Microscopia confocale in vivo per la diagnosi del melanoma nodulare

MICROSCOPIA CONFOCALE /
Diagnostica
Microscopia confocale
in vivo per la diagnosi
del melanoma nodulare
Andrea Meschieri
Gaia Pupelli
Amanda Losi
Andrea Baggio
Clinica dermatologica
Università di Modena e Reggio Emilia
Nuovi orizzonti per la diagnosi
precoce con una moderna metodica
non invasiva di imaging
Introduzione
Il melanoma nodulare rappresenta il secondo sottotipo di melanoma
più diffuso, costituisce il 15-30% di tutti i melanomi e circa il 40-50%
dei melanomi con uno spessore maggiore di 2 mm (1). È una forma
di melanoma con un comportamento biologico particolarmente
aggressivo (2) che colpisce più frequentemente gli uomini, di età
superiore a 50 anni, di solito con pochi nevi e si localizza prevalentemente a livello di testa e collo (3).
Clinicamente appare come una lesione papulo-nodulare, spesso simmetrica, talvolta amelanotica o caratterizzata da un singolo colore (4,
5) che molte volte non soddisfa i criteri dell’Abcd (asimmetria, bordi
irregolari, colore disomogeneo, diametro maggiore di 6 mm) validi
nella valutazione del melanoma a diffusione superficiale (6). Per l’identificazione del melanoma nodulare è stata perciò introdotta la
regola Efg (elevated, firm, growing) (7): spesso si tratta infatti di lesioni rilevate sul piano cutaneo, dure alla palpazione e con una crescita
molto veloce, che assumono rapidamente l’aspetto di un nodulo ulcero-crostoso. Il melanoma nodulare, a differenza delle altre tipologie di
melanoma, sembra mancare di una prima fase di crescita radiale,
cominciando già inizialmente con uno sviluppo verticale (8). Poiché
la profondità di invasione è il più importante fattore predittivo di
metastasi, tale tumore presenta una prognosi peggiore rispetto al
melanoma a diffusione superficiale (9 e 10).
Sono state proposte varie teorie che potrebbero spiegare questo comportamento biologicamente così aggressivo. Per esempio, le diverse
mutazioni genetiche presenti nei vari sottotipi di melanomi potrebbero essere la causa del caratteristico sviluppo del melanoma nodulare (11). Un’altra teoria è quella che riguarda l’origine dei melanociti
I melanomi nodulari di
difficile diagnosi, clinica e
dermoscopica, possono
essere identificati
efficacemente attraverso la
microscopia laser
confocale (Rcm),
un’innovativa metodica
diagnostica di imaging
non invasiva, la cui
applicazione, in
associazione alla
dermoscopia, può
determinare un aumento
dell’accuratezza
diagnostica per questo tipo
di tumori cutanei
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MICROSCOPIA CONFOCALE /
neoplastici: sembra infatti che il
melanoma nodulare insorga da
melanociti presenti nel derma,
mentre gli altri sottotipi di melanoma derivino da melanociti atipici localizzati nell’epidermide
(12).
La diagnosi del melanoma nodulare è spesso molto complessa
poiché questo tipo di tumore può
mimare, clinicamente e dermoscopicamente, l’aspetto di lesioni
benigne (come nevi dermici,
lesioni vascolari) o maligne (come
carcinomi basocellulari o carcinomi squamocellulari). Poiché l’osservazione clinica e la dermoscopia non sempre risultano dirimenti per la diagnosi di tale tumore, la
microscopia confocale può rappresentare uno strumento utile
per migliorarne l’accuratezza diagnostica.
La microscopia laser confocale o
Rcm (Reflectance Confocal
Microscopy) è una moderna
tecnica diagnostica di imaging
che permette di effettuare uno
studio citologico e architetturale della cute, in modo completamente non invasivo e con risoluzione pressoché istologica. Rcm
produce un fascio di luce laser
monocromatica a bassa potenza
(35 mW) e di lunghezza d’onda
pari a 830 nm, tale da non
indurre un aumento termico
locale, né altri effetti dannosi
per il paziente. Le immagini
acquisite si ottengono attraverso
scansioni orizzontali della cute,
dall’epidermide al derma papillare, con una profondità massima di 300 µm.
Case Report
Presentiamo due casi di lesioni
nodulari la cui diagnosi clinica e
dermoscopica risultava complessa.
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Diagnostica
Caso 1
La signora B.M., 71 anni, fototipo
II, presenta a livello cutaneo molteplici segni di fotodanno e giunge alla nostra osservazione con
una lesione nodulare, simmetrica,
di colore omogeneo bluastro,
localizzata a livello della regione
periauricolare sinistra (fig. 1).
