Anemie - Università degli Studi "G. d`Annunzio"

Università degli studi “G. D’Annunzio”
Cattedra di Ematologia
Direttore Prof. Giovanni Davì
Le Anemie
Corso di Laurea in Dietistica
AA 20082008-2009
Dr.ssa Francesca Santilli
Morfologia e Funzione dei GR
L’eritrocito è una cellula
priva di nucleo, a forma di
disco biconcavo
biconcavo.. Il suo
diametro è di 6-8 mm e il
suo volume è di 80
80--100 m3.
Nel sangue in condizioni
normali sono presenti in
numero variabile da 4 a
5.5 milioni/mm3 . Hanno
una vita media di circa
120 giorni
giorni..
Morfologia e Funzione dei GR
S/V
=
Morfologia e Funzione dei GR
L’emoglobina è una grossa
molecola che si forma nel
midollo osseo a partire da
due componenti
componenti:: l’EME
con atomi di ferro e una
proteina a forma di doppia
catena, globina, alla cui
formazione
provvedono
principalmente la Vitamina
B12 e l’Acido Folico
Folico..
Morfologia e Funzione dei GR
I globuli rossi contengono emoglobina deputata
al trasporto dell’ossigeno, dai polmoni alla
periferia, e dell’anidride carbonica (prodotto
terminale del metabolismo cellulare) dai tessuti
periferici ai polmoni dove avviene lo scambio
scambio::
---
 CO2 .
O2--L’emoglobina costituisce
il 30
30--36
36%
% dell’intero
volume..
volume
In
pratica
l’eritrocito è un vagone
carico di emoglobina
emoglobina..
Sintesi dell’emoglobina: tetramero dell’emoglobina – in questo esempio Hb A.
Morfologia e Funzione dei GR
L'emoglobina umana adulta
(HbA) contiene lo 0,34
34%
% di
ferro ed ha un peso
molecolare di 64
64..500 circa
circa..
La molecola è costituita da 4
catene polipeptidiche uguali
a due a due indicate
rispettivamente
con
le
lettere a e b. Ogni catena è
legata con un gruppo eme
che coontiene il ferro il
quale lega l’O2 e la CO2
Morfologia e Funzione dei GR
I GR si formano nel midollo emopoietico a partire da cellule
immature chiamate eritroblasti
eritroblasti.. L’unità anatomo
anatomo--funzionale è
chiamata eritrone
eritrone.. La sua capacità produttiva può aumentare
(es.. nelle anemie) di 6-7 volte rispetto alle condizioni normali
(es
normali..
EPO
È mostrata la produzione di eritropoietina dal rene in
risposta al suo apporto di ossigeno. L'eritropoietina
stimola l'eritropoiesi e quindi aumenta il rilascio di
ossigeno; che può dipendere anche da altri fattori,
come mostrato
Emocromo Normale
Il volume corpuscolare medio dei
globuli rossi
rossi..
Valori ematici
normali:: 82
normali
82--98
Il contenuto medio di emoglobina
per ciascun globulo rosso
rosso.. Valori
ematici normali da 27 a 32
Esame emocromocitometrico
Emoglobina (Hb)
Globuli rossi (GR; eritrociti)
Ematocrito (Hct)
maschi
13.5-17.5 g/dl
femmine
11.5-15.5 g/dl
maschi
4.5-6.5 /l
femmine
3.9-5.6 x 1012/l
maschi
40-52%
femmine
36-48%
Volume globulare medio (VGM)
80-95 fl
Emoglobina corpuscolare media (MCH)
27-34 pg
Concentrazione di emoglobina corpuscolare media (MCHC)
30-35 g/dl
Reticolociti
0.5-20%
Globuli bianchi (GB, leucociti) totali
4.0-11.0 x 109/l
Piastrine
neutrofili
2.5-7.5 x 109/l
linfociti
1.5-3.5 x 109/l
monociti
0.2-0.8 x 109/l
eosinofili
0.04-0.44 x 109/l
basofili
0.01-0.1 x 109/l
150-400 x 109/l
ANEMIA
Definizione
Riduzione quantità totale di emoglobina circolante nel sangue
periferico, all’interno degli eritrociti
eritrociti.. Per convenzione si fa
riferimento alla concentrazione dell’emoglobina
dell’emoglobina::
UOMINI
DONNE
Hb < 13 g/dl
Hb < 12 g/dl
Lieve:
Hb > 10 g/dl
Moderata: 8 <Hb > 10 g/dl
Grave::
Grave
Hb < 8 g/dl
Precisazioni:
Gravidanza
Emorragia Acuta
Clinica delle Anemie
Ogni tipo di anemia ha caratteristiche specifiche ma tutte hanno
una sintomatologia di base in comune dovuta alla ridotta
quantità di ossigeno che arriva ai vari distretti
distretti::
ASTENIA
soprattutto sotto sforzo,
disturbi da diminuita
ossigenazione come la
claudicatio intermittens,
crampi notturni, dolore
precordiale
di
tipo
anginoso..
