso macroscopico o istologico e insorgenza di sintomi.
Il reflusso di materiale acido dallo stomaco in
esofago è considerato un evento fisiologico, ma non è
completamente chiaro quale possa essere il limite di
tolleranza della mucosa e quindi la quantità di reflusso in grado di generare lesioni o sintomi.
La patogenesi della MRGE è multifattoriale e si
ritiene possa insorgere per alterato equilibrio tra
meccanismi difensivi e fattori potenzialmente aggressivi.
L’integrità funzionale della giunzione esofagogastrica è garantita da fattori anatomici e fisiologici
tra cui la pressione basale e la localizzazione intraddominale dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI), la
compressione dello stesso da parte del diaframma
crurale, l’integrità del legamento frenoesofageo e il
mantenimento dell’angolo acuto di His tra esofago
distale e stomaco prossimale.
Il tono basale dello SEI è influenzato da numerosi fattori fisiologici (respirazione, attività gastrica,
cambiamenti posturali) ed ormonali, oltre che da alcuni farmaci (anticolinergici, miorilassanti) e sostanze
quali caffè, alcool, fumo di sigaretta, cioccolato, ecc.(2)
Lo SEI riveste un ruolo fondamentale nel
mantenere l’efficienza della barriera antireflusso;
tuttavia solo una parte dei pazienti con MRGE di
lunga durata o complicata presenta un’ipotonia basale
dello SEI (<10mm Hg), che rappresenta invece l’elemento patogenetico principale, assieme alla ridotta
clearance esofagea, nell’esofagite che insorge nei
pazienti con patologie del collagene (es. sclerodermia).
Lo sfintere esofageo inferiore si rilascia fisiologicamente in seguito agli atti deglutitivi, ma è stato
riconosciuto un meccanismo di rilasciamento, definito rilasciamento transitorio, indipendente dalla deglutizione e di durata prolungata rispetto a quello postdeglutitivo.
8
Nei pazienti con MRGE, è stata riportata
maggiore frequenza di reflusso acido durante i rilasciamenti transitori rispetto ai soggetti sani: i reflussi
sarebbero infatti determinati da rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore nel 48-73% dei
casi.(4,5,6)
La funzione del LES sembra essere strettamente
legata ed incrementata dal diaframma crurale estrinseco: in presenza di ernia iatale, la dissociazione di
questi fattori anatomici con interruzione della contiguità tra SEI e diaframma crurale favorisce il reflusso
in modo dipendente dalle dimensioni dell’ernia.
Inoltre, l’ernia jatale può aumentare la frequenza dei
rilasciamenti transitori dello SEI ed infine costituire
un reservoir di materiale gastrico.
Infine, anche alterazioni della motilità gastrica
sembra possano influire sulla genesi del reflusso
gastroesofageo, in particolare il ritardo dello svuotamento gastrico, per conseguente aumento del gradiente pressorio gastroesofageo, aumenta il volume gastrico e quindi la quantità di materiale che può potenzialmente refluire, per la distensione del fondo con rilasciamento transitorio dello SEI.(8)
La mucosa esofagea è in grado di tollerare il
reflusso di materiale gastrico grazie a caratteristiche
quali: l’epitelio pluristratificato, le giunzioni strette
intercellulari, il film di bicarbonato secreto dalle
ghiandole sottomucose, che costituiscono una barriera strutturale che ritarda la retrodiffusione degli idrogenioni. Inoltre, a livello sottoepiteliale, anche l’aumento del flusso ematico provvede alla rimozione
degli idrogenioni.
La presenza di lesioni macroscopiche dell’esofago dipende quindi anche dal tempo di contatto
dell’acido con la mucosa.
La capacità dell’esofago di eliminare il materiale refluito (clearance) è determinata dall’efficienza
della peristalsi esofagea e dall’effetto neutralizzante
della saliva, principalmente legato al contenuto in
bicarbonato. Anomalie della motilità esofagea o alterazioni della secrezione e del contenuto salivare
possono quindi contribuire alla genesi della MRGE
Fisiopatologia del reflusso gastro-esofageo
per conseguente inefficienza dei meccanismi di
clearance esofagea che consente la neutralizzazione e
l’eliminazione del materiale refluito, come in alcune
patologie del collagene.
Il ruolo dell’acido come agente lesivo è attualmente ben documentato e confermato in numerosi
studi. L’acido non solo presenta un effetto lesivo
diretto sulla mucosa, ma consente l’attivazione di
enzimi proteolitici, quali il pepsinogeno, che a PH
inferiore a 4, raggiunge la forma biologicamente attiva (pepsina).
L’entità dell’esposizione dell’esofago all’acido
è correlata con la severità del danno mucoso: pazienti
con esofagite erosiva infatti presentano esposizione
all’acido maggiore di soggetti con malattia da reflusso non erosiva.(1)
Il ruolo fondamentale dell’acido è inoltre
confermato dall’azione dei farmaci antisecretivi che
inibendo la secrezione acida gastrica senza interveni-
re sui meccanismi del reflusso, consentono di ottenere la guarigione delle lesioni mucose in oltre il 90%
dei casi.(3)
Il ruolo del reflusso biliare nel reflusso gastroesofageo come unico fattore patogenetico della MRGE
sembra limitato ai pazienti con alterazioni anatomiche
come i soggetti gastroresecati, mentre studi con misurazione endoluminale del reflusso biliare ed acido
hanno suggerito che il danno mucoso è più probabile
in presenza di associazione di materiale acido e biliare, indicando un probabile effetto sinergico di acido e
sali biliari.(7)
La presenza di sintomi suggestivi di malattia da
reflusso gastroesofageo non è predittiva di presenza di
lesioni endoscopiche: in circa il 50% dei soggetti
sintomatici infatti l’esame endoscopico non evidenzia
presenza di esofagite o complicanze, e nella metà dei
casi non presenta esposizione patologica all’acido alla
PH-metria esofagea delle 24 ore. (Fig. 1)
Lesioni endoscopiche in pazienti con
sintomi da MRGE
Esofagite;
45,3%
Assenza di
esofagite;
42,3%
Esofago di
Barrett;
12,4%
Figura 1
Tale considerazione ha consentito di ipotizzare
che altri fattori potrebbero concorrere alla patogenesi
dei sintomi nella MRGE; negli ultimi anni è cresciuto
l’interesse sul possibile ruolo dei reflussi debolmente
acidi, definiti come reflussi con PH compreso tra 4 e 7.
In effetti, anche materiale con PH debolmente
acido può essere in grado di determinare lesioni
microscopiche e/o ultrastrutturali della mucosa, quindi non visibili macroscopicamente, come alterazioni
delle giunzioni intercellulari con conseguente stimolo
di chemocettori mucosi in grado di elicitare sintomi.
Le alterazioni organiche o funzionali dei meccanismi difensivi possono quindi causare eccessiva risalita di materiale gastrico in esofago. Sebbene questo
sia eterogeneo contenendo anche pepsina, acidi biliari, tripsina e residui alimentari, l’elemento determinante del danno mucoso e dell’insorgenza dei sintomi
nella MRGE sembra essere lo ione idrogeno, in grado
9
M. A. De Cesare
non solo di determinare un danno mucoso diretto ma
anche di attivare enzimi proteolitici.
La malattia da reflusso gastroesofageo presenta
diverse manifestazioni cliniche: accanto ai sintomi
tipici quali pirosi e rigurgito, sempre più importanza
assume il possibile ruolo del reflusso nella genesi del
dolore toracico e di sintomi riferibili all’apparato
respiratorio e alla prime vie aeree.
A tale proposito, la più recente classificazione
clinica della MRGE(9) ha focalizzato l’attenzione
proprio sulla possibile associazione con sintomi
extraesofagei, classificando quindi le manifestazioni
cliniche in:
Sindromi esofagee, comprendenti le sindromi con
sintomi senza danno esofageo e le sindromi con danno
esofageo.
Sindromi extraesofagee, che includono condizioni
con stabilita associazione con il reflusso gastroesofageo ed altre in cui tale associazione è stata ipotizzata.
Bibliografia
1. Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG - Hiatal hernia size,
Barrett’s length, and severity of acid reflux are all risk factors
for esophageal adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 2002; 97:
(8), 1930-1936.
2. Castel DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando RC, Arnold R et al
- Review article: the pathophysiology of gastro-esophageal
reflux disease-oesophageal manifestations. Aliment Pharmacol
Ther 2004; 20 (supp 9): 14-25.
3. Chiba N, De Gara CJ, et al - Speed of healing and symptom
relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a
metanalysis. Gastroenterology 1997; 112:1978-1810.
4. Grossi L, Ciccaglione F, Marzio L - Transient lower
oesophageal sphincter relaxations play an insiglificant role in
gastro-oesophageal reflux to the proximal oesophagus.