Non è stato possibile raccogliere
informazioni anamnestiche relative alla lesione. Si esegue analisi
in dermoscopia, (Fotofinder,
Teachscreen, Germany) per
approfondirne la natura. Il nodulo, con tale metodica, appare
caratterizzato da una pigmentazione omogenea grigio-blu-nera,
con tralci biancastri fibrosi (segno
della crisalide); sono inoltre visibili vasi atipici alla base della
lesione (fig. 2).
L’insieme dei dati clinici e dermoscopici orienta verso una
lesione benigna, quale nevo blu
o angioma traumatizzati, ma
non essendo possibile escludere
del tutto la malignità si decide di
approfondire lo studio del nodulo anche con l’ausilio della
microscopia laser confocale.
La lesione viene perciò registrata
in Rcm (Vivascope1500; Lucid
Inc, Rochester, New York) acquisendo tre scansioni orizzontali
(mosaici) a livello dell’epidermide, della giunzione dermo-epidermica e del derma superficiale. I principali parametri Rcm
del melanoma nodulare, già
descritti in letteratura (13), sono
stati valutati nei tre mosaici
acquisiti.
A livello epidermico si riscontra
un pattern a nido d’ape ispessito
(fig. 3), dato da cellule poligonali di dimensioni comprese tra 10
e 20 µm, di forma regolare, dotate di nucleo scuro e citoplasma
chiaro con spazi intercellulari
allargati e iperriflettenti. Si
osserva inoltre un’abbondante
infiltrazione di cellule pagetoidi
pleomorfe iperriflettenti (fig 4),
ovvero cellule di grandi dimensioni, con nucleo scuro e citoplasma brillante, di forma variegata
(sia rotondeggianti che dendritiche).
Alla giunzione dermo-epidermica la lesione è caratterizzata da
un pattern aspecifico con papille
prive di bordo (fig. 5), nel cui
contesto sono diffuse cellule atipiche brillanti e di forma pleomorfa. Sono inoltre presenti
numerosi tralci di fibre collagene
iperriflettenti.
Nel derma superficiale si riscontrano nidi cerebriformi (fig. 6),
che appaiono come aggregati
amorfi e confluenti di cellule
iperriflettenti con citoplasma
granulare senza nuclei evidenti,
bordi mal definiti e fessure iporiflettenti. Sono inoltre molto
numerosi i vasi, che appaiono di
aspetto polimorfo, con un evidente flusso di emazie all’interno.
Vista la presenza di questi elementi in microscopia laser
confocale, suggestivi di lesione
melanocitaria maligna, si è decisa l’asportazione tempestiva per
esame istologico, il quale ha dato
esito di melanoma nodulare, di
1,3 di spessore di Breslow, III
livello di Clark.
Caso 2
Il paziente M.F., maschio, 68
anni, fototipo II, con anamnesi
famigliare positiva per melanoma, si presenta nell’ambulatorio
di videomicroscopia per il controllo annuale dei nevi. Durante
la visita viene individuata una
lesione nodulare a livello pettorale sinistro, pigmentata, con al
centro un’area ulcero-crostosa
(fig. 7) non documentata dalle
visite precedenti.
CASO CLINICO 1
Fig. 1: immagine macroscopica
di lesione nodulare localizzata in
sede preauricolare, simmetrica e
di colore bluastro omogeneo
Fig. 2: immagine dermoscopica
(30x) di un nodulo con
pigmentazione omogenea grigioblu-nera, con tralci biancastri
fibrosi, alla base del quale sono
visibili vasi atipici pleomorfi
Fig. 3: dettaglio dell’epidermide
in microscopia confocale in cui si
osserva la presenza di un pattern
a nido d’ape ispessito, con spazi
intercellulari allargati e
iperriflettenti
Fig. 4: immagine dello strato
Fig. 5: il mosaico, a livello della
Fig. 6: dettaglio di un nido
epidermico con numerose cellule
pagetoidi iperriflettenti (frecce
bianche), che appaiono come
cellule di forma rotondeggiante e
dendritica, nucleo scuro e
citoplasma brillante
giunzione dermo-epidermica,
mostra un pattern aspecifico con
papille prive di bordo e cellule
atipiche iperriflettenti pleomorfe
su tutta la lesione. Sono inoltre
presenti numerosi tralci di fibre
collagene iperriflettenti
cerebriforme a livello superficiale
del derma (freccia bianca) che
appare come aggregato amorfo di
cellule iperriflettenti confluenti
con citoplasma granulare senza
nuclei evidenti e bordi mal definiti
con fessure iporiflettenti
Dermoscopicamente la lesione
appare caratterizzata da una
pigmentazione omogenea blu in
periferia e da un’area centrale
rosso-lattescente in parte sormontata da crosta (fig. 8).
Poiché le caratteristiche cliniche
e dermoscopiche sono compatibili sia con un angioma trauma-
tizzato, sia con un carcinoma
basocellulare ulcerato, sia con
un melanoma nodulare si decide
di studiare la lesione in microscopia
laser
confocale
(Vivascope1500; Lucid Inc,
Rochester, New York) per chiarirne la diagnosi.