anginoso
Clinica delle Anemie
PALLORE: a livello della cute e delle mucose, è il segno più
PALLORE:
tipico dell’ipossia tessutale che va esplorato in sedi specifiche
come il dorso della mano, il padiglione auricolare, la mucosa
dell’interno delle labbra e la congiuntiva palpebrale
Clinica delle Anemie
Dispnea:
Dispnea:
L’esaltata
funzione
di
compenso cardiorespiratorio ha come
sintomi iniziali la mancanza d’aria
durante lo sforzo e le palpitazioni
palpitazioni;;
l’esame obiettivo rileva polso debole e
frequente,
ipotensione
arteriosa,
tachicardia, soffi funzionali a livello
cardiaco e modificazioni dell’ECG
dell’ECG..
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
(Meccanismo patogenetico)
I GRUPPO: Ridotta eritroblastogenesi
•Eritroblastopenie congenite/acquisite
•Anemia da insufficienza renale
II GRUPPO: Ridotta eritrocitogenesi
•Carenza Vit B12, Acido Folico
III GRUPPO: Ridotta sintesi emoglobina
•Anemia da carenza di ferro
•Talassemie
IV GRUPPO: Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi)
•Alterazioni eritrocitarie
•Emolisi Immune
•Emolisi meccanica
Alterata produzione
eritrocitaria
(Reticolociti normali o
ridotti)
ANEMIA
Hb uomo < 13 gr/dl
Alterata distruzione
eritrocitria
Hb donna < 12 gr/dl
(Reticolociti aumentati)
Morfologia eritrocitaria
Emorragia
acuta
Emolisi
Normocromica
normocitica
Microciti, macrociti
Difetto intraglobulare
• Sferocitosi
• Carenza G6PD
Ipoproliferazione
Difetti sintesi Hb o
duplicazione DNA
• Emoglobinopatie
Difetto extraglobulare
Alterazioni citoplasmatiche
• alterazioni autoimmunitarie
Danno midollare
• Carenza marziale
• Emolisi microangiopatica
• Infiltrazione
• Talassemia
•Aplasia
• Anemia sideroblastica
Ridotta produzione
Alterazioni nucleari
• Infiammazione
• Carenza di folati
• difetto metabolico
• Carenza di Vit B12
• patologia renale
• Da farmaci
• Anemia refrattaria
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
(Morfologica)
In base ai valori del volume corpuscolare medio (MCV) e al
contenuto corpuscolare medio di emoglobina (MCH)
• anemia ipocromica microcitica: MCH inferiore a 27pg, emazie
ipocolorate, MCV inferiore a 80 fl
• anemia normocromica normocitica: MCV da 80 a 94 fl, MCH
29,5 ++- 2,5 pg
• anemia macrocitica: MCV maggiore di 94 fl, MCH maggiore di
32 pg
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
(Morfologica)
A questo punto possiamo inserire in questi 3 gruppi tutte le singole anemie:
anemia ipocromica microcitica
• anemia sideropenica (carenza di ferro)
• talassemie
anemia normocitica
• anemie emolitiche
• sferocitosi ereditaria
• alcune emoglobinopatie
• anemia aplastica
• anemie da mielosostituzione
• anemie da malattie croniche
anemia macrocitica
• anemia da deficit di vitamina B12 e acido folico (anemia megaloblastica)
• anemia delle epatopatie croniche
DIAGNOSI DELLE ANEMIE
Emocromo:
Hb, MCV, MCH, GR, Reticolociti
Esami ematochimici:
Ferritina, sideremia, transferrina, elettroforesi emoglobina…
Striscio venoso periferico
Aspirato midollare
Striscio venoso
periferico
Striscio venoso
periferico
Aspirato midollare
ASPETTI MORFOLOGICI ALLO STRISCIO
ANEMIE CARENZIALI
Ferro
Vitamina B12
Acido Folico
Metabolismo del ferro: sono
indicati il normale contenuto di
ferro nell’emoglobina circolante
e nei macrofagi, la quantità
approssimativa di ferro
assorbito e perso
fisiologicamente ogni giorno
ANEMIA SIDEROPENICA
L’anemia sideropenica si manifesta quando la
disponibilità di ferro nell’organismo è
insufficiente per un’adeguata sintesi di
emoglobina, la sua caratteristica è perciò la
diminuzione del contenuto corpuscolare medio
di emoglobina (MCH) che si accompagna ad
una riduzione del volume medio dei globuli
rossi (MCV,microcitosi)
(MCV,microcitosi);; è una forma che
colpisce maggiormente le donne e le classi
sociali più povere sono maggiormente colpite
rispetto al ceto medio
medio--alto
alto..