Neurogastroenterol Mot. 2001; 13:503-599.
5. Mittal RK, McCallum RW - Characteristics and frequency of
transient relaxation of the lower esophageal sphincter in
patients with reflux esophagitis. Gastroenterology 1988; 95:
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6. Penagini R et al - Motor events underlying gastro-oesophageal
reflux in ambulant patients with reflux esophagitis.
Neurogastroenterol Motil 1996; 8: 131-141.
7. Sears RJ, Champion GL, Richter JR - Characteristics of distal
partial gastrectomy patients with esophageal symptoms of
duodenogastric reflux. Am J Gastroenterol 1995; 90: 211.
8. Stacher G, Lenglinger J et al. Gastric emptying: a contributory
factor in gastroesophageal reflux activity? Gut 2000; 47(5):
661-666.
9. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R and the
Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastoesophageal reflux disease: a global evidencebased consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-1920.
10
Fisiopatologia della laringite da reflusso gastro-esofageo
Fisiopatologia della laringite da reflusso gastro-esofageo
S. Urbini
Otoiatra libero professionista A.I.O.L.P.
Nel 1985 Castell propose di raffigurare la
GERD come un iceberg (Fig.1), la cui parte sommersa
è costituita da pazienti con sintomi di lieve entità e
poco frequenti che ricorrono all’automedicazione, una
parte più piccola è rappresentata da pazienti con sintomi moderati e ricorrenti che necessitano di cure mediche prescritte dal medico di fiducia ed infine la punta
è rappresentata da pazienti con sintomi severi e persistenti che si rivolgono allo specialista gastroenterologo.
Per quanto riguarda l’età la GERD rimane
percentualmente simile nelle fasce di età che vanno
dai 30 ai 70 anni e non esiste differenza di incidenza
tra i sessi.
GERD complicata
“HOSPITAL REFLUXERS”
5%
Sintomi frequenti
senza complicanze
“OFFICE
REFLUXERS”
35%
60%
Sintomi
lievi/sporadici
“TELEPHONE
REFLUXERS”
Figura 1
I sintomi tipici della malattia da reflusso gastroesofageo sono pirosi retro-sternale e rigurgito acido
da soli o in associazione che permettono, in un gran
numero di casi , di formulare diagnosi di GERD solo
sulla base della semplice anamnesi.
Complicanze ORL della GERD
Circa il 4-10% dei pazienti con sintomi e/o
lesioni ORL presenta GERD.
Le manifestazioni extraesofagee della GERD di
pertinenza ORL più frequenti sono le laringiti, le
sinusiti, le riniti, le otiti e le faringiti.(2,6,7,8)
I dati clinici in letteratura sembrano indicare che
è possibile stabilire l’associazione con malattia da
reflusso gastroesofageo solo in pazienti con sindrome
esofagea tipica. In altri termini, in assenza di sintomi
caratteristici di reflusso gastroesofageo, quali pirosi e
rigurgiti, è molto improbabile che la laringite e le altre
manifestazioni ORL costituiscano le uniche manifestazioni cliniche del reflusso gastroesofageo.
Di parere nettamente opposto è un recentissimo
studio di Vaezi che afferma che in un gran numero di
pazienti con sintomi extraesofagei mancano i sintomi
classici del reflusso e molto spesso anche i rilievi
endoscopici della esofago-gastroscopia e la PHmetria risultano nella norma.(4)
Tra le sindromi extraesofagee con provata associazione con la malattia da reflusso gastroesofageo,
sono indicate le erosioni dentarie: tale associazione è
emersa infatti da studi che hanno dimostrato maggiore
prevalenza di erosioni dentarie in pazienti con sintomi
tipici da reflusso gastroesofageo, con una correlazione
tra l’entità dell’esposizione all’acido e la severità
delle lesioni dentarie.
Studi epidemiologici hanno rivelato un modesto
aumento del rischio di sinusite in pazienti con malattia da reflusso, anche se non sussistono, al momento,
evidenze causali (8) e i dati disponibili sono contrastanti
e non consentono considerazioni definitive.
Recentemente, l’attenzione si è rivolta al possibile impatto della malattia da reflusso gastroesofageo
sulla qualità del sonno.
Studi epidemiologici hanno evidenziato che nel
79% dei pazienti con pirosi il sintomo si presenta
nelle ore notturne, compromettendo la qualità del
sonno nel 75% dei pazienti e le attività giornaliere nel
40%.(1)
In un recente studio 48 pazienti con sintomi
da reflusso sono stati sottoposti a PH-metria in corso
di polisonnografia, evidenziando che le difficoltà
nell’iniziare e proseguire il sonno sono direttamente
associate con la severità del reflusso acido, per
frequenti risvegli notturni.(3)
In effetti, la terapia antisecretiva migliora la
qualità del sonno in tali pazienti ed in particolare, in
un ampio studio su pazienti con esofagite e conseguenti disturbi del sonno, un farmaco inibitore di
pompa (PPI), ha dimostrato efficacia statisticamente
superiore nel migliorare la qualità del sonno.
11
S. Urbini
Nell’ambito delle possibili sindromi extraesofagee della MRGE, la problematica delle apnee ostruttive notturne riveste particolare interesse, anche se i
dati a disposizione sono contrastanti. Alcuni studi
hanno documentato aumentata prevalenza di MRGE
nei pazienti affetti da sindrome delle apnee ostruttive
notturne, mentre in un recente lavoro su ampia popolazione di soggetti con disturbi del sonno, non sono
state evidenziate relazioni tra la presenza e severità
delle apnee notturne e sintomi da reflusso.
Le possibili relazioni tra sindrome delle apnee
notturne e reflusso gastroesofageo ed in particolare i
meccanismi fisiopatologici, costituiscono quindi un
ambito di rilevante interesse e tuttora in discussione.
Principali teorie patogenetiche della laringite da
reflusso
Kim, in un suo recente lavoro, ha confermato
che la laringite da reflusso è provocata da un coinvolgimento della laringe in una microaspirazione di acido
e/oppure da un laringospasmo vago-mediato.(5)
Riflesso vago mediato
Secondo questa teoria l’irritazione della mucosa
dell’esofago distale da parte dell’acido gastrico indurrebbe lo stimolo tussigeno e sarebbe responsabile dei
ripetuti tentativi di schiarirsi la voce. A tali fenomeni
vagomediati conseguirebbero le lesioni a carico della
laringe.
Insulto acido-peptico diretto
Difetto dello sfintere esofageo superiore dovuto
ad una ipofunzione sfinteriale vera e propria o ad un
disincronismo di funzione fra LES e UES, lasciando
così la laringe “indifesa” nei confronti di eventuali
reflussi acidi prossimali determinano il quadro caratteristico di “laringite acida”.
Fattori a sfavore della teoria della laringite da
reflusso
In presenza di segni e sintomi di laringite da GERD
spesso il riscontro gastroenterologico è negativo per il
reflusso
Il reflusso potrebbe non generare danno a livello
laringeo, perché tamponato dalla saliva.
I trials terapeutici non sempre confermano l’efficacia
del trattamento antireflusso nella laringite da GERD
(in meno del 60% dei casi secondo i gastroenterologi
ed in più del 60% dei casi per gli specialisti ORL Vaezi marzo 2006)
12
Considerazioni sulla possibilità di avere una faringo-laringite da reflusso in assenza di qualunque
segno “tipico” esofageo
I segni ed i sintomi faringo-laringei sono da
ricondursi ad episodi di reflusso in posizione eretta
quando a causa della forza di gravità l’esofago subisce solo il “transito” veloce della secrezione acida
mentre le aree faringo-laringee vengono a contatto
con il contenuto refluito dallo stomaco per un tempo
più prolungato a causa della loro particolare conformazione anatomica che impedisce che, una volta
superato lo sfintere superiore, l’acido possa ritornare
a ledere l’esofago, mantenendo invece la sua carica
lesiva per un periodo più prolungato a livello della
faringe e della laringe.
Irritazioni della laringe, così come delle corde
vocali, la cui mucosa è più delicata di quella esofagea
e non ha meccanismi di clearing dagli acidi, possono
inoltre verificarsi anche per minime quantità di reflusso acido e per reflussi debolmente acidi, mentre lo
sviluppo di una esofagite necessita di una esposizione
più prolungata e frequente.
