docSegnalazione giovane/adolescente in difficoltà M UVM 043 Rev. 00
download 
Reclamo Transcript
Segnalazione giovane/adolescente in difficoltà M UVM 043 Rev. 00
M UVM 043 Segnalazione giovane/adolescente in difficoltà Rev. 00 Pag. 1 di 1 06.11.2015 COGNOME _____________________________________________ NOME ______________________________________________ Nato il _______/___________/______ Cittadinanza Codice fiscale Luogo di nascita Sesso M F _______________________________ _________________________________________ _________________________________________ RESIDENZA ______________________ Via _________________________________ n. _____ DOMICILIO (se diverso dalla residenza) __________________________________ Via _________________________________ n. _____ Telefono n. _____________________________________________________________________ Famigliare di riferimento __________________________________________________________ Telefono n. _____________________________________________________________________ Acquisito consenso della famiglia si no ENTE SEGNALANTE:____________________________________________________________ _________________________________________________tel.___________________________ MOTIVO DI SEGNALAZIONE Abbandono scolastico (fallimenti scolastici/formativo) Disagio psicologico e relazionale, blocchi del processo evolutivo (relazioni famigliari difficili, eventi di vita stressanti, devianza e coinvolgimento in gruppi a rischio, agiti autolesivi, ideazione suicidaria; attacchi di panico e disturbi somatici) Uso e abuso di sostanze (consumo non occasionale di alcool e droghe) Isolamento sociale (scarsa capacità di adattamento, presenza di problemi psicologici, problemi comportamentali) Problemi con la giustizia (comportamenti antisociali, delinquenziali, distruttivi, problemi di tipo penale o amministrativo per reati come risse o detenzione illegale di stupefacenti) Altro specificare: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Note: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Data _____/_____/______ Firma _________________________________________________ E- Mail: [email protected] - FAX 0364- 329295 Mod./ASL AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO Sede legale: Breno (Bs) -Via Nissolina, 2 - CF e P.IVA n.02072150986 www.aslvallecamonicasebino.it PEC: [email protected]
