La patologia lombo-sacrale come malattia professionale.

La Patologia lombo-sacrale come malattia professionale
Dott.ssa L.Perrone Sovrintendente Medico Regionale INAIL Veneto
La Colonna vertebrale , le sue patologie e terapie,sono l’oggetto/ soggetto di questo
convegno.Anche per la Medicina Legale la colonna vertebrale e le sue patologie sono
oggetto di studio e di risarcimento.
Essa come qualsiasi -segmento corporeo – è soggetto sui luoghi di lavoro a traumi
violenti “infortuni” o traumi cronici ripetuti che possono sfociare in “Malattia
Professionale. Forse è bene ricordare rapidamente la definizione di Malattia
Professionale. Sono “malattie professionali quelle patologie dovute all’azione nociva
lenta e protratta nel tempo, di un lavoro o di materiali o agenti o fattori negativi
presenti nell’ambiente in cui si svolge l’attività lavorativa”.Noi parleremo
esclusivamente di queste , dell’evoluzione normativa recente che ha codificato alcune
patologie della colonna a pieno titolo “malattia professionale” e dell’iter medicolegale che bisogna percorrere per l’ammissione delle stesse o meno all’indennizzo.
La tutela delle Malattie professionali inizia nel lontano 1934,dove una prima tabella
conteneva 6 malattie e 5 Intossicazion:i da piombo,mercurio,fosforo,solfuro di
carbonio,benzolo. Allegate al T.U. del 1965 ,testo per certi articoli ancora
vigente,sono le tabelle di malattie professionali per Industria 49 ed Agricoltura 21.
Riformulazione di nuove tabelle è avvenuta nel 94 con 58 malattie per l’industria e
27 per l’agricoltura. Nell’88 la Corte Costituzionale con la sentenza 178/88
introduceva il concetto di Malattia da Lavoro ,cioè”qualsiasi malattia della quale sia
comunque provata la causa da lavoro”(Sistema Misto) poteva esser indennizzata,e
dava l’onere della prova al lavoratore. Questa incombenza negli anni è stata
stemperata mediante circolari interne dell’Istituto per cui attualmente l’onere della
prova resta a carico del lavoratore ma l’Istituto partecipa con le proprie possibilità
normative e professionali a costruirla.
L’8 aprile 2008 con decreto del Ministro del Lavoro e della Previdenza Sociale sono
state ratificate le “Nuove Tabelle delle Malattie Professionali” redatte dalla
Commissione Art 10 del D.Leg. 38/00.in cui sono comprese 85 malattie per
l’industria e 24 per l’agricoltura. Tra le 85 patologie dell’industria é stata inclusa alla
voce 77 “Ernia Discale lombare”. E’ doveroso a questo punto chiarire il concetto di
malattia tabellata e/o non. Per le malattie gabellate, contratte nell’esercizio e a causa
del lavoro, esiste la Presunzione legale d’origine,cioè in tabella sono previste le
lavorazioni provate causali per la malattia. Per le malattie non tabellate ,non esiste la
presunzione legale d’origine ed il Rischio deve essere dimostrato e provato.
Parametri del rischio sono a)individuazione della causa o concausa preminente,b)
l’intensità e la durata della causa, c) le pause di recupero e) esclusione di altre cause.
Per le patologie della Colonna i rischi principali sono le -Vibrazioni al corpo intero-la
Movimentazione dei carichi –le Operazioni di traino e spinta.
Le VIBRAZIONI possono essere trasmesse al sistema mano braccio ed al corpo
intero, noi analizzeremo solo le ultime perché più attinenti alle patologie della
colonna,esse sono dovute all’uso di ruspe, pale meccaniche trattori,elicotteri camion
ambulanze,ciclomotori,.ecc. I livelli di rischio sono una grandezza fisica data
dall’accelerazione espressa in m/s2 sulle ore di lavoro. I livelli di rischio riportato nel
D:L.81 aprile/08 sono a)Livello soglia(al di sotto non vi è esposizione)-b)Livello di
azione(al di sopra vi è esposizione) e quindi obbligo di sorveglianza sanitaria
0,5m/s2per 8 ore lavorative-c)Valore limite(al di sopra esposizione vietata)fissato a
1,0 m/s2 per 8 ore lavorative.Per la valutazione del rischio i parametri in esame sono
:a) entità delle vibrazioni e durata dell’esposizione b) informazioni fornite dalle case
costruttrici -direttiva macchine- c) attrezzature alternative per ridurre i livelli di
esposizione d)condizioni particolari che incrementano il rischio “suolo
scosceso,buche ecc” e) che l’attività lavorativa venga svolta in maniera esclusiva o
prevalente.
MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI anche questo rischio viene
misurato con una formula matematica da cui viene ricavato un’indice sintetico.Il più
usato e l’indice NIOSH,che calcola lo spostamento orizzontale ed in altezza del
carico,la dislocazione verticale,la rotazione del busto,la frequenza degli atti. Le classi
di rischio sono:1)Rischio tollerabile < 0,85 2) Rischio significativo 0.86<1 3)Rischio
elevato>1.Per la movimentazione dei pazienti si adopera invece il Metodo MAPOper
cui si valuta una serie di parametri deducibili anche dagli ausili presenti nella
struttura.