Bibliografia
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Diagnosi del reflusso gastro-esofageo
Diagnosi del reflusso gastro-esofageo (generalità)
L. d’Alba
U.O.C. Gastroenterologia - Az. Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata – Roma
Metodiche diagnostiche nella malattia da reflusso
gastro-esofageo
Test diagnostici nella MRGE
INDAGINE
COSA VALUTA
Endoscopia
Mucosa esofagea
(esofagite, Barrett ecc.),
consente la biopsia
Radiologia
Decorso e calibro
dell’esofago,
giunzione E-G, ernia
pH-metria delle 24 ore Durata esposizione
all’acido, correlazione
con sintomi
Test di Bernstein
Origine esofagea dei
sintomi
Scintigrafia esofagea
Reflusso G-E,
microaspirazione
nell’albero respiratorio
Manometria esofagea
Attività peristaltica
esofagea e valutazione
del LES
Diagnosi di MRGE
Sensibilità % Specificità %
Anamnesi
96
98
Radiologia
40
85
Endoscopia
68
98
pH metria
88
98
Manometria esofagea
58
84
Scintigrafia esofagea
61
95
De Meester 1978
Il riscontro di esofagite endoscopica in pazienti con sintomi atipici (10-30% dei pazienti con sintomi OTRL presenta esofagite all’esofagogastroduodenoscopia EGDS(10) è di per sé sufficiente per ritenere che il reflusso gastroesofageo (RGE) giochi un
ruolo rilevante nella genesi dei disturbi ed è comunque un’indicazione al trattamento per malattia da
reflusso gastroesofageo MRGE. La mancanza di
lesioni mucose all’endoscopia in pazienti con sintomi atipici (si ricorda che i disordini laringei sono
presenti nelle NERD nel 9.5% dei casi e nelle GERD
nel 11.2%),(6) pone invece la necessità di ricercare se
esista reflusso gastroesofageo patologico e di verificare se esso abbia una qualche relazione con la sintomatologia riferita dal paziente. La capacità diagnostica di un esame radiologico è molto limitata, quindi per verificare questa evenienza si hanno a disposizioni due modalità diagnostiche:
I. eseguire una pH-metria delle 24 ore per valutare
se si abbia reflusso gastroesofageo patologico e
se i disturbi atipici del paziente abbiano una relazione temporale con il reflusso. Questo approccio
diagnostico è consigliabile in presenza di sintomi
atipici che abbiano una buona probabilità di
presentarsi durante lo studio pH-metrico. I sintomi che sono più adatti ad essere ricercati nell’ambito di uno studio pH-metrico delle 24 ore sono
quelli che si presentano in maniera intermittente,
ma prevedibile, perchè frequenti o perchè elicitabili con stimoli noti.
II. Eseguire il PPI - test consiste nel verificare se i
sintomi scompaiono con l’impiego di alti dosaggi
(2-3 volte la dose standard) di inibitori di pompa
protonica per un periodo di 20-40 giorni. Questo
approccio diagnostico è consigliabile in presenza
di sintomi atipici la cui comparsa non è prevedibile nel tempo o la cui presenza è continua (ad
esempio la tosse o la disfonia). Qualora, nonostante la terapia somministrata a dosaggi così
elevati, i sintomi persistessero, è necessario
procedere all’effettuazione di una pH-metria
delle 24 ore.(13)
13
L. d’Alba
Utilità e limiti del PPI test nella MRGE
N. Studi
mg/die PPI Durata giorni
Sens %
Spec %
Sintomi tipici
5
40-60
5-14
89
73
NCCP
3
40-60
7-30
80
90
Tosse
Laringite
3
40-80
7-90
81
90
 Cut off: miglioramento sintomi 50-75%
 Gold standard: pH-metria
Il test ambulatoriale di determinazione del pH
delle 24 ore è considerato il gold standard per la definizione del reflusso acido patologico, ma il 25% dei
pazienti con esofagite risultano negativi.(3) Al fine di
rilevare la quota di pazienti in cui i danni ed i sintomi
sono determinati dalla presenza di reflusso duodenoesofageo, viene utilizzato il test Bilitec: le sonde rilevano la presenza di bilirubina nell’esofago indicando
una potenziale esposizione alle secrezioni duodenali
prossimali, pancreatiche e biliari, in aggiunta a quelle
del contenuto gastrico.(8)
Bibliografia
1. Cohen LB et al - Gastrointest Endosc 2005; 61: 650-658.
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14. Utley Ds et al - Endoscopy 2005;52:81-86.
14
Indagini strumentali
Indagini strumentali
L. d’Alba
U.O.C. Gastroenterologia - Az. Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata – Roma
La ph-metria esofagea
La pH-metria intra-esofagea ambulatoriale
misura il pH esofageo: rappresenta il test più sensibile per la diagnosi di un reflusso gastroesofageo e
consente di correlare i sintomi con un reflusso acido
(sensibilità del 90% e specificità del 95%). La malattia da reflusso è un disturbo relativamente frequente in
cui l’esposizione dell’esofago al contenuto gastrico
può provocare sintomi e/o danni della mucosa esofagea talvolta molto gravi.
La presenza occasionale e di breve durata di
acido nel lume esofageo è considerata un evento fisiologico; quando tale fenomeno, però, aumenta in termini di frequenza, quantità e durata, si configura un
quadro di reflusso gastro-esofageo patologico.
Una diagnosi clinica basata su sintomi tipici,
quali pirosi e rigurgito acido, non sempre è sufficiente, per cui si rendono necessarie ulteriori indagini
strumentali per la conferma diagnostica, soprattutto in
pazienti con sintomi atipici.
Se si considera, inoltre, che la capacità diagnostica di un esame radiologico, anche se condotto
perfettamente, è molto limitata e che almeno il 50%
dei pz. con MRGE non presenta esofagite all’endoscopia, è evidente la necessità di una metodica strumentale in grado di misurare in maniera obiettiva il
reflusso.
La pH-metria è indicata:
• nei pazienti con sintomi atipici da malattia da
reflusso gastro-esofageo: dolore toracico non
cardiogeno, sintomi o segni ORL di incerta attribuzione (in particolare raucedine, disfonia, laringite
posteriore, tosse), sintomi respiratori refrattari ad
un’idonea terapia (in particolare asma non allergico
e polmoniti ricorrenti, anche in età pediatrica);
• nei pazienti con sintomi tipici che non rispondono
a terapia medica usuale;
• nei pazienti sottoposti a terapia chirurgica in fase
pre- e post-operatoria (miotomia, plastica antireflusso, ecc.)
Primo scopo della pH-metria è quello di misurare la percentuale di tempo, nelle 24 ore, di esposizione della mucosa esofagea, al reflusso acido per indivi-
duare i soggetti in cui il tempo di contatto è al di sopra
della soglia considerata fisiologica. La metodica
consente, inoltre, di individuare se l’insorgenza dei
sintomi peculiari o atipici è correlata alla presenza di
reflussi patologici in modo da identificare e correggere il presupposto fisiopatologico alla base della sintomatologia.
Il paziente prima di sottoporsi all’esecuzione
dell’esame deve aver sospeso la terapia con procinetici, antiacidi e inibitori di pompa protonica in atto.
L’esame (eseguito sempre secondariamente
all’EGDS o allo studio radiologico dell’esofago)
prevede il posizionamento per via nasale di un sondino con due elettrodi. Tali elettrodi registranti le variazioni del pH, distano tra di loro di 15 cm e possono
essere posizionati in modo differente in base all’esigenze: sia il distale nello stomaco ed il prossimale
nell’esofago che entrambi nell’esofago (in tal caso il
distale viene posizionato 5 cm al di sopra dello sfintere esofageo inferiore).
È un esame comunque invasivo che richiede,
per essere realmente diagnostico, un monitoraggio di
24 ore, durante il quale il paziente deve condurre la
sua vita secondo le normali abitudini comportamentali (pasti, riposo, attività lavorativa, ecc.).
I parametri di misurazione in uso sono (Criteri
di DeMeester):(2)
• tempo totale di reflusso (espresso in min o %),
• tempo totale di reflusso in clinostatismo,
• tempo totale di reflusso in ortostatismo,
• frequenza di reflussi (numero di episodi),
• numero di reflussi più lunghi di 5 min,
• durata del reflusso più lungo.
Si ritiene pertanto patologico ogni punteggio
superiore al limite fissato dall’analisi delle Roch
Curve (Reiceving Operatine Charateristic). Questo
valore deve essere < di 4 al 95° percentile, il cui valore è fissato su 14,9. Il limite superiore tollerato è 16,5,
al disopra di tale valore l’esame è da ritenersi positivo. Otre a questi parametri, viene anche considerata,
tramite diversi score, la correlazione tra sintomo e
reflusso patologico.
15
L. d’Alba
numero e la percentuale dei reflussi gassosi e liquidi
acidi, non acidi; correla il reflusso acido e non acido
con i sintomi di GERD; valuta l’estensione prossimale del reflusso nell’esofago specialmente nei pz. con
sintomi laringei e respiratori; verifica la capacità di
clearing del succo gastrico da parte dell’esofago. Per
contro, è comunque una tecnica invasiva, gravata da
una bassa compliance da parte dei pazienti, errori di
misurazione, incapacità a distinguere tra reflussi biliari e reflussi di altri contenuti gastrici non acidi.