A livello epidermico è presente
un pattern a nido d’ape ispessito, con spazi intercellulari allargati e iperriflettenti e infiltrazione di cellule pagetoidi pleomorfe di grandi dimensioni, con
nucleo scuro e citoplasma chiaro brillante (fig. 9).
Alla giunzione dermo-epidermica (fig. 10) si riscontra un pat27
MICROSCOPIA CONFOCALE /
tern aspecifico con papille prive
di bordo e numerose cellule atipiche brillanti pleomorfe diffuse, associate ad abbondante
infiltrato infiammatorio.
Nel derma superficiale si osservano nidi cerebriformi (fig. 11)
Diagnostica
e un pattern vascolare atipico
rappresentato da vasi convoluti
(fig. 12), al cui interno è evidente il flusso di elementi ematici.
L’insieme delle caratteristiche
osservate in microscopia confocale orienta verso una lesione
melanocitaria maligna, per cui
viene programmata l’asportazione in tempi rapidi. Il referto
istologico conferma la diagnosi
di melanoma nodulare di 2,06
cm di spessore di Breslow, III
livello di Clark.
Fig. 8: la lesione in dermoscopia
(30x) si caratterizzata per una
pigmentazione a grandi globuli
blu in periferia e un’area centrale
rosso-lattescente al centro, in
parte sormontata da crosta
Fig. 9: immagine Rcm a livello
macroscopica di lesione
pigmentata nodulare bluastra,
localizzata a livello pettorale, in
cui si osserva un’ampia
ulcerazione centrale
Fig. 10: il mosaico acquisito in
Fig. 11: in microscopia
microscopia confocale a livello
della giunzione dermo-epidermica
mostra un’architettura aspecifica
con papille prive di bordo e
diffusione di cellule brillanti
pleomorfe. Sono osservabili vasi
sanguigni convoluti con all’interno
un flusso evidente di emazie
confocale, a livello del derma
superficiale, si osservano
aggregati amorfi e confluenti di
cellule iperriflettenti con
citoplasma granulare senza nuclei
evidenti, bordi mal definiti e
fessure iporiflettenti, che formano
nidi cerebriformi (frecce bianche)
Fig. 12: in microscopia
confocale, dettaglio di vasi
atipici convoluti (frecce
bianche) localizzati a livello del
derma superficiale, al cui
interno è possibile osservare la
presenza di cellule ematiche
iperriflettenti
CASO CLINICO 2
Fig. 7: immagine
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dello strato superficiale
dell’epidermide che mostra
abbondante infiltrazione di cellule
pagetoidi iperriflettenti, di grandi
dimensioni, con nucleo scuro e
citoplasma brillante
Conclusioni
La microscopia laser confocale
può rappresentare un efficace
strumento diagnostico anche per
la valutazione di lesioni nodulari
che non presentano caratteristiche cliniche e dermoscopiche
chiare e dirimenti. Il miglioramento dell’accuratezza diagnostica di queste lesioni ci consente
quindi di suggerirne la tempestiva
resezione chirurgica, determinante per migliorare la prognosi del
paziente, soprattutto nel caso di
melanomi nodulari, vista la rapidità di accrescimento e il comportamento biologico particolarmente aggressivo di tali lesioni.
Riferimento per contatti
Andrea Baggio
[email protected]
CONFLITTI D’INTERESSE DICHIARATI
NESSUNO
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RIASSUNTO
Microscopia confocale in vivo
per la diagnosi del melanoma
Gli aspetti clinici tipici del
melanoma nodulare seguono
solitamente la regola Efg
(elevated, firm, growing),
essendo lesioni rilevate sul
piano cutaneo, dure alla
palpazione e a crescita rapida,
con precoce metastatizzazione
a distanza.Tuttavia la diagnosi
del melanoma nodulare risulta
talvolta difficile, poiché questo
tipo di lesione può simulare, dal
punto di vista clinico e
dermoscopico, lesioni maligne
o addirittura benigne. La
microscopia laser confocale
può rappresentare un valido
ausilio per il dermatologo nella
gestione dei casi più complessi.
PAROLE CHIAVE
Melanoma nodulare,
dermoscopia, microscopia laser
confocale
ABSTRACT
In vivo confocal microscopy
for diagnosis of nodular
melanoma
The clinical features of nodular melanoma usually follow
the EFG (elevated, firm,
growing) rule, in fact this
type of lesions are often relevated, firm, with a rapidly
growth, that leads to early
metastases. Nevertheless the
diagnosis of nodular melanoma is sometimes difficult,
because this type of tumor
can simulate, clinically and
dermoscopically, the appearance of malignant or even
benign lesions. The confocal
laser microscopy could represents a valuable tool that can
help the dermatologist to
resolve the most difficult
cases.
KEY WORDS
Nodular melanoma,
dermoscopy, laser confocal
microscopy
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