Cause di anemia ferro-priva
Emorragia
Gastrointestinale
ernia iatale
varici esofagee
ulcera peptica
ingestione di
aspirina
verme della
famiglia degli
strongiloidi
neoplasia
colite ulcerosa
teleangectasia
angiodisplasia
diverticolosi
emorroidi
Polmonare
emosiderosi
polmonare
Trasferita al feto
Gravidanza
Emosiderinuria
Emolisi
intravascolare
cronica
emoglobinuria
parossistica
notturna
emolisi da valvole
cardiache
Malassorbimento
Gastrite atrofica
Enteropatia da
glutine
Gastrectomia
parziale
Dieta povera
Povera qualità di
dieta
specialmente se per
la maggior parte
vegetariana
Ritardo di
svezzamento con
latte di mucca nei
bambini
Uterina
menorragia
pre e post-parto
Tratto renale
ematuria
dialisi cronica
Auto-indotta
ANEMIA SIDEROPENICA (CAUSE)
• apporto inadeguato
inadeguato:: avviene più spesso nei vegetariani perché
anche se è vero che la frutta e la verdura sono ricche di ferro, è
anche vero che contengono nitrati, fosfati e carboidrati che
chelano il ferro impedendone l’assorbimento
• aumentato fabbisogno: si verifica durante l’infanzia, la
gravidanza e l’allattamento
• assorbimento inadeguato: patologie gastrogastro-intestinale
• perdita protratta di ferro
ferro:: è spesso dovuta ad un
sanguinamento lieve ma cronico del tratto digestivo come
varici esofagee, ernie iatali, ulcere gastriche e duodenali,
poliposi tumore gastrico diverticolosi, colite ulcerosa ed anche
le emorroidi
emorroidi;; si ricordano inoltre la gravidanza e le
mestruazioni abbondanti
abbondanti..
ANEMIA SIDEROPENICA
anemia da carenza di ferro:
• 500500-600 milioni di persone nel mondo;
• bambini 11-2 anni;
• ragazzi 1111-14 anni;
• donne 1515- 45 anni (> 20% deplezione);
fabbisogno di ferro:
• < 1.0 mg/giorno uomo;
• 1.5 mg/giorno donna in eta’ fertile;
• 500 mg per gravidanza
assorbimento del ferro:
• duodeno (ferro elementare);
• carenza di ferro / assorbimento aumenta;
• eccesso di ferro / assorbimento diminuisce;
ANEMIA SIDEROPENICA
ANEMIA SIDEROPENICA (SINTOMI)
Disturbi generali:
generali: cefalea,
dispnea, astenia, insonnia,
pallore…
pallore
…;
Lesione cute e annessi cutanei
cutanei::
cute secca e anelastica, capelli
sottili, unghie fragili, opache,
rigate longitudinalmente
longitudinalmente;;
Lesioni
delle
mucose::
mucose
soprattutto al cavo orale con
labbra fessurata da ragadi agli
angoli della bocca, la mucosa
orale è arrossata, la lingua è
liscia, levigata e pallida
ANEMIA SIDEROPENICA (SINTOMI)
ANEMIA SIDEROPENICA (DIAGNOSI)
Sideremia
Transferrina
Ferritina
ANEMIA SIDEROPENICA (DIAGNOSI)
ANEMIA SIDEROPENICA (TERAPIA)
ANEMIE MEGALOBLASTICHE
• nucleo grande immaturo (2(2-4N)
• citoplasma grande maturo
• dissociazione nucleo/citoplasmatica
(megaloblastosi)
cause piu’ frequenti: carenza vit B12 e/o ac. folico
Cause di anemia megaloblastica
Cause di anemia
megaloblastica I
Cause di anemia megaloblastica II
Causa di anemia megaloblastica III
Deficit di vitamina B12
Deficit di folati
Anormalità del
Dieta inadeguata
Dieta inadeguata
Malassorbimento
Metabolismo della
vitamina B12
Anormalità della sintesi
del DNA
Veganismo
Povertà
Istituzioni
Latte di pecora
Diete speciali
Enteropatia indotta da
glutine
Dermatite erpetiforme
Sprue tropicale
Congenito-specifico
Perdite eccessive
Incremento dell’utilizzo
Congenite:
deficit di transcobalamina
II
omocisteinuria con
aciduriametilmalonica
Acquisite:
anestesia con protossido
d’azoto
Dialisi
Gravidanza
Prematurità
Eccesso del turnover del
midollo osseo (ad es. in
anemia emolitica)
Neoplasie (ad es.
mieloma, carcinoma)
Malattia infiammatoria
(ad es. morbo di Chron,
artrite reumatoide, eczema
esteso)
Congenite:
aciduria orotica
sindrome di Lesch-Nyhan
anemia diseritropoietica
responsiva alla tiamina
ecc.