Tracciato di pH-metria delle 24 ore normale: la traccia inferiore indica il pH dell’esofageo distale (elettrodo superiore posizionato 5 cm al di sopra dello sfintere esofageo inferiore) e la traccia superiore il pH
dell’esofago prossimale. In scuro sono segnati i pasti,
in chiaro i periodi in clinostatismo, e, con le righe
verticali, sono segnalati i sintomi.
Tracciato di pH-metria delle 24 ore patologico: si
notano i reflussi con le cadute di pH esofageo al di
sotto di 4.
Il limite della pH-metria tradizionale è che
misura solo i reflussi acidi. Ma, anche i reflussi nonacidi possono causare sintomi. L’Impedenziometria
multicanale è una metodica di ultima generazione
ancora in via di standardizzazione e validazione, che
è in grado di valutare il volume ed il tipo di reflusso
(solido, liquido e gassoso). Tale metodica identifica il
16
Manometria esofagea
Descrizione della metodica
La manometria esofagea è una tecnica diagnostica di II livello, impiegata cioè dopo l’esecuzione di
metodiche, come l’esame radiologico od endoscopico, volte a stabilire l’esistenza e/o la severità di lesioni organiche a carico dell’esofago e della giunzione
esofago-gastrica.
Viene solitamente richiesta dallo specialista per
pazienti nei quali si pone il sospetto di una patologia
motoria esofagea, ma è possibile che venga richiesta
anche dal medico di base o da specialisti non
gastroenterologi (cardiologi, pneumologi, otorinolaringoiatri, ecc).
Indicazioni
Acalasia ed altri disturbi motori esofagei
(spasmo esofageo, esofago a schiaccianoci, ecc).
L’esame monometrico è in grado di rilevare la
presenza dei disordini della motilità esofagea in una
percentuale elevata (≥90%) di pazienti con disfagia
non dovuta a cause organiche e risulta, quindi, in
questi pazienti, un esame dotato di alta sensibilità
diagnostica.
• Valutazione pre-operatoria in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, candidati a terapia
chirurgica perché non rispondenti a terapia medica
conservativa. L’esame serve per escludere l’esistenza di patologie come le collagenopatie, e di
anomalie motorie che possano pregiudicare la
riuscita dell’intervento antireflusso.
• Valutazione della compromissione esofagea in
malattie sistemiche (collagenopatie). Nel 50-70%
dei pazienti in cui è stata posta la diagnosi di sclerodermia sono presenti alterazioni monometriche
quali peristalsi ridotta o assente nella metà distale
del corpo esofageo e da una ipotonia dello sfintere
esofageo inferiore.
Tali alterazioni possono essere presenti anche in
Indagini strumentali
altre collagenopatie (sindrome CREST, polimiosite, dermatomiosite).
L’esame può essere di ausilio nella scelta terapeutica, conservativa o chirurgica, nei pazienti con
malattia da reflusso complicata.
L’esito della terapia chirurgica in questi pazienti
sembra essere meno soddisfacente e gravato da
una maggiore frequenza di complicanze (disfagia
post-operatoria).
• Valutazione in pazienti con dolore toracico non di
origine cardiopolmonare, con esami morfologici
negativi.
• Valutazione della posizione, della funzionalità a
riposo e in fase post-deglutitiva dello sfintere
esofageo superiore e dello sfintere esofageo inferiore (anche al fine di un corretto posizionamento
del sondino pH-metrico).
• Valutazione dell’attività peristaltica esofagea
nell’ambito della malattia da reflusso (capacità di
clearing esofagea).
Questa tecnica più frequentemente si avvale di un
catetere semirigido a perfusione continua, nel quale la
colonna d’acqua viene utilizzata per trasmettere le
variazioni pressorie a trasduttori esterni capaci di
misurare, in termini di pressione, la resistenza che la
parete della zona in studio oppone al flusso. Il sondino (diametro esterno di 4-8 mm.) ha più vie di perfusione (da 2 a 8), nelle quali l’apertura terminale costituisce il punto registrante. Le aperture possono essere
orientate con configurazione radiale o elicoidale
consentendo la registrazione contemporanea in vari
punti rispetto alla circonferenza e alla lunghezza del
canale anale. La perfusione di acqua degasificata nei
trasduttori, e da questi nel catetere avviene per mezzo
di una pompa pneumoidraulica, alla velocità di 8-10
microlitri/sec. Capillari a compliance quasi nulla,
sono posti tra pompa e trasduttori, per ridurre l’alta
pressione presente nel serbatoio dell’acqua alla pressione atmosferica e minimizzare gli effetti del sistema
sulla registrazione. I vari trasduttori sono collegati
con un poligrafo multicanale che tramuta le informazioni in grafico. La pompa e i trasduttori esterni, se
vengono utilizzati cateteri con trasduttori miniaturizzati, non necessitano di poligrafo esterno in quanto il
sondino è direttamente collegato ad un computer in
grado di memorizzare ed elaborare i dati.
Esistono in commercio diverse tipologie di cateteri a perfusione per manometria esofagea: quello che
viene utilizzato più comunemente nei centri di fisiopatologia digestiva, consta di 8 canali registranti, di
cui 4 radiali con uscite a 0 cm, e 4 con uscite poste
elicoidalmente a 5, 10, 15 e 20 cm dall’estremità
distale. La presenza di un canale centrale consente
l’infusione esofagea di sostanze per test evocativi (ad
es. test di Bernstein che tramite l’istillazione intraesofagea di una soluzione acida cerca di provocare la
sintomatologia dovuta al reflusso acido).
L’esame viene eseguito con paziente a digiuno,
dopo sospensione di farmaci ad azione sul tratto
gastrointestinale da almeno 3 giorni.
Il catetere viene introdotto via trans-nasale.
La pressione basale viene valutata tramite la
tecnica del pull-through a tappe di 1 cm l’una, con
stabilizzazione di 30 sec. per ciascuna. Tale fase inizia
con l’introduzione di tutti gli open-tips esploranti
nello stomaco, dove la pressione registrata a fine espirazione viene assunta come 0 di riferimento.
Il profilo pressorio dell’ esofago si delinea con
l’estrazione di tutti i punti registranti in esofago.
Il referto della manometria esofagea fornisce
dati su:
1. Sede, tono ed inibizione postdeglutitiva dello sfintere esofageo superiore.
2. Sede, tono ed inibizione postdeglutitiva dello sfintere esofageo inferiore.
3. Valutazione dell’attività peristaltica esofagea.
4. Ampiezza, morfologia e velocità della propagazione (cm/sec) delle onde peristaltiche.
5. Eventi insoliti osservati durante la registrazione.
17
L. d’Alba
Inibizione post deglutitiva
dello Sfintere Esofageo
Superiore
Inibizione post deglutitiva
dello Sfintere Esofageo
Superiore
Tracciato manometrico esofageo normale: l’onda post-deglutitiva si propaga nell’esofago in maniera coordinata
con l’inibizione dello sfintere esofageo inferiore (ultima traccia)
Bibliografia
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18
Aspetti endoscopici del reflusso gastro-esofageo
Aspetti endoscopici del reflusso gastro-esofageo
M. Assunta De Cesare
U.O.C. Gastroenterologia - Az. Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata – Roma
La diagnosi clinica è possibile in presenza di
pirosi e rigurgito, sintomi altamente suggestivi e
specifici della malattia da reflusso in particolare dopo
i pasti abbondanti o con elevato contenuto lipidico.
Nel 50% dei pazienti con sintomi tipici da MRGE non
si osservano infatti lesioni mucose all’esame endoscopico,(1) pertanto in caso di sintomi tipici e di intensità
lieve, o nei pazienti giovani senza sintomi di allarme
non è sempre necessaria l’endoscopia in fase iniziale.
In questi casi ci si attende infatti un quadro
endoscopico negativo o di esofagite di grado lieve,
per cui l’indagine endoscopica non ha impatto né sulla
scelta della terapia né sulla sua durata.
In questi pazienti è appropriato offrire un trattamento empirico con farmaci inibitori di pompa (PPI)
ed è ragionevole assumere una diagnosi di MRGE se
il paziente ottiene beneficio dalla terapia instaurata.
L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) è invece indispensabile nel paziente con segni e sintomi di
allarme (disfagia, odinofagia, vomito, calo ponderale,
anemia) con fattori di rischio familiare o legati alle
abitudini di vita (fumo, alcol, ecc.) e nei pazienti con
lunga storia di sintomi da reflusso, in cui è necessario
escludere lesioni endoscopiche e complicanze.