OPERAZIONI DI TRAINO E SPINTA il rischio viene quantificato con metodo
Snooh e Ciriello e risulta essere il rapporto tra il peso, la forza specifica applicata a
quella operazione e la forza raccomandata per la stessa operazione. L’indice viene
indicato con il criterio semaforico; verde il meno intenso, giallo intermedio e rosso il
maggiore ( risarcibile)
Quantificato il Rischio ,se risulta accettabile,bisogna sempre applicare la criteriologia
medico-legale del rapporto di causalità materiale o fisica.
Il rapporto di causalità materiale o fisica si basa sul principio che ad ogni effetto deve
corrispondere una causa. Nell’ambito del diritto l’esistenza di un nesso di causalità
fra due fenomeni è un esigenza indispensabile per far corrispondere a determinate
patologie il riconoscimento di prestazioni assicurative o risarcitorie.Molti fattori
intervengono nel determinare una patologia :Causa o causa efficiente ,rischio che
produce un effetto e deve essere antecedente all’effetto in senso cronologico.
Necessaria,poiché senza di essa non avviene il fenomeno e sufficiente a produrre
l’effetto.Si può avere una causa unica o una causalità multipla o concausalità
.Concausa presenza di più cause necessarie ma non sufficienti a determinare un
effetto; si distinguono in preesistenti,simultanee o sopravvenute.Condizione è il
presupposto statico necessario affinché la causa produca un effetto .Occasione evento
non necessario e normalmente non sufficiente a produrre l’effetto ,nozione distinta
dall’occasione di lavoro usato in ambito previdenziale per il quale ha un significato di
ambito di luogo,di tempo e di finalità dell’azione da cui scaturisce la patologia o
l’infortunio.
La valutazione del rapporto di causalità in medicina legale segue i classici
criteri:Cronologico ,consiste nel giudicare se l’intervallo di tempo trascorso tra
l’azione lesiva e la comparsa della manifestazione di una malattia sia compatibile o
meno con l’esistenza di una relazione causale.(esposizione a cancerogeni e tumore.)
Topografico: è la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall’azione
lesiva e la sede d’insorgenza della malattia Di Idoneità lesiva.qualitativa e
quantitativa. Valuta l’idoneità di una azione lesiva a produrre una malattia .L’idoneità
può essere assoluta (la causa è sufficiente)o relativa (sono necessarie concause).
Di continuità fenomenica:può essere senza interruzione tra causa ed effetto oppure
un intervallo libero più o meno lungo.Esclusione di altre cause.consiste nel poter
escludere ogni altra causa a supporto del fenomeno.
Per le malattie professionali vale il principio di causalità unica ma anche della
concausalità, le cause preesistenti possono concorrere nel favorire l’insorgenza della
malattia. Nell’istruttoria delle malattie professionali denunciate, sempre viene
valutato il Rischio ,ed il livello calcolato da un gruppo di professionisti tecnici
,ingegneri,geologi,
chimici,
(Consulenza
Tecnica
Accertamenti
Rischi
Professionali)presente presso le Direzioni Regionali. Per il calcolo vengono utilizzate
lle mappe di rischio fornite dalle varie ditte e riferite alla lavorazione denunciata. Il
parere da questi espresso viene dai medici di sede inserito nella criteriologia medicolegale del rapporto di causalità. Deciso quindi alla luce di questa metodologia
l’indennizzabilità del caso, si valuteranno gli eventuali postumi permanenti in
applicazione delle tabelle valutative in vigore e della criteriologia valutativa prevista
nel T:U: del 65 e nell’art 13 del D.L. 38/00 .La valutazione del danno dovrà tener
presente ,la lesione e la menomazione persistenti,quale lesioni all’integrità psicofisica del soggetto “Danno Biologico”,le eventuali lesioni preesistenti e/o le
sopravvenute,quantificarle singolarmente ed applicare le formule valutative
assecondo della la concorrenza o coesistenza di esse.Per le patologie della colonna si
considerano lesioni concorrenti tutte le menomazioni della stessa colonna anche se in
tratti diversi (lombare-cervicale) ma anche le lesioni agli arti inferiori poiché tutti
concorrono all’organo della deambulazione.Sono lesioni coesistenti tutte le
menomazioni degli altri apparati compresi gli arti superiori.In Conclusione aver
incluso la patologia della colonna “Ernia discale lombare” nelle Nuove Tabelle, è
sicuramente aver ampliato l’indennizzabilità a diverse categorie di lavoratori .
Il medico dell’Istituto in presenza di patologia discale, applica la presunzione legale
d’origine, quando l’adibizione alle lavorazioni indicate in tabella, avviene in
maniera non occasionale e/o prolungata. Accanto al requisito della non
occasionalità,le previsioni tabellari richiedono che l’assicurato sia stato addetto alla
lavorazione in maniera prolungata ossia in modo duraturo,per un periodo di tempo
sufficientemente idoneo a causare la patologia.Per l’ammissibilità del caso
all’indennizzo ed ancor più alla reiezione bisogna dare risposta a tutti i quesiti
contenuti nella criteriologia medico-legale, poiché si devono avere tutti gli elementi
per una eventuale contestazione in giudizio.
Statisticamente il maggior numero di casi denunciati appartengono ai lavoratori dei
trasporti (vibrazioni al corpo intero),agli addetti delle Case di Riposo ed Ospedali
(movimentazione manuale dei pazienti) e magazzinieri addetti carico e scarico
merci.