Acquisite:
farmaci (ad es.
idrossiurea, citosina,
arabinoside, 6mercaptopurina, 5azacitidina).
Malassorbimento
Gastrico:
anemia perniciosa,
acquisita (autoimmune) e
congenita,
gastrectomia parziale o
totale
Intestinale:
sindrome dell’ansa esclusa
(diverticolosi digiunale,
fistola ileo-cecale)
sprue tropicale cronica
resezione intestinale e
morbo di Chron
malassorbimento
congenito specifico con
proteinuria (ImerslundGräsbeck)
tenia
farmaci (ad es.
metformina)
Insufficienza cardiaca
congestizia
Farmaci
Anticonvulsivanti
Barbiturici
Miste
Alcool
Epatopatie
Anormalità del
metabolismo dei folati
Congenite:
errori congeniti (ad es.
deficit di 5metiltetraidrofolatotransfe
rasi)
Acquisite.
farmaci antifolici (ad es.
metotressato,
pirimetamina)
ANEMIE MEGALOBLASTICHE
AS
SO
RB
IM
EN
T
O
V
I
T
B
12
CAUSE CARENZA VIT B12
ANEMIE MEGALOBLASTICHE
CAUSE CARENZA ACIDO FOLICO
ANEMIE MEGALOBLASTICHE: sintomi
ANEMIE MEGALOBLASTICHE: diagnosi
Emocromo, dosaggio Vit B12, dosaggio ac. folico
SVP, Agoaspirato Midollare
Conta delle cellule del sangue in grave anemia
megaloblastica
Emoglobina
5.1 g/dl
Globuli rossi
1.4 x 1012/l
Ematocrito
18%
Volume corpuscolare medio
129 fl
Emoglobina corpuscolare media
36.4 pg
Reticolociti
2.5%
Globuli bianchi
1.9 x 109/l
Neutrofili
63%
Piastrine
53 x 109/l
Anemia megaloblastica: forti ingrandimenti mostrano
(a) neutrofilo ipersegmentato e (b) un neutrofilo
iperdiploide o “macropolilobocita”.
Normale
Morbo Celiaco
TALASSEMIA
Sono un gruppo di anemie ereditarie caratterizzate da una
ridotta o abolita produzione di catene peptidiche che formano
l’emoglobina, ciò porta ad una ridotta sopravvivenza dei globuli
rossi..
rossi
L’adulto normale presenta nella struttura dell’emoglobina due
catene alfa e due catene beta
beta..
Le talassemie sono molto comuni in una fascia geografica che si
estende sullle coste del Mediterraneo
In Italia la forma beta della talassemia è particolarmente
comune nelle regioni insulari, nel meridione della penisola e nel
delta padano soprattutto nella provincia di Ferrara
Ferrara..
Il difetto è di tipo genetico e può interessare solo le catene alfa
(alfa talassemia ),solo le catene beta ( beta talassemia ) o in
forma combinata le catene beta e delta ( delta
delta--beta talassemia )
a

b



prenatale
nascita
fegato
sacco vitellino
3 mesi
6 mesi
midollo osseo
a

b



prenatale
Gower 1
Gower 2
Portland
HbH
Hb Barts
22
a22
22
b4
4
nascita
3 mesi
HbA:
HbA1c:
HbA2:
HbF:
6 mesi
a2b2
95%
a2b2(glic) 3%
a22
2%
a22
<1%
Classificazione dell’emoglobinopatie e talassemie:
alterazioni strutturali dell’Hb:
•
•
•
•
•
anomala polimerizzazione Hb (HbS)
anomala cristallizzazione Hb (HbC)
emoglobine instabili
emoglobine con  affinita’ per l’O2 (policitemia);
emoglobine con  affinita’ per l’O2 (cianosi);
difetti quantitativi nella produzione delle catene globiniche
•
•
•
a-talassemia
b-talassemia
b-talassemia, b-talassemia, ab-talasemia
persistenza di Hb fetale (HbF)
•
•
pancellulare
eterocellulare
emoglobinopatie acquisite
•
•
•
•
meta-emoglobinemia
sulfo-emoglobinemia
carbossi-emoglobinemia
incremento HbF (chemioterapia, ripresa midollare, mielodisplasie)
b- talassemia: difetto produzione catene globiniche b
eccesso catene globiniche a
HbA
HbA2
HbF
b -talassemia major
X
X
X
b -talassemia intermedia
(tipo 2 e tipo 3)
X
X
X
b -talassemia minor
tratto b-talassemico
b -talassemia eterozigote
X
a -talassemia = difetto produzione catene globiniche a
eccesso produzione catene globiniche b
X
tratto a-talassemico tipo 2
portatore sano
X
X
X
X
X
X
X
omozigote
tratto a-talassemico
tipo 1
eterozigote
malattia da HbH
idrope fetale
X
X
X
X
X
TALASSEMIA
b -Talassemia major: aspetto
caratteristico di un bambino
medio orientale di 7 anni con
mascella prominente e
infossamento del dorso del naso.