In particolare, soggetti di età superiore ai 45-50
anni, sovrappeso, di genere maschile con storia di
sintomi da reflusso gastro-esofageo presentano
aumentato rischio di esofago di Barrett e di neoplasia
dell’esofago.(2)
È inoltre necessario procedere ad esame endoscopico in caso di mancata risposta alla terapia e nei
pazienti che necessitano di terapia cronica per il
controllo dei sintomi. In questi casi l’indagine endoscopica può avere un impatto clinico importante nel
trattamento della MRGE.(5)
L’esame endoscopico consente di stabilire
l’eventuale presenza di danno mucoso, la sua severità
e la presenza di complicanze. Inoltre può identificare
fattori favorenti quali l’ernia iatale.
Lo schema classificativo attualmente utilizzato
dell’esofagite (Classificazione Endoscopica di Los
Angeles) comprende diversi gradi di severità delle
erosioni, la loro estensione longitudinale ed il coinvolgimento della circonferenza del viscere, graduando
la severità del quadro in quattro stadi, da A a D.(3)
(Fig. 1)
Stadiazione endoscopica delle esofagiti mediante
classificazione di Los Angeles
Grado A: una o più erosioni nessuna superiore a 5 mm
Figura 1
La presenza di esofagite o di sue complicanze
all’esame endoscopico consente quindi di confermare
la diagnosi di malattia da reflusso, mentre l’assenza di
lesioni endoscopiche non consente di escludere tale
problematica, essendo la malattia da reflusso, in circa
il 50% dei casi, di tipo non erosivo.
È tuttora motivo di discussione l’indicazione a
sottoporre ad esame endoscopico i pazienti con sola
sintomatologia extraesofagea da sospetta malattia da
reflusso. Tuttavia, in uno studio condotto su un’ampia
popolazione di 405 pazienti con sintomi otorinolaringoiatrici da sospetta MRGE, è stata rilevata presenza
di esofagite all’EGDS nel 52,3% dei casi, rispetto al
38,4% dei pazienti con soli sintomi tipici. Sembra
19
M. A. De Cesare
quindi confermata l’indicazione all’esecuzione di
EGDS come prima indagine nel sospetto di MRGE: la
presenza di lesioni endoscopiche consente quindi di
confermare la diagnosi anche in pazienti con disturbi
atipici.
Poiché tuttavia la presenza di lesioni endoscopiche nella maggior parte dei casi è associata a sintomi
tipici, tale dato sembrerebbe confermare il rilievo che
i disturbi extraesofagei sono generalmente associati
alle manifestazioni tipiche della MRGE, mentre solo
molto raramente ne costituiscono l’unica manifestazione clinica.(4)
Nei pazienti senza evidenza di lesioni endoscopiche che consentano di confermare la diagnosi di
reflusso gastroesofageo, è consigliabile un approfondimento diagnostico mediante manometria esofagea e
PH metria delle 24 ore.
20
Bibliografia
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form of gastroesophageal disease. Gut 1997; 41:594-599.
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Diagnosi della laringite da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi della laringite da reflusso gastro-esofageo
S. Urbini
Otoiatra libero professionista A.I.O.L.P.
Importanza di un’anamnesi accurata
• Talvolta le manifestazioni extra-esofagee rappresentano l’unica modalità di presentazione della
GERD.
• È ormai riconosciuto che nei pazienti con patologia laringea è presente il reflusso gastro-esofageo
in circa i 2/3 dei casi e che questo rappresenta la
prima causa e/o il cofattore etiologico più importante.
Diagnosi di sospetto: anamnesi
Nei pazienti in cui il contenuto gastrico produce
effetti lesivi sulla laringe è possibile identificare alcuni sintomi distintivi quali:
• sensazione di corpo estraneo, globo,
• tosse cronica persistente non produttiva,
• raucedine e disfonia,
• bisogno frequente di schiarirsi la voce,
• disfagia cervicale,
• scialorrea,
• faringodinia, laringodinia,
• post-nasal drip.
Diagnosi di sospetto: laringoscopia
Possibili manifestazioni laringee della GERD:
• laringite cronica (in genere posteriore) (Fig. 1),
• laringospasmo parossistico,
• ulcere da contatto, granulomi e noduli delle corde
vocali,
• disordini funzionali della voce,
• edema di Reinke,
• carcinomi della laringe,
• stenosi laringee sottoglottiche e posteriori,
• presenza di muco endolaringeo da flogosi aspecifica,
• micosi base lingua.
Suddivisione della GERD ORL in base alla severità
Gerd ORL minore:
• Disfonia, ulcera-granuloma, nei non professionisti
della voce.
• Senso di costrizione, disfagia, cronico schiarimento della gola, tosse cronica.
Gerd ORL maggiore:
Disfonia, ulcera-granuloma, nei professionisti
della voce.
• Leucoplachia, pachidermia, d0isplasia, tosse
cronica associata ad incontinenza vescicale o che
limiti la qualità di vita.
•
•
Gerd ORL a rischio di vita:
Stenosi sottoglottica, stenosi laringea posteriore,
fissazione aritenoidea, carcinoma della laringe,
laringospasmo parossistico.
Figura 1
21
S. Urbini
VECCHI E NUOVI PARADIGMI SUL REFLUSSO IN LARINGOLOGIA(2)
Vecchi
Nuovi
La malattia da reflusso è simile nei pazienti gastroenterologici con esofagite e nei pazienti ORL con
patologie delle vie respiratorie
I sintomi, il quadro obiettivo ed i meccanismi del
reflusso sono diversi nei pazienti ORL ed in quelli
gastro-enterologici (i pazienti ORL abitualmente non
hanno esofagite ed il suo principale segno, la pirosi)
I pazienti con reflusso laringeo abitualmente hanno
una “laringite posteriore” (iperemia delle aritenoidi e
granulazione della mucosa inter-aritenoidea)
Il segno obiettivo principale nella laringite da reflusso
è l’edema e non l’iperemia (l’obliterazione del ventricolo ed il “pseudosolco” sono i più comuni quadri).
I pazienti con laringite da reflusso possono essere
diagnosticati con i tradizionali tests per l’esofagite
I tradizionali test per il reflusso sono spesso falsamente negativi nei pazienti con laringite.
Un ciclo terapeutico di poche settimane con H2-antagonisti è un adeguato trattamento per la patologia da
reflusso
Per la laringite da reflusso è necessario un trattamento con PPI per un periodo minimo di 3-6 mesi.
Il reflusso gastro-esofageo può coinvolgere talvolta le
vie aeree determinando una sintomatologia definita
“reflusso extraesofageo”, entità clinica discretamente
importante.
Il reflusso è un cruciale co-fattore infiammatorio nelle
patologie delle vie respiratorie e deve sempre essere
considerato e controllato.
Conclusioni
• Requisiti minimi per la diagnosi di laringite da
reflusso sono la sensazione di globo, con la necessità di schiarirsi la gola e l’edema e l’iperemia
della laringe, rilevabile in laringoscopia.
• Il PPI test, molto apprezzato dagli otorinolaringoiatri, non è giudicato molto sensibile nella
diagnosi di laringite GERD relata da molti
Gastroenterologi
• Divergenza fra Specialisti ORL e Gastroenterologi
per quanto riguarda la dose e la durata del trattamento della laringite da reflusso e per quanto
riguarda i risultati
• Necessità di comunicazione incrociata fra gli
Specialisti di queste due branche per migliorare la
comprensione e per determinare il trattamento ottimale della laringite GERD-relata
22
Bibliografia
1. Bonarrigo A. et al - Ass. Ospedaliera ORL Italia Centro
Meridionale.
2. Jamie Koufman, M.D. - Editorial: Comments on the
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PPI test per la diagnosi della laringite da reflusso gastro-esofageo
Il PPI test per la diagnosi della laringite
da reflusso gastro-esofageo
S. Urbini
Otoiatra libero professionista A.I.O.L.P.
PPI test (somministrazione di farmaci inibitori di
pompa protonica e successivo controllo dei sintomi e dei segni)
In un suo recente lavoro Vaezi conferma che il
test con inibitori di pompa protonica rappresenta il
metodo migliore per la diagnosi dei sintomi extraesofagei della malattia da reflusso gastroesofageo ed è
quello con il miglior rapporto costi-beneficio.(2)
• Il PPI test ha sensibilità e specificità accettabili e
può essere impiegato come approccio iniziale per
rilevare la malattia da reflusso gastro-esofageo
(revisione della letteratura internazionale effettuata da Ricercatori dell’Università di Pechino e
pubblicato sugli Archives di Medicina Interna nel
2005).
• Prescrizione per 7 giorni di Omeprazolo a dosaggio di 40 mg/die in monosomministrazione e
rivalutazione endoscopica delle lesioni (Bonarrigo
A. - U.O. di ORL A.O. di Enna).
• 60 mg of Lansoprazole before breakfast for 7 days
- After the test week, patients had to answer one
single question on a formula. “Did you essentially,
without any doubt, have less heartburn and/or acid
regurgitation during the treatment?”