Si osserva anche una marcata
protuberanza delle ossa frontali e
parietali e degli zigomi, che
determina un aspetto mongoloide
TALASSEMIA (DIAGNOSI)
Elettroforesi emoglobina, biologia molecolare
b -Talassemia major: radiografia laterale del cranio (stesso
caso mostrato nella Fig che evidenzia il tipico aspetto “a
spazzola” con l’assottigliamento della corticale ossea e
l’ampliamento della cavità midollare
b -Talassemia major: questo
bambino cipriota di 4 anni
inadeguatamente trasfuso
presenta uno slargamento della
milza di grado inusuale che può
essere parzialmente corretto da
un adeguato supporto
trasfusionale. In genere è
richiesta la splenectomia che si
esegue almeno all'età di 6 anni,
per ridurre l’incidenza di infezioni
post operatorie fatali
Neonate with haemoglobin
Bart's hydrops fetalis
Neonate with haemoglobin
Bart's hydrops fetalis
showing gross oedema. This
condition is generally
incompatible with life
although a few fetuses have
survived after transfusion
either in utero or after
premature delivery. Some of
these infants have had brain
damage, probably
consequent on fetal hypoxia.
Haemoglobin Bart's hydrops
fetalis causes severe
anaemia, hepatomegaly,
splenomegaly and gross
oedema of the fetus and the
placenta. The pathological
features are consequent on
hypoalbuminaemia and on
the failure of haemoglobin
Bart's to transport oxygen.
ANEMIE EMOLITICHE
ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE INTRINSECHE AL
GLOBULO ROSSO :
Sferocitosi ereditaria
ereditaria,, che si caratterizza per anemia, ittero e
splenomegalia, microsferocitosi, diminuita resistenza osmotica
delle emazie, ulcere croniche alle gambe
gambe;; essa è dovuta alla
carenza di una proteina, la spectrina che consente l’assetto di
membrana
Anemie emolitiche enzimopeniche (deficit G6PDH), crisi
emolitiche acute a seguito di episodi di ingestione o inalazione di
polline di fave
Anemia falciforme presenza di una emoglobina anomala
Emoglobinuria parossistica notturna
ANEMIE EMOLITICHE
ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE ESTRINSECHE
AL GLOBULO ROSSO :
Dipendono da fattori che agiscono al di fuori del globulo
rosso (estrinseci) e che ne determinano la lisi (emolisi)
(emolisi)..
Si classificano in anemie dovute a:
Cause immunologiche
immunologiche:: anticorpi caldi, anticorpi freddi del
tipo IgM, anticorpi freddi del tipo IgG
IgG;; isoanticorpi (es
(es..
incompatibilità materno
materno--fetale)
fetale);; incidenti trasfusionali
trasfusionali;;
anemia da cause tossiche
tossiche:: veleno di ragno, serpenti
serpenti..
Anemia emolitica autoimmune
A caldo
A freddo
Idiopatica
Idiopatica
Secondaria
Lupus eritematosus sistemico, altri disordini
del tessuto connettivo
Secondaria
Micoplasma pneumoniae
Mononucleosi infettiva
Leucemia linfatica cronica
Linfoma maligno
Teratoma ovarico
Farmaci (metildopa, fludarabina)
Linfoma maligno
Colite ulcerosa
Emoglobinuria parossistica notturna: rara;
può essere primaria o associata a infezione
Anemia emolitica (autoimmune): ittero sclerale
DIAGNOSI ANEMIE EMOLITICHE
BILIRUBINA
LDH
APTOGLOBINA
STRISCIO VENOSO PERIFERICO
DIAGNOSI DELLE ANEMIE