The only alternative answers were “Yes” or “No” University Hospital, Nordbyhagen, Norway Juul-Hansen.(2)
• Esperienza personale: 40 mg di Pantoprazolo
prima di colazione per 28 giorni e successivo
controllo dei sintomi e dei segni.(1)
Bibliografia
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gastro-esofageo - Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna.
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23
M. A. De Cesare - S. Urbini
Terapia medica della laringite da reflusso gastro-esofageo
M. Assunta De Cesare*, S. Urbini**
*U.O.C. Gastroenterologia - Az. Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata – Roma
**Otoiatra libero professionista A.I.O.L.P.
Gli obiettivi della terapia medica della malattia
da reflusso gastro-esofageo sono l’adeguato controllo
dei sintomi e il mantenimento della remissione, la
guarigione delle lesioni mucose esofagee e la prevenzione delle complicanze.
Terapia della GERD: obiettivi
•
La scomparsa della sintomatologia
•
La scomparsa delle lesioni, se presenti
•
Prevenzione della recidiva
•
Ripristino della qualità di vita
L’approccio terapeutico prevede l’identificazione delle diverse tipologie di pazienti attraverso una
valutazione dettagliata dei sintomi con lo scopo di
individuare modalità e durata del trattamento medico,
al fine di ottenere risultati clinici contenendo anche i
costi sanitari.
Le norme igienico-dietetiche finalizzate a ridurre il reflusso acido-peptico sono state oggetto di molta
attenzione sia in passato che negli ultimi anni. Per
alcune di esse (evitare pasti abbondanti, bevande
gassate, fumo di sigaretta, menta e cioccolato) sono
documentati fondamenti fisiopatologici; tuttavia vi è
una scarsa evidenza di un reale ruolo patogenetico
primario e solo una minoranza di pazienti ottiene
beneficio unicamente grazie a questi accorgimenti.(5)
Cardine del trattamento per la patologia del
reflusso è rappresentato dalla terapia medica con
farmaci inibitori della secrezione acida mediante antagonisti dei recettori H2 e più recentemente, con inibitori della pompa protonica, con l’obiettivo di mantenere il pH intragastrico al di sopra di pH 4.
A tale scopo, gli inibitori della pompa protonica
24
offrono la migliore soppressione della secrezione
acida, agendo direttamente sulla pompa ionica.
Come precedentemente accennato, l’efficacia
degli inibitori della pompa protonica nel controllo dei
sintomi extraesofagei della malattia da reflusso è
maggiore nei pazienti in cui vi sia copresenza di sintomi tipici o di lesioni endoscopiche.
Gli studi disponibili hanno valutato la risposta al
trattamento antisecretivo di specifici sintomi extraesofagei, ma pochi sono i lavori condotti con metodo
randomizzato ed in doppio ceco.
Per quanto riguarda la problematica della tosse
cronica, in studi randomizzati, ma su campioni poco
numerosi, è stato rilevato modesto vantaggio rispetto
al placebo (12% con PPI vs 0% con placebo), mentre
in studi in aperto, condotti su pazienti con PH- metria
patologica, hanno dimostrato una buona risposta terapeutica.(3,7)
Nell’ambito delle sindromi esofagee da MRGE,
i protocolli terapeutici sono ormai ben chiari, e prediligono un approccio “step-down”, iniziando in fase
acuta o in caso di evidenza di esofagite all’EGDS con
antisecretore a dosaggio pieno per 4-6 settimane per
poi passare alla posologia inferiore; è inoltre proposta
la riduzione graduale del farmaco prima della sospensione, ad esempio con somministrazione a giorni
alterni, allo scopo di evitare eventuali recidive sintomatologiche.
Inoltre, anche l’assunzione di inibitori di pompa
“on demand” (in caso di presenza di sintomi e fino
alla risoluzione di questi) si è dimostrata efficace nel
mantenimento delle forme non erosive o con esofagite lieve, mentre l’efficacia di tale regime terapeutico
sembra dubbia nei soggetti con esofagite severa.(8)
Differente è invece l’atteggiamento terapeutico
raccomandato nei pazienti con esofago di Barrett, in
cui la terapia con inibitore di pompa deve essere
mantenuta continuativamente.(4,5)
Per quanto riguarda il trattamento delle sindromi
extraesofagee, i dati disponibili in letteratura sono
talora controversi.
Terapia medica della laringite da reflusso gastro-esofageo
Gli studi clinici in pazienti con laringite da
sospetto reflusso gastro-esofageo hanno dimostrato
risultati contrastanti, probabilmente per la scarsa
omogeneità dei criteri di selezione dei pazienti e dei
criteri endoscopici, per la definizione delle lesioni
laringee e per la variabilità nel dosaggio di inibitori
della pompa protonica utilizzati.
Il miglior risultato terapeutico è stato ottenuto in
soggetti con importanti lesioni mucose alla laringoscopia e reflusso patologico alla pH-metria esofagea,
mentre non sono stati ottenuti significativi benefici in
pazienti che non accusavano pirosi e con lesioni laringee di basso grado.(2,10)
Anche in riferimento alle relazioni tra reflusso
gastroesofageo e problematiche respiratorie, i trial
terapeutici hanno ottenuto risultati contrastanti. Uno
studio del 2006 ha tuttavia evidenziato risposta terapeutica all’inibitore di pompa protonica associata a
miglioramento della funzione respiratoria nei pazienti
con sintomi respiratori notturni e sintomi da reflusso
gastroesofageo notturno, mentre in assenza di sintomi
tipici da reflusso o di sintomi respiratori notturni non
è stato rilevato alcun vantaggio dalla terapia antisecretiva sulla funzione respiratoria.(4) Tali osservazioni
supportano quindi l’ipotesi che le sindromi extraesofagee possano riconoscere due meccanismi fisiopatologici: la presenza di danno diretto conseguente a
reflusso rilevabile o la presenza di meccanismi riflessi. Nel primo scenario si possono collocare i pazienti
con evidenza clinica o strumentale di malattia da
reflusso gastroesofageo, in particolare con reflusso
notturno. La seconda ipotesi contribuisce invece a
spiegare la presenza di sindromi extraesofagee in
pazienti senza evidenti sintomi tipici di reflusso o con
indagini strumentali negative. In tali soggetti, quindi,
con un’esposizione all’acido nei limiti alla pH-metria
o con scarsa correlazione tra reflussi e sintomi, anche
l’esposizione a brevi reflussi o ad acidificazioni deboli potrebbe scatenare disturbi extraesofagei con
meccanismo riflesso. Pertanto, tali considerazioni
implicano che, nella pratica clinica, dosi più elevate
hanno maggiore probabilità di essere efficaci e che
esiste una solida base razionale per l’utilizzo di due
somministrazioni al giorno qualora fosse inefficace
una singola somministrazione giornaliera.(1,6)
È suggerito in caso di trattamento secretivo a
lungo termine ad alto dosaggio che questo sia preceduto da valutazione endoscopica ed istologica delle
prime vie digestive con valutazione dello status
dell’H. pylori, e venga monitorato il meccanismo di
controllo della secrezione acida con dosaggio della
gastrina in corso di terapia.
Per il Gastroenterologo, il recente inquadramento di alcune manifestazioni delle vie respiratorie e
otorinolaringoiatriche nell’ambito delle sindromi
extraesofagee della MRGE ha reso più complesso
l’approccio diagnostico e terapeutico alla MRGE. La
gestione dei pazienti con disturbi extraesofagei da
sospetta malattia da reflusso, richiede sicuramente un
approccio multidisciplinare e non può prescindere
dalla valutazione specialistica (ORL, Pneumologica
ecc) dei disturbi al fine di valutare la presenza di patologie specifiche. Nel sospetto di MRGE in presenza di
soli sintomi extraesofagei , la diagnostica strumentale
gastroenterologica spesso non è dirimente. Dati recenti indicano che anche in questa tipologia di pazienti
sono rilevabili lesioni riferibili al reflusso nel 50% dei
casi, mentre in parte dei soggetti con endoscopia
negativa spesso la pHmetria delle 24 ore non risulta
patologica o non consente di individuare una netta
relazione tra reflussi e sintomi.
È auspicabile che tali difficoltà possano essere
superate dall’introduzione della impedenzometria che
offre la possibilità di ottimizzare l’identificazione e la
determinazione qualitativa del reflusso. Nei pazienti
con sintomi extraesofagei da sospetta MRGE viene
quindi frequentemente utilizzata una terapia exjuvantibus, spesso anche come primo approccio. Peraltro
per le caratteristiche fisiopatologiche delle sindromi
extraesofagee sono proposti e utilizzati protocolli con
inibitori di pompa protonica ad alte dosi per periodi
prolungati, con l’obiettivo di raggiungere una
maggiore soppressione della secrezione acida e
consentire la guarigione di eventuali lesioni mucose
sovra esofagee.
Il dialogo tra specialisti in questo ambito è di
fondamentale importanza per identificare i soggetti a
rischio, per i quali, in caso di trattamento antisecretivo ad alte dosi prolungato, sia indispensabile un
approfondimento diagnostico per identificare eventuali lesioni organiche o condizioni che meritino
follow-up e provvedimenti terapeutici specifici.
25
M. A. De Cesare - S. Urbini
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26
Terapia endoscopica e chirurgica reflusso
Terapia endoscopica e chirurgica del reflusso
L. d’Alba
U.O.C. Gastroenterologia - Azienda Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata - Roma
Con l’avvento della chirurgia laparoscopica o
mini-invasiva si è andata sempre più sviluppando la
chirurgia del reflusso gastroesofageo. Essa consiste
nella creazione di una neo-valvola attraverso la plicatura del fondo dello stomaco. Tale plicatura può essere più o meno estesa ed assumere definizioni eponimiche differenti (Nissen, Toupet, Dor).
Come si può evincere dai dati della letteratura,
la chirurgia del reflusso non rappresenta una valida
alternativa alla terapia medica (a 3-5 anni dall’intervento, il 52% dei pazienti assume ancora farmaci antireflusso) e deve essere riservata a pazienti giovani,
sani, con reflusso cronico che recidiva dopo il trattamento medico o che non vogliano sottoporsi a trattamento medico importante per tutta la vita. Altra indicazione alla chirurgia sono i sintomi extradigestivi,
primi tra tutti la tosse o le manifestazioni broncospastiche. Indicazioni al trattamento chirurgico sono
anche emorragie recidivanti e stenosi, esofago di
Barrett ed il reflusso alcalino.
Le terapie chirurgiche, se pur effettuate per via
laparoscopica, sono da sconsigliarsi in soggetti di età
avanzata (età clinica), in presenza di altre patologie
che condizionano qualità della vita, in presenza di
scarsa o assente peristalsi esofagea e nei casi in cui vi
sia una grande componente funzionale nella sintomatologia.
Oltre agli insuccessi di cui abbiamo già trattato,
la chirurgia può presentare complicanze quali la disfagia per i cibi solidi nel 10% dei casi; la sensazione di
gas/bloating nel 7-10%; la diarrea, nausea e senso di
sazietà precoce in < 10%.
Negli ultimi 10 anni sono state proposte diverse
metodiche endoscopiche per il trattamento della
malattia da reflusso alternative alla terapia medica e
chirurgica:
1. Procedure di endosutura e di endoplicatura.
2. Procedure di termocoagulazione via radiofrequenza.
3. Tecniche con iniezione di varie sostanze.
1. I dispositivi di endosutura e di endoplicatura
creano una plica/ispessimento a livello del
cardias al fine di produrre una barriera meccanica che impedisca il reflusso del contenuto gastrico (effetto simile a quello dell’intervento di
“fundoplicatio”). I dati ottenuti dagli studi clinici disponibili hanno quasi sempre documentato
un miglioramento dei sintomi, ma raramente
una riduzione all’esposizione all’acido dell’esofago o a un aumento della pressione dello sfintere esofageo inferiore.(9,11)
2. Nel 2000 la radiofrequenza (FC) è stata
proposta nel il trattamento della malattia da
reflusso gastroesofageo: un’energia a radiofrequenza viene applicata a livello dello sfintere
esofageo inferiore e del cardias.(12,14) Il fine è di
provocare un ispessimento dello sfintere
rendendolo più tonico e resistente,(7) aumentare
il tono della giunzione esofago-gastrica ed ridurre la compliance del cardias grazie al progressivo rimodellamento tissutale e alla fibrosi così da
diminuire i rilasciamenti transitori dello sfintere
inferiore(12) e ridurre la sensibilità dell’esofago al
reflusso e, quindi, i sintomi grazie al danno alle
terminazioni nervose dovuto alla FC. (7) I dati
clinici disponibili e le ricerche condotte nel
corso degli anni non consentono di valutare in
modo accurato la reale efficacia clinica della
metodica.
27
L. A. d’Alba
3. È stata provata anche l’iniezione di diverse
sostanze non assorbibili o sintetiche nell’esofago distale (Enteryx, Gatekeeper, Plexiglas), ma
alcune sono state già ritirate dal mercato e per
altre sono ancora in corso studi per verificarne la
sicurezza. Il polimero liquido biocompatibile
Enteryx (etilene-vinile-alcol) è stato sviluppato
per essere iniettato nello sfintere esofageo inferiore (LES) per aumentarne il tono, con un’endoscopia operativa della durata di circa 30
minuti. Enteryx è un biopolimero che precipita a
contatto con l’acqua e diventa spugnoso dopo
essere stato iniettato nel muscolo. Non è biodegradabile, non è cancerogeno e utilizza un
prodotto di contrasto che aiuta a seguire l’impianto attraverso fluoroscopia. Dagli studi finora condotti risulta che nel 67% dei pazienti trattati un miglioramento dei sintomi e la conseguente riduzione o interruzione della terapia
farmacologia e, a sei mesi dal trattamento, la
qualità della vita dei pazienti trattati risulta equivalente a quella dei pazienti curati con IPP.(1) Il
sistema Gatekeeper consiste in una serie di
protesi, eventualmente rimovibili, di materiale
biocompatibile applicabili in via endoscopica
nella parete esofagea , vicino allo sfintere inferiore che si espandono con il contatto con i fluidi dei tessuti accrescendo lo sfintere e creando
una barriera parziale al reflusso del contenuto
gastrico. Dall’unico studio eseguito su un
campione significativo risulta che nel 40% dei
casi si sono normalizzati i livelli del pH, è
aumentata la pressione media dello sfintere
esofageo inferiore, è diminuita l’assunzione di
IPP nel 53% dei soggetti con miglioramento
della qualità di vita.(5) Infine il Plexiglas, unico
dispositivo ancora in commercio, consiste nel
posizionamento, a livello della giunzione esofago-gastrica, di una sostanza composta da microsfere contenenti polimetilmetacrilato dissolte in
una sostanza gelatinosa. Dopo l’iniezione la
sostanza viene fagocitata dai macrofagi e poi
sostituita da fibroblasti e fibre collagene. Esiste
un solo studio sull’uso della tecnica, condotto su
10 pz: dopo 7 mesi si è assistito ad una riduzione notevole dei sintomi e il 70% dei pz non ha
assunto IPP.( 4)
Per nessuna delle tecniche sopra esposte esistono dati clinici di efficacia e sicurezza tali da giustifi-
28
carne un uso routinario. È comunque ormai dimostrata la fattibilità di una terapia endoscopica del reflusso,
ma a tutt’oggi, la terapia medica con IPP e la fundoplicatio laparoscopica rimangono il gold standard
nella moderna terapia per la MRGE.
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Il problema della carcinogenesi faringo-laringea nel reflusso gastro-esofageo
Il problema della carcinogenesi faringo-laringea
nel reflusso gastro-esofageo (GER)
L. Palma
Specialista Orl - Libero Professionista – Clinica San Feliciano, Roma
Appena 30 anni fa il reflusso gastro-esofageo
era giudicato un sintomo di scarso rilievo clinico e
non una patologia reale.
Negli ultimi 15 anni, mentre risultava già dimostrato che il GER fosse un fattore causale alla base di
molte patologie infiammatorie-funzionali del distretto
ipofaringo-laringeo, si è iniziato anche a riconoscergli
un qualche ruolo nella carcinogenesi dei distretti
mucosi extra-esofagei.
Controversie resistono ancora oggi circa
quest’ultimo aspetto, sia per le note difficoltà a provare una sequenza diretta di eventi oncogenici sul piano
biochimico-molecolare, sia per la difficoltà a identificare il GER come fattore di rischio carcinogenetico
indipendente rispetto ai fattori di rischio maggiori già
identificati (fumo e alcol) e a cui risulta spesso associato nell’osservazione clinica.(4,22,34)
Inoltre, primitivi studi che riportavano casistiche minime o una impropria selezione dei gruppi di
controllo hanno certamente contribuito a creare quella “deriva” di incertezze tuttora presenti nella letteratura.
Gli studi clinici eseguiti nell’ultimo decennio su
più ampi gruppi di pazienti con relativi adeguati casicontrollo, sembra stia ormai esaurendo tale deriva,
fornendo informazioni più certe sul piano epidemiologico, importanti anche per le conseguenze sulla
programmazione degli stessi Servizi Sanitari
Nazionali. Si pensi infatti ai dati epidemiologici del
GER, che rivelano la sua diffusione nel 25% - 40%
della popolazione Britannica (30) mentre negli Stati Uniti
viene riferita una popolazione affetta da GER non al di
sotto di 25 milioni. Già nel 1998 il Servizio Sanitario
Nazionale Inglese registrava un importante aumento
dei costi per aver compreso il GER tra le cure primarie.(26) In Germania sono stati denunciati circa 800.000
casi di GER, di cui il 10% sviluppavano esofago di
Barrett con rischio noto di sviluppo di carcinoma esofageo (di cui l’80% risultato incurabile).(15)
La diffusione e l’incremento dei disturbi da
reflusso sembra abbiano accompagnato in parallelo
l’incremento del cancro sia dell’esofago (3) che della
laringe nell’ultimo trentennio,(24) nonostante sia
contemporaneamente diminuito l’abuso al fumo,(5)
fattore di rischio maggiore per il cancro della laringe.
A tale ultimo dato epidemiologico hanno fatto
riscontro molte pubblicazioni che hanno evidenziato la
prevalenza di GER nei pazienti con cancro della laringe, da ciò assumendo che il GER assumesse valore di
fattore di rischio indipendente.(2,8,11,12,13,14,21, 25,27, 28,33)
Tuttavia l’alta prevalenza di GER nei pazienti
con cancro laringeo può rappresentare da una parte, per
quanto sopra enunciato, l’incremento della patologia
nella popolazione in generale, dall’altra la conseguenza
degli effetti reflussogenici che fumo e alcool (fattori
comunemente presenti nei pazienti con cancro laringeo) esercitano sullo sfintere esofageo. Diversi studi
indicano infatti che il tabacco e l’alcool diminuiscono il
tono dello sfintere esofageo inferiore, stimolano una
peristalsi esofagea patologica ed aumentano le secrezioni gastriche.(9,19,20,31,32)
Molti degli studi sopra citati, ove viene data una
correlazione positiva tra GER e cancro laringeo, sono
stati criticamente rivisti da Qadeer e Coll.,(29) la cui
severa analisi ha riscontrato difetti di impostazione
nell’impostazione statistica o per assenza di confronto
diretto tra i gruppi con cancro laringeo e gruppi di
controllo, o per mancanza di randomizzazione, o,
soprattutto, per l’insufficiente introduzione e controllo
dei cd fattori “confounders”, con conseguente errata
valutazione dei reali effetti del fattore in osservazione
(GER). A titolo esemplificativo, viene denunciato il
difetto di analisi sull’interazione tra i tre fattori tabacco/alcool/GER anche negli studi provvisti di popolazione di controllo, come quello di Koufman, ove solo il
31% del gruppo di controllo erano fumatori (rispetto
all’81% dei pazienti con cancro) e o la mancanza di
confronto con gruppo di controllo sui fattori
fumo/alcool (Galli e Coll.).(12)
Gli unici due studi ritenuti d’altra parte sufficienti per qualità dei dati confrontati (6,16) non riportano significative differenze di incidenza di GER nel gruppo con
cancro e in quello senza.
29
L. Palma
A dispetto quindi delle molte osservazioni circa
la prevalenza di GER nei malati di cancro laringeo e
delle facili conclusioni sui processi di causa-effetto
che ne sono derivate, devono essere tuttoggi studiate
meglio le complesse interferenze tra tabacco, alcool e
GER e resiste il dubbio che quest’ultimo possa essere
un semplice fattore “associato” piuttosto che fattore
“causale”.
Nel tentativo di eliminare l’effetto di confusione
determinato dall’ampia associazione dei tre fattori in
studio, è stata anche indagato il ruolo del GER come
fattore autonomo di rischio, prevalentemente con
studi retrospettivi di coorti di pazienti non-fumatori e
non-bevitori. Detti studi sono tutti concordi nel riportare prevalenza di GER in pazienti con cancro laringeo non-fumatori / non-bevitori con percentuali di
prevalenza che vanno dalla piccola serie di Frejie e
Coll(11) al 12% di Ward e Coll(33), al 14% di Morrison(25),
fino al 21% di Mercante e Coll.(23)
Tali dati indicano con coerenza che il GER
debba avere un ruolo come fattore di rischio indipendente, sebbene non possa essere taciuta ai suddetti
studi l’obiezione che la percentuale dei cancri della
laringe da essi rappresentati è nel complesso modesta
e si confonde con il dato già noto che il 5% del totale
dei carcinomi della laringe si sviluppa comunque in
pazienti non fumatori/non-bevitori.(34)
El-Serag e Coll. nella loro corposa analisi statistica, hanno attentamente studiato le interazioni tra
fumo e GER, comprendendo nello studio 17.520
carcinomi faringo-laringei a fronte di 70080 casicontrollo, eseguendo la selezione sulla base del codice ICD-9.(10)
Con questo studio gli autori concludono, nel
severo rispetto dei criteri epidemiologici di BradfordHill (18), “che l’incidenza del GER nel carcinoma faringo-laringeo è statisticamente significativa, che la
diagnosi di GER precedeva sempre quella del carcinoma, che il nesso causale tra GER e cancro è biologicamente plausibile ed è coerente con i risultati di studi
precedenti non controllati. Tuttavia l’ampiezza del
rischio associato con GER è relativamente piccola”.
Nello specifico lo studio dimostra che il GER contribuisce come fattore indipendente al cancro della laringe in almeno il 5% dei pazienti e che comunque esiste
una significativa interazione tra fumo e GER, suggerendo che tali fattori agiscano sinergicamente sullo
sviluppo del cancro della laringe, implicando un effetto co-carcinogenico.
In definitiva, sebbene il rischio di carcinoma
faringo-laringeo è solo modicamente aumentato in
30
presenza di GER, possiamo ragionevolmente affermare che esso sembra essere comunque fattore di rischio
indipendente dall’età, dal sesso, da fumo e alcool e
che certamente riveste un ruolo di co-carcinogenesi.
Il ruolo co-carcinogenico del GER riceve ulteriore conferma dagli studi sperimentali su animali di
Adams e Coll.,(1) in cui gli autori hanno osservato i
tempi di latenza e la frequenza di insorgenza di carcinoma squamoso dopo applicazione sulla mucosa
geniena di criceto di componenti gastrici quali HCl e
pepsina e cancerogeni noti quali 9,10-dimethy-1,2lbenzantracene (DMBA)(7) testati da soli e in combinazione tra loro, generando cinque gruppi di criceti in
osservazione. Aldilà del generico effetto irritativo
chimico (che da solo è dimostrato essere un fattore di
promozione carcinogenica) lo studio dimostrerebbe
che HCl e Pepsina da soli e in associazione tra loro
non sono carcinogeni, mentre risultano responsabili di
un evidente fenomeno di “amplificazione” della
malattia tumorale quando associati alla nota sostanza
carcinogenica (DMBA), ripetto a quest’ultima applicata da sola.
Da ciò conseguirebbe, sotto l’aspetto clinico di
nostro interesse, che il GER quando combinato con
tabacco o alcool risulta peggiorativo rispetto ai soli
due fattori di rischio maggiore. Quindi una terapia sul
GER diminuirebbe, sebbene di poco, il rischio di
carcinogenesi, restando all’astensione di fumo e
alcool il valore maggiore di diminuzione di rischio.
Gli studi clinici hanno peraltro dimostrato, secondo il
criterio di “reversibilità” di Hill, che questo avviene.
(11,17,25)
La nostra sintetica analisi dei dati della letteratura non riesce in definitiva a indicare una risposta
conclusiva al problema se il GER sia una fattore
causale o fattore associato nella carcinogenesi laringea, a causa della sua ampia diffusione insieme ai
fattori di rischio maggiori (fumo/alcool), da cui deriva un elemento di confusione non facilmente “distillabile” in molti studi finora eseguiti. Tuttavia, sulla
base degli studi clinici condotti nel gruppo di pazienti non-fumatori / non-bevitori e sulla base delle osservazioni sperimentali, siamo autorizzati ad affermare
che il GER costituisce un fattore indipendente di
rischio, sebbene di scarsa entità rispetto ai fattori di
rischio maggiori, nei cui confronti ha quindi un’azione “sinergica”.
È ragionevole quindi non attendersi un grande
impatto positivo sull’epidemiologia del carcinoma
faringo-laringeo dalla terapia del GER da sola, rispetto a quello che avrebbe l’astensione da fumo e alcool,
Il problema della carcinogenesi faringo-laringea nel reflusso gastro-esofageo
ma la sua larga diffusione e il suo ruolo causale nei
confronti di molti disturbi infiammatori-funzionali,
insieme al suo ruolo di co-fattore nella carcinogenesi,
giustificano comunque i crescenti costi terapeutici
all’attenzione dei diversi SSN.
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